Procedimiento HALO · Checklist

Artrocentesis diagnóstica ecoguiada

Una articulación grande, caliente, dolorosa y de instalación aguda es una pregunta que solo responde el líquido sinovial. En la revisión sistemática de Carpenter, uno de cada cuatro adultos que llega a urgencia con una articulación aguda dolorosa tiene artritis séptica no gonocócica —prevalencia del 27 %—, y la mortalidad de los que se diagnostican tarde no es trivial: 11,5 % en la serie de Nottingham de Weston y 11 % en la cohorte prospectiva de Gupta, con secuela funcional en otro 31,6 %. Tres ideas organizan la página. Ningún examen de sangre descarta la infección: el recuento de leucocitos séricos, la VHS y la proteína C reactiva no mueven la probabilidad lo suficiente, y ni el propio recuento del líquido la descarta —el punto de corte clásico de 50.000 leucocitos/µL tiene sensibilidad de solo 56 a 61 %—. La punción va antes del antibiótico, pero el antibiótico no espera a la punción en el paciente séptico: el orden ideal no justifica perder la primera hora. Y la ecografía no está para pinchar más fácil la rodilla con derrame obvio, sino para las articulaciones donde pinchar a ciegas fracasa: en el estudio de Balint la aspiración convencional logró líquido en 10 de 32 articulaciones y la guiada por ecografía en 31 de 32. Aquí están el triaje, lo que la sangre no puede decir, el reparto de roles y tiempos, la mesa y los tubos, cómo encontrar y marcar el derrame, los abordajes articulación por articulación, qué se manda y en qué orden, cómo se lee el resultado, qué hacer cuando no sale líquido y quién decide el drenaje definitivo.

¿Es esta la articulación que se punciona?

Monoartritis aguda, articulación nativa, adulto: el escenario de esta página — y los tres que no lo son

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ℹ️ La indicación es amplia a propósito. Con una prevalencia pretest cercana al 27 % (IC 95 % 17–38 %) en el adulto que consulta por una articulación aguda dolorosa, y con el procedimiento de riesgo bajo, Carpenter calculó un umbral de prueba del 5 %: por debajo de esa probabilidad no vale la pena puncionar, y por encima sí. En términos de box, eso significa que la duda razonable ya es indicación. La guía británica del «hot swollen joint» va en la misma dirección: ante la sospecha de artritis séptica, el líquido se obtiene y se manda a microscopía y cultivo urgentes antes de iniciar el antibiótico, salvo que la punción no sea posible. Y en la serie de Weston, el cultivo del aspirado articular o de la sangre fue positivo en el 82 % de los casos: el rendimiento se cae cuando se toma la muestra después de la primera dosis.

Cuándo sí, ahora

🔥Monoartritis aguda de una articulación grande —rodilla, hombro, tobillo, codo, cadera— con dolor, calor, derrame y limitación del rango. La rodilla es la más frecuente: 56 % de los 75 casos de Gupta.

🧬Sospecha con factores de riesgo: edad ≥ 65 años, diabetes, artritis reumatoide u otra artropatía previa, cirugía articular reciente, infección cutánea o úlcera, inmunosupresión, uso de drogas inyectables, infección por VIH. En la encuesta comunitaria de Kaandorp, 84 % de los adultos tenía una enfermedad de base y 59 % una artropatía; el 67 % de las infecciones hematógenas provino de un defecto de la piel.

🩺Aunque no haya fiebre. La fiebre aparece en el 57 % de los casos en el metaanálisis de Margaretten y en el 64 % de la serie de Gupta; los calofríos, en el 19 %. «No tiene fiebre» no es un criterio para no puncionar.

💊Aunque el paciente tenga gota o condrocalcinosis conocidas. En la serie de Shah, 4 de 265 aspirados con cristales (1,5 %) tenían cultivo positivo; en la de Papanicolas, 5 % de las monoartritis por cristales tenía infección concomitante. El antecedente de gota es el error de atribución más frecuente de esta consulta.

💉Aunque el paciente esté anticoagulado en rango. Ahmed y Gertner revisaron 640 procedimientos en 514 pacientes anticoagulados —456 con INR ≥ 2,0— con un solo sangrado significativo precoz (0,2 %) y sin diferencia frente a los de INR < 2,0; Yui revisó 1050 procedimientos consecutivos en pacientes con anticoagulantes orales directos sin ninguna complicación hemorrágica. No se suspende ni se revierte la anticoagulación para puncionar una articulación.

🧪Aunque la radiografía sea normal. La radiografía no descarta nada en las primeras horas y sirve sobre todo para buscar fractura, cuerpo extraño, condrocalcinosis u osteomielitis establecida. En la serie de casos de Boniface, la ecografía en el punto de atención encontró derrame de cadera en 5 de 5 adultos con radiografía no diagnóstica, dos de ellos sépticos.

⛔ Desvío que evita un daño: no se atraviesa piel infectada. La celulitis, el absceso, la úlcera o la lesión cutánea sobre el sitio de punción es la contraindicación que todos los textos reconocen, porque la aguja arrastra bacterias desde el tejido blando hacia una articulación que podía estar estéril. Si la piel está comprometida en el acceso habitual, hay tres salidas: elegir otro abordaje con piel sana —la ecografía sirve justamente para eso—, pedir punción guiada por imagen en radiología, o pasar el problema a pabellón. Lo que no corresponde es pinchar igual «porque hay que descartar». El límite exacto de distancia a la piel infectada y la conducta local son convención: verificar con protocolo institucional.

Los tres escenarios que esta página no cubre

Escenario	Por qué es distinto	Qué hacer en el box
Articulación con prótesis u osteosíntesis	Es otra enfermedad: otros gérmenes (incluidos los de baja virulencia y las biopelículas), otro rendimiento de los cultivos y puntos de corte del recuento mucho más bajos que en la articulación nativa. La guía de la IDSA la trata como entidad propia, con reglas específicas sobre la aspiración y sobre la suspensión previa de antimicrobianos en los casos crónicos.	No se punciona en el box de urgencia. Se avisa a traumatología y la muestra la toma quien va a manejar la prótesis, con técnica y circuito de laboratorio definidos. Umbrales de recuento y circuito local: verificar con protocolo institucional.
Artritis gonocócica / infección gonocócica diseminada	Presentación distinta —poliartralgia migratoria, tenosinovitis y lesiones cutáneas en adulto joven sexualmente activo— con recuentos sinoviales más bajos y cultivos sinoviales que fallan con frecuencia. Todas las razones de verosimilitud de la sección 02 provienen de estudios de artritis no gonocócica* y no se aplican aquí.*	Se punciona igual, pero el diagnóstico se persigue además con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en los sitios de exposición y el tratamiento empírico es otro. Esquema antimicrobiano y sitios de muestreo: según norma nacional y protocolo local.
Niños y adolescentes	Otra epidemiología, otras reglas de decisión (los criterios de Kocher y sus derivados), otro material, otras dosis y un umbral de pabellón distinto —sobre todo en la cadera—.	Esta página es para adultos. El manejo pediátrico se rige por el protocolo propio del servicio y por traumatología infantil.

Cuándo no, o no todavía

🚫Infección de la piel o del tejido blando en el sitio de punción. Ver el desvío de arriba: otro abordaje, imagen o pabellón.

🩸Coagulopatía grave no tratada —hemofilia sin reposición de factor, trombocitopenia profunda, coagulación intravascular diseminada—. No es lo mismo que estar anticoagulado en rango: aquí la conducta es corregir primero o puncionar con el respaldo de hematología. Umbral de plaquetas, de INR y esquema de reposición: verificar con protocolo institucional.

🦴Cuando lo que hay no es artritis. Bursitis prepatelar u olecraneana (la colección es superficial a la articulación y se punciona distinto o no se punciona), celulitis periarticular, tenosinovitis, artropatía por cristales ya conocida con cuadro idéntico a episodios previos y sin factores de riesgo, fractura periarticular, hemartrosis traumática, trombosis venosa profunda, piomiositis, absceso del psoas simulando cadera. La ecografía separa casi todos estos cuadros del derrame articular en menos de un minuto: úsala antes de decidir el abordaje, no después.

🫀Paciente inestable: no es «no puncionar», es «no puncionar primero». En shock séptico la prioridad es la reanimación, los hemocultivos y el antibiótico en la primera hora; la artrocentesis se hace en paralelo o inmediatamente después, idealmente antes de la primera dosis si eso no cuesta minutos. Nunca se retrasa el antibiótico esperando una punción difícil.

Si hay criterios de sepsis o shock séptico, abre el Código Sepsis →

Confirmación antes de armar la mesa

Lo que la sangre no descarta — y lo que el líquido tampoco

Por qué se punciona igual, y por qué un recuento bajo no cierra el caso

⚠️ Primer desvío: no existe el examen de sangre que permita no puncionar. En la revisión sistemática de Carpenter, ni la historia, ni el examen físico, ni los exámenes séricos modifican de manera significativa la probabilidad posprueba, con dos excepciones que la suben: cirugía articular reciente (LR+ 6,9) y celulitis sobre una articulación protésica (LR+ 15,0). Los marcadores inflamatorios séricos —leucocitos, VHS, proteína C reactiva— «no son útiles de manera aguda». En el metaanálisis de Margaretten, el recuento de leucocitos séricos tuvo razones de verosimilitud cercanas a 1. Un hemograma normal, una PCR baja o una VHS normal no autorizan a mandar al paciente a casa con una articulación caliente sin puncionar.

🔎 El matiz de la VHS y la PCR: sensibles solo con umbrales muy bajos. Hariharan y Kabrhel revisaron 143 pacientes con artritis séptica en urgencia y encontraron sensibilidad de la VHS del 98 % con corte ≥ 10 mm/h y del 94 % con corte ≥ 15 mm/h, y de la PCR del 92 % con corte ≥ 20 mg/L. Es decir: una VHS y una PCR rigurosamente normales son poco compatibles con artritis séptica, pero los cortes habituales de laboratorio son muy superiores a esos umbrales y el 24 % de la muestra tenía prótesis. Los propios autores concluyen que falta estudio para definir su utilidad clínica. En la cohorte de Gupta, el recuento de leucocitos fue normal en el 38 % de los pacientes con artritis séptica confirmada, mientras la PCR estaba elevada en el 98 %. Sirven para seguir, no para descartar.

Razones de verosimilitud del recuento sinovial (artritis séptica no gonocócica)

Leucocitos en el líquido	LR (Margaretten, JAMA 2007)	LR por intervalo (Carpenter, 2011)	Qué significa en el box
< 25.000 /µL	0,32 (0,23–0,43)	0,33	Baja la probabilidad, no la anula. Con un pretest del 27 %, un LR de 0,33 todavía deja cerca del 11 %.
25.000–50.000 /µL	2,9 (2,5–3,4) para ≥ 25.000	1,06	Zona ciega. No discrimina: aquí mandan la clínica, el Gram, el cultivo y el teléfono.
> 50.000 /µL	7,7 (5,7–11,0)	3,59 (50–100 ×10⁹/L)	Sube fuerte. Sensibilidad 56 % y especificidad 90 % en Carpenter.
> 100.000 /µL	28,0 (12,0–66,0)	infinito en la serie incluida	Trátalo como artritis séptica mientras no se demuestre lo contrario.
Polimorfonucleares ≥ 90 %	3,4 (2,8–4,2)	—	Se interpreta junto al recuento, en la misma muestra.
Polimorfonucleares < 90 %	0,34 (0,25–0,47)	—	Baja la probabilidad; tampoco descarta.

⛔ Segundo desvío: el corte de 50.000 no sirve para descartar. McGillicuddy revisó 49 aspirados con cultivo positivo y encontró que 19 de 49 (39 %) tenían menos de 50.000 leucocitos/µL: la sensibilidad del corte fue de 61 % (IC 95 % 48–75 %). En el mismo trabajo, 27 de 49 (55 %) tenían Gram negativo, y de esos, 15 de 27 (56 %) tenían además recuento bajo. Los autores concluyen literalmente que el corte «carece de la sensibilidad necesaria para ser clínicamente útil en descartar». Traducido al box: el recuento que vuelve bajo en un paciente que parece infectado no cierra el caso —se espera el cultivo, se mantiene el antibiótico si ya se inició y se conversa con traumatología—. Carpenter situó el umbral de tratamiento en el 39 % de probabilidad: por encima de eso se trata sin esperar más pruebas.

Los otros exámenes del líquido, con su peso real

🔬Gram: específico, poco sensible. Mostró el germen en el 50 % de los casos de Weston y fue negativo en el 55 % de los de McGillicuddy. Un Gram positivo decide; un Gram negativo no cambia nada.

🧫Cultivo: el que define, pero llega tarde. Positivo en el líquido o la sangre en el 82 % de la serie de Weston. El rendimiento mejora con el medio: Hughes comparó 805 muestras sinoviales y el frasco de hemocultivo pediátrico detectó 62 patógenos contra 51 del cultivo en placa (p = 0,001), con menos contaminantes (1 contra 11, p = 0,006). Pregunta a tu laboratorio si acepta líquido sinovial en frasco de hemocultivo: suele ser la mejor jugada cuando el volumen es escaso.

💎Cristales: no descartan infección. Shah encontró 4 cultivos positivos entre 265 aspirados con cristales (1,5 %), todos con comorbilidades significativas y con recuentos > 50.000 (media 113.000). Papanicolas encontró coexistencia en el 5 % y describió la única combinación realmente tranquilizadora: Gram negativo + PCR < 100 mg/L + recuento sinovial < 10.000/µL, con valores predictivos negativos del 98,5–98,7 %. Fuera de esa combinación, encontrar cristales no permite suspender la sospecha.

🧪Lactato y IL-6 sinoviales: promesa, no estándar. En la serie de Lenski y Scherer (62 artritis sépticas contra 57 artritis asépticas), el lactato sinovial fue el mejor parámetro (área bajo la curva 0,864; sensibilidad 74,5 %, especificidad 87,2 %), con lactato > 10 mmol/L prácticamente confirmatorio (LR por intervalo 20,4) e IL-6 < 7000 pg/mL prácticamente excluyente (LR 0,12). Carpenter también los señala como prometedores. Disponibilidad local, tubo y punto de corte: verificar con el laboratorio y con protocolo institucional; hoy no reemplazan al recuento, al Gram ni al cultivo.

🍬Glucosa, proteínas y viscosidad del líquido: no se piden para esto. Aportan poco sobre el recuento, el Gram y el cultivo, y consumen volumen que vale más en el frasco de cultivo.

🧭 Quién es el germen, para que el empírico tenga sentido. Staphylococcus aureus y los estreptococos explicaron el 74 % de los casos de Weston y más del 90 % de los de Gupta; S. aureus solo fue el 44 % de los cultivos positivos de Kaandorp. Los bacilos gramnegativos aparecen sobre todo en inmunosuprimidos, usuarios de drogas inyectables y adultos mayores. El esquema empírico, la cobertura de S. aureus resistente a meticilina y la duración se definen por el protocolo local de antimicrobianos (PROA) y por la epidemiología del servicio: verificar con protocolo institucional antes de aplicar cualquier esquema.

Cronómetro, hitos y roles

El reloj parte cuando se decide puncionar, no cuando se encuentra el ecógrafo

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Detenido · parte el reloj cuando se decide puncionar

⚠️ Ninguna de estas metas es un estándar validado. No existe una referencia publicada de tiempos para la artrocentesis diagnóstica: el reparto de arriba es una distribución razonable propuesta para esta página y debe ajustarse al protocolo institucional. El único dato temporal con respaldo es de otro estudio y de otra pregunta: en el ensayo aleatorizado de Wiler la artrocentesis de rodilla tomó 10,6 minutos con ecografía contra 13,4 sin ella (p = 0,05), tiempo total de procedimiento. Y hay un plazo que sí es externo y no se negocia: si el paciente cumple criterios de sepsis, el antibiótico va en la primera hora y la punción se acomoda a eso, no al revés.

Roles mínimos

1Operador: hace la ecografía, marca, infiltra, punciona y aspira. No suelta la jeringa ni la sonda y no es quien rotula los tubos.

2Asistente estéril o circulante: abre el material, pasa las jeringas de repuesto, sostiene la extremidad en la posición elegida y mantiene la posición —la mayoría de las punciones fallidas se mueven, no se pierden—.

3Responsable de muestras: rotula antes de la punción, reparte el líquido en el orden de prioridad de la sección 07, anota el volumen y el aspecto, y lleva las muestras al laboratorio en persona. Es el rol que previene el error más caro de esta página: obtener el líquido y perderlo.

4Tiempo y registro: lleva el cronómetro y hace las cuatro preguntas que se olvidan: «¿ya tomamos hemocultivos?», «¿están rotulados los tubos?», «¿el antibiótico ya está pedido?» y «¿ya hablamos con traumatología?».

Mesa, material y tubos antes de puncionar

El procedimiento se pierde más seguido en el laboratorio que en la articulación

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ℹ️ Todo el material de esta página es convencional. No hay estudios que comparen calibres, largos ni volúmenes de jeringa para la artrocentesis diagnóstica: los rangos de abajo son los de uso habitual y deben ajustarse a la bandeja real del servicio. Dos principios sí son transversales: el pus articular es espeso —una aguja fina se tapa y hace fracasar una punción que estaba bien colocada— y la jeringa grande genera demasiada presión negativa y colapsa la sinovial sobre la punta; por eso conviene tener a mano una jeringa pequeña para «ganar» el líquido y una grande para evacuar.

Material por articulación (orientativo · verificar con la bandeja del servicio)

Articulación	Aguja	Jeringa	Transductor y abordaje
Rodilla	18–20 G 38 mm	20–60 mL	Lineal de alta frecuencia · receso suprapatelar lateral o abordaje medio-patelar lateral
Hombro	20–21 G 38–50 mm; aguja espinal 22 G en paciente de contextura grande	10–20 mL	Lineal, o convexo si el receso es profundo · abordaje posterior
Tobillo	20–22 G 25–38 mm	5–10 mL	Lineal de alta frecuencia · receso tibioastragalino anterior, medial al tendón del tibial anterior
Codo	21–22 G 25–38 mm	5–10 mL	Lineal de alta frecuencia · receso posterolateral sobre la fosita radiocapitelar («triángulo blando»)
Muñeca	22–25 G 25 mm	3–5 mL	Lineal de alta frecuencia · receso dorsal radiocarpiano, distal al tubérculo de Lister
Cadera	18–20 G aguja espinal de 90 mm o más	10–20 mL	Convexo · eje largo del cuello femoral. No es una punción a ciegas y habitualmente no se hace en el box: ver sección 06.

El resto de la mesa

🧴Antiséptico de piel —clorhexidina alcohólica al 2 % o povidona yodada—, con el tiempo de secado respetado. Gasas, paño o campo estéril, guantes estériles. Antiséptico y tiempo de contacto: según el protocolo de prevención de infecciones del servicio.

💉Anestésico local sin epinefrina: lidocaína al 1 % (o al 2 %), jeringa de 5–10 mL con aguja fina (25–27 G) para la piel y una algo más larga para el trayecto. La dosis máxima habitualmente citada para lidocaína sin epinefrina es de 4,5 mg/kg, hasta 300 mg en el adulto, pero la concentración disponible, el volumen y la dosis máxima deben verificarse con protocolo institucional. También sirve el cloruro de etilo o el frío tópico cuando la punción es muy superficial.

🧊Ecógrafo en el box, encendido y con gel, antes de lavarse las manos. Gel estéril o sobre estéril para la sonda si la aguja se va a introducir bajo visión directa. Buscar el ecógrafo con los guantes puestos es la causa más frecuente de reiniciar el procedimiento.

🧪Los tubos, rotulados y ordenados en la mesa antes de pinchar: uno con EDTA para recuento y diferencial, uno estéril seco para Gram y cultivo —o directamente un frasco de hemocultivo si el laboratorio lo acepta, por el rendimiento que mostró Hughes—, y uno sin aditivo para cristales. El EDTA y el oxalato pueden generar cristales artefactuales: el tubo correcto para la búsqueda de cristales lo define el laboratorio local.

⛔Lo que no va en la mesa: formalina (mata el cultivo y arruina la muestra), corticoide intraarticular —no se infiltra una articulación que podría estar infectada—, y agujas de calibre fino como única opción cuando se espera pus.

🩹Para el final: gasas, apósito, vendaje elástico suave y, si la articulación es de carga, plan de reposo relativo. Analgesia sistémica pensada antes del procedimiento, no después.

Antes de tocar al paciente

La ecografía: encontrar el derrame, marcarlo y no confundirse

Para qué sirve de verdad, y en qué articulaciones no cambia nada

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⚠️ Tercer desvío: la ecografía no sirve para lo que se suele decir. En el ensayo aleatorizado de Wiler, con 66 pacientes que necesitaban artrocentesis de rodilla, el éxito fue 37/39 con ecografía y 25/27 con referencias anatómicas (p = 1,0): no mejoró el éxito. Lo que sí mejoró fue el resto —menos dolor (3,71 contra 5,19 cm en escala visual, p = 0,02), procedimiento percibido como más fácil (p = 0,02), menos tiempo total (10,6 contra 13,4 min, p = 0,05) y más líquido obtenido por los operadores novatos—. En el modelo cadavérico de Berona, con 18 residentes puncionando cadera, tobillo y muñeca, tampoco hubo diferencia estadística de éxito (96 % contra 89 %, p = 0,257), aunque la mediana de intentos fue 1 con ecografía y 2 sin ella. Donde la diferencia es brutal es en el escenario de Balint: articulaciones y bursas derivadas para aspiración en reumatología, muchas de ellas pequeñas o sin derrame palpable, con éxito de 10 de 32 (32 %) a ciegas contra 31 de 32 (97 %) con ecografía. Conclusión operativa: en la rodilla con derrame evidente la ecografía te ahorra dolor y minutos; en la articulación profunda, pequeña, obesa o con derrame dudoso, es la diferencia entre tener diagnóstico y no tenerlo.

Las cuatro preguntas que se le hacen al ecógrafo

1¿Hay derrame, y es intraarticular? Distinguir el derrame de una bursitis prepatelar u olecraneana superficial, de una celulitis y de un absceso del tejido blando cambia completamente la conducta. En el modelo de Berona, residentes con un video breve de entrenamiento detectaron derrames con sensibilidad del 86 % y especificidad del 90 %.

2¿Dónde está más profundo y más accesible? Se mide la distancia piel-derrame en la pantalla y se elige la aguja por ese número, no por costumbre.

3¿Qué hay en el camino? Doppler color antes de puncionar, siempre, sobre todo en tobillo (arteria tibial anterior y pedia), hombro (abordaje anterior) y cadera (paquete femoral). El vaso que no se buscó es el que se pincha.

4¿Es líquido aspirable o es sinovial engrosada? Es la pregunta que previene la punción seca: la sinovitis proliferativa se ve hipoecoica igual que el líquido, pero no se desplaza con la compresión y tiene flujo Doppler. De ahí no sale nada, por bien puesta que esté la aguja.

Esquema orientativo, no una imagen ecográfica real ni a escala. La diferencia práctica entre los paneles 1 y 2 se hace con dos maniobras de un segundo: compresión dinámica con la sonda (el líquido se desplaza y vuelve, la sinovial engrosada no) y Doppler color (el líquido no tiene flujo). El panel 3 es el error del operador novato: la almohadilla grasa y el cartílago hialino son hipoecoicos y se confunden con derrame; comparar con la articulación contralateral resuelve la duda en segundos.

Marcar y puncionar

✍️Dos técnicas, las dos válidas. Marcar y puncionar: se localiza el derrame, se marca la piel con lápiz dermográfico o con la huella de la tapa de una aguja, se guarda la sonda y se punciona a ciegas sobre la marca —es lo que hizo la mayor parte del grupo ecoguiado de Balint—. Punción bajo visión directa: la sonda queda en el campo con funda o gel estéril y la aguja entra en plano, por el borde corto del transductor, con la punta visible todo el trayecto. La segunda es obligatoria cuando hay un vaso o un tendón en el camino y en la cadera.

📐En plano antes que fuera de plano. Fuera de plano la aguja cruza el haz y solo se ve un punto brillante, que puede ser la punta o el cuerpo de la aguja: en un espacio articular de pocos milímetros, creer que se ve la punta cuando se ve el cuerpo es como pinchar a ciegas con falsa confianza.

🎯Si el derrame es grande, apunta al centro; si es pequeño, apunta al punto más profundo del receso y aprovecha la gravedad poniendo la articulación en la posición que acumula líquido (ver sección 06). Un derrame de pocos milímetros se colapsa en cuanto se aspira: se gana con jeringa pequeña y presión suave.

⛔No se usa la ecografía para «confirmar» que no hay derrame y con eso descartar artritis séptica. La ausencia de derrame aspirable baja la probabilidad, pero la infección articular precoz y la de articulaciones profundas pueden cursar con poco líquido. Si la sospecha clínica es alta y no hay derrame, el caso escala —imagen avanzada, traumatología— en lugar de cerrarse.

Antes de infiltrar

Técnica, articulación por articulación

Posición, punto de entrada, dirección y la estructura que no se toca

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Esquemas orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala. El gesto que más rinde del cuarto panel es el orden: cultivo primero, porque es el examen que define el diagnóstico y el que no se puede repetir sin volver a pinchar.

Posición, entrada y peligro, por articulación

Articulación	Posición	Punto de entrada y dirección	Lo que no se toca
Rodilla	Supino, rodilla en extensión o en flexión de 20–30° con apoyo debajo: relaja el cuádriceps y abre el receso suprapatelar.	Suprapatelar lateral: 1–2 cm proximal y lateral al borde superolateral de la patela, aguja dirigida medial y algo caudal, por debajo de la patela. Medio-patelar lateral: en el punto medio del borde lateral de la patela, aguja paralela a la camilla hacia el espacio femoropatelar. Comprimir el compartimento medial con la mano libre empuja el líquido hacia la aguja.	Cartílago patelar y troclear: no se raspa el hueso. No se entra a través del tendón patelar ni de una bursa prepatelar inflamada.
Hombro	Sentado, brazo colgando con rotación interna leve, mano en el regazo; esto abre el receso glenohumeral posterior.	Abordaje posterior: unos 2–3 cm inferior y 1–2 cm medial al ángulo posterolateral del acromion, entre el deltoides y el infraespinoso, aguja dirigida anterior y ligeramente medial, apuntando a la coracoides. Con ecografía: sonda transversal bajo el acromion posterior, se identifican cabeza humeral, glena e infraespinoso, y la aguja entra en plano de lateral a medial.	No profundizar medial al borde de la glena: por ahí van el nervio supraescapular y los vasos. El abordaje anterior se evita por la proximidad de vasos y plexo.
Tobillo	Supino, pie en flexión plantar leve, que abre el receso tibioastragalino anterior.	Anteromedial: en el ángulo entre el borde medial del tendón del tibial anterior y el borde anterior del maléolo medial, a la altura de la línea articular; aguja dirigida posterolateral hacia el espacio tibioastragalino.	La arteria tibial anterior/pedia y el nervio peroneo profundo corren laterales al tendón del tibial anterior: por eso se entra medial a ese tendón. La vena safena magna pasa por delante del maléolo medial. Doppler obligatorio.
Codo	Codo en flexión de 90°, antebrazo en pronación, apoyado en una mesa o sobre el abdomen.	Lateral, por el «triángulo blando»: el centro del triángulo que forman el epicóndilo lateral, la punta del olécranon y la cabeza radial; aguja perpendicular a la piel, dirigida al centro de la articulación. Con ecografía se usa el receso posterolateral radiocapitelar o el receso posterior de la fosa olecraneana.	El nervio radial y su rama interósea posterior pasan por delante del cuello radial: la aguja no se dirige anterior. No se punciona sobre la cabeza radial en movimiento de pronosupinación.
Muñeca	Antebrazo pronado, muñeca en flexión palmar de 20–30° sobre un rollo de gasa.	Dorsal radiocarpiano: justo distal al tubérculo de Lister, en el surco entre el extensor largo del pulgar y el extensor común de los dedos; aguja perpendicular, 1–1,5 cm.	Tendones extensores y rama dorsal del nervio radial. Es una articulación pequeña: aquí la ecografía cambia el resultado, como en la serie de Balint.
Cadera	Supino, cadera en extensión y rotación neutra o rotación interna leve.	Anterior ecoguiado, en eje largo del cuello femoral: sonda convexa oblicua paralela al cuello, se identifica la unión cabeza-cuello —donde el receso capsular anterior se distiende— y la aguja espinal entra de lateral-distal a medial-proximal, en plano, hasta el receso.	El paquete femoral —arteria, vena y nervio— está medial y la rama ascendente de la circunfleja femoral lateral cruza la cápsula anterior. Doppler obligatorio.

Esquemas orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala. Están dibujados para fijar la relación —qué está medial, qué está lateral, hacia dónde apunta la aguja— y no para medir distancias. La relación que más errores evita es la del tobillo: la arteria y el nervio van laterales al tendón del tibial anterior, de modo que la entrada es medial a ese tendón. La página recomienda, además, fotografiar la bandeja real del servicio y revisar la anatomía con el ecógrafo sobre una articulación sana antes de necesitarla.

⛔ La cadera no es una punción de box. Es profunda, el receso es estrecho, el paquete femoral está a centímetros y la aguja de longitud habitual no llega: la punción se coordina con radiología intervencional o traumatología, bajo ecografía o fluoroscopía. Lo que sí es del urgenciólogo es encontrar el derrame: en la serie de casos de Boniface la ecografía en el punto de atención detectó derrame de cadera en los 5 adultos con radiografía no diagnóstica —dos sépticos— y fue «la acción crítica» que ordenó el resto del estudio. Quién punciona la cadera en tu servicio, con qué apoyo de imagen y en qué horario: verificar con protocolo institucional.

Durante la punción

🫸Aspiración suave y continua mientras se avanza. El líquido es la señal de que se llegó; avanzar sin aspirar hace pasar de largo recesos de pocos milímetros. Si se toca hueso, retirar 2–3 mm y reorientar, no empujar.

🔄Si no sale nada con la punta donde debía estar: rotar la aguja 90° (la sinovial puede estar ocluyendo el bisel), retirar o avanzar 2 mm, cambiar a jeringa más pequeña para bajar la presión negativa, y recién después cambiar de calibre pensando en pus espeso. Ver el algoritmo de la sección 08.

📏Lo que se necesita es poco. Para Gram y cultivo bastan unas gotas; Hughes trabajó con muestras de 0,5 a 3,0 mL. Una jeringa con «poco líquido» no se descarta: se reparte con prioridad.

🩸Si sale sangre franca: puede ser hemartrosis real (trauma, coagulopatía, fractura intraarticular, hemofilia) o punción vascular. Se detiene, se revisa con ecografía, y se manda igual la muestra —el recuento y el cultivo siguen siendo informativos—. Una hemartrosis no excluye infección concomitante.

💧Si sale pus: el diagnóstico está hecho a los ojos. Se completa el reparto de muestras, se administra el antibiótico empírico de inmediato y se llama a traumatología para el drenaje: la aspiración del box es diagnóstica y, a lo más, un alivio inicial.

🧯Cuánto evacuar. Para el diagnóstico basta la muestra; vaciar un derrame grande alivia el dolor y la presión intraarticular. No hay volumen máximo establecido ni evidencia de que evacuar más mejore el desenlace: el criterio es local y se conversa con quien va a drenar.

Durante y al terminar

El líquido: qué se manda, en qué tubo y en qué orden

La parte del procedimiento que más seguido se arruina después de haber salido bien

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El reparto

Examen	Tubo	Volumen mínimo útil	Nota
Cultivo (aerobio y anaerobio)	Tubo estéril seco, o frasco de hemocultivo si el laboratorio lo acepta	unas gotas ideal 1–3 mL	Hughes: el frasco de hemocultivo pediátrico detectó 62 patógenos contra 51 del cultivo en placa (p = 0,001) y menos contaminantes (1 contra 11). Confirmar con el laboratorio local qué medio acepta y si hay que avisar.
Gram	Del mismo tubo estéril	1 gota	Negativo en el 50–55 % de las artritis sépticas confirmadas (Weston, McGillicuddy). Positivo decide; negativo no descarta.
Recuento de leucocitos con diferencial	Tubo con EDTA	0,5–1 mL	Es el examen con el que se calculan las razones de verosimilitud de la sección 02. Si hay coágulos, el recuento puede quedar falsamente bajo: mezclar bien al llenar.
Cristales (luz polarizada)	Tubo sin aditivo, o el que indique el laboratorio	0,5–1 mL	El EDTA y el oxalato pueden generar cristales artefactuales; algunos anticoagulantes son birrefringentes. El tubo correcto lo define el laboratorio local — verificar.
Lactato o IL-6 sinoviales	Según laboratorio	—	Solo si están disponibles y el laboratorio tiene punto de corte propio (Lenski: lactato > 10 mmol/L con LR 20,4). No desplazan a los cuatro anteriores.
Hemocultivos (dos sets, de sangre)	Frascos habituales	—	Se toman antes del antibiótico. Positivos con germen coincidente en el 42,5 % de la serie de Papanicolas, y en el 90 % de las artritis sépticas de hombro.

⛔ Lo que arruina la muestra. Formalina: mata el cultivo —nunca va líquido sinovial a un frasco de histología—. Demora: el líquido envejece, las células se degradan y los cristales pueden disolverse o precipitar; se lleva al laboratorio de inmediato, en mano, no en el carro de las 18:00. Tubos a medio rotular: sin articulación y sin hora, el informe no se puede interpretar. Y el error silencioso: pedir solo cultivo y quedarse sin recuento, o pedir solo recuento y quedarse sin germen.

Lo que el aspecto ya dice, antes del laboratorio

Aspecto	Sugiere	Conducta inmediata
Claro, amarillo pálido, viscoso	Líquido no inflamatorio: artrosis, derrame mecánico, trauma	Se manda igual todo el panel. El aspecto no reemplaza el recuento.
Amarillo turbio, poco viscoso	Inflamatorio: cristales, artritis reumatoide, reactiva — o séptico	Es el aspecto ambiguo, y el más frecuente. Decide el recuento, el Gram y el cultivo.
Purulento, espeso, con grumos	Artritis séptica muy probable	Antibiótico empírico ahora, traumatología avisada, cama resuelta. No se espera el recuento.
Hemorrágico	Hemartrosis traumática, coagulopatía, fractura intraarticular, condrocalcinosis, tumor — o punción vascular	Se manda recuento y cultivo igual. Revisar coagulación y mecanismo; una hemartrosis no excluye infección.
Con material cálcico o «lechoso»	Depósito de cristales (pirofosfato, hidroxiapatita)	Igual se cultiva: la coexistencia con infección ocurre en el 1,5–5 % (Shah, Papanicolas).

Antes de dejar el box

Leer el resultado y decidir

Incluye los dos escenarios incómodos: no salió líquido, o el recuento no calza con el paciente

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Las categorías clásicas del líquido sinovial

Categoría	Leucocitos /µL	Polimorfonucleares	Ejemplos
Normal	< 200	< 25 %	Articulación sana; líquido claro y viscoso
No inflamatorio	200 – 2.000	< 25 %	Artrosis, trauma, derrame mecánico
Inflamatorio	2.000 – 50.000	≥ 50 %	Gota, condrocalcinosis, artritis reumatoide, reactiva, espondiloartritis — y hasta el 39 % de las sépticas confirmadas
Séptico (patrón típico)	> 50.000 con frecuencia > 100.000	≥ 90 %	Artritis bacteriana no gonocócica
Hemorrágico	Variable, con hematíes	Variable	Hemartrosis traumática, coagulopatía, fractura intraarticular, tumor

⚠️ Estas franjas son descriptivas, no reglas de decisión. El propio corte de 50.000 sirve para subir la probabilidad y no para bajarla: 39 % de los cultivos positivos de McGillicuddy estaba por debajo. Y las franjas se solapan: la gota puede pasar de 50.000 y la artritis séptica puede quedarse en 20.000. El número se interpreta sobre la probabilidad clínica previa, nunca solo. Carpenter situó el umbral de tratamiento en el 39 %: cuando la probabilidad posprueba lo supera, se trata como artritis séptica sin esperar más exámenes.

Escenario incómodo 1 · No salió líquido (punción seca)

1¿La punta estaba donde debía? Vuelve a la ecografía con la aguja puesta y busca la punta. Si está fuera del receso, reposiciona. La causa más frecuente de punción seca es una punta que no llegó, no una articulación sin líquido.

2¿Es sinovial engrosada y no líquido? Compresión dinámica y Doppler: si no se desplaza y tiene flujo, no va a salir nada. Deja de insistir y cambia de estrategia.

3¿El bisel está ocluido o la presión es excesiva? Rota la aguja 90°, retira 2 mm, pasa a una jeringa más pequeña. Si sospechas pus espeso, sube de calibre.

4¿Hay otro receso? Rodilla: cambiar de suprapatelar a medio-patelar, o comprimir el compartimento contrario. Codo: pasar de posterolateral a la fosa olecraneana. Hombro: revisar el receso axilar.

5Y si sigue seca: la punción seca NO descarta artritis séptica. Se escala, no se cierra: punción guiada por imagen en radiología, traumatología para punción en pabellón o artroscopia diagnóstica, imagen avanzada —resonancia— según disponibilidad, y tratamiento empírico mientras se resuelve si la probabilidad clínica es alta. Un «no salió nada» escrito en la ficha sin plan de continuidad es el final de muchos casos que terminaron mal.

💧Sobre el lavado para «recuperar algo»: inyectar unos mililitros de suero fisiológico y reaspirarlo está descrito como recurso para obtener material de cultivo, pero diluye el recuento y lo hace no interpretable. Si se hace, debe quedar explícito en la solicitud. Conducta local: verificar con protocolo institucional y con el laboratorio.

Escenario incómodo 2 · El recuento no calza con el paciente

Lo que vuelve	Cómo se lee	Qué se hace
Recuento bajo, paciente que impresiona infectado	LR de 0,32–0,33 sobre un pretest alto todavía deja probabilidad relevante; y el 39 % de las sépticas confirmadas tenía < 50.000 (McGillicuddy)	No se suspende el antibiótico empírico si ya se inició; se espera el cultivo, se vuelve a examinar la articulación y se conversa el caso. Repetir la punción a las 12–24 h es una opción razonable. Umbral y plazo: criterio local.
Recuento alto con cristales presentes	Coexistencia en 1,5–5 % (Shah, Papanicolas); los 4 casos de Shah tenían recuentos > 50.000 y comorbilidades	Se trata como séptico hasta que el cultivo diga lo contrario, sobre todo si hay PCR > 100 mg/L. La única combinación tranquilizadora de Papanicolas es Gram negativo + PCR < 100 + recuento < 10.000.
Gram negativo, recuento intermedio (25.000–50.000)	Zona ciega: LR por intervalo de 1,06 — el examen no aporta	Manda la clínica: factores de riesgo, curso, estado general, PCR. Decisión compartida con traumatología; en general se cubre y se observa hospitalizado.
Gram positivo	Específico: decide	Artritis séptica. Antibiótico dirigido al germen visto, traumatología para drenaje, hospitalización.
Cultivo negativo a las 48 h con cuadro compatible	El cultivo falla: en Weston fue positivo en el 82 % contando sangre y líquido — es decir, hasta uno de cada cinco casos no tiene germen	No se retira el diagnóstico solo por el cultivo. Se revisa si hubo antibiótico previo, se considera gonococo, micobacterias, hongos y Lyme según contexto, y el manejo lo decide el equipo tratante, no el informe.

Antibiótico empírico — orientación, no receta

💊 El esquema empírico de este servicio no lo define esta página. Lo define el protocolo local de uso de antimicrobianos (PROA) según la epidemiología y la resistencia local. La tabla de abajo es una orientación de los agentes habitualmente considerados en el adulto, con dosis de uso corriente, y todas las dosis, intervalos, ajustes por función renal y duraciones deben verificarse con protocolo institucional antes de administrarse. Lo que sí es transversal: cubrir Staphylococcus aureus y estreptococos —el 74 % de los casos de Weston y más del 90 % de los de Gupta—, orientar la cobertura por lo que muestre el Gram si lo hay, y no retrasar la primera dosis en el paciente séptico.

Escenario	Agente habitualmente considerado	Dosis de uso corriente en el adulto
Adulto sin factores de riesgo de S. aureus resistente a meticilina	Cloxacilina, o cefazolina	Cloxacilina 2 g IV c/4–6 h · cefazolina 2 g IV c/8 h verificar con PROA local
Riesgo de S. aureus resistente a meticilina, sepsis grave o Gram con cocáceas grampositivas en racimos	Vancomicina	15–20 mg/kg IV c/8–12 h, con dosis de carga en el paciente grave y monitorización de niveles ajuste por función renal · verificar con PROA local
Gram con bacilos gramnegativos, inmunosupresión, adulto mayor, instrumentación urinaria o digestiva	Cefalosporina de tercera generación añadida a la cobertura antiestafilocócica	Ceftriaxona 2 g IV c/24 h o cefotaxima 2 g IV c/8 h verificar con PROA local
Riesgo de Pseudomonas (uso de drogas inyectables, neutropenia, hospitalización prolongada)	Betalactámico con actividad antipseudomónica	Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV c/6–8 h u otro según PROA verificar con PROA local
Sospecha de infección gonocócica diseminada	Esquema propio, distinto del anterior	Según norma nacional vigente y protocolo local — no se improvisa en el box.

Decisión y destino

Después: el drenaje definitivo no es la artrocentesis

Lo que sigue, quién lo decide y qué dice (y no dice) la evidencia

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ℹ️ La artrocentesis de urgencia es diagnóstica. El tratamiento de la artritis séptica son antibióticos más drenaje de la articulación, y el drenaje puede ser por aspiraciones cerradas repetidas, por artroscopia o por artrotomía. La revisión de Mathews en The Lancet insiste en la «intervención médica y quirúrgica oportuna», empezando por la aspiración diagnóstica de la articulación relevante. Lo que no existe es una respuesta aleatorizada sobre cuál drenaje.

Las tres rutas, con la evidencia que hay

Ruta	Lo que se ha publicado	Limitación honesta
Aspiraciones cerradas repetidas	Harada comparó 20 pacientes manejados con aspiración cerrada contra 41 operados: sin diferencia significativa a los 12 meses, y los manejados médicamente tuvieron más recuperación completa a los 3 meses y menos necesidad de rehabilitación. En Weston, el drenaje quirúrgico abierto fue predictor de morbilidad en el análisis multivariado.	Ambos son retrospectivos y con sesgo de selección evidente: a los más graves se los opera. Los propios autores de Weston piden interpretar su hallazgo «con cautela».
Artroscopia	Permite lavado, desbridamiento y toma de biopsias con menor agresión que la artrotomía. En la cohorte de Gupta, 37 % de los pacientes requirió intervención quirúrgica.	En el metaanálisis de Abdelmalek sobre hombro nativo (9 cohortes retrospectivas, 5.643 pacientes), la artroscopia tuvo más reoperación por reinfección que la artrotomía (OR 2,61; IC 95 % 1,04–6,56). Evidencia de baja calidad y muy heterogénea (I² = 78,8 %).
Artrotomía (lavado abierto)	Es la referencia tradicional y la ruta de rescate cuando falla lo anterior. Revisiones recientes de práctica ortopédica sostienen que el manejo quirúrgico es el pilar en la rodilla nativa y protésica, y que la aspiración debe usarse solo con fines diagnósticos.	Esa postura es opinión de revisión narrativa, no resultado de un ensayo. Weston encontró lo contrario en su análisis retrospectivo. La decisión es local y de traumatología.

⚠️ Lo que no se puede afirmar: que una ruta de drenaje sea superior a otra. No hay ensayos aleatorizados que lo decidan, las series apuntan en direcciones distintas y están confundidas por la gravedad basal. En el box, la consecuencia es simple y liberadora: la discusión sobre artroscopia contra artrotomía no es tuya, y no debe retrasar ni el antibiótico ni la llamada. Lo que sí es tuyo es que el líquido esté tomado, que el germen tenga posibilidad de crecer y que el teléfono haya sonado temprano.

Cierre del episodio

Complicaciones y grado de certeza

Lo que puede salir mal y cuánto sostiene cada afirmación de esta página

Complicaciones

Complicación	Cómo aparece	Cómo se previene o se trata
Artritis séptica iatrogénica	Dolor creciente, fiebre y derrame que reaparece días después de una punción en una articulación que no estaba infectada. Es la complicación que justifica toda la técnica aséptica.	No atravesar piel infectada, antiséptico con tiempo de secado, campo y guantes estériles, no infiltrar corticoide en la misma sesión. Instruir al paciente sobre los signos de alarma y dejar vía de retorno.
Punción seca	No sale líquido: la complicación más frecuente del procedimiento y la que deja al paciente sin diagnóstico.	Ecografía antes y durante, compresión dinámica para distinguir sinovitis, cambio de receso, de calibre y de jeringa. Y sobre todo: plan de escalada escrito (sección 08).
Sangrado o hematoma	Sangre en la jeringa, equimosis o aumento de volumen local horas después.	Doppler color antes de puncionar, compresión al retirar. En el anticoagulado en rango el riesgo es bajo —0,2 % de sangrado significativo en los 640 procedimientos de Ahmed y cero en los 1050 de Yui—, pero la compresión se hace igual.
Lesión neurovascular	Parestesia, dolor eléctrico irradiado, sangrado pulsátil.	Es la razón del mapa de la sección 06: arteria tibial anterior y nervio peroneo profundo laterales al tibial anterior, nervio radial por delante del cuello radial, paquete femoral medial en la cadera, estructuras mediales a la glena en el hombro. Doppler y punción en plano cuando hay algo cerca.
Lesión del cartílago	Dolor desproporcionado y prolongado tras una punción con mucho barrido o raspado del hueso.	Avanzar con aspiración y detenerse al llegar; si se toca hueso, retirar y reorientar en lugar de empujar o barrer en profundidad.
Muestra perdida o no interpretable	Tubo equivocado, formalina, volumen insuficiente repartido en demasiados tubos, demora en el transporte, recuento diluido por lavado.	Rotular antes, repartir en el orden de prioridad de la sección 07, llevar en mano, y preferir el frasco de hemocultivo cuando el volumen es escaso (Hughes).
Dolor del procedimiento	Mal tolerado, sobre todo sin anestesia adecuada o en articulación muy distendida.	Analgesia sistémica previa, anestesia local de piel y trayecto, y ecografía: en el ensayo de Wiler el abordaje ecoguiado dolió menos (3,71 contra 5,19 cm, p = 0,02).

Grado de certeza de lo que dice esta página

🟢Sostenido por revisión sistemática o metaanálisis: que la prevalencia de artritis séptica en el adulto con una articulación aguda dolorosa ronda el 27 %; que la historia, el examen físico y los exámenes séricos no modifican significativamente la probabilidad, salvo la cirugía articular reciente y la celulitis sobre prótesis; que las razones de verosimilitud del recuento sinovial y del porcentaje de polimorfonucleares son las de la tabla de la sección 02; y que el corte de 50.000 tiene sensibilidad del 56 % con especificidad del 90 %. Proviene de Margaretten (JAMA 2007) y Carpenter (Acad Emerg Med 2011).

🟢Sostenido por estudio original con datos: la insensibilidad del corte de 50.000 y la frecuencia del Gram negativo (McGillicuddy); la coexistencia de cristales con infección (Shah, Papanicolas); la sensibilidad de VHS y PCR solo con umbrales bajos (Hariharan); el rendimiento del frasco de hemocultivo para líquido sinovial (Hughes); la mortalidad, morbilidad y predictores de mal desenlace (Weston, Gupta); la epidemiología y el origen cutáneo (Kaandorp); la seguridad de puncionar al paciente anticoagulado (Ahmed, Yui); y el aumento de rendimiento de la aspiración guiada por ecografía en articulaciones difíciles (Balint).

🟡Estudios pequeños, retrospectivos o en modelo, con las limitaciones que eso implica: que la ecografía reduce dolor y tiempo sin cambiar el éxito en la rodilla (Wiler, 66 pacientes); que no hay diferencia de éxito en articulaciones difíciles entre ecografía y referencias (Berona, modelo cadavérico con 18 residentes); el valor del lactato y la IL-6 sinoviales (Lenski, 119 pacientes de un centro); la equivalencia entre aspiración cerrada y cirugía (Harada, 61 pacientes, retrospectivo); y la mayor reoperación tras artroscopia de hombro (Abdelmalek, metaanálisis de cohortes retrospectivas con I² = 78,8 %).

🔴Convencional, sin estudio de desenlace que lo respalde individualmente: todas las metas de tiempo del cronómetro; los calibres de aguja, largos y volúmenes de jeringa por articulación; los puntos de entrada, las posiciones y las direcciones de la sección 06 —que provienen de textos de procedimientos y de la anatomía, no de estudios comparativos—; la contraindicación de atravesar piel infectada; el orden de prioridad de las muestras; el tubo correcto para cristales; la elección entre marcar-y-puncionar y punción bajo visión directa; el volumen a evacuar; la conducta del lavado para recuperar material; el régimen de inmovilización y de reposo; y el plazo para repetir la punción. Todo esto debe contrastarse con el protocolo institucional vigente y con el material realmente disponible.

🔴Lo que esta página no cubre y requiere su propia fuente: el esquema antimicrobiano empírico y dirigido y su duración —que los define el PROA local—; la artritis séptica en articulación protésica o con osteosíntesis; la infección gonocócica diseminada; la artritis por micobacterias, hongos, Brucella o Borrelia; la artritis séptica en niños y adolescentes; la técnica del lavado artroscópico y de la artrotomía; y el manejo de la coagulopatía grave. Todos son decisiones de especialidad o de otro protocolo.

🟡Nota de certeza sobre la ecografía. Que la ecografía ayude en la artrocentesis es verdad con matices: los dos estudios que la compararon directamente en urgencia —Wiler en rodilla y Berona en cadera, tobillo y muñeca en cadáver— no mostraron diferencia estadísticamente significativa en el éxito. Su valor demostrado está en el dolor, el tiempo, el número de intentos, la confianza del operador novato y, sobre todo, en el escenario de Balint: articulaciones sin derrame palpable, donde pasó de 32 % a 97 % de aspiraciones exitosas. Esta página la recomienda por eso, no por un efecto demostrado sobre desenlaces clínicos.

0% del checklist

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento ni en ecografía musculoesquelética. La artrocentesis es un procedimiento invasivo que abre una vía a un espacio cerrado y avascular, con complicaciones posibles —artritis séptica iatrogénica, sangrado, hematoma, lesión neurovascular, lesión del cartílago y dolor—: leer este checklist no sustituye la práctica supervisada. El calibre, el largo y el tipo de aguja, el tamaño de la jeringa, los puntos de entrada y las posiciones de cada articulación, el antiséptico y su tiempo de contacto, la concentración, el volumen y la dosis máxima del anestésico local, el volumen a evacuar, el tubo correcto para cada examen, el circuito y los horarios del laboratorio, el esquema antimicrobiano empírico y su duración, el manejo de la coagulopatía grave, el régimen de inmovilización y de reposo, el plazo para repetir la punción y quién punciona la cadera en este servicio dependen del material disponible y deben verificarse con el protocolo institucional antes de aplicarse. El esquema antimicrobiano de la sección 08 es orientativo y no una indicación: el esquema, las dosis, los ajustes por función renal y la duración los define el programa local de uso de antimicrobianos (PROA) y la epidemiología del servicio. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado: no existe una referencia publicada de tiempos para este procedimiento, y el único plazo externo que no se negocia es el del antibiótico en la primera hora cuando hay sepsis. Dos ideas deben quedar por delante de cualquier número de esta página: ningún examen de sangre descarta la artritis séptica, y un recuento sinovial bajo tampoco la descarta —el 39 % de los cultivos positivos de McGillicuddy tenía menos de 50.000 leucocitos/µL—. Los esquemas son dibujos orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala, y no reemplazan la revisión de la anatomía con el ecógrafo sobre una articulación sana. El contenido es para pacientes adultos con articulación nativa; la artritis séptica en niños y adolescentes, y la infección de articulación protésica o con osteosíntesis, son entidades distintas con reglas, umbrales y circuitos propios. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Referencias localizadas y verificadas mediante PubMed.

Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478–1488. DOI: 10.1001/jama.297.13.1478 · PMID 17405973 — Fuente principal de las razones de verosimilitud. Revisión sistemática de 14 estudios con 6.242 pacientes, 653 con artritis séptica. Los únicos hallazgos presentes en más de la mitad de los pacientes fueron dolor articular (sensibilidad 85 %), historia de aumento de volumen (78 %) y fiebre (57 %); sudoración 27 % y calofríos 19 %. Los dos datos más potentes fueron el recuento de leucocitos del líquido sinovial (LR 0,32 bajo 25.000; 2,9 sobre 25.000; 7,7 sobre 50.000; 28,0 sobre 100.000) y el porcentaje de polimorfonucleares (LR 3,4 con ≥ 90 %; 0,34 con < 90 %). Concluye que el recuento y el diferencial del líquido son necesarios para estimar la probabilidad antes de conocer el Gram y el cultivo.

Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med. 2011;18(8):781–796. DOI: 10.1111/j.1553-2712.2011.01121.x · PMID 21843213 — Fuente de la prevalencia y de los umbrales de decisión. Revisión sistemática con metaanálisis en población de urgencia: prevalencia de artritis séptica no gonocócica del 27 % (IC 95 % 17–38 %); ni la historia, ni el examen físico, ni los exámenes séricos modifican significativamente la probabilidad posprueba, salvo cirugía articular reciente (LR+ 6,9) y celulitis sobre articulación protésica (LR+ 15,0); los leucocitos séricos, la VHS y la PCR no son útiles de manera aguda; razones de verosimilitud por intervalo del recuento sinovial de 0,33 / 1,06 / 3,59 / infinito; sensibilidad 56 % y especificidad 90 % para el corte de 50.000; umbral de prueba 5 % y umbral de tratamiento 39 %; y señala el lactato sinovial como marcador prometedor.

McGillicuddy DC, Shah KH, Friedberg RP, Nathanson LA, Edlow JA. How sensitive is the synovial fluid white blood cell count in diagnosing septic arthritis? Am J Emerg Med. 2007;25(7):749–752. DOI: 10.1016/j.ajem.2006.12.001 · PMID 17870475 — Origen del desvío sobre el corte de 50.000. Cuarenta y nueve aspirados con cultivo positivo: 19 de 49 (39 %) tenían menos de 50.000 leucocitos/µL, con sensibilidad del corte de 61 % (IC 95 % 48–75 %); 27 de 49 (55 %) tenían Gram negativo y, de ellos, 15 de 27 (56 %) también tenían recuento bajo. Los autores concluyen que el corte «carece de la sensibilidad necesaria para ser clínicamente útil» para descartar. Serie retrospectiva de un centro.

Shah K, Spear J, Nathanson LA, McCauley J, Edlow JA. Does the presence of crystal arthritis rule out septic arthritis? J Emerg Med. 2007;32(1):23–26. DOI: 10.1016/j.jemermed.2006.07.019 · PMID 17239729 — Fuente del dato de coexistencia con cristales. De 265 aspirados con cristales (69 % gota, 30,6 % pirofosfato), 4 (1,5 %) tuvieron cultivo positivo, con recuento medio de 113.000 frente a 23.200 del resto (p < 0,01); los cuatro tenían comorbilidades significativas y recuentos > 50.000. Concluye que la presencia de cristales no excluye artritis séptica. Estudio retrospectivo de 7 años en un centro terciario.

Papanicolas LE, Hakendorf P, Gordon DL. Concomitant septic arthritis in crystal monoarthritis. J Rheumatol. 2012;39(1):157–160. DOI: 10.3899/jrheum.110368 · PMID 22133623 — Fuente de la única combinación tranquilizadora y del rendimiento del hemocultivo. De 1.612 aspirados, 104 artritis sépticas y 295 artritis por cristales aisladas: 5 % de las articulaciones con cristales tenía infección concomitante; recuento alto y PCR > 100 mg/L predijeron coexistencia con sensibilidad del 86,4 % y valores predictivos negativos del 98,5–98,7 %; hemocultivo positivo con germen coincidente en 42,5 %, y 90 % de bacteriemia en la artritis séptica de hombro. La excepción que permite tranquilizarse es Gram negativo + PCR < 100 mg/L + recuento < 10.000/µL. Retrospectivo.

Hariharan P, Kabrhel C. Sensitivity of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein for the exclusion of septic arthritis in emergency department patients. J Emerg Med. 2011;40(4):428–431. DOI: 10.1016/j.jemermed.2010.05.029 · PMID 20655163 — Fuente del matiz sobre VHS y PCR. Ciento cuarenta y tres pacientes de urgencia con artritis séptica: sensibilidad de la VHS del 98 % con corte ≥ 10 mm/h y 94 % con ≥ 15 mm/h; de la PCR, 92 % con corte ≥ 20 mg/L. El 24 % de la muestra tenía prótesis. Los autores concluyen que son sensibles solo con umbrales bajos y que falta estudio para definir su utilidad clínica. Retrospectivo.

Coakley G, Mathews C, Field M, et al. BSR & BHPR, BOA, RCGP and BSAC guidelines for management of the hot swollen joint in adults. Rheumatology (Oxford). 2006;45(8):1039–1041. DOI: 10.1093/rheumatology/kel163a · PMID 16829534 — Guía multisociedad británica de la articulación caliente e inflamada en el adulto, con algoritmo de manejo para urgencia y atención primaria. Es la referencia histórica de la conducta que organiza esta página: ante la sospecha, obtener líquido sinovial y enviarlo a microscopía y cultivo urgentes antes de iniciar el antibiótico, salvo que la punción no sea posible.

Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial septic arthritis in adults. Lancet. 2010;375(9717):846–855. DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61595-6 · PMID 20206778 — Revisión de referencia sobre la artritis séptica bacteriana del adulto en articulación nativa: epidemiología cambiante, resistencia antibiótica creciente, factores de riesgo, y el énfasis en que el diagnóstico es mayormente clínico y en la necesidad de intervención médica y quirúrgica oportuna, empezando por la aspiración diagnóstica de la articulación relevante. Revisión narrativa.

Weston VC, Jones AC, Bradbury N, Fawthrop F, Doherty M. Clinical features and outcome of septic arthritis in a single UK Health District 1982–1991. Ann Rheum Dis. 1999;58(4):214–219. DOI: 10.1136/ard.58.4.214 · PMID 10364899 — Fuente del pronóstico y del rendimiento del Gram y el cultivo. Serie de un distrito inglés completo: S. aureus y estreptococos en el 74 %; cultivo del aspirado articular o de la sangre positivo en el 82 %; Gram mostró el germen en el 50 %; enfermedad articular previa en 35 %; mortalidad 11,5 % y morbilidad adicional 31,6 %. Predictores de muerte: confusión al ingreso, edad ≥ 65 años, sepsis poliarticular o compromiso del codo; de morbilidad: edad ≥ 65, diabetes, drenaje quirúrgico abierto e infecciones grampositivas distintas de S. aureus. Los autores subrayan la importancia de obtener líquido y sangre para cultivo antes del antibiótico, y piden cautela al interpretar el hallazgo sobre la cirugía por el diseño retrospectivo.

Gupta MN, Sturrock RD, Field M. A prospective 2-year study of 75 patients with adult-onset septic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2001;40(1):24–30. DOI: 10.1093/rheumatology/40.1.24 · PMID 11157138 — Fuente de la frecuencia por articulación y del dato del hemograma normal. Cohorte prospectiva con cultivo sinovial positivo: rodilla en 56 %, dos o más articulaciones en 15 %, estafilococos y estreptococos en más del 90 %; fiebre en 64 %; recuento de leucocitos normal en 38 % y PCR elevada en 98 %; úlceras de pierna en 11 % de todos pero en 38 % de los que murieron (p < 0,006); mediana de 15 días de antibiótico endovenoso y 21 orales; 37 % requirió cirugía; mortalidad 11 %.

Kaandorp CJ, Dinant HJ, van de Laar MA, et al. Incidence and sources of native and prosthetic joint infection: a community based prospective survey. Ann Rheum Dis. 1997;56(8):470–475. DOI: 10.1136/ard.56.8.470 · PMID 9306869 — Fuente de la epidemiología y de la puerta de entrada. Encuesta prospectiva comunitaria en el distrito de Ámsterdam, 188 episodios: incidencia de 5,7 por 100.000 habitantes por año; 84 % de los adultos con enfermedad de base y 59 % con una artropatía; la cirugía articular fue el 33 % de las infecciones directas y los defectos de la piel el 67 % de las hematógenas; S. aureus en el 44 % de los cultivos positivos.

Hughes JG, Vetter EA, Patel R, et al. Culture with BACTEC Peds Plus/F bottle compared with conventional methods for detection of bacteria in synovial fluid. J Clin Microbiol. 2001;39(12):4468–4471. DOI: 10.1128/JCM.39.12.4468-4471.2001 · PMID 11724863 — Fuente de la recomendación sobre el frasco de hemocultivo. Ochocientos cinco líquidos sinoviales —habitualmente de 0,5 a 3,0 mL— cultivados en paralelo: el frasco de hemocultivo pediátrico detectó 62 patógenos contra 51 del cultivo en placa (p = 0,001) y un contaminante contra once (p = 0,006). Estudio de evaluación de un método en un laboratorio; confirmar qué medio acepta el laboratorio local.

Balint PV, Kane D, Hunter J, McInnes IB, Field M, Sturrock RD. Ultrasound guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspiration in rheumatology practice: a pilot study. J Rheumatol. 2002;29(10):2209–2213. · PMID 12375335 — El argumento más fuerte a favor de la ecografía. En el grupo convencional, un reumatólogo experimentado logró aspiración exitosa en 10 de 32 articulaciones (32 %); en el grupo guiado por ecografía, en 31 de 32 (97 %), con volúmenes similares. Los autores concluyen que localizar el líquido con ecografía mejora notablemente la tasa de aspiración diagnóstica, en particular en articulaciones pequeñas. Estudio piloto, no aleatorizado y con operadores distintos en cada grupo.

Wiler JL, Costantino TG, Filippone L, Satz W. Comparison of ultrasound-guided and standard landmark techniques for knee arthrocentesis. J Emerg Med. 2010;39(1):76–82. DOI: 10.1016/j.jemermed.2008.05.012 · PMID 19062223 — El contrapeso honesto. Ensayo aleatorizado multicéntrico con 66 pacientes que requerían artrocentesis de rodilla: sin diferencia en el éxito (37/39 con ecografía contra 25/27 con referencias anatómicas, p = 1,0); con ecografía hubo menos dolor (3,71 contra 5,19 cm, p = 0,02), procedimiento percibido como más fácil (p = 0,02), menor tiempo total (10,58 contra 13,37 min, p = 0,05) y más líquido aspirado por los operadores novatos. Los autores concluyen que la ecografía no mejora el éxito global en la rodilla.

Berona K, Abdi A, Menchine M, et al. Success of ultrasound-guided versus landmark-guided arthrocentesis of hip, ankle, and wrist in a cadaver model. Am J Emerg Med. 2017;35(2):240–244. DOI: 10.1016/j.ajem.2016.10.056 · PMID 27810253 — Fuente del rendimiento de la ecografía para detectar derrame. Dieciocho residentes de urgencia, tras un video breve, en modelo cadavérico con derrames artificiales de cadera, tobillo y muñeca: sensibilidad 86 % y especificidad 90 % para detectar el derrame; éxito de aspiración 96 % con ecografía contra 89 % con referencias (p = 0,257); mediana de 1 intento contra 2 (p = 0,12) y 38 contra 51 segundos (p = 0,23); mayor confianza posterior con ecografía. Modelo cadavérico, muestra pequeña y sin poder para detectar diferencias de éxito.

Ahmed I, Gertner E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. Am J Med. 2012;125(3):265–269. DOI: 10.1016/j.amjmed.2011.08.022 · PMID 22340924 — Fuente de la conducta frente al paciente anticoagulado. Revisión de 640 procedimientos en 514 pacientes anticoagulados, 456 de ellos con INR ≥ 2,0: un solo procedimiento (0,2 %) con sangrado clínicamente significativo precoz en el grupo plenamente anticoagulado, y sin diferencia significativa frente a los de INR < 2,0. Los autores concluyen que no parece necesario reducir la anticoagulación antes del procedimiento. Retrospectivo.

Yui JC, Preskill C, Greenlund LS. Arthrocentesis and Joint Injection in Patients Receiving Direct Oral Anticoagulants. Mayo Clin Proc. 2017;92(8):1223–1226. DOI: 10.1016/j.mayocp.2017.04.007 · PMID 28778256 — Extiende el hallazgo anterior a los anticoagulantes orales directos: 1.050 procedimientos consecutivos sin ninguna complicación hemorrágica, con la conclusión de que no hay necesidad de suspender el anticoagulante antes de la punción. Retrospectivo, unicéntrico.

Lenski M, Scherer MA. The significance of interleukin-6 and lactate in the synovial fluid for diagnosing native septic arthritis. Acta Orthop Belg. 2014;80(1):18–25. · PMID 24873080 — Fuente del lactato y la IL-6 sinoviales. Sesenta y dos artritis sépticas confirmadas por cultivo contra 57 artritis asépticas agudas: el lactato sinovial fue el mejor parámetro (área bajo la curva 0,864; sensibilidad 74,5 %, especificidad 87,2 %), seguido de la IL-6 (0,803; sensibilidad 92,5 %, especificidad 64,1 %) y del recuento (0,782). Lactato > 10 mmol/L prácticamente confirma (LR por intervalo 20,4) e IL-6 < 7.000 pg/mL prácticamente excluye (0,12). Retrospectivo, unicéntrico; disponibilidad y puntos de corte locales deben verificarse.

Harada K, McConnell I, DeRycke EC, Holleck JL, Gupta S. Native Joint Septic Arthritis: Comparison of Outcomes with Medical and Surgical Management. South Med J. 2019;112(4):238–243. DOI: 10.14423/SMJ.0000000000000958 · PMID 30943544 — Fuente de la comparación entre aspiración y cirugía. De 61 artritis sépticas de articulación nativa, 41 (67 %) operadas y 20 (33 %) manejadas con aspiración cerrada: sin diferencia significativa en desenlaces a 12 meses, con los manejados médicamente más propensos a recuperación completa a los 3 meses y menos necesitados de rehabilitación. Los autores concluyen que la aspiración cerrada puede ser un abordaje adecuado. Retrospectivo, unicéntrico, con sesgo de selección: los más graves van a cirugía.

Abdelmalek A, Haines S, Tadros BJ, Evans JT, Judge A. Re-operation rates of arthroscopic management versus arthrotomy in treatment of septic arthritis of native shoulder joint in adults. A systematic review and meta-analysis. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2023;33(7):2717–2727. DOI: 10.1007/s00590-023-03495-0 · PMID 36869912 — Fuente del matiz sobre la ruta quirúrgica. Nueve cohortes retrospectivas con 5.643 pacientes: la artroscopia tuvo mayor tasa de reoperación por reinfección que la artrotomía (OR 2,61; IC 95 % 1,04–6,56). Los propios autores califican la evidencia incluida de baja calidad y señalan heterogeneidad marcada (I² = 78,8 %), pidiendo estudios de mejor calidad.

Sharoff L, Bowditch M, Morgan-Jones R. Management of septic arthritis and prosthetic joint infection. Br J Hosp Med (Lond). 2024;85(1):1–9. DOI: 10.12968/hmed.2023.0219 · PMID 38300684 — Revisión ortopédica que sostiene la posición contraria a la de Harada y Weston: el manejo quirúrgico es el pilar del tratamiento de la infección de rodilla nativa o protésica y la aspiración debe usarse solo con fines diagnósticos, con énfasis en el trabajo multidisciplinario y las redes de derivación. Revisión narrativa: opinión de autores, no resultado de un ensayo. Se cita precisamente para mostrar que la pregunta del drenaje definitivo sigue abierta.

Estipona B, Collins GL, Sivapalan S, Montgomery S, Riaz T. Native Joint Septic Arthritis. Infect Dis Clin North Am. 2025;39(3):449–463. DOI: 10.1016/j.idc.2025.05.001 · PMID 40592634 — Revisión reciente de patogenia, epidemiología, presentación, diagnóstico y tratamiento de la artritis séptica de articulación nativa, con el mismo eje de esta página: el diagnóstico y el manejo oportunos previenen el daño articular irreversible. Revisión narrativa.

Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2013;56(1):e1–e25. DOI: 10.1093/cid/cis803 · PMID 23223583 — Guía de referencia de la infección de articulación protésica, citada aquí para marcar el límite de esta página: la prótesis es una entidad distinta, con reglas propias sobre la aspiración, el momento de suspender antimicrobianos antes de tomar la muestra y los puntos de corte del recuento, mucho más bajos que en la articulación nativa. Los umbrales y el circuito local deben verificarse con el protocolo del servicio y con traumatología.

Boniface K, Pyle M, Jaleesah N, Shokoohi H. Point-of-Care Ultrasound for the Detection of Hip Effusion and Septic Arthritis in Adult Patients With Hip Pain and Negative Initial Imaging. J Emerg Med. 2020;58(4):627–631. DOI: 10.1016/j.jemermed.2019.11.036 · PMID 31982198 — Fuente del papel de la ecografía en la cadera del adulto. Cinco adultos con dolor de cadera y radiografía no diagnóstica: la ecografía en el punto de atención detectó derrame en los 5, confirmado después por tomografía o resonancia, y 2 de 5 eran sépticos. Los autores la describen como «la acción crítica» que orientó la punción, la imagen y la cirugía. Serie de 5 casos.

Aspectos convencionales descritos aquí y no respaldados individualmente por estudios de desenlace: todas las metas de tiempo del cronómetro; los calibres, largos y tipos de aguja y los tamaños de jeringa por articulación; los puntos de entrada, las posiciones y las direcciones de la sección 06; la contraindicación de atravesar piel infectada y la distancia mínima a ella; el antiséptico y su tiempo de contacto; la concentración, el volumen y la dosis máxima del anestésico local; el orden de prioridad de las muestras y el tubo correcto para la búsqueda de cristales; la elección entre marcar-y-puncionar y punción bajo visión directa; el volumen a evacuar; el lavado con suero para recuperar material de cultivo; el plazo para repetir una punción seca; el régimen de inmovilización, reposo y carga; el período de observación y la política de imagen posprocedimiento; y los esquemas antimicrobianos empíricos, sus dosis y su duración. Provienen de textos de procedimientos, revisiones narrativas, descripciones anatómicas y consenso de expertos, y deben contrastarse con el material realmente disponible, el programa local de antimicrobianos y el protocolo institucional vigente.