Orientador Clínico

Calculadora NEWS2, activación del código y paquete de la primera hora con control de tiempos.

Preparación del box, secuencia ABCDE, control de hemorragia y decisiones de destino.

Criterios de reperfusión, contraindicaciones, dosis y monitorización post-trombólisis.

La agitación es un signo y no un diagnóstico, la meta es un paciente tranquilo y despertable —no dormido—, y el momento de mayor riesgo es el silencio que viene después de la inyección. Escala BARS como calculadora con la conducta para cada nivel, las causas médicas que se descartan antes de llamarlo psiquiátrico, de-escalación verbal, contención sin prono, elección del fármaco según la causa, dosis parenterales y orales, ketamina intramuscular con calculadora por peso, y el cuidado post-sedación con oxígeno a alta concentración, posición, monitor y cronómetro con hitos.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: cistitis con alta sin exámenes, ITU complicada con órdenes simultáneas, urosepsis e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: gastroenteritis con alta sin exámenes, estimador de reposición, bundle del paciente complicado, shock, el desvío de «no es una gastroenteritis» e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: electrocardiograma en menos de 10 minutos, alta del dolor de pared sin laboratorio, bundle de las causas letales con sus reglas de decisión, puntaje HEART e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: las cuatro preguntas de la cauda equina, alta del lumbago mecánico sin imagen ni laboratorio, bundle de la bandera roja, criterios ASAS e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: los tres gestos que se olvidan (electrocardiograma, prueba de embarazo y examen de genitales y hernias), alta del dolor de bajo riesgo sin tomografía, bundle del abdomen que se estudia hoy, puntaje de Alvarado e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: cuánto tardó el dolor en llegar al máximo, alta de la cefalea primaria sin tomografía, bundle de la bandera roja que la tomografía no descarta, regla de Ottawa e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: desvestir, girar y preguntar por qué se cayó, alta de la contusión simple sin radiografía, bundle del paciente contuso que sí se estudia hoy, reglas canadienses de cerebro y de columna cervical e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: oxígeno con objetivo y no «al máximo», el patrón de la ecografía a pie de cama, alta de la disnea benigna sin exámenes, bundles de la causa cardiogénica, obstructiva y vascular, calculadoras de Wells con PERC y de CURB-65 e indicaciones al alta listas para copiar.

Bifurcación en los primeros 3 minutos: el huésped antes que el foco, alta del foco benigno sin exámenes, bundle de la primera hora, fiebre sin foco, neutropenia febril, el desvío de la hipertermia y calculadoras de qSOFA, MASCC y McIsaac.

Bifurcación por tiempo y desencadenante, no por «qué tipo de mareo»: VPPB con Dix-Hallpike y Epley en el box sin imagen, examen oculomotor STANDING y HINTS+ con su advertencia, el patrón central que la TAC no descarta, el mareo que nunca fue vestibular e indicaciones al alta listas para copiar.

Primero lo que amenaza la extremidad —compartimento, isquemia, fractura expuesta, infección necrotizante— y después la pregunta por la imagen: reglas de Ottawa de tobillo, mediopié y rodilla como criterio para NO pedir radiografía, fracturas que la primera placa no muestra, la extremidad dolorosa sin trauma e indicaciones al alta listas para copiar.

Lo que se decide no es la causa sino el destino: tres preguntas en orden —¿fue un síncope?, ¿hay causa grave evidente?, ¿cuánto riesgo tiene a 30 días?—, el electrocardiograma y la presión de pie como los dos exámenes que rinden, lo que no hay que pedir, Canadian Syncope Risk Score, puntaje de Sheldon para síncope frente a convulsión e indicaciones al alta listas para copiar.

Síndrome aórtico agudo en urgencia: presentaciones atípicas, ADD-RS con dímero D, imagen, control anti-impulso con dosis, malperfusión y el paciente hipotenso.

Reconocerlo antes de la hipotensión con los estadios SCAI, falla ventricular derecha y biventricular, infarto de ventrículo derecho, vasoactivos con dosis por peso e intubación de alto riesgo.

Crisis con riesgo vital y casi fatal, tratamiento de la primera hora con dosis, hiperinsuflación dinámica, intubación de alto riesgo, ventilación con hipercapnia permisiva y colapso posintubación.

Diagnóstico clínico con la escala de Burch-Wartofsky, el bundle en el orden correcto (la tionamida antes que el yodo), betabloqueo sin precipitar el colapso, fibrilación auricular, shock de alto gasto y terapias de rescate.

Evitar la lesión secundaria: reconocer la herniación y tratarla antes de la imagen, intubación neuroprotectora, criterios quirúrgicos, osmoterapia de rescate, escalonamiento por niveles y el paciente que además sangra.

El orden que no se negocia —volumen, potasio, insulina—, criterios del consenso 2024, cetoacidosis euglicémica por inhibidores de SGLT2, shock refractario, electrolitos extremos y la trampa de intubar al paciente con acidosis grave.

Vasoactivo y antibiótico antes de la endoscopia, transfusión restrictiva y lo que no hay que corregir, vía aérea en la hematemesis masiva, balón y stent como puente, TIPS preventivo y falla hepática aguda sobre crónica.

Shock vasopléjico y cardiogénico por cardiotóxicos: cómo distinguirlos, calcio y atropina, insulina en altas dosis con euglicemia, vasopresores, glucagón y emulsión lipídica, descontaminación de preparados de liberación prolongada y cuándo llamar al equipo de ECMO.

Cuándo declarar el «no intubo, no oxigeno», roles y cronómetro con hitos, localización de la membrana cricotiroidea, técnica de Seldinger paso a paso, confirmación con capnografía y conversión a bisturí-bougie-tubo cuando el kit falla.

A quién sí y a quién no se le abre el tórax, ventanas de tiempo, la caja de instrumental, la anterolateral izquierda y la conversión a clamshell, clampeo aórtico y masaje interno, intubación monobronquial derecha y el tubo pleural derecho que se olvida.

Se hace por la madre, no por el feto: indicación por altura uterina, desplazamiento uterino manual izquierdo, la regla de los 4 minutos y qué dicen los datos cuando ya se pasó, instrumental mínimo, incisión vertical media e histerotomía clásica paso a paso, causas reversibles A–H y manejo posterior de las dos pacientes.

Taponamiento confirmado con ecografía, a quién no se le punciona (trauma, disección, rotura de pared libre), por qué intubar antes de drenar mata, mapeo del corredor paraesternal con Doppler color, aguja en plano con transductor lineal en ocho pasos, test de microburbujas, cuánto drenar y síndrome de descompresión pericárdica.

El síndrome compartimental orbitario se reconoce sin tomografía y se resuelve con una tijera: signos al lado de la camilla, cómo descartar el globo abierto antes de cortar, anatomía del tendón cantal lateral, los siete pasos, por qué la cantotomía sola no descomprime y qué hacer cuando la presión no baja.

Taponamiento con sonda de Sengstaken-Blakemore, Minnesota o Linton-Nachlas en la hemorragia variceal masiva refractaria: cuándo es el momento del balón, por qué se intuba antes, prueba de balones y armado de la mesa, inserción con laringoscopio y bougie, inflado escalonado con tracción, el balón esofágico, las 24 horas de reloj y el retiro.

Bradicardia que ya no responde a atropina, cronotropos ni al transcutáneo: por qué la captura del transcutáneo suele ser falsa, elección del acceso venoso, navegación del catéter con balón guiada por ECG intracavitario y ecografía, umbral y programación del generador, confirmación de la posición por morfología del QRS, radiografía y eco, qué hacer cuando deja de capturar y por qué no debe quedarse puesto.

Descompresión del tórax en el paro y el shock traumático: por qué la aguja falla y el dedo no, el triángulo de seguridad, incisión y disección roma paso a paso, cuándo se convierte en tubo pleural y con qué calibre, confirmación con trampa de agua, ecografía y radiografía, el algoritmo de «no mejora» de afuera hacia adentro, el débito que manda al pabellón y el hemotórax retenido.

El síndrome compartimental del cuerpo cavernoso: cómo separar el priapismo isquémico del arterial y de la erección prolongada postinyección, qué pasa dentro del pene con las horas, anestesia del pene, punción lateral en 3 o 9 en punto, aspiración hasta sangre roja, dilución y dosis de fenilefrina con monitorización de presión y frecuencia, el algoritmo de «no cede», la escalada a shunt y prótesis precoz, y el estudio de la causa.

La articulación aguda, caliente y dolorosa es una pregunta que solo responde el líquido sinovial: por qué ningún examen de sangre descarta la artritis séptica y el recuento tampoco, cuándo no se punciona, material y tubos rotulados antes de pinchar, cómo encontrar y marcar el derrame y distinguirlo de la sinovitis, abordajes de rodilla, tobillo, hombro, codo y cadera con la estructura que no se toca, qué se manda y en qué orden, lectura del recuento con razones de verosimilitud, el algoritmo de la punción seca y quién decide el drenaje definitivo.

Vejiga llena y uretra impasable: la única indicación, por qué la punción a ciegas termina en intestino y qué paciente no se punciona en el box, las tres medidas ecográficas antes de pinchar, el kit y el catéter que no tiene balón, la punción con trocar y con Seldinger paso a paso, cómo confirmar que quedó dentro, diuresis postobstructiva y hematuria posdescompresión, y cómo se reconoce a tiempo la lesión intestinal.

El recién nacido que no arranca casi nunca necesita un fármaco: necesita que alguien le mueva el pecho. Preparación antes del nacimiento, las tres preguntas al nacer, manejo del cordón, el minuto de oro, la ventilación con presión positiva y los pasos correctores MR SOPA, metas de saturación minuto a minuto, compresiones 3:1, adrenalina con calculadora de dosis por peso, lo que cambia en el prematuro y la ventana de 6 horas de la hipotermia terapéutica.

Tres preguntas en orden: ¿hay una emergencia que amenaza ahora?, ¿este parto ocurre acá?, ¿es de término o pretérmino? Lo que llega como «contracciones» y no lo es, calculadora de edad gestacional, orientador de traslado, el paquete del pretérmino —corticoide, sulfato de magnesio, antibiótico y traslado in utero—, atención del parto en el box paso a paso, y las cuatro emergencias del expulsivo: distocia de hombros, prolapso de cordón, podálica y hemorragia posparto.

El paro del niño casi nunca empieza en el corazón: por eso la mejor reanimación es la que se evita y, cuando ya ocurrió, ventilar es la mitad del tratamiento. Reconocer al niño que se deteriora con el triángulo de evaluación pediátrica, la bradicardia como preparo, la bifurcación de los primeros 60 segundos entre el paro médico y el traumático, técnica de compresiones por edad y 15:2, calculadora de peso, dosis, energía y calibres —con la advertencia de que estimar el peso es el eslabón más débil—, umbrales de signos vitales por edad, las ocho causas reversibles con sus desvíos, el algoritmo invertido del paro traumático con las cuatro causas HOTT, y dónde está el límite de la toracotomía en el niño.

Qué hacer cuando SAMU anuncia un incidente con múltiples víctimas: activar, liberar la urgencia, asignar el mando, clasificar y dar destino, en orden de ejecución.