Urgencia conductual · Checklist

Sedación del paciente agitado

Tres ideas ordenan esta página. La primera es que la agitación es un signo, no un diagnóstico: antes de atribuirla a lo psiquiátrico hay que haber mirado la glicemia capilar, la saturación, la temperatura, la presión y las pupilas, porque la hipoglicemia, la hipoxemia, el traumatismo craneal y la sepsis se agitan igual que una psicosis. La segunda es que el objetivo no es dormir al paciente, es que deje de estar en peligro: la meta razonable es un paciente tranquilo y despertable —BARS 3 o 4—, no un paciente inconsciente, y la sobresedación es la complicación más frecuente de todo esto. La tercera es la que más se olvida y la que más mata: el momento de mayor riesgo no es la lucha, es el silencio que viene después de la inyección. Un paciente que peleó varios minutos llega a la sedación con acidosis, taquicardia y consumo de oxígeno altísimo; cuando el fármaco le quita el impulso respiratorio, dessatura rápido y lo hace sin hacer ruido. Por eso aquí la regla es oxígeno a alta concentración, posición y monitor apenas se administra el fármaco, y nunca dejarlo en decúbito prono.

Los primeros 30 segundos: el box y el equipo

Antes de acercarse, antes de hablar, antes de cualquier fármaco

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Preparación del box

¿Cuánta agitación? La escala BARS

Siete niveles · calculadora con la conducta sugerida para cada uno

Calculadora

🛈 La Behavioural Activity Rating Scale (BARS) es una escala de un solo ítem y siete niveles que mide actividad conductual observada, desde el paciente que no se logra despertar (1) hasta el paciente violento que requiere contención (7). Se puntúa mirando, en segundos, sin preguntar nada. Fue validada en pacientes psicóticos agudamente agitados, con concordancia entre observadores prácticamente perfecta y mejor sensibilidad al cambio con el tratamiento que escalas más largas (Swift 2002). Su valor en urgencia es doble: ordena la conversación del equipo —«está en 6», y todos entienden lo mismo— y permite comparar antes y después de cada intervención.

⚠️ Lo que la escala sí es y lo que no es. BARS está validada como medida de actividad conductual; no es un algoritmo de tratamiento validado. La correspondencia entre nivel y conducta que se propone abajo es una convención práctica, construida sobre las recomendaciones de consenso del Project BETA y los ensayos de sedación en urgencia, y debe ajustarse al protocolo institucional vigente. Dos cosas que el puntaje no sabe y tú sí: la causa probable de la agitación —que decide el fármaco— y la trayectoria: un 5 que sube es más preocupante que un 6 que baja.

Marca el nivel que describe al paciente ahora

Los siete niveles, con la redacción original

Nivel	Descripción	Qué significa en el box
1	Difícil o imposible de despertar	No es agitación: es compromiso de conciencia. Vía aérea, glicemia, oxígeno, tóxicos. Si viene después de sedar, es sobresedación
2	Dormido, pero responde normalmente al contacto verbal o físico	Sedación profunda. Vigilancia continua con saturómetro; no agregar fármacos
3	Somnoliento, parece sedado	Meta habitual después de sedar. Tranquilo y despertable, protege su vía aérea
4	Tranquilo y despierto, actividad normal	Estado basal normal. No requiere sedación
5	Signos de hiperactividad física o verbal; se calma con instrucciones	Agitación leve. Terreno de la palabra, no de la jeringa. Medicación oral ofrecida, no impuesta
6	Extremada o continuamente activo; no requiere contención	Agitación moderada a grave. De-escalación + oral ofrecida; si rechaza o escala, parenteral
7	Violento; requiere contención	Peligro inmediato. Contención física por equipo entrenado + sedación parenteral sin demora

Cómo se usa en la práctica

⏱️Se repite, no se toma una vez. Al ingreso, antes de medicar, y a los 10–15 minutos de cada dosis. Una tendencia de 7 → 6 → 5 es éxito aunque el paciente siga molesto; un 6 que no se mueve a los 20 minutos es fracaso de esa dosis.

🎯La meta es 3 o 4, no 1. Un paciente en BARS 1 está sobresedado: perdió la capacidad de proteger su vía aérea y ya no puede colaborar con el examen que todavía le debes. Buscar el 1 es cambiar un riesgo por otro peor.

✍️Se escribe. «BARS 7 al ingreso, BARS 4 a los 15 min de haloperidol 5 mg IM» es una frase que defiende una indicación; «paciente agitado, se seda» no lo es.

🚩Un BARS que baja demasiado rápido es una alerta, no un alivio. Un paciente que pasa de 7 a 1 en tres minutos puede estar sedado, pero también puede estar hipoglicémico, hipóxico, posictal o herniando. La caída brusca obliga a reexaminar, no a felicitarse.

🛈 Otras escalas usadas para lo mismo y que puedes encontrar en protocolos locales: RASS (Richmond Agitation–Sedation Scale, de −5 a +4; el ensayo de ketamina de Barbic incluyó pacientes con RASS ≥ +3 y definió sedación adecuada como RASS ≤ −1), AMSS (Altered Mental Status Scale, usada en la serie de Hennepin) y SAT (Sedation Assessment Tool, de los estudios australianos de droperidol). No son intercambiables punto a punto: usa la que esté en tu protocolo y anota cuál es.

Agitación es un signo, no un diagnóstico

Lo que hay que descartar antes de llamarlo «psiquiátrico»

Diferencial

⚠️ El sesgo que más daño hace en esta consulta tiene nombre: atribución psiquiátrica prematura. Una vez que el equipo decide que «es psiquiátrico», deja de buscar, y la hipoglicemia, el hematoma subdural y la sepsis se quedan sin diagnóstico hasta que es tarde. El consenso del Project BETA es explícito: si la agitación es un delirium o la manifestación de otra enfermedad médica, el tratamiento es la causa, no el antipsicótico.

Los cinco datos que se toman en todos, siempre

🩸Glicemia capilar. Es el único examen que puede resolver el cuadro completo en dos minutos y el único que no tiene excusa para faltar. La hipoglicemia se agita, pelea y no colabora, exactamente igual que una psicosis.

🫁Saturación de oxígeno. La hipoxemia produce agitación antes que somnolencia. Un paciente agitado con saturación baja no necesita sedación primero: necesita oxígeno primero.

🌡️Temperatura. Fiebre en un paciente agitado y confuso es infección del sistema nervioso central hasta demostrar lo contrario; hipertermia (sin foco infeccioso, con piel seca o con rigidez) obliga a pensar en golpe de calor, simpaticomiméticos, síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno y tormenta tiroidea, y es una emergencia que se enfría activamente.

💓Presión arterial y frecuencia cardíaca. El shock se presenta como agitación. Un paciente inquieto, pálido y taquicárdico no está nervioso: está hipoperfundido.

👁️Pupilas, examen neurológico básico y revisión de la cabeza. Anisocoria, focalidad, lenguaje incoherente de inicio brusco, herida o hematoma en el cuero cabelludo. La agitación de inicio súbito en alguien sin antecedentes psiquiátricos es orgánica hasta que se demuestre lo contrario.

Causas médicas que se presentan agitadas

Grupo	Qué buscar	Pista que lo delata
Metabólico	Hipoglicemia, hiperglicemia con cetoacidosis, hiponatremia, hipercalcemia, uremia, encefalopatía hepática	Glicemia capilar y electrolitos. La hipoglicemia puede dar focalidad y simular un ictus
Respiratorio	Hipoxemia, hipercapnia	Saturación, frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria. El retenedor de CO₂ se agita y luego se duerme
Neurológico	Traumatismo craneal, hematoma subdural, hemorragia subaracnoídea, ictus, estado posictal, estado epiléptico no convulsivo, encefalitis, meningitis	Inicio brusco, cefalea, focalidad, fiebre, lesión en el cuero cabelludo, anticoagulantes. El adulto mayor con subdural suele no recordar el golpe
Infeccioso	Sepsis de cualquier foco, en especial urinaria y respiratoria en el adulto mayor	Delirium como única manifestación. Fiebre, taquipnea, hipotensión, o ninguna de las tres en el muy anciano
Tóxico · intoxicación	Alcohol, cocaína y simpaticomiméticos, anfetaminas, anticolinérgicos, cannabinoides sintéticos, alucinógenos, monóxido de carbono	Pupilas, piel (seca y caliente en lo anticolinérgico, sudorosa en lo simpaticomimético), temperatura, antecedente de consumo
Tóxico · abstinencia	Alcohol y benzodiazepinas; también opioides (agitación sin riesgo vital)	Temblor, sudoración, taquicardia, alucinaciones, convulsiones. Cambia el fármaco: aquí la benzodiazepina es el tratamiento, no el sedante
Endocrino	Tormenta tiroidea, crisis suprarrenal, hipoglicemia por insulina o sulfonilureas	Fibrilación auricular, hipertermia, bocio, pérdida de peso. Ver la página de tormenta tiroidea
Farmacológico	Síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, corticoides, anticolinérgicos, suspensión brusca de psicofármacos	Clonus e hiperreflexia (serotoninérgico) frente a rigidez «en tubo de plomo» e hipertermia (neuroléptico maligno). Ambos contraindican más antipsicótico
Dolor y causas banales	Retención urinaria, fecaloma, fractura no detectada, isquemia de extremidad, mal posicionamiento, deprivación sensorial (sin lentes, sin audífonos)	Especialmente en demencia y en el paciente que no puede relatar. Palpa el hipogastrio antes de indicar un antipsicótico a un anciano agitado

Delirium o psicosis: la distinción que cambia el tratamiento

Rasgo	Delirium (causa médica)	Psicosis primaria
Inicio	Agudo, en horas o días	Más gradual, con pródromos
Curso	Fluctuante, peor de noche	Más estable a lo largo del día
Atención	Alterada: no logra sostener el hilo ni repetir series	Conservada en general
Orientación	Desorientado en tiempo y lugar	Habitualmente orientado
Alucinaciones	Más visuales, zoopsias	Más auditivas
Edad y antecedentes	Mayor, con comorbilidad, polifarmacia, hospitalización	Antecedente psiquiátrico conocido, debut en adulto joven
Consecuencia práctica	Tratar la causa. Si hay que sedar, antipsicótico en dosis baja; evitar benzodiazepinas salvo abstinencia	Antipsicótico, idealmente oral, y continuidad con salud mental

🛈 Sobre el término «delirium agitado» o «delirio excitado». Es una etiqueta controvertida: una revisión de alcance de 97 estudios encontró que ni siquiera hay acuerdo sobre su definición, que se ha usado sobre todo fuera del hospital como justificación del uso de la fuerza y la contención, y que la contención agresiva en prono es un factor de riesgo establecido de muerte en estos casos (Slocum 2022). Los autores concluyen que no debería usarse como diagnóstico. La conducta clínica no depende de la etiqueta: paciente hipertérmico, con agitación extrema, taquicárdico y que no responde al dolor, es una emergencia médica con riesgo de paro —enfriar, sedar con cuidado, oxigenar, volumen, buscar acidosis, rabdomiólisis y electrolitos— y nunca un caso para dejar boca abajo esperando.

Tormenta tiroidea → TEC grave → Fiebre y sospecha de infección → Código sepsis →

De-escalación verbal

La intervención de primera línea en BARS 5 y 6 · dura menos de lo que parece

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💬 El consenso del Project BETA invierte la práctica tradicional: la contención y la medicación involuntaria dejan de ser la respuesta estándar y pasan a ser el fracaso de la primera línea. Los cuatro objetivos son: que nadie salga lesionado, que el paciente recupere el control de su conducta, evitar la contención y evitar las intervenciones coercitivas que escalan la agitación. La de-escalación bien hecha suele tomar menos de cinco minutos.

Las maniobras, en orden de uso

⚠️ Cuándo dejar de hablar. La de-escalación no se intenta indefinidamente. Pasa a la intervención farmacológica —y a la contención si hace falta— cuando hay agresión física en curso, cuando el paciente escala pese a dos o tres intentos bien hechos, cuando está demasiado desorganizado para procesar lenguaje, o cuando una condición médica que amenaza la vida necesita tratamiento ahora y la agitación lo impide. En ese último caso la sedación no es un reemplazo del tratamiento: es lo que lo hace posible.

Contención física

Cinco personas, decúbito supino, nunca prono, y siempre con sedación y plazo

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⚠️ La contención no es un tratamiento: es una medida de seguridad transitoria mientras hace efecto otra cosa. Un paciente contenido y no sedado sigue luchando contra las correas durante minutos, y esa lucha isométrica produce acidosis láctica, hipertermia y rabdomiólisis —el mecanismo por el que mueren estos pacientes—. Si decides contener, en la misma decisión va la sedación, el oxígeno y el monitor. La contención en decúbito prono con presión sobre la espalda es un factor de riesgo establecido de muerte y no debe usarse nunca (Slocum 2022).

Disposición del equipo y posición. La contención se hace con un responsable por extremidad y uno en la cabeza, que es el que vigila la vía aérea y el que da las órdenes. Se inmoviliza sobre articulaciones grandes, nunca sobre el cuello, el tórax ni el abdomen, y nunca en decúbito prono. El decúbito supino con la cabecera elevada reduce el riesgo de aspiración; el decúbito lateral de seguridad es la alternativa en el paciente que vomita. El modelo de correas, los puntos de anclaje autorizados y la composición del equipo de contención se verifican con el protocolo institucional.

Checklist de la contención

⚖️ Marco legal en Chile. La contención física y la medicación involuntaria están reguladas: la Ley 20.584, de derechos y deberes del paciente, y la Ley 21.331, sobre derechos de las personas en la atención de salud mental, restringen estas medidas a situaciones excepcionales, exigen indicación profesional, registro y la menor duración posible. El texto vigente, los plazos, el formulario de registro, la obligación de notificación y el procedimiento de la hospitalización involuntaria deben verificarse con la normativa actualizada y con el protocolo institucional: esta página no reemplaza esa revisión.

Qué fármaco, según la causa probable

La causa manda sobre la escala · aquí es donde se evitan los errores graves

Decisión

Escenario	Primera línea razonable	Lo que hay que evitar, y por qué
Abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas	Benzodiazepina titulada diazepam o lorazepam, repitiendo según respuesta	Antipsicótico como monoterapia: no trata el déficit gabaérgico, baja el umbral convulsivo y deja al paciente en riesgo de convulsión y delirium tremens. Aquí la benzodiazepina es el tratamiento de la enfermedad, no un sedante
Intoxicación alcohólica aguda	Antipsicótico haloperidol u olanzapina, dosis baja	Benzodiazepinas: suman depresión respiratoria a la del alcohol. Y antes de atribuirlo al alcohol: glicemia, traumatismo craneal e hipotermia, que son frecuentes y pasan desapercibidos en el paciente que «solo está curado»
Simpaticomiméticos: cocaína, metanfetamina, catinonas	Benzodiazepina sola o combinada con antipsicótico si no responde	Antipsicótico solo: baja el umbral convulsivo y altera la termorregulación en un paciente que ya está hipertérmico. Vigila temperatura, creatinquinasa y potasio. En agitación por metanfetamina, la combinación de midazolam con droperidol logró sedación adecuada a los 10 minutos en el 85 % frente al 47–50 % de cada fármaco solo (Yap 2017)
Delirium por causa médica	Tratar la causa si se requiere sedación: antipsicótico en dosis baja	Benzodiazepinas: empeoran y prolongan el delirium —la excepción es la abstinencia—. Y la sedación no es el tratamiento: un delirium sedado sigue siendo un delirium sin diagnóstico
Psicosis primaria conocida	Antipsicótico, idealmente oral olanzapina bucodispersable o risperidona, con o sin lorazepam oral	Pasar directo a la vía parenteral cuando el paciente aceptaba la oral: la vía forzada daña la alianza terapéutica y aumenta la agitación en la consulta siguiente
Agitación indiferenciada o de causa múltiple	Benzodiazepina, antipsicótico o la combinación según disponibilidad y perfil del paciente	Dosis repetidas antes del tiempo de acción. La mayoría de los fármacos intramusculares necesitan 15–30 minutos; apilar dosis a los 5 minutos es la receta de la sobresedación
Adulto mayor, con o sin demencia	Medidas no farmacológicas primero si es imprescindible: antipsicótico a la mitad o un cuarto de la dosis del adulto	Benzodiazepinas (reacción paradojal, caídas, delirium) y dosis de adulto joven. Los antipsicóticos aumentan la mortalidad en pacientes con demencia: la indicación debe ser excepcional, en la dosis mínima y por el tiempo más corto. Busca primero dolor, retención urinaria, fecaloma, infección y fármacos nuevos
Enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy	Quetiapina verificar disponibilidad y vía	Haloperidol y antipsicóticos típicos: pueden desencadenar un deterioro extrapiramidal grave. Es uno de los pocos escenarios donde el fármaco habitual está formalmente desaconsejado
Síndrome serotoninérgico o síndrome neuroléptico maligno	Benzodiazepina y enfriamiento activo suspender el agente causal	Cualquier antipsicótico: empeora ambos cuadros. La rigidez con hipertermia es una contraindicación formal a seguir antagonizando dopamina
Toxidrome anticolinérgico	Benzodiazepina consultar con toxicología por antídoto	Antipsicóticos con carga anticolinérgica, que agravan la retención urinaria, el íleo, la taquicardia y el delirium
Traumatismo craneal o sospecha de lesión neurológica aguda	La menor sedación que permita estudiar fármaco de acción corta, con la imagen ya coordinada	Sedación profunda sin plan: borra el examen neurológico que todavía necesitas. Si hay que sedar para obtener la tomografía, que la tomografía esté lista antes de inyectar
Embarazo	Haloperidol es el de mayor experiencia acumulada	Decúbito supino plano después del segundo trimestre: inclina a la izquierda o desplaza el útero. Toda indicación farmacológica en embarazo se contrasta con obstetricia y con el protocolo institucional

⚠️ Dos combinaciones que conviene mirar dos veces. La olanzapina intramuscular junto con una benzodiazepina parenteral tiene una advertencia de la ficha del producto por riesgo de depresión cardiorrespiratoria e hipotensión: si se usan ambas, se separan en el tiempo y se vigila estrechamente. Y cualquier benzodiazepina en un paciente ya intoxicado con depresores —alcohol, opioides, otras benzodiazepinas— suma depresión respiratoria. Verificar con la ficha vigente del producto y el protocolo institucional.

Dosis, vías y tiempos de acción

Orientativas · se confirman con el protocolo institucional y la ficha del producto

Fármacos

⚠️ Las dosis de esta tabla son orientativas y corresponden al adulto. La dosis exacta, la dosis máxima diaria, la disponibilidad de cada presentación y la vía autorizada varían entre servicios y deben verificarse con el arsenal y el protocolo institucional antes de administrar. Droperidol y algunas presentaciones intramusculares de olanzapina y lorazepam no están disponibles en todos los servicios del país: confirma con farmacia qué tienes realmente a mano antes de necesitarlo.

Vía parenteral

Fármaco	Dosis en el adulto	Inicio de acción	Lo que hay que tener presente
Haloperidol	5 mg IM rango 2,5–10 mg · adulto mayor 0,5–2,5 mg	20–30 min IM efecto máximo 30–45 min	El más disponible y el de mayor experiencia. Más lento que midazolam y olanzapina (Klein 2018). Vigilar distonía aguda y acatisia —que el paciente puede referir como más angustia— y prolongación del QT. Útil combinado con una benzodiazepina cuando una sola no basta
Haloperidol + prometazina	Haloperidol 5–10 mg + prometazina 25–50 mg IM	20–30 min	Esquema validado en ensayos pragmáticos en países de ingresos bajos y medios, donde no hay droperidol ni antipsicóticos de segunda generación inyectables. La prometazina aporta sedación y reduce la distonía. Verificar disponibilidad y compatibilidad con el protocolo local
Midazolam	5 mg IM 2,5 mg en adulto mayor o frágil · 1–2,5 mg IV titulado	10–15 min IM 1–3 min IV	El más rápido de los intramusculares no disociativos (Klein 2018), y por eso mismo el que más sobresedación produce: en el estudio DORM, los eventos adversos por sobresedación fueron del 28 % con midazolam frente al 6 % con droperidol. Siempre con oxígeno y saturometría
Lorazepam	1–2 mg IM o IV repetible según respuesta	15–30 min IM	De elección cuando se necesita una benzodiazepina sin metabolitos activos (hepatópata, adulto mayor). La presentación parenteral no está disponible en todos los servicios
Diazepam	5–10 mg IV lento titular; es el fármaco habitual de la abstinencia alcohólica	1–5 min IV	No usar por vía intramuscular: la absorción es errática y dolorosa. Requiere una vía venosa, lo que lo hace poco práctico en el paciente que pelea
Olanzapina	10 mg IM 5 mg en adulto mayor	15–30 min IM	Más eficaz que haloperidol a los 15 minutos y con perfil de efectos adversos similar (Klein 2018). Advertencia de la ficha del producto sobre el uso conjunto con benzodiazepina parenteral por depresión cardiorrespiratoria e hipotensión
Droperidol	10 mg IM o IV 5 mg en adulto mayor · repetible a los 15 min	10–20 min	Donde está disponible es uno de los mejores estudiados: mediana de 20 minutos hasta la sedación y 97 % sedados a los 120 minutos, con QT anormal en 1,3 % de 1009 electrocardiogramas y ningún caso de torsades (Calver 2015), lo que relativiza la alerta regulatoria histórica. Confirmar disponibilidad local
Ketamina	4–5 mg/kg IM 1–2 mg/kg IV lento	3–5 min IM < 1 min IV	Reservada para la agitación peligrosa o refractaria. Ver la sección 08, con la calculadora de dosis y las precauciones
Biperideno	2–5 mg IM o IV lento	10–30 min	No es un sedante: es el antídoto de la distonía aguda por antipsicóticos (crisis oculógira, tortícolis, trismus). Tenerlo identificado antes de usar haloperidol
Flumazenil	No usar de rutina	—	Revertir la sedación por benzodiazepinas en este contexto puede desencadenar convulsiones —sobre todo en consumo crónico o coingesta de proconvulsivantes— y devolver al paciente a la agitación. La sobresedación se maneja con vía aérea, oxígeno y tiempo, no con antagonista

Vía oral · se ofrece siempre que el paciente pueda aceptarla

Fármaco	Dosis	Cuándo conviene
Olanzapina bucodispersable	10 mg 5 mg en adulto mayor	Se disuelve en la boca y no requiere tragar ni vaso de agua. Muy útil en el paciente que acepta pero desconfía
Risperidona solución oral	1–2 mg	Sola o con lorazepam oral; combinación clásica y bien tolerada en la agitación de la psicosis
Lorazepam	1–2 mg	Ansiedad y agitación leve, y como acompañante del antipsicótico oral
Quetiapina	25–100 mg	Opción preferida cuando hay enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy
Haloperidol gotas	2,5–5 mg	Alternativa disponible en casi todos los servicios; mismo perfil de efectos adversos que la vía parenteral

Lo que muestran los estudios comparativos

📊Velocidad intramuscular (Klein 2018, 737 pacientes). A los 15 minutos, midazolam 5 mg logró sedación adecuada en una proporción mayor que ziprasidona 20 mg (diferencia 18 %), haloperidol 5 mg (30 %) y haloperidol 10 mg (28 %); frente a olanzapina 10 mg la diferencia fue de 9 % con intervalo de confianza que cruza el cero. Olanzapina superó a haloperidol en 18–20 %. Los eventos adversos fueron infrecuentes y similares entre grupos: ningún paro, 1 % de hipoxemia y 0,5 % de intubación.

📊Droperidol frente a midazolam (DORM, Isbister 2010, 91 pacientes aleatorizados). Duración mediana del episodio similar —20, 24 y 25 minutos—, pero más necesidad de dosis adicional con midazolam (62 % frente a 33 %) y más efectos adversos por sobresedación (28 % frente a 6 %). Sin señal de prolongación del QT atribuible al droperidol.

📊Combinar acelera (Yap 2017, subgrupo de 92 pacientes con agitación por metanfetamina). Midazolam 5 mg + droperidol 5 mg por vía intravenosa logró sedación adecuada a los 10 minutos en el 85 % frente al 47 % de droperidol solo y el 50 % de olanzapina sola; el evento adverso más frecuente en los tres grupos fue la desaturación de oxígeno.

🎯La lectura práctica. No hay un fármaco que gane en todo: el más rápido es el que más sobreseda, y el más seguro suele ser el más lento. Lo que sí es constante en todos los estudios es que el evento adverso dominante es respiratorio —desaturación, sobresedación— y no cardíaco. Eso define dónde hay que poner la atención después de inyectar.

Ketamina intramuscular en la agitación peligrosa

Cuándo sí, a qué precio, y con qué preparado antes de inyectar

Calculadora

🛈 La ketamina tiene una virtud que ningún otro fármaco de esta página iguala: actúa en minutos por vía intramuscular, sin necesidad de vía venosa, y casi nunca falla. En el ensayo aleatorizado de Barbic (2021) la mediana hasta sedación adecuada fue de 5,8 minutos con ketamina 5 mg/kg IM frente a 14,7 minutos con midazolam 5 mg + haloperidol 5 mg IM. En la serie prospectiva de Cole (2016) fue de 5 minutos frente a 17 con haloperidol 10 mg. Como rescate en pacientes que ya habían fracasado con droperidol, solo el 10 % no se sedó (Isbister 2016).

⚠️ Y tiene un precio que hay que mirar de frente. En la misma serie de Cole, las complicaciones aparecieron en el 49 % del grupo ketamina frente al 5 % del grupo haloperidol: hipersalivación 38 %, reacción de emergencia 10 %, vómitos 9 %, laringoespasmo 5 %. Y la cifra que más se cita: el 39 % de los pacientes que recibieron ketamina prehospitalaria fue intubado, frente al 4 % del grupo haloperidol; en otra cohorte del mismo sistema la intubación llegó al 63 %, sin relación con la dosis y con gran variabilidad entre operadores (Olives 2016). El metaanálisis de proporciones de Mankowitz (2018, 650 casos) pone esa cifra en perspectiva: la intubación fue del 30,5 % en el conjunto, del 4,9 % en transporte aeromédico y del 1,8 % cuando la ketamina se administró en el servicio de urgencia. Es decir: buena parte de la intubación es una decisión del entorno y no una consecuencia inevitable del fármaco. Pero eso solo es cierto si el equipo que la administra sabe manejar una vía aérea y tiene todo listo.

Cuándo considerarla

✔Agitación extrema con peligro inmediato (BARS 7) en la que esperar 20 minutos a que actúe un intramuscular convencional significa que alguien se va a lesionar.

✔Fracaso de la primera línea: el paciente no se sedó con dos dosis adecuadas de antipsicótico, benzodiazepina o su combinación. Es la indicación con mejor evidencia de rescate.

✔Necesidad de control inmediato para tratar algo que amenaza la vida: hemorragia, quemadura, hipoglicemia que no se puede corregir, un politraumatizado que no deja examinarse. Aquí la sedación es lo que habilita el tratamiento.

✔Sin acceso venoso y sin posibilidad de obtenerlo mientras el paciente pelea. La ketamina intramuscular no necesita colaboración.

Precauciones y situaciones donde conviene pensarlo dos veces

🚩Equipo que no puede manejar una vía aérea. Es la única contraindicación realmente absoluta en la práctica: si no hay con qué ventilar, aspirar e intubar, no es el momento de usar ketamina.

🚩Hipertensión grave no controlada, sospecha de disección aórtica o de hemorragia intracraneal: la ketamina aumenta la frecuencia cardíaca y la presión arterial. El efecto sobre la presión intracraneal ha sido reevaluado y hoy se considera mucho menos problemático de lo que se enseñó, pero el aumento de presión arterial es real y relevante en estos escenarios.

🚩Psicosis primaria conocida: clásicamente se la evitaba por el riesgo de agravar los síntomas psicóticos. La evidencia es inconsistente y no justifica negarla en una emergencia, pero sí justifica preferir otra cosa cuando hay alternativa.

🚩Adulto mayor y comorbilidad cardiovascular: menos datos, más riesgo. Si se usa, se usa con el extremo bajo del rango y con monitorización desde el minuto cero.

💧Hipersalivación: es el efecto adverso más frecuente y, en un paciente sedado en decúbito, el que más contribuye al compromiso de la vía aérea. Aspiración disponible y paciente posicionado. El uso rutinario de antisialagogo no es práctica estándar: decidirlo con el protocolo institucional.

🌀Reacción de emergencia al despertar (disforia, alucinaciones, agitación de rebote) en alrededor del 10 %. Se previene y se trata con ambiente tranquilo y, si hace falta, una benzodiazepina en dosis baja.

Calculadora de dosis por peso

Peso estimado (kg)

Pauta

Concentración del vial

Antes de inyectar: lo que tiene que estar en la sala

🫧Oxígeno con mascarilla de reservorio conectado y listo para ponerlo en el segundo siguiente a la inyección.

🧯Aspiración encendida y probada, con sonda rígida al alcance de la mano.

🎈Bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea y carro de vía aérea en el box, no en el pasillo.

📟Saturómetro y monitor, idealmente con capnografía si el servicio dispone de ella.

🙋Una persona asignada solo a vigilar la respiración durante los primeros 15 minutos. No es un lujo: es el rol que evita la mayoría de los desenlaces malos.

💉 Sobre la dosis insuficiente. En la serie de rescate de Isbister, la mediana usada fue de 300 mg y cuatro de los cinco fracasos habían recibido 200 mg o menos; los autores sugieren 4–5 mg/kg. Una dosis baja en este contexto no es «más prudente»: deja al paciente agitado, disfórico y obliga a una segunda inyección, que es exactamente la situación que se quería evitar. La dosis, la dilución, el sitio de inyección y el volumen máximo por sitio se confirman con el protocolo institucional.

Rescate de vía aérea · cricotiroidotomía →

Después de sedar: oxígeno, posición y monitor

El período más peligroso del episodio · cronómetro con hitos

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⚠️ Por qué el oxígeno a alta concentración, y por qué de inmediato. El paciente que acaba de luchar varios minutos llega a la sedación con acidosis metabólica por lactato, taquicardia, hipertermia y un consumo de oxígeno muy por encima del basal. Esa acidosis la estaba compensando respirando rápido. El sedante le quita precisamente eso: baja la frecuencia respiratoria, relaja la vía aérea superior y, si además está contenido en una posición que limita la expansión torácica, la compensación desaparece de golpe. El resultado es una desaturación rápida en un paciente que ya tiene poca reserva, sin agitación, sin ruido y sin que nadie lo note, porque por fin «está tranquilo». Poner oxígeno a alta concentración apenas se administra el fármaco no cuesta nada y compra el margen que hace falta. La concentración y el dispositivo exactos se ajustan al paciente y al protocolo institucional; en el paciente retenedor conocido de CO₂, el objetivo de saturación se individualiza.

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Detenido · parte el reloj al administrar el fármaco

Checklist post-sedación

Complicaciones: reconocerlas y qué hacer

La mayoría son respiratorias y aparecen en los primeros 30 minutos

Tabla

Complicación	Cómo se reconoce	Conducta
Hipoventilación y apnea	Frecuencia respiratoria baja, excursión torácica mínima, capnografía con onda aplanada o ausente; la saturación cae tarde si hay oxígeno puesto	Estimular, alinear la vía aérea, cánula orofaríngea y ventilación con bolsa-mascarilla. No revertir con flumazenil de rutina. Pedir ayuda temprano
Obstrucción de la vía aérea superior	Ronquido, estridor, respiración paradojal en un paciente profundamente sedado	Extensión cervical y tracción mandibular, cánula orofaríngea o nasofaríngea, aspirar. Reposicionar siempre antes de escalar
Aspiración	Vómito en un paciente sedado, desaturación, crepitaciones, tos	Lateralizar de inmediato, aspirar, oxígeno. Es la razón por la que la posición y la aspiración lista no son opcionales
Sobresedación (BARS 1–2)	No despertable, no protege la vía aérea	Vía aérea, oxígeno, monitor y tiempo. No administrar más fármaco. Reevaluar si hay otra causa concurrente: hipoglicemia, tóxicos, lesión intracraneal
Hipotensión	Más frecuente con antipsicóticos sedantes y con la combinación de olanzapina con benzodiazepina parenteral	Posición, volumen, suspender fármacos depresores adicionales. Buscar causa concurrente: sepsis, hemorragia, deshidratación
Distonía aguda	Crisis oculógira, tortícolis, trismus, protrusión de la lengua, en las horas siguientes a un antipsicótico. Muy angustiante y a veces confundida con más agitación	Biperideno 2–5 mg IM o IV lento (verificar dosis con el protocolo). Explicar al paciente qué está pasando; la respuesta suele ser rápida
Acatisia	Inquietud interna insoportable, el paciente no puede quedarse quieto y pide moverse. Se parece a la agitación que se intentaba tratar	Reconocerla es la clave: más antipsicótico la empeora. Reducir o cambiar el fármaco; una benzodiazepina puede aliviarla
Prolongación del QT y torsades	Electrocardiograma tras la sedación, sobre todo con antipsicóticos, dosis repetidas, hipokalemia, hipomagnesemia u otros fármacos que prolongan el QT	Corregir potasio y magnesio, revisar la lista de fármacos, monitorización. El riesgo real con las dosis habituales de droperidol resultó bajo en la serie de 1009 electrocardiogramas de Calver (2015), sin ningún caso de torsades
Síndrome neuroléptico maligno	Rigidez, hipertermia, compromiso de conciencia, inestabilidad autonómica y creatinquinasa elevada, horas a días después	Suspender todo antipsicótico, enfriar, volumen, benzodiazepinas, unidad de mayor complejidad
Hipertermia y rabdomiólisis	Temperatura alta tras lucha prolongada, orina oscura, creatinquinasa elevada, potasio alto, acidosis	Enfriamiento activo, volumen, control de potasio y de función renal, monitorización. Es la vía final por la que mueren estos pacientes
Laringoespasmo (ketamina)	Estridor o ausencia de ventilación poco después de la inyección; alrededor del 1–5 % de las series	Oxígeno al 100 %, presión positiva con bolsa-mascarilla y maniobra de tracción mandibular; si no cede, relajación neuromuscular y vía aérea definitiva según el protocolo institucional
Reacción de emergencia (ketamina)	Disforia, alucinaciones o agitación de rebote al despertar, cerca del 10 %	Ambiente tranquilo, pocos estímulos, acompañamiento; benzodiazepina en dosis baja si es necesario
Lesión por contención	Dolor, palidez o frialdad distal, parestesias, marcas profundas en la piel, lesión del plexo braquial por tracción	Revisar pulsos y piel de forma periódica, aflojar y reposicionar, documentar. La asfixia posicional por prono es la complicación letal de este grupo
Hipoglicemia no detectada	El paciente «sedado» que no despierta cuando debería	Glicemia capilar. Siempre. En cualquier momento del episodio en que algo no cuadre

Registro en la ficha

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Qué debe quedar consignado

Plantilla para la ficha

BARS al inicio

Intervención

Fármaco, dosis y vía

Los errores que se repiten

Ninguno es raro · todos aparecen en revisiones de eventos adversos

Revisión

✖Sedar sin glicemia capilar. El error más fácil de evitar y el que peor se ve después.

✖Dejar al paciente en decúbito prono, o recibirlo así y no girarlo de inmediato. Es el mecanismo de muerte mejor documentado de esta consulta.

✖Sedar y alejarse. El paciente tranquilo en el box del fondo, sin oxígeno, sin monitor y sin nadie mirándolo, es el escenario de la mayoría de los desenlaces catastróficos.

✖Repetir la dosis antes del tiempo de acción. El haloperidol intramuscular tarda 20–30 minutos: una segunda dosis a los 5 minutos no acelera nada, solo garantiza la sobresedación cuando por fin actúan las dos.

✖Contener sin sedar. Prolonga la lucha, la acidosis y la hipertermia; es la peor combinación posible.

✖Usar antipsicótico en la abstinencia alcohólica o en la intoxicación por simpaticomiméticos como único fármaco: baja el umbral convulsivo y no trata el problema.

✖Usar benzodiazepinas en el delirium del adulto mayor fuera de la abstinencia: lo prolonga y lo empeora.

✖Confundir acatisia con agitación y responder con más antipsicótico, que es exactamente lo que la causa.

✖Dar por hecho que es «psiquiátrico» y saltarse el examen físico, la glicemia y la temperatura. La primera agitación de la vida en un adulto mayor casi nunca es psiquiátrica.

✖Negar analgesia a un paciente agitado con dolor porque «está alterado». El dolor no tratado es una causa frecuente y reversible de agitación.

✖Usar la sedación como herramienta de orden: por falta de personal, por molestia, o como respuesta a una queja. Es una restricción de derechos y debe tener indicación clínica.

✖Entrar solo. Está al principio de esta página porque también es el primer error de la cadena.

Avance del checklist

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni la normativa legal aplicable. Todas las dosis son orientativas, corresponden al adulto y deben confirmarse con el protocolo institucional, el arsenal farmacológico disponible y la ficha vigente de cada producto antes de administrar, ajustadas a peso, edad, función renal y hepática, comorbilidad y situación hemodinámica; la disponibilidad real de droperidol, olanzapina intramuscular, lorazepam parenteral y ketamina varía entre servicios. La correspondencia entre el nivel de la escala BARS y la conducta propuesta es una convención práctica y no forma parte del instrumento validado. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado: no existe evidencia que fije esos plazos. Las obligaciones legales y administrativas de la contención física, la medicación involuntaria y la hospitalización involuntaria —incluidos los plazos, el formulario de registro, la notificación y la autoridad que las indica— se rigen por la normativa vigente y deben verificarse con ella y con el protocolo institucional. La sedación de un paciente agitado es un procedimiento de riesgo que requiere personal entrenado, capacidad de manejo de vía aérea y monitorización. El cronómetro, las calculadoras y el checklist no guardan ningún dato: el registro del episodio se hace en la ficha clínica.

Referencias

Swift RH, Harrigan EP, Cappelleri JC, Kramer D, Chandler LP. Validation of the behavioural activity rating scale (BARS): a novel measure of activity in agitated patients. J Psychiatr Res. 2002;36(2):87–95. DOI: 10.1016/s0022-3956(01)00052-8 · PMID 11777497 — Validación de la escala BARS de siete niveles, con concordancia entre observadores prácticamente perfecta y mayor sensibilidad al cambio que la PANSS de agitación y la CGI-S.

Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):17–25. DOI: 10.5811/westjem.2011.9.6864 · PMID 22461917 — Origen de los cuatro objetivos y de los diez dominios de la de-escalación verbal.

Wilson MP, Pepper D, Currier GW, Holloman GH, Feifel D. The psychopharmacology of agitation: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):26–34. DOI: 10.5811/westjem.2011.9.6866 · PMID 22461918 — Base de la tabla de elección de fármaco según la causa probable y del principio de tratar primero la causa médica.

Knox DK, Holloman GH. Use and avoidance of seclusion and restraint: consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Seclusion and Restraint Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13(1):35–40. DOI: 10.5811/westjem.2011.9.6867 · PMID 22461919 — Marco de uso excepcional de la contención y estrategias para reducir su frecuencia.

Isbister GK, Calver LA, Page CB, Stokes B, Bryant JL, Downes MA. Randomized controlled trial of intramuscular droperidol versus midazolam for violence and acute behavioral disturbance: the DORM study. Ann Emerg Med. 2010;56(4):392–401.e1. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2010.05.037 · PMID 20868907 — Duración similar del episodio, más dosis adicionales con midazolam (62 % frente a 33 %) y más efectos adversos por sobresedación (28 % frente a 6 %).

Calver L, Page CB, Downes MA, et al. The safety and effectiveness of droperidol for sedation of acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med. 2015;66(3):230–238.e1. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2015.03.016 · PMID 25890395 — QT anormal en 13 de 1009 electrocardiogramas (1,3 %), ningún caso de torsades, mediana de 20 minutos hasta la sedación y 97 % sedados a los 120 minutos.

Isbister GK, Calver LA, Downes MA, Page CB. Ketamine as rescue treatment for difficult-to-sedate severe acute behavioral disturbance in the emergency department. Ann Emerg Med. 2016;67(5):581–587.e1. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2015.11.028 · PMID 26899459 — Origen de la dosis sugerida de 4–5 mg/kg y de la observación de que cuatro de los cinco fracasos habían recibido 200 mg o menos.

Cole JB, Moore JC, Nystrom PC, et al. A prospective study of ketamine versus haloperidol for severe prehospital agitation. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(7):556–562. DOI: 10.1080/15563650.2016.1177652 · PMID 27102743 — Mediana de 5 minutos frente a 17 hasta la sedación adecuada, con complicaciones en el 49 % frente al 5 % e intubación en el 39 % frente al 4 %.

Olives TD, Nystrom PC, Cole JB, Dodd KW, Ho JD. Intubation of profoundly agitated patients treated with prehospital ketamine. Prehosp Disaster Med. 2016;31(6):593–602. DOI: 10.1017/S1049023X16000819 · PMID 27640730 — Intubación en 85 de 135 pacientes (63 %), sin asociación con la dosis de ketamina y con gran variabilidad entre operadores.

Mankowitz SL, Regenberg P, Kaldan J, Cole JB. Ketamine for rapid sedation of agitated patients in the prehospital and emergency department settings: a systematic review and proportional meta-analysis. J Emerg Med. 2018;55(5):670–681. DOI: 10.1016/j.jemermed.2018.07.017 · PMID 30197153 — 650 casos: intubación global del 30,5 %, del 4,9 % en transporte aeromédico y del 1,8 % cuando se administró en el servicio de urgencia; laringoespasmo 1,3 %, hipoxia transitoria 1,8 %, reacción de emergencia 3,5 %.

Klein LR, Driver BE, Miner JR, et al. Intramuscular midazolam, olanzapine, ziprasidone, or haloperidol for treating acute agitation in the emergency department. Ann Emerg Med. 2018;72(4):374–385. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2018.04.027 · PMID 29885904 — 737 pacientes: midazolam 5 mg fue el más rápido a los 15 minutos y olanzapina superó a haloperidol; eventos adversos infrecuentes y similares entre grupos (intubación 0,5 %, hipoxemia 1 %, ningún paro).

Barbic D, Andolfatto G, Grunau B, et al. Rapid agitation control with ketamine in the emergency department: a blinded, randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2021;78(6):788–795. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2021.05.023 · PMID 34353650 — Mediana de 5,8 minutos con ketamina 5 mg/kg IM frente a 14,7 minutos con midazolam 5 mg + haloperidol 5 mg IM; eventos adversos graves en 12,5 % y 5 % respectivamente.

Yap CYL, Taylor DM, Knott JC, et al. Intravenous midazolam-droperidol combination, droperidol or olanzapine monotherapy for methamphetamine-related acute agitation: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Addiction. 2017;112(7):1262–1269. DOI: 10.1111/add.13780 · PMID 28160494 — Sedación adecuada a los 10 minutos en 85,3 % con la combinación frente a 46,7 % con droperidol y 50,0 % con olanzapina; el evento adverso más frecuente fue la desaturación.

Aghili M, AkhavanHejazi H, Naderpour Z, Vahidi E, Saeedi M. Haloperidol-midazolam vs. haloperidol-ketamine in controlling the agitation of delirious patients; a randomized clinical trial. Arch Acad Emerg Med. 2023;11(1):e61. DOI: 10.22037/aaem.v11i1.2095 · PMID 37840867 — 140 pacientes con delirium: control más rápido con haloperidol-ketamina y descenso significativo de la saturación en el grupo con midazolam a los 5 y 10 minutos.

Slocum S, Fiorillo M, Harding E, et al. In pursuit of inter-specialty consensus on excited delirium syndrome: a scoping literature review. Forensic Sci Med Pathol. 2023;19(4):573–594. DOI: 10.1007/s12024-022-00548-4 · PMID 36350497 — 97 estudios sin acuerdo sobre la definición; la contención agresiva en prono aparece como factor de riesgo establecido de muerte y los autores desaconsejan usar el término como diagnóstico.

Referencias localizadas mediante PubMed. Las dosis, las presentaciones disponibles, los plazos de reevaluación de la contención, el panel de exámenes y las obligaciones de registro y notificación deben contrastarse con el protocolo institucional vigente, con la farmacia del servicio y con la normativa chilena aplicable —Ley 20.584 de derechos y deberes del paciente y Ley 21.331 sobre derechos de las personas en la atención de salud mental—, cuyo texto actualizado debe revisarse directamente.