Procedimiento HALO · Checklist

Toracotomía de reanimación

Abrir el tórax en la sala de reanimación tiene un propósito muy acotado: liberar un taponamiento cardíaco, cerrar una herida del corazón, controlar una hemorragia intratorácica exanguinante y redistribuir el poco flujo que queda hacia el cerebro y el corazón mediante el clampeo aórtico. Fuera de esos objetivos no sirve, y la evidencia es dura al respecto: en el paciente con trauma contuso y sin signos de vida la sobrevida es del 0,7 %, mientras que en el trauma penetrante torácico con signos de vida llega al 21,3 %. Es decir, la decisión de a quién se le abre el tórax pesa más que la destreza con el bisturí. Esta página cubre la selección del paciente, el reloj, el instrumental, la toracotomía anterolateral izquierda y su conversión a clamshell, las maniobras intratorácicas, y dos adjuntos que se olvidan y matan: la intubación monobronquial derecha para aislar el pulmón izquierdo y el tubo pleural derecho.

¿Está indicada en este paciente?

Signos de vida, mecanismo, ventana de tiempo y futilidad

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⚠️ La toracotomía de reanimación no es una maniobra de último recurso que se ofrece a todos: es un procedimiento con indicación estrecha. Abrirle el tórax a un paciente que no tiene ninguna lesión corregible desde el tórax no cambia su desenlace, expone al equipo a lesiones cortopunzantes y consume el recurso completo de la sala. La pregunta previa es siempre: ¿qué lesión específica espero encontrar y corregir en los próximos tres minutos? Si no hay respuesta, no se abre.

Signos de vida: la variable que más pesa

👁Se consideran signos de vida: reactividad pupilar, esfuerzo respiratorio espontáneo, movimiento espontáneo de extremidades, pulso palpable, presión arterial medible y actividad eléctrica organizada en el monitor. La definición exacta varía entre los estudios, y ese es justamente uno de los límites de la literatura disponible.

⏱Importa dónde y cuándo se perdieron. El paciente que llega con signos de vida, o que los pierde delante del equipo, es un escenario completamente distinto al que lleva veinte minutos en paro desde la escena. En la serie prehospitalaria del Royal London, todos los sobrevivientes tenían taponamiento cardíaco y el mejor resultado se dio cuando el equipo estaba presente en el momento del paro.

Sobrevida por escenario (EAST 2015 · 10.238 pacientes, 72 estudios)

Escenario	Sobrevida	Sobrevida neurológicamente intacta	Recomendación
Penetrante torácico con signos de vida	21,3 % 182/853	11,7 % 53/454	Se recomienda fuertemente hacerla
Penetrante torácico sin signos de vida	8,3 % 76/920	3,9 % 25/641	Se sugiere hacerla (condicional)
Penetrante extratorácico con signos de vida	15,6 % 25/160	16,5 % 14/85	Se sugiere hacerla (condicional)
Penetrante extratorácico sin signos de vida	2,9 % 4/139	5,0 % 3/60	Se sugiere hacerla (condicional)
Contuso con signos de vida	4,6 % 21/454	2,4 % 7/298	Se sugiere hacerla (condicional)
Contuso sin signos de vida	0,7 % 7/995	0,1 % 1/825	Se sugiere NO hacerla

Cómo leer la tabla. Los porcentajes de sobrevida y de sobrevida neurológicamente intacta tienen denominadores distintos (no todos los estudios reportaron el estado neurológico), por eso en la fila de penetrante extratorácico con signos de vida el porcentaje «intacto» aparece más alto que el de sobrevida global. No significa que sobrevivan más de los que sobreviven: significa que la información neurológica solo estaba disponible en un subgrupo. Las recomendaciones son del marco GRADE y la calidad de la evidencia es muy baja —ningún estudio tuvo grupo control—, de modo que son orientaciones, no obligaciones.

Ventana de tiempo (Western Trauma Association)

Mecanismo	Tiempo máximo de RCP previo
Trauma contuso	< 10 minutos de RCP prehospitalaria
Trauma penetrante de torso	< 15 minutos de RCP
Trauma penetrante de cuello o extremidad	< 5 minutos de RCP
Shock profundo refractario sin paro	Indicación por sí misma, sin esperar el paro

Antes de tomar el bisturí: seis confirmaciones

Cuándo NO abrir

✖Trauma contuso en paro sin signos de vida. Sobrevida del 0,7 % y sobrevida intacta del 0,1 %: la recomendación explícita es no hacerla.

✖Tiempos de reanimación prolongados fuera de la ventana, o paro no presenciado de duración desconocida.

✖Lesiones obviamente incompatibles con la vida: decapitación, hemisección, destrucción craneana masiva, rigidez cadavérica o livideces.

✖Sin movimiento cardíaco ni líquido pericárdico en la ecografía, en un servicio donde esa evaluación esté disponible y validada. Es el mejor criterio disponible para no abrir un tórax que no se puede rescatar.

⚠️Hemorragia exclusivamente subdiafragmática sin paro: el clampeo aórtico por toracotomía es una opción, pero en muchos centros la alternativa es el balón de oclusión aórtica (REBOA), menos invasivo. El REBOA no reemplaza a la toracotomía cuando la causa es taponamiento o hemorragia intratorácica — ver sección 11.

Cronómetro, hitos y roles

Desde la decisión hasta la reevaluación de salvabilidad

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Detenido · parte el reloj al anunciar la toracotomía

Roles: quién hace qué

1Operador: incide, abre y trabaja dentro del tórax. No lleva el reloj, no dirige la reanimación, no habla por teléfono. Anuncia cada hallazgo en voz alta («pericardio tenso», «herida en ventrículo derecho», «aorta clampeada»).

2Ayudante quirúrgico: aspira, separa, sostiene el Finochietto, entrega el instrumental en el orden de uso y es el único que además del operador tiene las manos dentro del campo. Cuenta los instrumentos al inicio y al final.

3Vía aérea: asegura el tubo, ventila con oxígeno al 100 %, maneja la intubación monobronquial derecha cuando se pida (sección 08) y vigila la saturación mientras se ventila un solo pulmón.

4Líder de la reanimación: no opera. Mantiene el resto de la reanimación —accesos, transfusión masiva, calcio, calor—, decide la conversión a clamshell y decide cuándo se detiene todo.

5Tiempo y checklist: lleva el cronómetro, canta los hitos, lee la lista y recuerda en voz alta los dos adjuntos que se olvidan: «¿tubo pleural derecho?» y «¿mamarias ligadas?». Es el rol que más se omite y el que más ordena la escena.

6Circulante y registro: abre la caja, llama a pabellón y anestesia, activa el protocolo de transfusión masiva y registra hora de incisión, hora de clampeo y hora de retorno de circulación.

La caja de toracotomía

Instrumental específico, con esquemas de referencia

ℹ️ Los esquemas siguientes son dibujos vectoriales, no fotografías: la página funciona sin conexión y no incorpora imágenes de terceros. Sirven para reconocer la forma del instrumento cuando alguien lo pide por su nombre. El ejercicio que realmente prepara es otro: abrir la caja de toracotomía del servicio en un momento tranquilo, fotografiarla desplegada, identificar cada pieza y dejar esa foto pegada dentro de la tapa. Las cajas varían entre hospitales.

Esquemas orientativos, no a escala ni fotográficos. El separador de Finochietto se coloca con la manivela hacia la axila, para que no obstruya la línea media si hay que convertir a clamshell. La sierra de Gigli puede reemplazarse por una cizalla de trauma robusta o un cuchillo de Lebsche con martillo, según lo que tenga la caja del servicio.

Lista mínima de la caja

Instrumento	Para qué
Bisturí mango n.º 4 con hoja n.º 20 (o 21)	Incisión cutánea y muscular en una sola pasada firme. Conviene tener dos montados.
Tijera de Mayo curva robusta / tijera de trauma	Ampliar la incisión a través de los músculos intercostales, hacia el esternón y hacia la axila.
Separador costal de Finochietto	Abrir el espacio intercostal y mantenerlo. Sin él, no hay exposición posible.
Sierra de Gigli con mangos, cizalla de trauma o cuchillo de Lebsche	Transección esternal para convertir a clamshell.
Tijera de Metzenbaum	Abrir el pericardio sin lesionar el miocardio.
Pinzas de disección con y sin dientes (DeBakey, Adson)	Tomar el pericardio para nicarlo, manipular tejidos.
Clamp vascular de Satinsky y clamp aórtico curvo (DeBakey)	Clampeo aórtico descendente, control de heridas auriculares y del hilio pulmonar.
Porta-agujas + sutura monofilamento 3-0 / 4-0 con pledgets, y seda 2-0	Reparación de la herida cardíaca y ligadura de las arterias mamarias internas.
Corchetera de piel	Cierre rapidísimo y sorprendentemente eficaz de una herida ventricular sangrante.
Sonda Foley 16 Fr con balón de 30 mL + pinza	Taponar una herida cardíaca grande y permitir además infundir volumen por su lumen.
Paletas de desfibrilación interna	Desfibrilación con el corazón expuesto, a energías muy bajas.
Aspirador Yankauer de gran calibre + compresas de laparotomía	Un tórax lleno de sangre no deja ver nada. El aspirador es tan crítico como el bisturí.
Separador de Richardson o valvas, y compresas montadas	Retraer pulmón y mediastino para alcanzar la aorta descendente.

Los 60 segundos previos

HOTT, toracostomías digitales, posición y protección del equipo

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ℹ️ El paro traumático se trata corrigiendo simultáneamente sus causas reversibles, no con el algoritmo de paro médico. La nemotecnia europea es HOTT: Hipovolemia, Oxigenación (hipoxia), Tensión (neumotórax a tensión) y Taponamiento. Las compresiones torácicas tienen un papel secundario cuando el corazón está vacío, y la adrenalina no tiene beneficio demostrado en el paro traumático: nada de eso debe retrasar la descompresión torácica ni la toracotomía.

Lo que se hace mientras se abre la caja

Checklist de politrauma · secuencia ABCDE →

Toracotomía anterolateral izquierda

Reparos, incisión, entrada pleural y pericardiotomía

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Esquema orientativo, no a escala. Vista frontal del paciente supino: la izquierda del paciente queda a la derecha de la imagen. La incisión sigue la curva de la costilla, desde el borde esternal hasta la línea axilar media o posterior. Mientras más posterior se lleve, mejor es el acceso a la aorta descendente. La extensión punteada muestra el clamshell: la misma incisión en espejo más la transección del esternón.

Paso a paso

Clamshell: conversión bilateral

Cuándo partir directo por aquí y cómo transectar el esternón

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ℹ️ El clamshell —toracotomía anterolateral bilateral con transección esternal— entrega una exposición del mediastino, de ambos hilios y de ambas cavidades pleurales que la incisión izquierda sola no consigue. Por eso, en el medio prehospitalario dirigido por médicos, es el abordaje más utilizado: en una revisión sistemática de 205 toracotomías prehospitalarias, se usó clamshell en el 53 % de los casos frente al 47 % de la anterolateral, con una sobrevida global al alta del 12 % y un 9 % con buen resultado neurológico. Si el operador no es cirujano de tórax, el clamshell suele ser la decisión más segura, porque compensa con exposición lo que falta de familiaridad anatómica.

Cuándo convertir (o empezar directamente así)

→Herida penetrante derecha o bilateral, o herida transmediastínica (el proyectil cruzó de un hemitórax al otro): desde la izquierda no se alcanza a controlar el lado derecho.

→Exposición insuficiente desde la izquierda: no se ve el origen del sangrado, no se alcanza la lesión, o la herida cardíaca está en una cara que no se puede exponer sin rotar el corazón peligrosamente.

→Sospecha de lesión del hilio pulmonar derecho, de la aurícula derecha o de la vena cava.

→Necesidad de masaje cardíaco interno eficaz y sostenido: con el tórax abierto en libro, la maniobra es mucho más efectiva y menos traumática.

⚖️El costo: más sangrado de pared, ambas cavidades abiertas, mayor pérdida de calor y una reconstrucción torácica considerablemente más compleja después. No es gratis, pero un paciente en paro no tiene nada que perder en exposición.

Pasos de la conversión

Maniobras dentro del tórax

Herida cardíaca, masaje interno, clampeo aórtico y control hiliar

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Clampeo aórtico: lo que hay que tener presente

🎯Qué hace: redistribuye el gasto cardíaco hacia el corazón y el cerebro, y reduce la hemorragia por debajo del diafragma. Qué no hace: crear volumen. En un paciente exangüe sin transfusión simultánea, el clampeo no rescata a nadie.

⏱Se suelta apenas se pueda: en cuanto la presión lo permita (habitualmente se cita una PAS en torno a 90–100 mmHg), y de forma gradual, avisando al equipo, porque la liberación provoca vasoplejía, acidosis por reperfusión, hiperkalemia y caída brusca de presión.

⚠️El tiempo de clampeo importa por la isquemia visceral y medular. Se cita con frecuencia un umbral de referencia de 30 minutos, pero la tolerancia real no está bien establecida y varía con la temperatura y el estado del paciente: verificar con protocolo institucional y registrar la hora exacta del clampeo en la ficha.

Embolia aérea sistémica: la que no se piensa

🫧Cuándo sospecharla: deterioro brusco o paro tras iniciar la ventilación con presión positiva en un trauma pulmonar penetrante, hemoptisis, déficit neurológico focal inexplicado, o aire visible en las arterias coronarias con el tórax abierto. Se produce por una fístula entre la vía aérea y una vena pulmonar.

✔Qué hacer: posición de Trendelenburg, clampeo o torsión del hilio del lado lesionado para cortar la entrada de aire, oxígeno al 100 %, aspiración del aire con aguja y jeringa desde el ápex del ventrículo izquierdo y la raíz aórtica, y masaje cardíaco para empujar las burbujas hacia la periferia. Bajar la presión y el volumen de la ventilación en el pulmón afectado.

Aislar el pulmón izquierdo

Intubación monobronquial derecha: para qué, cómo y sus riesgos

Esquema orientativo, no a escala. El bronquio principal derecho sale de la carina con un ángulo más vertical, y por eso un tubo avanzado «a ciegas» tiende a entrar en él. El precio es el bronquio lobar superior derecho, que nace muy cerca de la carina: si el balón queda más allá de su origen, se pierde la ventilación de todo un lóbulo del único pulmón que está trabajando.

Para qué sirve

✔Despeja el campo. Un pulmón izquierdo insuflándose cada pocos segundos se interpone entre el operador y el corazón, el hilio y la aorta descendente. Colapsado, la exposición mejora de forma notoria — y con el tórax abierto se ve colapsar en directo, lo que es la mejor confirmación posible.

✔Protege el pulmón sano. En hemorragia endobronquial masiva del lado izquierdo, impide en parte que la sangre inunde el pulmón derecho.

✔Reduce la fuga aérea por una lesión bronquial o parenquimatosa izquierda, y colabora en el control de la embolia aérea junto con la maniobra hiliar.

Cómo hacerlo en la sala (no en pabellón)

①Con el paciente ya intubado, se desinfla el balón y se avanza el tubo unos 3 a 5 cm más allá de su profundidad habitual, mientras se ausculta. En la mayoría de los adultos el bronquio derecho se alcanza en torno a los 26–30 cm a la arcada dentaria; la cifra es orientativa y depende de la talla. Girar la cabeza hacia la izquierda favorece la entrada al lado derecho.

②Se vuelve a inflar el balón y se confirma: desaparición del murmullo en el hemitórax izquierdo, persistencia a la derecha, capnografía mantenida y —la confirmación decisiva— el pulmón izquierdo colapsado a la vista dentro del tórax abierto.

③Alternativa más controlada: pasar un bougie o un catéter de intercambio hacia el bronquio derecho y deslizar el tubo sobre él, o dirigirlo con fibrobroncoscopio si hay uno inmediatamente disponible. En un paciente en paro, lo que esté más rápido a mano.

④Se fija la nueva profundidad y se anota en voz alta y en la ficha («tubo a 29, monobronquial derecho»). Sin ese registro, cualquiera que llegue después asumirá que está mal posicionado y lo retirará en el peor momento.

Lo que puede salir mal

✖Oclusión del lóbulo superior derecho. Su bronquio nace a aproximadamente 1,5–2 cm de la carina —y en un pequeño porcentaje de personas nace directamente de la tráquea—, de modo que el balón lo tapa con facilidad. Resultado: hipoxemia progresiva con el tubo «bien puesto». Si la saturación cae, lo primero es retirar el tubo unos centímetros y volver a ventilar ambos pulmones.

✖Hipoxemia por ventilación unipulmonar en un paciente que además está en shock, con shunt y sin reserva alguna. Es una maniobra que se revierte apenas deja de aportar.

✖Barotrauma del único pulmón ventilado: todo el volumen corriente va a un solo lado. Conviene bajar el volumen corriente y vigilar presiones.

✖Aislamiento incompleto y lesión bronquial. El balón de un tubo endotraqueal convencional no está diseñado para un bronquio: no sella de verdad —la sangre puede seguir pasando— y sobreinflarlo lesiona la mucosa. El tubo de doble lumen y el bloqueador bronquial son el estándar anestésico, pero pertenecen al pabellón, no a una toracotomía de reanimación en paro.

✖Extubación accidental al manipular el tubo en un cuello lleno de sangre y con la camilla en movimiento. Alguien sostiene el tubo durante toda la maniobra.

⚠️ Nivel de evidencia. El aislamiento pulmonar durante la toracotomía de reanimación es una maniobra de exposición descrita por expertos, no una intervención respaldada por estudios de desenlace: no hay ensayos que demuestren que mejore la sobrevida en este escenario. Es un adjunto opcional, se hace solo si no retrasa el control de la hemorragia, y el equipo de vía aérea debe estar cómodo con la maniobra. Verificar con protocolo institucional si en tu servicio forma parte del procedimiento.

El tubo pleural derecho

El adjunto que se olvida y que mata después del retorno de circulación

⚠️ Con el hemitórax izquierdo abierto, un neumotórax a tensión izquierdo es imposible: el aire sale por la toracotomía. El derecho, en cambio, sigue cerrado —salvo que se haya hecho clamshell— y, si además se está ventilando solo ese pulmón con presión positiva, cualquier lesión pulmonar derecha no reconocida se convierte en un neumotórax a tensión en minutos. Es una de las causas clásicas de pérdida inexplicada del retorno de circulación justo después de haber logrado estabilizar al paciente, y es completamente prevenible.

Por qué el lado derecho siempre se aborda

1Como causa reversible del paro. El neumotórax a tensión es la «T» de HOTT: la toracostomía digital derecha antes de abrir el tórax izquierdo lo descarta y lo trata en un mismo gesto (sección 04).

2Porque es el pulmón que está trabajando. Con intubación monobronquial derecha, todo el volumen corriente y toda la presión van a ese lado. Una lesión parenquimatosa menor que antes era irrelevante se vuelve una fuga a tensión.

3Porque nadie lo va a auscultar. En una sala de reanimación con el tórax abierto, la desaparición del murmullo derecho pasa desapercibida. El diagnóstico llega tarde, cuando cae la presión y sube la presión de la vía aérea.

4Porque drena un hemotórax derecho no sospechado, que desde la izquierda no se ve ni se alcanza.

Cómo y cuándo

⏱Durante el paro basta la toracostomía digital abierta (sin tubo): mientras el paciente está con ventilación a presión positiva, la abertura no permite que se acumule tensión, y colocar el tubo consume tiempo que se necesita en el otro hemitórax. Se deja la incisión abierta y cubierta con un apósito no oclusivo.

✔Con retorno de la circulación, el tubo se coloca de inmediato: 5.º espacio intercostal, línea axilar anterior o media, técnica abierta con disección roma y barrido digital previo, tubo de grueso calibre (28–32 Fr) dirigido hacia posterior y cefálico, conectado a trampa de agua. El calibre y el sistema de drenaje según lo disponible: verificar con protocolo institucional.

📋Si se hizo clamshell, ambas cavidades quedan abiertas y comunicadas. Igualmente, al cerrar o al trasladar a pabellón se instalan tubos en los dos lados: el tórax cerrado sobre un pulmón lesionado y ventilado es la misma trampa, solo que más tarde.

🗣Es una pregunta explícita de la lista, que canta el rol de tiempo y checklist: «¿tubo pleural derecho puesto?». No se asume: se verifica y se responde en voz alta.

Después: retorno de circulación o suspensión

Lo que hay que hacer en los primeros minutos, y cómo se detiene

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Cuándo se detiene

■Asistolia al abrir el pericardio, sin taponamiento. La Western Trauma Association es explícita: el paciente en asistolia sin taponamiento se declara fallecido. En cambio, la asistolia con herida cardíaca y taponamiento se trata agresivamente, porque es justamente el escenario rescatable.

■Imposibilidad de generar una PAS > 70 mmHg tras varios minutos de tratamiento dirigido, volumen y clampeo aórtico.

■Lesión no reparable: avulsión cardíaca, destrucción miocárdica extensa, lesión aórtica o hiliar sin control posible con el recurso disponible.

📋Al suspender: se declara la hora en voz alta, se deja constancia de que la toracotomía fue una intervención terapéutica y no una lesión —para que no se malinterprete en la autopsia médico-legal— y se sigue el procedimiento local de muerte por causa externa. Verificar el protocolo del servicio y la normativa médico-legal vigente sobre manipulación y traslado del cuerpo.

🫂Debriefing del equipo, siempre. Una toracotomía de reanimación, salga como salga, deja al equipo expuesto a una escena dura y a un riesgo biológico real. Revisar el caso, chequear cortes de guante o exposiciones —y activar el protocolo de profilaxis post-exposición si las hubo— y dar espacio a quienes lo necesiten forma parte del procedimiento.

Poblaciones especiales y alternativas

Pediatría, embarazo y el lugar del REBOA

🧒Pediatría. Existe un algoritmo colaborativo específico de la Western Trauma Association, la Pediatric Trauma Society y la EAST (2023) para la toracotomía de reanimación pediátrica, basado en síntesis de literatura y opinión de expertos. La indicación sigue la misma lógica —mecanismo penetrante y signos de vida— pero los umbrales de edad, los tiempos y el instrumental difieren. Esta página está escrita para adultos: en pediatría, verificar el algoritmo citado y el protocolo institucional.

🤰Embarazo. Ante un paro traumático con útero por sobre el ombligo (aproximadamente 20 semanas o más), la histerotomía de reanimación forma parte del algoritmo y compite en prioridad con la toracotomía, porque descomprimir la cava mejora el retorno venoso de la madre. Cuál se hace primero depende del mecanismo y de los recursos: verificar con protocolo institucional (tema que tendrá su propia página en este sitio).

🎈REBOA. El balón de oclusión aórtica es una alternativa menos invasiva al clampeo aórtico cuando la hemorragia es subdiafragmática y el paciente aún tiene circulación o el paro es muy reciente. No reemplaza a la toracotomía cuando la causa es taponamiento cardíaco o hemorragia intratorácica: en esos casos, ocluir la aorta no resuelve nada y retrasa lo que sí serviría. Disponibilidad, zona de despliegue y entrenamiento requerido: verificar con protocolo institucional.

🏥Servicios sin cirugía de trauma disponible. El beneficio esperable depende críticamente de poder llevar al paciente a pabellón en minutos. En un centro sin esa capacidad, la conversación previa —con la dirección del servicio y con la red de derivación— importa más que cualquier detalle técnico de esta página.

Trampas frecuentes

Los errores que se repiten y la seguridad del equipo

✖Abrir al paciente equivocado. Es el error dominante. El paro contuso sin signos de vida, o el paro prolongado sin movimiento cardíaco en la ecografía, no se benefician: se pierde tiempo, recursos y se expone al equipo sin ninguna probabilidad de rescate.

✖Incisión demasiado corta y demasiado anterior. Obliga a ampliar dentro de un campo sangrante y deja la aorta descendente fuera de alcance. La incisión llega al borde esternal y se extiende hacia la axila.

✖No abrir el pericardio porque «no se veía tenso». Si la indicación fue una herida en la caja cardíaca, el pericardio se abre y se mira.

✖Cortar el nervio frénico al abrir el pericardio por detrás en vez de por delante.

✖Clampear el esófago creyendo que es la aorta. Se identifica por palpación contra la columna, con el pulmón retraído y el ligamento pulmonar inferior seccionado; la sonda nasogástrica ayuda a reconocer el esófago.

✖Masajear con las yemas de los dedos, perforando el ventrículo, o con una sola mano contra el esternón, que es ineficaz.

✖Olvidar las mamarias internas tras el clamshell, y el tubo pleural derecho tras el retorno de circulación. Las dos omisiones matan después de haber logrado lo difícil.

✖Clampear la aorta sin transfundir. El clampeo redistribuye volumen; si no hay volumen, no redistribuye nada.

✖Quedarse reparando en el box. El control es temporal por definición; el destino es pabellón.

✖Prolongar indefinidamente. Sin salvabilidad demostrada y sin lesión corregible pendiente, continuar solo agrega riesgo para el equipo y sufrimiento para todos los presentes.

Seguridad del equipo

🛡Doble guante, escudo facial, delantal impermeable desde antes de la incisión. La sangre en este procedimiento sale a presión y en volumen.

🛡Un solo par de manos con instrumento cortante en el campo en cada momento. Los objetos punzocortantes se anuncian en voz alta al entregarlos y se dejan en una bandeja, nunca mano a mano.

🛡Cubrir los bordes costales y esternales apenas se abre: son la principal fuente de cortes durante el masaje interno.

🛡Registrar toda exposición (corte, pinchazo, salpicadura a mucosas) y activar el protocolo de profilaxis post-exposición del servicio el mismo día. No se posterga para «cuando pase el turno».

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento. La toracotomía de reanimación es un procedimiento de altísimo riesgo, irreversible y de indicación estrecha, que requiere operador entrenado, respaldo institucional y acceso inmediato a pabellón; leer este checklist no sustituye la práctica supervisada ni la capacitación formal en manejo quirúrgico del trauma. Las indicaciones, ventanas de tiempo y cifras de sobrevida citadas provienen de guías internacionales (EAST 2015, Western Trauma Association 2012, ERC 2021) cuya calidad de evidencia es baja o muy baja —no existen ensayos controlados— y deben adaptarse a la realidad del servicio. Las energías de desfibrilación interna, los calibres de tubo y sutura, el contenido de la caja de toracotomía, el tiempo tolerable de clampeo aórtico, las dosis de ácido tranexámico y calcio, los umbrales pediátricos y los criterios de suspensión deben verificarse con el protocolo institucional vigente y con los equipos de cirugía, anestesia y UPC de referencia. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado. La intubación monobronquial derecha es un adjunto de exposición descrito por expertos, sin evidencia de desenlace que la respalde en este escenario. Los esquemas son dibujos orientativos, no fotografías ni ilustraciones anatómicas a escala. El manejo del fallecido por causa externa se rige por la normativa médico-legal local. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015;79(1):159–173. DOI: 10.1097/TA.0000000000000648 · PMID 26091330 — Origen de la tabla de sobrevida por escenario (72 estudios, 10.238 pacientes) y de las recomendaciones GRADE, incluida la recomendación en contra en el trauma contuso sin signos de vida.

Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):1359–1363. DOI: 10.1097/TA.0b013e318270d2df · PMID 23188227 — Ventanas de tiempo de RCP por mecanismo, criterio de salvabilidad (PAS > 70 mmHg con clampeo aórtico) y conducta ante asistolia con y sin taponamiento.

Inaba K, Chouliaras K, Zakaluzny S, et al. FAST ultrasound examination as a predictor of outcomes after resuscitative thoracotomy: a prospective evaluation. Ann Surg. 2015;262(3):512–518. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001421 · PMID 26258320 — 187 pacientes; movimiento cardíaco 100 % sensible y 73,7 % específico para identificar sobrevivientes y donantes; sobrevida cero con ausencia simultánea de movimiento cardíaco y líquido pericárdico.

Davies GE, Lockey DJ. Thirteen survivors of prehospital thoracotomy for penetrating trauma: a prehospital physician-performed resuscitation procedure that can yield good results. J Trauma. 2011;70(5):E75–E78. DOI: 10.1097/TA.0b013e3181f6f72f · PMID 21131854 — 71 pacientes con herida por arma blanca torácica y paro en la escena; 13 (18 %) sobrevivieron al alta, 11 con buen resultado neurológico; todos los sobrevivientes tenían taponamiento cardíaco.

Schimrigk J, Baulig C, Buschmann C, et al. Indications, procedure and outcome of prehospital emergency resuscitative thoracotomy — a systematic literature search. Unfallchirurg. 2020;123(9):711–723. DOI: 10.1007/s00113-020-00777-8 · PMID 32140814 — 205 pacientes analizables: clamshell en el 53 % frente a anterolateral en el 47 %; sobrevida al alta del 12 %, con 9 % de buen resultado neurológico. El riesgo de sesgo es alto.

Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.011 · PMID 33773826 — Manejo del paro cardíaco traumático: tratamiento simultáneo de las causas reversibles, papel secundario de las compresiones y de la adrenalina, y lugar de la toracotomía de reanimación.

Carenzo L, Calgaro G, Rehn M, et al. Contemporary management of traumatic cardiac arrest and peri-arrest states: a narrative review. J Anesth Analg Crit Care. 2024;4(1):66. DOI: 10.1186/s44158-024-00197-9 · PMID 39327636 — Protocolo HOTT (hipovolemia, oxigenación, neumotórax a tensión, taponamiento) como base del manejo, y lugar relativo de la toracotomía de reanimación y del REBOA.

Martin MJ, Brasel KJ, Brown CVR, et al. Pediatric emergency resuscitative thoracotomy: A Western Trauma Association, Pediatric Trauma Society, and Eastern Association for the Surgery of Trauma collaborative critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg. 2023;95(4):583–591. DOI: 10.1097/TA.0000000000004055 · PMID 37337331 — Algoritmo específico para población pediátrica (síntesis de literatura y opinión de expertos, nivel V).

Vreeswijk SJM, Mommers LPW, Bergmans DCJJ, van Wageningen B. Clamshell in a Heartbeat. Air Med J. 2020;39(6):509–511. DOI: 10.1016/j.amj.2020.08.001 · PMID 33228905 — Caso con recuperación neurológica completa tras clamshell prehospitalaria; fundamenta la recomendación de ecocardiografía de seguimiento en la revisión terciaria por lesiones intracardíacas no evidentes al momento de la reparación.

Referencias localizadas mediante PubMed. Los aspectos técnicos descritos (espacio intercostal, manejo del separador, pericardiotomía anterior al frénico, técnicas de cierre de la herida cardíaca, torsión hiliar, manejo de la embolia aérea, aislamiento pulmonar e instrumental de la caja) corresponden a descripciones convencionales de textos y cursos de manejo quirúrgico del trauma —entre ellos el Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons— y no están respaldados individualmente por estudios de desenlace. El contenido de la caja de toracotomía, las energías de desfibrilación interna, los calibres, las dosis y los criterios de suspensión deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con los equipos de cirugía y anestesia de referencia.