Síntoma cardinal · Dolor y trauma de extremidades

0–3 MIN

¿Tiene banderas rojas?

Manda el grupo más grave que marques

Crítico → la extremidad o la vida se pierden en horas

Sin trauma, o con trauma trivial → estudio dirigido hoy, no es un esguince

Trauma con criterio de imagen → radiografía dirigida al segmento

Primero: ¿hay algo que amenace la extremidad ahora? Después: palpa los puntos de la regla y hazlo cargar peso.

Fast-track · la regla reemplaza a la radiografía

Esguince y contusión con regla de decisión negativa

Trauma cerrado de menos de 10 días en un paciente lúcido y colaborador, sin dolor óseo en los puntos de la regla, capaz de cargar peso y dar cuatro pasos aquí, con pulsos y examen neurológico distal normales. Se trata y se va de alta sin ninguna imagen.

🖐 Palpar los puntos de la regla en < 5 min 💊 Analgesia en < 20 min 🚶 Prueba de carga de peso siempre 🏠 Alta en < 60 min

NO pedir · NO dar

Radiografía de tobillo o de pie con la regla de Ottawa negativa en el paciente con examen confiable
Radiografía de rodilla con la regla de Ottawa de rodilla negativa
Radiografía «de control» a los 7 o 10 días del esguince sin clínica nueva
Resonancia ni ecografía precoz del esguince no cambian el tratamiento inicial, que es funcional en todos los grados
Dímero D en una pierna hinchada después de un golpe el trauma y el hematoma lo elevan solos: el resultado no responde ninguna pregunta
Yeso circular ni bota rígida para el esguince grado I–II
Reposo absoluto, descarga total prolongada ni muletas «por una semana» por rutina
Antibiótico para la erosión, la abrasión o la herida limpia suturada
Tromboprofilaxis automática «por la inmovilización» la decisión depende del tiempo de inmovilización y del riesgo del paciente: verificar con protocolo institucional

No es un atajo: es la conducta con mejor evidencia de toda esta página. La revisión sistemática de la regla de Ottawa de tobillo reunió 27 estudios y 15 581 pacientes: la razón de verosimilitud negativa fue 0,08 tanto para el tobillo como para el mediopié, lo que con una prevalencia de fractura del 15 % deja la probabilidad posterior bajo 1,4 %; la sensibilidad es cercana al 100 % y su uso debería reducir las radiografías innecesarias en 30 a 40 %. La validación prospectiva de la regla de rodilla, en 1096 adultos, encontró sensibilidad 1,00 (IC 95 % 0,94–1,00) para las 63 fracturas clínicamente importantes, con una probabilidad de fractura estimada en 0 % (IC 95 % 0–0,4 %) cuando la regla es negativa, y una reducción potencial de radiografías del 28 %. Lo que la regla descarta es la fractura : no descarta la lesión ligamentaria, meniscal ni tendínea, que se diagnostican con el examen.

Los cuatro puntos que se palpan · tobillo y mediopié

Esquema orientativo, no una ilustración a escala. Las dos vistas son del mismo tobillo: la regla exige palpar el hueso en los 6 cm distales de cada maléolo —borde posterior y punta—, más la base del quinto metatarsiano y el escafoides tarsiano. El dolor de partes blandas, el edema y el hematoma no son criterios. La carga de peso se comprueba dos veces: cómo fue justo después del golpe y cómo es ahora en la urgencia.

La regla de rodilla · cinco criterios, ninguno opcional

Esquema orientativo. «Dolor aislado de la rótula» significa que la rótula es el único punto doloroso: si además duele otro hueso, ese criterio no cuenta como aislado —pero el otro dolor óseo ya es motivo de imagen por sí mismo—. La regla se validó en adultos con trauma agudo de rodilla; no se aplica a los menores de 18 años, a la lesión de más de 7 días, a la herida superficial aislada, ni a la rodilla con cirugía o fractura previa en ese mismo lado.

Escenario

Lo que sí se hace · tratamiento funcional

Analgesia primero, y antes de la imagen si la pides. Paracetamol y un antiinflamatorio bastan en la mayoría; el dolor que no cede con eso en una extremidad «de esguince» merece una segunda mirada. Dosis, vía y disponibilidad del esquema escalonado del servicio: verificar con protocolo institucional.

Carga de peso según tolerancia, desde hoy. En el esguince de tobillo grado I y II el tratamiento funcional —apoyo precoz con soporte flexible— da mejor resultado que la inmovilización rígida. Las muletas son para los primeros días si no tolera el apoyo, no una receta de una semana.

Soporte, no yeso. Vendaje elástico o tobillera semirrígida mientras haya dolor y edema. Retira el vendaje para dormir y revisa la piel.

Hielo y elevación los primeros días, 15 a 20 minutos varias veces al día, con tela entre el hielo y la piel, y la extremidad por encima del nivel del corazón mientras esté en reposo. Es para el confort y el edema: no acelera la cicatrización.

Ejercicios desde la primera semana: movilidad en los rangos que no duelen, apoyo progresivo y, cuando el dolor lo permita, equilibrio en un pie. El ejercicio supervisado reduce la recurrencia; el reposo prolongado la aumenta.

Explica el plazo real. Un esguince de tobillo duele semanas y puede hincharse al final del día durante uno o dos meses: decirlo al alta evita la reconsulta por «no mejoró». El esguince alto, sindesmótico, tarda bastante más.

Analgesia · elige lo que corresponda

Antes de darlo de alta, descarta estas cuatro

🦴Esguince con dolor en el peroné proximal (Maisonneuve). Palpa toda la pierna, no solo el tobillo: la fractura alta del peroné con lesión de la sindesmosis se presenta como un «esguince» con dolor medial del tobillo y dolor proximal. Si duele arriba, la radiografía incluye la pierna completa.

💧Derrame de rodilla a tensión en las primeras horas. Una rodilla que se hincha en menos de dos horas tiene sangre dentro: eso apunta a lesión del cruzado anterior, fractura osteocondral o luxación de rótula, y se deriva aunque la regla de Ottawa sea negativa. La regla descarta fractura, no hemartrosis.

🔁La luxación de rodilla que se redujo sola. Llega con la rodilla «solo hinchada», y es la lesión con más riesgo de daño de la arteria poplítea. Si encuentras inestabilidad en más de un plano o en más de un ligamento, mide el índice tobillo-brazo y no la trates como un esguince.

🖐La «contusión de muñeca» con dolor en la tabaquera anatómica. Es sospecha de fractura de escafoides y sale del fast-track:

Checklist de alta

Regla de decisión aplicada y su resultado escrito en la ficha, con los puntos palpados Cargó peso y dio cuatro pasos en la urgencia Examen neurovascular distal normal y documentado Estabilidad ligamentaria examinada y consignada; sin derrame a tensión Peroné proximal y articulación vecina palpados Piel indemne; antitetánica preguntada si hubo herida Entiende que el plazo de mejoría es de semanas, y cuándo volver Puede manejarse en su casa: escalas, con quién vive, trabajo y licencia resueltos

Indicaciones al paciente

El texto se arma con el escenario y la analgesia elegidos. No se guarda ningún dato del paciente.

→ Contusión y trauma menor: reglas canadienses de cerebro y columna cervical → Policontusiones: material de referencia

Estudio dirigido · imagen con una pregunta escrita

Trauma de extremidad con criterio de imagen

La regla salió positiva, hay deformidad o impotencia funcional, o el examen no es confiable. La imagen va dirigida al segmento, con la pregunta escrita en la solicitud, y la analgesia va antes de la imagen. Antes de pedir nada: pulsos, relleno, color, temperatura, motor y sensitivo, escritos con la hora.

💊 Analgesia en < 20 min, antes de la imagen ✍️ Examen neurovascular escrito antes y después 🩻 Radiografía dirigida en < 60 min 🏥 Destino decidido en < 3 h

Escenario

Pedir · todo junto, y dirigido

Órdenes

NO pedir · NO hacer

Radiografía «de toda la extremidad» sin decir qué se busca la proyección correcta depende de la pregunta: el escafoides, el platillo tibial y el Lisfranc necesitan proyecciones propias
Mandar al paciente a la imagen sin analgesia
Inmovilizar con yeso circular cerrado en una extremidad que recién se lesionó y va a hincharse
Reducir sin analgesia ni sedación adecuadas, y sin documentar el examen neurovascular previo
Dar por descartada una fractura de escafoides, de cuello femoral o de rama pélvica con una radiografía inicial normal
Resonancia de urgencia para una lesión ligamentaria que se va a tratar igual estos días
Antibiótico de rutina en la herida limpia, ni omitirlo en la mordedura sobre articulación

Lo que rinde aquí es barato: una buena palpación segmentaria, hacer cargar peso, mirar la articulación de encima y la de debajo, y escribir el examen neurovascular. La imagen solo responde lo que se le pregunta.

Conducta · lo que define el destino

Analgesia · elige lo que corresponda

Checklist antes de decidir el destino

Examen neurovascular escrito con la hora, antes de cualquier maniobra Analgesia administrada antes de la imagen Anillos, pulseras y reloj retirados de la extremidad Imagen pedida con la pregunta escrita y el segmento correcto Inmovilización provisoria no circular, en posición funcional Examen neurovascular repetido y escrito después de inmovilizar o reducir Antitetánica y manejo de la herida resueltos, si había herida Plan explícito para la fractura oculta: control, nueva imagen o derivación con fecha Si se va de alta: entiende los signos de compromiso bajo la férula

Indicaciones al paciente

El texto se arma con el escenario y la analgesia elegidos. No se guarda ningún dato.

Cuándo este camino deja de ser este camino

🔥Dolor que crece en vez de bajar después de inmovilizar, o que necesita cada vez más analgesia: es la presentación del síndrome compartimental, y no se espera a que falte el pulso.

🧊Si en cualquier momento el pulso desaparece, la extremidad se enfría o aparece un déficit nuevo —sobre todo después de una reducción o de poner una férula—, retira la inmovilización, reexamina y escala ahora.

Sin trauma, o con trauma trivial · estudio dirigido hoy

Extremidad dolorosa, hinchada o caliente

Aquí no hay un golpe que explique el cuadro, o el golpe es una excusa. Lo que se decide es cuál de estos cinco es —articular infecciosa, articular por cristales, de la piel y el celular, venosa, o periarticular— y, sobre todo, si hay que puncionar la articulación hoy.

💉 Artrocentesis antes del antibiótico 🩸 Hemocultivos antes del antibiótico si hay fiebre ⏱ Antibiótico en < 1 h si hay sepsis 🏥 Destino decidido en < 3 h

💉Una sola articulación caliente, con derrame y dolor a cualquier movimiento pasivo, es una artritis séptica hasta que el líquido diga lo contrario. En pacientes de urgencia con una articulación aguda dolorosa, la prevalencia de artritis séptica no gonocócica ronda el 27 % (IC 95 % 17–38 %). Y la revisión sistemática es contundente con lo que no sirve: salvo la cirugía articular reciente (RV+ 6,9) o la infección de la piel sobre una prótesis (RV+ 15,0), ni la historia, ni el examen, ni el hemograma, ni la VHS, ni la PCR modifican la probabilidad de forma útil. La fiebre falta en cerca de la mitad de los casos.

Escenario

Pedir · todo junto

Órdenes

NO pedir · NO hacer

Conducta y destino

Tratamiento · elige uno

Analgesia · elige lo que corresponda

Checklist antes de decidir el destino

Una articulación o varias: lo decidí examinando todas, no solo la que duele Articular o periarticular: movimiento pasivo probado en todos los planos Si hay derrame y sospecha de infección: artrocentesis hecha o pedida, antes del antibiótico Bordes del eritema marcados con lápiz y la hora anotada Pulsos distales y examen neurológico documentados Glicemia y búsqueda de puerta de entrada: entre los dedos, uñas, úlceras, punciones Descartada activamente la infección necrotizante: dolor proporcionado, sin crépito ni bulas, sin progresión en horas Si se va de alta: control en 24–48 h con fecha, y signos de alarma explicados

Indicaciones al paciente

El texto se arma con el escenario y los fármacos elegidos. No se guarda ningún dato.

→ Artrocentesis diagnóstica ecoguiada: paso a paso → Fiebre: el huésped antes que el foco → Código sepsis: paquete de la primera hora

Crítico · tratar antes de tener el diagnóstico completo

La extremidad amenazada

Siete cuadros, un patrón común: el reloj decide el resultado y la imagen no es el paso que falta. El músculo esquelético tolera del orden de 4 a 6 horas de isquemia; el nervio, menos. Aquí se llama al cirujano con el teléfono en una mano y la extremidad en la otra.

🩸 Control de la hemorragia ahora 📞 Cirugía vascular o traumatología en < 15 min 💉 Antibiótico de la fractura expuesta en < 1 h 🔪 Fasciotomía o debridamiento: sin esperar imagen

Bundle de entrada · simultáneo

Cabecera, en minutos

Compresión directa; torniquete en la hemorragia exanguinante de extremidad, con la hora escrita sobre el torniquete
Examen neurovascular completo, escrito y con hora pulsos, relleno, color, temperatura, motor y sensitivo por territorio
Retira todo lo circular: anillos, pulseras, vendajes, férulas y yesos
Extremidad a la altura del corazón, no más arriba
Inmovilizar en posición funcional, alineando sin forzar
Índice tobillo-brazo con Doppler si hay duda vascular
Ecografía a pie de cama flujo, colección, líquido libre, aire en partes blandas
Analgesia endovenosa titulada y dos vías

Laboratorio

Hemograma, pruebas de coagulación, grupo y Rh
Lactato y gases
Creatinquinasa, creatinina, electrolitos potasio: rabdomiólisis y reperfusión
Proteína C reactiva y hemocultivos si hay fiebre o sospecha de infección necrotizante
Orina completa mioglobinuria
Electrocardiograma fibrilación auricular en la isquemia embólica; hiperkalemia

Tratamiento que no espera

Antibiótico endovenoso en la fractura expuesta y en la sospecha de infección necrotizante esquema y dosis según el PROA local: verificar con protocolo institucional
Profilaxis antitetánica
Anticoagulación en la isquemia aguda no traumática, salvo contraindicación heparina: dosis y vía según protocolo institucional
Ácido tranexámico en la hemorragia traumática dentro de las primeras 3 horas de la lesión
Volumen y hemoderivados según sangrado
Reducción inmediata de la luxación con compromiso neurovascular, sin esperar la radiografía
Régimen cero: casi todos van a pabellón

Las siete que amenazan la extremidad

Cuadro	Lo que la delata	Primera acción
Síndrome compartimental	Dolor desproporcionado que crece y pide cada vez más analgesia, dolor al estiramiento pasivo de los músculos del compartimento, compartimento tenso a la palpación, parestesia. Los pulsos están presentes: esperar que falten es perder la extremidad	Retira todo lo circular, extremidad a la altura del corazón y traumatología ahora. Donde se mide la presión, lo que decide es la presión diferencial (diastólica − compartimento) < 30 mmHg, no el valor absoluto
Isquemia aguda de extremidad no traumática	Las 6 P: dolor, palidez, ausencia de pulso, parestesia, parálisis y frialdad. Inicio brusco en el embolígeno (fibrilación auricular, aneurisma, infarto reciente); más progresivo sobre una claudicación previa o un bypass en el trombótico	Anticoagulación salvo contraindicación, analgesia, no elevar ni enfriar la extremidad, y cirugía vascular de inmediato. Clasifica la urgencia con Rutherford
Lesión arterial traumática	Signos duros: pulso ausente, hematoma expansivo, sangrado pulsátil, soplo o frémito, isquemia franca. Signos blandos: hematoma estable, pulso disminuido, déficit nervioso vecino, historia de sangrado importante	Signo duro → pabellón, sin perder tiempo en angiografía. Signo blando o duda → índice tobillo-brazo; si es < 0,9, angio-TAC. En la luxación de rodilla, un índice ≥ 0,9 tuvo valor predictivo negativo del 100 % en una serie prospectiva de 38 pacientes, y los 11 con índice < 0,9 tenían todos lesión arterial quirúrgica
Fractura expuesta	Herida sobre el foco, hueso visible, salida de grasa o de médula. Cualquier herida cerca de una fractura se asume expuesta hasta que se demuestre lo contrario	Antibiótico endovenoso dentro de la primera hora, antitetánica, retira la contaminación gruesa, cubre con apósito humedecido en suero estéril, fotografía una sola vez y no vuelvas a destapar, férula y pabellón. Esquema antibiótico por grado: verificar con protocolo institucional
Infección necrotizante de partes blandas	Dolor desproporcionado a lo que se ve, progresión en horas, toxicidad sistémica. Crépito, bulas hemorrágicas, equimosis y anestesia de la piel son tardíos y poco sensibles	Reanimación, antibiótico de amplio espectro con supresión de toxinas y cirugía de inmediato: el diagnóstico definitivo es la exploración. Esquema antibiótico: verificar con protocolo institucional
Luxación con compromiso neurovascular	Pulso ausente, piel tensa o blanquecina sobre la prominencia, déficit sensitivo o motor distal nuevo	Reduce de inmediato, sin esperar la radiografía. Reexamina y escribe el examen después. La cadera se reduce precozmente para bajar el riesgo de necrosis avascular; la rodilla exige índice tobillo-brazo aunque se vea bien. Plazos locales: verificar con protocolo institucional
Hemorragia exanguinante · amputación traumática	Sangrado que no para con compresión, shock, muñón con sangrado activo	Torniquete proximal, apretado hasta que deje de sangrar, con la hora escrita encima. No se afloja «para ver». Ácido tranexámico, hemoderivados, pabellón. El segmento amputado va envuelto en gasa húmeda, en bolsa, sobre hielo y nunca en contacto directo con él

🧪No uses el LRINEC para descartar una infección necrotizante. En el metaanálisis de 23 estudios y 5982 pacientes, un LRINEC ≥ 6 tuvo sensibilidad 68,2 % y especificidad 84,8 %; con el corte en 8, la sensibilidad cae a 40,8 %. La fiebre rinde 46,0 % de sensibilidad, las bulas hemorrágicas 25,2 % y la hipotensión 21,0 %: ningún hallazgo aislado permite descartarla. La tomografía (sensibilidad 88,5 %) es mejor que la radiografía (48,9 %), pero los autores concluyen lo mismo que la clínica enseña: con sospecha alta, consulta quirúrgica precoz, no más exámenes.

📐En el compartimento, la presión absoluta sobrediagnostica y la diferencial decide. En la serie prospectiva de 116 fracturas de tibia con monitorización continua, solo 3 (2,6 %) tuvieron síndrome compartimental; usar un umbral absoluto de 30 mmHg habría llevado a pabellón a 50 pacientes (43 %) y uno de 40 mmHg a 27 (23 %) innecesariamente, mientras que la presión diferencial < 30 mmHg no dejó ningún caso sin diagnosticar. Dicho eso: el diagnóstico sigue siendo clínico y evolutivo, y la medición se usa cuando el examen no es interpretable —paciente intubado, intoxicado o con un bloqueo regional puesto—. La disponibilidad del manómetro y el umbral local: verificar con protocolo institucional.

NO hacer

Elevar la extremidad por encima del corazón en el síndrome compartimental o en la isquemia baja la presión de perfusión justo donde falta
Esperar que desaparezca el pulso para diagnosticar un síndrome compartimental
Confiar en el examen de un paciente intoxicado, sedado o con bloqueo regional para descartar un compartimental
Usar el LRINEC, la radiografía o la ausencia de fiebre para descartar una infección necrotizante
Pedir angiografía antes del pabellón cuando hay un signo duro de lesión arterial
Destapar y volver a tapar la fractura expuesta para mostrarla una foto, un apósito, y a pabellón
Retrasar el antibiótico de la fractura expuesta esperando el traslado o el pabellón
Aflojar el torniquete «para ver si todavía sangra», o dejarlo sin la hora escrita
Calentar activamente, masajear o colgar la extremidad isquémica
Enfriar el segmento amputado con hielo en contacto directo

Destino

🔪Pabellón en la fractura expuesta, la infección necrotizante, el síndrome compartimental, la lesión arterial con signos duros y la amputación. El paciente se prepara —régimen cero, vías, exámenes, consentimiento— mientras se llama, no después.

🚨Unidad de paciente crítico si hay shock, rabdomiólisis con hiperkalemia, sepsis o síndrome de reperfusión previsible tras una isquemia prolongada.

⏱Traslado sin esperar la imagen si el servicio no tiene cirugía vascular: la angio-TAC se puede hacer en el centro que va a operar, y el tiempo de isquemia corre igual. Llama antes de trasladar y lleva la hora de inicio escrita.

⚡Anticipa la reperfusión. Al restablecer el flujo de una extremidad isquémica o al liberar un aplastamiento, espera acidosis, hiperkalemia, mioglobinuria y arritmia: monitor, electrocardiograma, potasio y volumen antes de que ocurra, no después.

→ Politrauma: evaluación primaria y control de hemorragia → Código sepsis: paquete de la primera hora → Disección aórtica: malperfusión de extremidad → Contusión y trauma menor: paciente con examen no confiable

DESVÍO

Puede que no venga de la extremidad

Dolor de brazo o de pierna con el problema en otra parte

Sospecha	Pistas	Conducta
Radiculopatía lumbar o cervical	Dolor que baja desde la columna por un territorio, con parestesias en banda; se reproduce con maniobras de la columna y no con la palpación o el movimiento del hombro, la cadera o la rodilla	Examen radicular por niveles. Si hay compromiso de esfínteres, anestesia en silla de montar o déficit bilateral, es una emergencia de columna
Cadera que duele en la rodilla	Dolor referido a la cara anterior del muslo y a la rodilla, con rodilla normal al examen y dolor a la rotación interna de la cadera; cojera	Examina y radiografía la cadera. Es el error clásico de la fractura y de la artrosis de cadera: se pide la placa del segmento que duele y no la del que está enfermo
Síndrome coronario agudo	Dolor en el brazo izquierdo, la mandíbula o el hombro, con sudoración, disnea o náuseas; sin dolor a la palpación ni al movimiento del brazo	Electrocardiograma en menos de 10 minutos. El dolor de brazo sin hallazgos locales en un paciente con riesgo es un dolor torácico
Disección aórtica con malperfusión	Dolor brusco, desgarrador, torácico o lumbar, con asimetría de pulsos o de presión entre extremidades, y una extremidad isquémica o un déficit neurológico	No anticoagules ni antiagregues antes de descartarla. Presión en ambos brazos, angio-TAC
Herpes zóster antes de la erupción	Dolor quemante en una banda, con hiperestesia de la piel, sin hallazgos articulares ni musculares; dos a tres días antes de las vesículas	Revisa la piel completa del territorio y advierte al paciente que puede aparecer una erupción. No pidas imagen por esto
Rotura de quiste de Baker pseudotromboflebitis	Dolor brusco en la pantorrilla con equimosis que baja al tobillo, en un paciente con artrosis o artritis de rodilla conocida	Se parece tanto a una trombosis que se estudia como tal: la ecografía distingue las dos. No la asumas sin imagen
Dermatitis de estasis e insuficiencia venosa pseudocelulitis	Bilateral, crónica, con piel engrosada y descamativa, prurito más que dolor, sin fiebre, que no progresa en horas	El antibiótico no la mejora. Compresión, elevación y cuidado de la piel. Reserva el diagnóstico de celulitis para lo unilateral, caliente, doloroso y progresivo
Linfedema y lipedema	Edema crónico que no deja fóvea, con piel engrosada; linfedema habitualmente unilateral con signo de Stemmer, lipedema simétrico y que respeta los pies	No es urgencia. Evita diuréticos y antibióticos sin infección; deriva para manejo compresivo
Rabdomiólisis	Dolor y debilidad muscular difusa tras esfuerzo extremo, aplastamiento, convulsiones, inmovilización prolongada o estatinas; orina oscura	Creatinquinasa, potasio, función renal y volumen. Busca además un compartimento comprometido en el segmento aplastado
Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática	Mayor de 50 años con dolor y rigidez de cinturas, matinal, simétrico; en la arteritis, cefalea temporal, claudicación mandibular y alteración visual	Velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. La sospecha de arteritis con síntomas visuales es una urgencia: corticoide sin esperar la biopsia, y oftalmología. Esquema de corticoide: verificar con protocolo institucional
Artropatía inflamatoria sistémica	Varias articulaciones, simétricas, con rigidez matinal de más de media hora, en un curso de semanas	Lo poliarticular simétrico rara vez es séptico. Estudio y derivación a reumatología; no es una urgencia de punción, salvo que una articulación se comporte distinto a las demás
Pie diabético y osteomielitis	Úlcera crónica, mal olor, hueso palpable o visible en el fondo, glicemias altas, neuropatía que quita el dolor	La ausencia de dolor no tranquiliza: sonda hasta hueso, radiografía, cultivos profundos y equipo de pie diabético. Busca colección profunda y gas

OTTAWA

Reglas de Ottawa · tobillo, mediopié y rodilla

Herramienta interactiva · ¿hace falta la radiografía?

Segmento

¿Se puede aplicar la regla?

Zona del dolor

Criterios · marca los que están presentes

Quién queda fuera de la regla

🚫Comunes a las tres: menor de 18 años, paciente intoxicado o con compromiso de conciencia, déficit sensitivo previo o neuropatía, otra lesión dolorosa que distrae, paciente que no colabora, lesión de más de 10 días (más de 7 en la rodilla), herida superficial aislada, embarazo, y el paciente que vuelve a control por la misma lesión.

🦵Propias de la rodilla: cirugía previa o fractura previa en esa misma rodilla, y el paciente que llega derivado con radiografías ya tomadas.

💉Y una que no está en el artículo pero importa en el box: si ya pusiste un bloqueo regional o una infiltración, el examen de dolor óseo dejó de ser válido. Palpa antes de anestesiar.

Lo que la regla sí hace y lo que no

Pregunta	Respuesta
¿Descarta fractura?	Prácticamente sí, en el paciente en que se aplica. Razón de verosimilitud negativa 0,08 para tobillo y para mediopié (27 estudios, 15 581 pacientes); con 15 % de prevalencia, la probabilidad posterior queda bajo 1,4 %. En la rodilla, sensibilidad 1,00 (IC 95 % 0,94–1,00) y probabilidad estimada de fractura con regla negativa 0 % (0–0,4 %)
¿Descarta lesión ligamentaria o meniscal?	No. Eso lo decide el examen de estabilidad y la evolución. Una regla negativa autoriza a no irradiar, no a no examinar
¿Descarta rotura tendínea?	No. El tendón de Aquiles, el cuadricipital y el rotuliano se rompen con radiografía normal: el diagnóstico es clínico
¿Descarta un síndrome compartimental o una lesión vascular?	No, y no es su pregunta. Esos se descartan con examen seriado y con el índice tobillo-brazo
¿Cuánta imagen ahorra?	Entre 30 y 40 % de las radiografías de tobillo y pie, y cerca de 28 % de las de rodilla, sin perder fracturas clínicamente importantes
¿Y si el paciente insiste en la radiografía?	Explica el resultado de la regla, el plan de control y los signos de alarma, y escríbelo. Si pese a eso la pides, que sea una decisión consciente y no un reflejo

WELLS

Trombosis venosa profunda · puntaje de Wells

Calculadora interactiva · probabilidad y qué pedir

Marca lo que esté presente

Dímero D

Lo que no se decide con el puntaje

🟣Flegmasia cerúlea dolens. Pierna masivamente hinchada, cianótica y muy dolorosa, con compromiso de pulsos por la hipertensión venosa: es una emergencia vascular con riesgo de gangrena venosa, y no espera un puntaje. Cirugía vascular ahora.

🫁Busca tromboembolismo pulmonar en la misma consulta. Disnea, dolor torácico, taquicardia, síncope o hipoxemia cambian el destino y la urgencia del tratamiento, no solo el diagnóstico de la pierna.

🔎Una trombosis sin causa aparente es un hallazgo, no un cierre. Pregunta por inmovilización, viaje largo, cirugía, hormonas, embarazo y puerperio, cáncer conocido, y síntomas de cáncer. El estudio de trombofilia no se pide en urgencia.

💊El esquema de anticoagulación, la elección entre heparina de bajo peso molecular y anticoagulante oral directo, el manejo ambulatorio y los criterios de hospitalización se ajustan al protocolo local: verificar con protocolo institucional. Lo que no cambia es que antes de anticoagular se pregunta por sangrado activo, cirugía reciente, función renal y peso.

ISQUEMIA

Isquemia aguda de extremidad · categoría de Rutherford

Herramienta interactiva · cuánto tiempo hay

Pérdida sensitiva

Debilidad motora

Doppler arterial distal

Doppler venoso

Embólica o trombótica · cambia el tratamiento

	Embólica	Trombótica sobre enfermedad arterial
Inicio	Brusco, el paciente recuerda la hora	Más progresivo, horas o días
Antecedentes	Fibrilación auricular, infarto reciente, prótesis valvular, aneurisma aórtico o poplíteo	Claudicación previa, bypass o angioplastía, diabetes, tabaquismo
Extremidad contralateral	Pulsos normales	Pulsos también disminuidos, piel atrófica, uñas distróficas
Gravedad del cuadro	Suele ser más grave: no hay circulación colateral desarrollada	A veces mejor tolerada, por la colateralidad
Conducta	Embolectomía o trombectomía precoz, y buscar la fuente electrocardiograma, ecocardiograma, eco de aorta	Estudio del territorio antes de decidir: angio-TAC y planificación con cirugía vascular

🧯Mientras esperas al cirujano, lo que puedes hacer está en no hacer lo contrario: no eleves la extremidad, no la enfríes, no la calientes activamente ni la masajees, y no pongas nada circular. Déjala a la altura del corazón o ligeramente bajo, protegida y acolchada, con analgesia suficiente. Anota la hora de inicio de los síntomas en un lugar visible de la ficha: es el dato que el cirujano va a preguntar primero. La indicación y la dosis de anticoagulación: verificar con protocolo institucional.

PARALELO

Los gestos que se olvidan

Baratos, rápidos y los que más cambian la conducta

✍️Escribir el examen neurovascular, con la hora, antes y después. Pulsos, relleno capilar, color, temperatura, fuerza y sensibilidad por territorio nervioso. Es el gesto que más veces falta justo en las fichas que terminan mal.

💍Retirar anillos, pulseras y reloj antes de que el edema lo haga imposible. Se corta el anillo en la urgencia, no a las seis horas con el dedo cianótico.

🚶Hacer cargar peso aquí. Cuatro pasos, con ayuda si hace falta; cojear está permitido. Es un criterio de las tres reglas y, por sí solo, el hallazgo que más veces delata una fractura oculta de cadera o de pelvis en el adulto mayor.

🖐Palpar el hueso, no «la zona». Borde posterior y punta de cada maléolo en los 6 cm distales, base del quinto metatarsiano, escafoides tarsiano, rótula, cabeza del peroné, tabaquera anatómica. El edema y el hematoma no son criterios.

🦴Palpar el peroné completo en todo esguince de tobillo con dolor medial. La fractura alta del peroné con lesión de la sindesmosis (Maisonneuve) se pierde justo así.

🔗Examinar la articulación de encima y la de abajo. La cadera que duele en la rodilla, el codo en el antebrazo, el hombro en el brazo. Y en la caída de altura: calcáneo, rodilla y columna, en ese orden.

💊Analgesia antes de la imagen, no después. Un paciente con dolor no colabora con el examen, y el examen es lo que decide.

💉Preguntar y consignar la antitetánica en toda herida, erosión, mordedura o fractura expuesta.

👁Mirar la piel entera del segmento, incluidos los pliegues, entre los dedos, la planta y lo que estaba tapado por el vendaje: puertas de entrada, punciones, úlceras, mordeduras.

🖊Marcar con lápiz los bordes del eritema y anotar la hora. Es la forma más simple de saber en la reevaluación si progresó, y vale más que repetir la proteína C reactiva.

📝Escribir la pregunta en la solicitud de imagen. «Descartar fractura de escafoides», «proyecciones de platillo tibial», «evaluar sindesmosis»: la proyección correcta depende de lo que se busca.

⏰Anotar la hora del mecanismo. La ventana del antibiótico de la fractura expuesta, la del ácido tranexámico y la tolerancia isquémica del músculo se cuentan desde la lesión, no desde que el paciente llegó.

🏠Preguntar cómo es su casa y su trabajo. La misma fractura de tobillo se va de alta con una bota en un adulto joven y necesita hospitalización social en una persona de 85 años que vive sola en un segundo piso sin ascensor. Resuelve licencia, muletas y quién lo acompaña antes de firmar el alta.

IMAGEN

Lo que la radiografía dice y lo que no

Las fracturas que la primera placa no muestra

Examen	Para qué sirve	Para qué NO sirve
Radiografía simple	Fractura desplazada, luxación, cuerpo extraño radiopaco, gas en partes blandas, alineación después de reducir	No descarta fractura oculta, lesión ligamentaria, rotura tendínea, síndrome compartimental ni lesión vascular. Una placa normal con examen anormal no cierra nada
Tomografía	Fractura oculta de cadera, platillo tibial, Lisfranc, carpo y tarso; planificación quirúrgica; gas y colecciones profundas	No evalúa ligamentos ni tendones. No es el paso que falta cuando la sospecha es compartimental o necrotizante: ahí falta el cirujano
Resonancia	Fractura oculta cuando no hay tomografía concluyente, lesión ligamentaria y meniscal, osteomielitis, fractura por estrés	No es un examen de urgencia para la mayoría de estos cuadros: casi siempre se difiere sin cambiar el tratamiento inicial
Ecografía	Rotura tendínea y del cuádriceps, derrame articular y guía de la artrocentesis, absceso, cuerpo extraño radiolúcido, trombosis venosa, flujo arterial	Muy dependiente del operador. Un estudio negativo para absceso no descarta una infección profunda ni necrotizante
Índice tobillo-brazo	Tamizaje rápido de lesión arterial con signos blandos y en la luxación de rodilla	No sustituye el pabellón cuando hay un signo duro. Puede ser falsamente normal en la enfermedad arterial calcificada del diabético
Angio-TAC	Lesión arterial con signos blandos o índice < 0,9; mapa del territorio en la isquemia aguda	No se interpone entre un signo duro y el pabellón, ni entre una isquemia IIb y el cirujano

Fracturas de alta consecuencia que la primera radiografía no muestra

Fractura	Qué hacer	Por qué importa
Escafoides	Inmovilizar como fractura y repetir la radiografía en 10–14 días o tomografía o resonancia precoz donde esté disponible	Dolor en la tabaquera anatómica con placa inicial normal es frecuente. La no unión y la necrosis avascular son la consecuencia de darla por descartada
Cuello femoral adulto mayor	Si no puede cargar peso y la placa es normal: tomografía o resonancia no alta con «radiografía normal»	La fractura oculta de cadera se desplaza al caminar, y entonces cambia la cirugía y el pronóstico. Busca además por qué se cayó
Platillo tibial	Tomografía si hay hemartrosis, no carga peso o la placa es dudosa	Es la fractura que se lee como «esguince de rodilla». Riesgo de compartimental y de hundimiento articular
Lesión de Lisfranc mediopié	Radiografías en carga comparativas, o tomografía pregunta escrita: «descartar lesión de Lisfranc»	Dolor del mediopié con equimosis plantar tras un giro con el pie en flexión. Se pierde en la placa simple y deja secuela si se trata como esguince
Maisonneuve peroné proximal + sindesmosis	Radiografía de pierna completa cuando hay dolor proximal del peroné	El tobillo puede verse casi normal. Es inestable y quirúrgica
Cabeza y cuello del radio	Proyecciones adicionales; control clínico y nueva imagen si persiste	Codo doloroso con derrame tras caída. El bloqueo de la extensión completa es la pista
Fractura por estrés o por insuficiencia	Resonancia diferida; descarga relativa mientras	Dolor óseo focal que aparece con la carga y progresa en semanas, en corredor, recluta o adulto mayor osteoporótico. La placa inicial es normal casi siempre
Rama pélvica · sacro	Tomografía si no puede cargar peso	En el adulto mayor con caída de baja energía que «no camina» y la placa de pelvis es normal

⚖️La regla práctica: si la regla de decisión es negativa y el examen es confiable, no pidas la radiografía y escribe por qué. Si la pides, pídela dirigida y con la pregunta escrita. Y si la placa sale normal pero el examen dice fractura, trátala como fractura: inmoviliza, no cargues peso y deja escrito el control con fecha. La disponibilidad de tomografía y resonancia, los plazos reales y las vías de derivación a traumatología: verificar con protocolo institucional.

Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia del adulto: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. Las reglas de Ottawa, el puntaje de Wells y la categoría de Rutherford complementan y no reemplazan la evaluación clínica, y ninguna de ellas se aplica al paciente con examen no confiable: ahí la conducta es bajar el umbral de imagen y reevaluar. Verifica dosis, ajuste por función renal, alergias, interacciones y contraindicaciones antes de indicar cualquier fármaco, y confirma con el protocolo institucional los esquemas antimicrobianos según el PROA local, los esquemas de anticoagulación y de tromboprofilaxis, los umbrales de presión compartimental, los plazos quirúrgicos y las vías de derivación a traumatología, cirugía vascular, reumatología e infectología. No incluye población pediátrica.

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