Motivo de consulta

Policontusiones en el paciente estable

«Policontuso» es un motivo de consulta, no un diagnóstico, y es una de las etiquetas más peligrosas de la urgencia: describe a un paciente que llega caminando y tranquiliza al equipo antes de que nadie lo haya desvestido. La tarea del box es exactamente la contraria: asumir que hay lesiones que todavía no se ven —porque el paciente está adrenalizado, intoxicado, adolorido en otra parte o simplemente porque la lesión necesita horas para manifestarse— y buscarlas de forma sistemática. Esta guía cubre al adulto hemodinámicamente estable tras un trauma contuso: el paciente inestable o de alta energía con compromiso fisiológico entra por la vía de politrauma, no por aquí.

Orientación rápida

Mecanismo + estado + contexto

1 · Mecanismo

2 · Estado en el box

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el mecanismo y el estado en el box para ver la prioridad, el estudio inicial sugerido, lo que hay que descartar en paralelo y el destino probable.

Los primeros minutos

Antes de rotular «policontuso»

Triage Signos vitales completos, incluida la frecuencia respiratoria y la saturación, y una medición de dolor. El paciente joven compensa: una frecuencia cardíaca en el límite alto, una presión de pulso estrecha o una frecuencia respiratoria de 24 son el primer signo de hemorragia, no un dato de ansiedad. En el adulto mayor y en quien usa betabloqueadores, la taquicardia puede faltar por completo.

Mecanismo Reconstruye la energía, no solo el relato. Velocidad, uso de cinturón o casco, deformación del vehículo, altura y superficie de caída, tiempo de atrapamiento, número de golpes y con qué, pérdida de conciencia. El mecanismo es el mejor predictor de lesión oculta que tienes antes de tocar al paciente.

Exponer Desvestir por completo y mirar la espalda. Las lesiones que se pasan por alto en el policontuso están casi siempre bajo la ropa, en el dorso, en las axilas, en el periné y en los pliegues. Gira al paciente con control cervical si el mecanismo lo justifica, palpa toda la columna y cúbrelo enseguida: la hipotermia agrava el sangrado.

<10 min Analgesia precoz y titulada. El dolor no tratado impide un examen útil y enmascara la evolución. La analgesia adecuada no oculta un abdomen quirúrgico; el mito contrario sigue costando diagnósticos. Prefiere la vía endovenosa titulada en el dolor intenso y suma medidas locales —hielo, elevación, inmovilización—.

Examen Examen segmentario completo, de la cabeza a los pies (sección 04), incluida la evaluación neurovascular distal de cada extremidad lesionada y el rango de movimiento articular. Registra qué duele, dónde y con qué maniobra: el hallazgo que no se escribe no existe en la reevaluación de mañana.

Decide Aplica las reglas de decisión de imagen (sección 05) en vez de pedir «radiografías de todo». Una batería indiscriminada retrasa, irradia y encuentra hallazgos irrelevantes, mientras la lesión real está en la zona que nadie palpó.

Reevalúa Reexamina antes del alta, con el dolor ya tratado y el paciente de pie. Pídele que camine. Muchas lesiones aparecen recién cuando baja la adrenalina: dolor que se localiza, una articulación que no carga peso, un abdomen que empieza a doler.

→ Checklist de reanimación en politrauma

Lo que se pasa por alto en el policontuso

Lesiones que no duelen todavía, o duelen en otra parte

Lesión	Por qué se escapa	Qué hacer
Hemorragia intracraneal diferida	Paciente lúcido tras un golpe aparentemente menor, sobre todo anticoagulado, antiagregado o de 65 años o más. El intervalo lúcido es la regla, no la excepción	Tomografía de cerebro sin contraste con umbral bajo (sección 05). En el anticoagulado, la regla canadiense no aplica: se hace imagen. Define desde el inicio la vía de reversión del fármaco y observa según protocolo
Lesión de columna cervical	El dolor cervical aparece diferido, y en el paciente con otra lesión dolorosa la línea media nunca se palpa	Aplica la regla canadiense de columna cervical o los criterios NEXUS (sección 05). Mientras el examen no sea confiable, mantén la inmovilización y reevalúa; no la retires «porque se ve bien»
Fractura de columna toracolumbar	Caída de altura o de sentado: el paciente refiere dolor en un talón o en la pelvis y nadie palpa las apófisis espinosas	Palpa toda la columna con el paciente girado. Dolor en la línea media, mecanismo de carga axial o déficit neurológico obligan a imagen. Las fracturas por caída de altura son con frecuencia múltiples y no contiguas
Neumotórax o contusión pulmonar	La radiografía inicial subestima ambos: el neumotórax pequeño puede no verse y la contusión tarda 24–48 horas en hacerse evidente	Ecografía pulmonar a la cabecera, y tomografía si el mecanismo o la clínica lo justifican. Reevalúa la oxigenación antes del alta y advierte el retorno por disnea progresiva
Fracturas costales en el adulto mayor	Se interpretan como «contusión torácica» y se dan de alta con analgesia insuficiente	El riesgo de neumonía y de mortalidad aumenta con cada costilla fracturada, sobre todo desde los 65 años. Analgesia agresiva, kinesioterapia respiratoria y umbral bajo de hospitalización, en especial con tres o más costillas o con enfermedad pulmonar previa
Lesión de víscera hueca o de órgano sólido	El abdomen puede estar blando en las primeras horas; la lesión intestinal se manifiesta de forma diferida y la ecografía focalizada no la detecta	El signo del cinturón de seguridad, la equimosis en banda y el dolor abdominal persistente obligan a estudio con tomografía con contraste o a observación con reevaluación seriada. Una ecografía focalizada negativa no descarta lesión intraabdominal
Fractura de pelvis	En el adulto mayor basta una caída a nivel; el dolor se atribuye a la cadera o a la zona lumbar	Palpa las crestas, el pubis y las ramas, y evalúa la carga de peso. No repitas maniobras de compresión pélvica si ya hay sospecha: pueden movilizar el coágulo. Imagen según dolor, mecanismo e incapacidad de deambular
Fractura oculta de cadera o de rama pélvica	Radiografía normal en un paciente que no puede cargar peso: el error es dar de alta con analgesia	Si no carga peso y el dolor es inguinal o glúteo, la radiografía normal no descarta: continúa el estudio con resonancia —o tomografía si no hay resonancia disponible— o ingresa para estudio. Vía de estudio: verificar con protocolo institucional
Fractura de escafoides	Dolor en la tabaquera anatómica con radiografía inicial normal en una proporción importante de los casos	Inmoviliza como fractura y reevalúa en 10–14 días con nueva radiografía, o solicita imagen avanzada precoz donde esté disponible. La no unión y la necrosis avascular son la consecuencia de darla por descartada
Lesión vascular cervical (disección carotídea o vertebral)	Trauma cervical, hiperextensión o estrangulamiento, con cuadro inicial banal e ictus diferido en días	Sospecha ante cervicalgia unilateral, Horner parcial, acúfeno pulsátil o déficit que no calza con el golpe. Angiotomografía de vasos cervicales. En el estrangulamiento, considera además el edema de vía aérea diferido
Síndrome compartimental	Aparece horas después, incluso sin fractura, tras contusión importante, aplastamiento o vendaje apretado	Dolor desproporcionado y que aumenta con el estiramiento pasivo del compartimento. Es un diagnóstico clínico y una urgencia quirúrgica: retira vendajes circulares, no eleves por encima del corazón, mide presiones si hay duda y llama a traumatología
Rabdomiólisis	Aplastamiento, atrapamiento prolongado, permanencia en el suelo por horas o agitación: la orina oscura llega antes que el diagnóstico	Creatinquinasa, función renal, electrolitos con potasio y calcio, y electrocardiograma. Hidratación endovenosa precoz con monitorización de la diuresis. Metas de volumen y de diuresis: verificar con protocolo institucional
Trauma ocular y orbitario	El párpado edematoso «impide» examinar y nadie vuelve a intentarlo	Mide agudeza visual siempre, evalúa pupilas y motilidad ocular. Diplopía al mirar hacia arriba con hipoestesia infraorbitaria sugiere fractura de piso de órbita. Dolor intenso con proptosis y pérdida visual es un hematoma retrobulbar: oftalmología inmediata
Trauma genitourinario	Nadie pregunta por hematuria ni explora el periné	Hematuria macroscópica, dolor en flanco, equimosis perineal, sangre en el meato o dolor testicular obligan a estudio dirigido. En la sospecha de lesión uretral, no fuerces la sonda
Lesión de mano y de tendón	Se revisa la herida pero no la función: el tendón parcialmente seccionado mueve el dedo igual	Explora la fuerza contra resistencia de cada tendón y la sensibilidad de cada borde digital antes de infiltrar anestésico. Considera cuerpo extraño retenido —vidrio, metal— y usa imagen si el mecanismo lo sugiere

Examen segmentario

De la cabeza a los pies, sin saltarse la espalda

Cabeza y cara

🧠Escala de coma de Glasgow y su tendencia, pupilas, y preguntas dirigidas por pérdida de conciencia, amnesia del evento y vómitos. Palpa todo el cráneo buscando hundimientos y hematomas subgaleales.

👂Signos de fractura de base de cráneo: hemotímpano, otorragia, rinorraquia, equimosis periorbitaria en antifaz y equimosis retroauricular.

👁️Agudeza visual en cada ojo, motilidad ocular y sensibilidad infraorbitaria. Revisa la córnea si hubo proyección de material.

🦷Macizo facial: escalones en rebordes orbitarios, malar y mandíbula, oclusión dentaria —pregunta si «los dientes le calzan igual»—, apertura bucal, piezas dentarias sueltas o ausentes, y septum nasal buscando hematoma septal, que se drena para evitar la necrosis del cartílago.

Cuello

🦴Dolor en la línea media posterior a la palpación de las apófisis espinosas, parestesias en extremidades y rango de movimiento activo —solo si la regla de decisión lo autoriza (sección 05)—.

🚩Tras compresión cervical o estrangulamiento: disfonía, disfagia, odinofagia, estridor, enfisema subcutáneo, petequias en cara y conjuntivas, y equimosis cervical. Obligan a evaluar vía aérea y vasos cervicales, y a observación prolongada por el edema diferido.

Tórax

🫁Inspección de la mecánica respiratoria, palpación costal arco por arco, compresión anteroposterior y lateral, esternón y clavículas. Crepitación, enfisema subcutáneo y segmentos con movimiento paradójico.

🎧Auscultación comparativa y saturación. Suma ecografía pulmonar si está disponible: rinde más que la radiografía para el neumotórax.

💓Ante impacto esternal o precordial directo, electrocardiograma. En la contusión miocárdica, un electrocardiograma y una troponina normales en el paciente estable hacen muy improbable una complicación cardíaca significativa.

Abdomen, pelvis y periné

🩹Busca el signo del cinturón de seguridad, la marca del manubrio y cualquier equimosis en banda: predicen lesión de víscera hueca, de mesenterio y de columna lumbar.

🫄Palpación por cuadrantes, con dolor localizado y resistencia como hallazgos clave. Un abdomen inicialmente blando no descarta: la reevaluación seriada es parte del examen.

🦴Pelvis: dolor a la palpación de crestas, pubis y ramas, y capacidad de cargar peso. Si ya hay sospecha de fractura inestable, no repitas la compresión pélvica y coloca faja pélvica según protocolo.

🩸Periné y genitales: equimosis, sangre en el meato, dolor testicular, y hematuria macroscópica. En el paciente que consulta por agresión sexual, el examen sigue el protocolo específico y la cadena de custodia correspondiente.

Espalda y columna

🔄Gira al paciente —con control cervical si el mecanismo lo justifica— y palpa la columna completa, las escápulas, las parrillas costales posteriores y los flancos. Este es el paso que más se omite y el que más lesiones encuentra.

⚡Examen neurológico por segmentos: fuerza, sensibilidad y reflejos. Ante déficit, dolor en línea media o mecanismo de carga axial, inmoviliza y estudia.

Extremidades

🖐️Para cada segmento: deformidad, dolor a la palpación ósea, rango articular activo y pasivo, estabilidad ligamentaria y estado neurovascular distal —pulsos, relleno capilar, sensibilidad y motricidad—, documentado antes y después de cualquier reducción o inmovilización.

🦶Pide cargar peso y caminar antes del alta. La incapacidad de dar cuatro pasos cambia la decisión de imagen en tobillo, pie y rodilla (sección 05), y es una bandera de fractura oculta de cadera o pelvis en el adulto mayor.

🚩Reevalúa el compartimento en toda contusión importante de pierna o antebrazo: dolor desproporcionado, que aumenta con el estiramiento pasivo, tensión del compartimento y parestesias. Los pulsos presentes no descartan un síndrome compartimental.

→ Guía de lumbago agudo → Guía de dolor abdominal

Reglas de decisión de imagen

Cerebro · columna cervical · Ottawa · calculadoras

Regla canadiense de tomografía de cerebro · calculadora

Paso 1 · ¿Se puede aplicar la regla? Marca lo que esté presente

Paso 2 · Criterios de alto riesgo (necesidad de intervención neuroquirúrgica)

Paso 3 · Criterios de riesgo intermedio (lesión cerebral en la tomografía)

Revisa primero si la regla es aplicable y luego marca los criterios presentes.

Regla canadiense de columna cervical · calculadora

Paso 1 · ¿Se puede aplicar la regla? Marca lo que esté presente

Paso 2 · Factores de alto riesgo que obligan a imagen

Paso 3 · Factores de bajo riesgo que permiten evaluar el movimiento

Paso 4 · Rango de movimiento

Revisa primero si la regla es aplicable y luego recorre los pasos en orden.

Reglas de Ottawa · tobillo, pie y rodilla

Regla	Se aplica cuando	Pedir radiografía si hay al menos uno
Tobillo	Dolor en la zona maleolar	Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral (6 cm distales); dolor óseo en el maléolo medial; o incapacidad de cargar peso inmediatamente y en la urgencia (cuatro pasos)
Pie	Dolor en el mediopié	Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano; dolor óseo en el escafoides tarsiano; o incapacidad de cargar peso inmediatamente y en la urgencia
Rodilla	Trauma agudo de rodilla	55 años o más; dolor aislado de la rótula; dolor en la cabeza del peroné; incapacidad de flexionar 90°; o incapacidad de cargar peso inmediatamente y en la urgencia (cuatro pasos)

📏Las reglas de Ottawa están validadas en el adulto y pierden utilidad cuando el examen no es confiable: intoxicación, déficit sensitivo, lesión distractora o mala colaboración. En esos casos, no se usan para evitar la imagen.

🧒En el paciente pediátrico, las reglas de decisión son otras —PECARN para el traumatismo craneal, entre ellas— y esta guía no las cubre: sigue el protocolo pediátrico de tu servicio.

Cuándo mirar más allá de la radiografía

Escenario	Estudio	Por qué
Sospecha de lesión intraabdominal en paciente estable	Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso	La ecografía focalizada tiene alta especificidad pero baja sensibilidad para lesión de órgano sólido sin hemoperitoneo, y no evalúa la víscera hueca
Mecanismo de desaceleración brusca, dolor torácico o mediastino ensanchado	Angiotomografía de tórax	La lesión traumática de aorta es poco frecuente pero letal, y la radiografía de tórax no la descarta
Trauma cervical con dolor, Horner parcial o déficit que no calza; estrangulamiento	Angiotomografía de vasos cervicales	La disección carotídea o vertebral puede debutar con un ictus días después del trauma
No carga peso con radiografía de cadera y pelvis normal	Resonancia —o tomografía si no hay resonancia— del segmento doloroso	La fractura oculta de cadera o de rama pélvica es una causa clásica de reconsulta y de alta fallida en el adulto mayor
Dolor en tabaquera anatómica con radiografía normal	Inmovilización y control en 10–14 días, o imagen avanzada precoz	La fractura de escafoides no se ve en la radiografía inicial en una proporción importante de casos
Examen no confiable con mecanismo significativo	Imagen dirigida amplia y observación	En el paciente intoxicado, con demencia o con lesión distractora, la ausencia de dolor no es un dato

Partes blandas, dolor y complicaciones

Lo que se trata y lo que hay que vigilar

Analgesia multimodal en el adulto

Fármaco o medida	Dosis habitual en el adulto	Advertencias
Paracetamol	1 g cada 6–8 h oral o endovenoso	Base del esquema. Reduce la dosis diaria máxima en bajo peso, hepatopatía, desnutrición y consumo crónico de alcohol
Antiinflamatorios no esteroidales	Según fármaco y vía el menor tiempo posible	Muy útiles en el dolor musculoesquelético. Evita en falla renal, deshidratación, hemorragia activa, úlcera, embarazo del tercer trimestre y anticoagulación con alto riesgo de sangrado. Precaución en el adulto mayor
Opioides	Titulados por vía endovenosa en el dolor intenso	No se retienen «para no enmascarar el abdomen»: la analgesia adecuada no oculta el diagnóstico quirúrgico. Monitoriza sedación y ventilación; ajusta en el adulto mayor y en la falla renal. Fármaco y dosis: verificar con protocolo institucional
Anestesia local y bloqueos regionales	Según técnica	Los bloqueos de pared torácica en las fracturas costales mejoran la ventilación y reducen el opioide; requieren competencia específica y monitorización
Medidas locales	Hielo, elevación, reposo relativo, inmovilización	El hielo en ciclos cortos y con protección de la piel. La movilización precoz en la contusión simple mejora la recuperación frente al reposo prolongado

Heridas, hematomas y contusiones

🧼Irrigación abundante y exploración de toda herida antes de cerrarla: busca cuerpo extraño, compromiso tendíneo, articular u óseo. Documenta el estado neurovascular distal antes de anestesiar.

✊La herida sobre la articulación metacarpofalángica tras un puñetazo es una mordedura humana hasta demostrar lo contrario: alto riesgo de infección y de artritis séptica, no se cierra de primera intención y requiere antibiótico y evaluación especializada.

🩸El hematoma a tensión, el hematoma en expansión y el hematoma auricular o del septum nasal requieren drenaje o derivación: el pabellón auricular y el cartílago septal se necrosan si el hematoma queda.

🔥Las excoriaciones por fricción con suciedad incrustada se lavan y se cepillan bajo anestesia adecuada: el pigmento retenido tatúa de forma permanente y se infecta.

Profilaxis antitetánica

Antecedente de vacunación	Herida limpia y menor	Resto de las heridas
Esquema completo (3 o más dosis), última dosis hace menos de 5 años	No requiere	No requiere
Esquema completo, última dosis hace 5 a 10 años	No requiere	Vacuna
Esquema completo, última dosis hace más de 10 años	Vacuna	Vacuna
Menos de 3 dosis o esquema desconocido	Vacuna	Vacuna + inmunoglobulina antitetánica

Complicaciones que se vigilan, no se descartan

🚩Síndrome compartimental. Dolor desproporcionado y creciente, que aumenta con el estiramiento pasivo, compartimento tenso, parestesias. Aparece hasta 24–48 horas después y también sin fractura. Retira vendajes y yesos circulares, mantén la extremidad a la altura del corazón —no más arriba—, y consulta a traumatología. La presencia de pulso no lo descarta. El umbral habitual para la fasciotomía es una diferencia menor de 30 mmHg entre la presión diastólica y la del compartimento. Verificar con protocolo institucional.

🚩Rabdomiólisis. Sospéchala en aplastamiento, atrapamiento, permanencia prolongada en el suelo, agitación o consumo de drogas. Solicita creatinquinasa, función renal, electrolitos con potasio y calcio, y electrocardiograma. Hidratación endovenosa precoz con control de diuresis; vigila la hiperkalemia. Metas de volumen, de diuresis y el rol de la alcalinización: verificar con protocolo institucional.

🚩Infección de partes blandas. Consulta por dolor creciente, fiebre, eritema que avanza o secreción. El dolor desproporcionado con compromiso sistémico obliga a descartar una infección necrosante, que es una urgencia quirúrgica.

🦵Enfermedad tromboembólica. La inmovilización de una extremidad, el yeso y el reposo prolongado aumentan el riesgo. Evalúa la necesidad de tromboprofilaxis según el riesgo del paciente y el protocolo local, y advierte los síntomas de trombosis venosa y de embolia pulmonar.

Poblaciones y contextos especiales

Donde el enfoque habitual se queda corto

👵Adulto mayor. Es el grupo que más se subtria: una caída a nivel puede producir fractura de costillas, de pelvis, de cadera y hemorragia intracraneal. La taquicardia puede faltar —por betabloqueo o por baja reserva—, y una presión «normal» puede ser hipotensión para un hipertenso crónico. Pregunta siempre por qué se cayó: síncope, arritmia, infección, hipoglicemia, hipotensión ortostática o fármacos nuevos convierten la caída en un síntoma, no en un accidente. Umbral bajo para tomografía de cerebro, para imagen de costillas y pelvis, y para hospitalizar.

🩸Anticoagulado o antiagregado. Todo traumatismo craneal obliga a imagen, aunque el golpe parezca trivial y el paciente esté lúcido. Define desde el inicio la vía de reversión del fármaco que usa, y acuerda con el protocolo local la conducta posterior: período de observación y eventual tomografía de control ante deterioro. Extiende el mismo cuidado a los hematomas de partes blandas, que pueden expandirse. Esquemas de reversión y tiempos de observación: verificar con protocolo institucional.

🤰Embarazo de 20 semanas o más. La mejor reanimación del feto es la reanimación de la madre. Posición con desplazamiento uterino a la izquierda, contacto inmediato con obstetricia y monitorización cardiotocográfica tras cualquier trauma abdominal, aun leve —el mínimo habitual son 4 horas, prolongadas ante contracciones, metrorragia, dolor uterino, pérdida de líquido o alteración del registro—. Considera desprendimiento placentario, que puede ocurrir con traumas menores y con ecografía inicial normal. En la paciente Rh negativa, inmunoglobulina anti-D según protocolo. No omitas la imagen necesaria por el embarazo: usa protección y prefiere ecografía o resonancia cuando sean equivalentes.

🍺Intoxicación por alcohol o drogas. El examen no es confiable y la ausencia de dolor no descarta nada: baja el umbral de imagen, mantén la inmovilización cervical mientras corresponda y reevalúa cuando el paciente sea evaluable. Atribuir la somnolencia al alcohol es una de las formas clásicas de perder un hematoma subdural: si el nivel de conciencia no mejora como se espera, es una lesión cerebral hasta demostrar lo contrario.

🚩Sospecha de violencia. Lesiones en distinta etapa de evolución, patrón que no calza con el relato, demora en consultar, lesiones defensivas en antebrazos, o marcas de sujeción. Pregunta en privado y sin acompañantes, ofrece apoyo, documenta de forma objetiva (sección 08) y activa el circuito de protección y denuncia que corresponda a tu jurisdicción —especialmente en menores, adultos mayores y personas con dependencia—. Las obligaciones de notificación y los protocolos de agresión sexual son locales: verificar con la normativa vigente.

🚩Estrangulamiento o compresión cervical. Es un marcador de riesgo vital en la violencia de pareja, y un cuadro inicialmente engañoso. Busca disfonía, disfagia, odinofagia, estridor, petequias faciales o conjuntivales, incontinencia o pérdida de conciencia durante el hecho. Obliga a observación por edema diferido de vía aérea y a considerar angiotomografía de vasos cervicales. Criterios de imagen y de observación: verificar con protocolo institucional.

🏭Accidente laboral o de trayecto. Además de la atención clínica, corresponde la calificación y la notificación según la normativa del sistema de seguro laboral, y el registro detallado del mecanismo, la hora y el lugar. No dejes al paciente resolver ese trámite después: la omisión le cuesta cobertura y prestaciones.

🧒Paciente pediátrico. Las reglas de decisión, las dosis, los signos de compensación y los patrones de lesión son distintos. El niño mantiene la presión arterial hasta un colapso tardío. Esta guía está escrita para el adulto: usa el protocolo pediátrico correspondiente y mantén alta la sospecha de maltrato ante lesiones que no calzan con el relato o con la etapa del desarrollo.

→ Guía de dolor torácico → Guía de cefalea

Documentación y constatación de lesiones

Lo que se escribe hoy se lee en un tribunal mañana

Cómo se describe una lesión

📝Tipo —equimosis, excoriación, herida contusa, cortante, punzante, quemadura—, forma, tamaño en centímetros, color, bordes y ubicación anatómica precisa, con referencia a un reparo fijo y a la distancia desde él.

🚫No escribas la data ni la causa. Evita «equimosis de 3 días» o «lesión por golpe de puño»: registra el aspecto y, entre comillas, lo que el paciente refiere —«refiere haber sido golpeado con un objeto contundente»—. La atribución causal le corresponde al perito.

📷Fotografía con consentimiento explícito y registrado, con referencia de escala, según lo que permita la normativa y el protocolo del servicio. Guarda las imágenes en el sistema institucional, nunca en un teléfono personal.

🔒Evidencia y cadena de custodia en agresiones, agresión sexual y accidentes de tránsito: ropa, proyectiles y muestras se manejan según el protocolo forense local, sin lavar ni cortar sobre los orificios de la ropa cuando sea evitable.

🕒Consigna hora de llegada, hora del examen, hora de cada hallazgo relevante, quién estaba presente, y el estado de conciencia y de orientación del paciente al momento del examen.

✍️Registra el examen neurovascular antes y después de cada inmovilización o reducción, las indicaciones entregadas, las instrucciones de retorno y si el paciente las comprendió. Si rechaza un examen o el alta se produce contra indicación médica, déjalo por escrito con la explicación entregada.

Destino, alta segura y errores frecuentes

Antes de firmar el alta

Condiciones para un alta razonable

✅Examen segmentario completo y documentado, con la espalda revisada y el paciente caminando antes de irse.

✅Signos vitales normales y estables en mediciones repetidas, con el dolor ya tratado.

✅Las reglas de decisión aplicadas de forma explícita, o la imagen realizada e informada, con los hallazgos explicados al paciente.

✅Analgesia suficiente en casa, inmovilización adecuada, profilaxis antitetánica resuelta y control definido con fecha —no «si sigue con dolor, consulte»—.

✅Instrucciones escritas de retorno inmediato y, en el traumatismo craneal, un acompañante responsable las primeras 24 horas.

✅Red social y de traslado resuelta: el adulto mayor que vive solo, con dolor y sin poder caminar, no tiene alta segura aunque la imagen sea normal.

Instrucciones de retorno que hay que entregar por escrito

🧠Cabeza: somnolencia o dificultad para despertar, vómitos repetidos, cefalea que aumenta, confusión, lenguaje alterado, debilidad, convulsión, o salida de líquido claro o sangre por nariz u oído.

🫁Tórax: dificultad respiratoria progresiva, dolor que aumenta al respirar, fiebre o expectoración con sangre.

🫄Abdomen: dolor que aparece o aumenta, distensión, vómitos, dolor en el hombro izquierdo, mareo al ponerse de pie, o sangre en orina o deposiciones.

🦵Extremidades: dolor que aumenta pese a la analgesia, hinchazón tensa, adormecimiento, palidez, frialdad, o imposibilidad nueva de mover o cargar peso.

🧪General: orina oscura o escasa, fiebre, o dolor que no cede con lo indicado. Advierte que el dolor y los hematomas suelen aumentar en las primeras 48 horas y que algunas lesiones recién se hacen evidentes entonces: ese aviso evita reconsultas ansiosas y, a la vez, hace que el paciente vuelva cuando corresponde.

🚗No conducir tras recibir opioides o sedantes, ni con una extremidad inmovilizada que impida el control del vehículo.

Cuándo el paciente no se va de alta

🏥Traumatismo craneal con tomografía alterada, o con anticoagulación y criterios locales de observación; examen no confiable con mecanismo significativo; dolor que no se controla; incapacidad de deambular; fracturas costales múltiples o insuficiencia respiratoria; sospecha de lesión intraabdominal; embarazo con indicación de monitorización; y toda situación de riesgo social o de violencia en que el alta ponga al paciente de vuelta en el lugar donde fue agredido.

🔁Cuando la duda es razonable y la logística lo permite, la observación con reevaluación seriada es una decisión válida y con frecuencia mejor que una imagen más: muchas lesiones se declaran solas en pocas horas.

Errores frecuentes

🚩Escribir «policontuso» como diagnóstico de egreso. No dice qué se examinó, qué se descartó ni qué queda pendiente. Registra las lesiones encontradas y el plan.

🚩No desvestir al paciente ni mirar la espalda. Es el origen de la mayoría de las lesiones no detectadas.

🚩Detener el examen en la lesión más llamativa. La fractura evidente distrae al equipo tanto como al paciente.

🚩Usar reglas de decisión en pacientes en quienes no aplican —intoxicados, anticoagulados, con examen no confiable o fuera del rango etario—, y concluir que «la regla dice que no necesita imagen».

🚩Atribuir la somnolencia al alcohol. Si el nivel de conciencia no mejora como se espera, es una lesión cerebral hasta demostrar lo contrario.

🚩Dar de alta a quien no puede caminar con una radiografía normal, sin continuar el estudio ni asegurar una red de apoyo.

🚩Interpretar una ecografía focalizada negativa como «abdomen descartado». No descarta lesión de víscera hueca ni de órgano sólido sin hemoperitoneo.

🚩Retener la analgesia por temor a enmascarar el examen: el dolor no tratado impide examinar, retrasa el diagnóstico y empeora la mecánica respiratoria.

🚩No preguntar por qué se cayó el adulto mayor, y tratar solo la consecuencia mientras la causa —síncope, arritmia, infección, fármacos— sigue activa.

🚩Omitir la pregunta por violencia o hacerla delante del acompañante. La consulta por «caída» es, con frecuencia, la única oportunidad de detectarla.

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Está escrita para el adulto hemodinámicamente estable tras un trauma contuso; el paciente inestable, con compromiso fisiológico o con mecanismo de alta energía se maneja con la vía de politrauma de la institución. Las conductas, umbrales de imagen y dosis referidas son orientativas: verifica el ajuste por función renal y hepática, las interacciones, el embarazo y la lactancia, y las contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco, y contrasta los criterios de imagen, la profilaxis antitetánica, los esquemas de reversión de anticoagulantes y las vías de derivación con el protocolo institucional. Las reglas de decisión incluidas complementan y no reemplazan la evaluación clínica: se aplican solo a la población en que fueron derivadas y validadas, y no se usan cuando el examen no es confiable. Las obligaciones de documentación, notificación y denuncia dependen de la normativa local. El trauma en el paciente pediátrico tiene reglas, dosis y patrones de lesión distintos, y se rige por el protocolo correspondiente.

Referencias

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS), Student Course Manual. Edición vigente. — Evaluación primaria y secundaria, examen segmentario y reevaluación.

Stiell IG, et al. The Canadian CT Head Rule for Patients with Minor Head Injury. Lancet. 2001;357(9266):1391–1396.

Stiell IG, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in Patients with Minor Head Injury. JAMA. 2005;294(12):1511–1518.

Stiell IG, et al. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients. JAMA. 2001;286(15):1841–1848.

Stiell IG, et al. The Canadian C-Spine Rule versus the NEXUS Low-Risk Criteria in Alert and Stable Trauma Patients. N Engl J Med. 2003;349(26):2510–2518.

Hoffman JR, et al. Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt Trauma (NEXUS). N Engl J Med. 2000;343(2):94–99.

Stiell IG, et al. Implementation of the Ottawa Ankle Rules. JAMA. 1994;271(11):827–832.

Stiell IG, et al. Prospective Validation of a Decision Rule for the Use of Radiography in Acute Knee Injuries (Ottawa Knee Rule). JAMA. 1996;275(8):611–615.

Bulger EM, et al. Rib Fractures in the Elderly. J Trauma. 2000;48(6):1040–1046. — Aumento de morbilidad y mortalidad por cada costilla fracturada en el adulto mayor.

Clancy K, et al. Screening for Blunt Cardiac Injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma Practice Management Guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S301–S306.

Barraco RD, et al. Practice Management Guidelines for the Diagnosis and Management of Injury in the Pregnant Patient (EAST). J Trauma. 2010;69(1):211–214.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Critical Care in Pregnancy / Trauma in Pregnancy. Documentos vigentes — monitorización cardiotocográfica tras trauma e inmunoprofilaxis anti-D.

Kortbeek JB, et al. Advanced Trauma Life Support, 8th Edition: The Evidence for Change. J Trauma. 2008;64(6):1638–1650.

Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management. Recomendaciones vigentes del ACIP. — El preparado y el esquema disponibles se rigen por el programa nacional de inmunizaciones.

McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment Monitoring in Tibial Fractures: The Pressure Threshold for Decompression. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(1):99–104. — Umbral de presión diferencial menor de 30 mmHg.

Nogueira-Filho A, et al. y guías vigentes de trauma cervical no penetrante. Screening de lesión cerebrovascular contusa (criterios de Denver y sus modificaciones). — Indicación de angiotomografía de vasos cervicales.

Los criterios de imagen, los tiempos de observación, los esquemas de reversión de anticoagulantes, la profilaxis antitetánica y las obligaciones de documentación y denuncia deben contrastarse con el protocolo institucional y la normativa local vigente.