Motivo de consulta

Dolor abdominal

Es el motivo de consulta que más diagnósticos tardíos concentra en urgencia, y el que peor tolera el cierre precoz del razonamiento. La tarea del box no es nombrar la causa: es separar el abdomen que se opera, se drena o se reanima hoy del que puede estudiarse con calma. Muchos pacientes se van de alta sin diagnóstico específico, y eso es aceptable —siempre que se hayan descartado las causas letales y quede una red de seguridad explícita—.

Orientación rápida

Patrón + estado + contexto

1 · Patrón dominante

2 · Estado en el box

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el patrón y el estado en el box para ver la hipótesis prioritaria, el estudio inicial sugerido, lo que hay que descartar en paralelo y el destino probable.

Los primeros minutos

Lo que se hace antes de tener un diagnóstico

Triage Signos vitales completos, incluida la temperatura y la saturación. Taquicardia persistente, hipotensión o polipnea en un dolor abdominal obligan a llevar al paciente a un box con monitor antes de seguir la anamnesis. Glicemia capilar si hay compromiso de conciencia, vómitos o diabetes conocida.

<10 min Electrocardiograma si el dolor es epigástrico o del hemiabdomen superior en mayores de 50 años, diabéticos o con factores de riesgo cardiovascular. El infarto de cara inferior se presenta con dolor epigástrico, náuseas y sudoración, y el diagnóstico se pierde cuando nadie pide el trazado.

<10 min Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil, con independencia de la historia menstrual o de anticoncepción referida. El embarazo ectópico roto se presenta como dolor abdominal con o sin amenorrea reconocida.

Accesos Dos vías venosas periféricas, exámenes y cruce de sangre si hay inestabilidad, sospecha de hemorragia o abdomen quirúrgico. Reanimación con cristaloides guiada por respuesta, no por volumen fijo.

Analgesia Analgesia precoz y titulada, sin esperar el diagnóstico. La evidencia acumulada muestra que los opioides no aumentan el error diagnóstico ni retrasan la cirugía necesaria: el paciente con dolor controlado se deja examinar mejor. Morfina endovenosa titulada es el estándar habitual, con reevaluación del examen tras la dosis. Dosis y protocolo de titulación: verificar con protocolo institucional.

Examen Abdomen completo, con el paciente descubierto: inspección (cicatrices, distensión, equimosis), auscultación, percusión y palpación desde la zona menos dolorosa. Busca defensa involuntaria y dolor a la percusión —más útiles que el rebote provocado—, masa pulsátil, globo vesical y todos los orificios herniarios.

Examen Genitales en el hombre (torsión testicular, hernia inguinoescrotal) y evaluación ginecológica cuando el dolor es pélvico. El tacto rectal no es de rutina: se reserva para sospechas concretas, como hemorragia digestiva, fecaloma o absceso pelviano.

POCUS Ecografía a pie de cama cuando está disponible: diámetro aórtico, líquido libre, vía biliar, hidronefrosis, globo vesical y latido cardíaco fetal en la gestante. En el adulto mayor con dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, mirar la aorta toma menos de un minuto y no requiere contraste.

Reevalúa El examen seriado es una herramienta diagnóstica, no una demora. Repetir el examen a las 2–4 horas, por el mismo médico cuando sea posible, cambia la conducta en una proporción relevante de abdómenes indiferenciados. Deja la hora y el hallazgo escritos en cada revisión.

→ Checklist de sepsis y shock séptico → Checklist de politrauma → Guía de dolor torácico

Las causas que matan

Lo que hay que descartar antes de pensar en el resto

Causa	Qué la delata	Acción inmediata
Aneurisma aórtico abdominal roto	Mayor de 60 años, dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, síncope, hipotensión, masa pulsátil. Se confunde con cólico renal: la tríada de dolor, hematuria y agitación aparece en ambos	Reanimación, grupo y pruebas cruzadas, ecografía a pie de cama y cirugía vascular de inmediato. Con hipotensión mantenida el destino es el pabellón, no el escáner
Isquemia mesentérica aguda	Dolor desproporcionado al examen, fibrilación auricular o vasculopatía, edad avanzada, vómitos y diarrea precoces. El abdomen se pone peritoneal tarde, cuando ya hay necrosis	Angiotomografía en fase arterial sin retraso. Un lactato normal no descarta: se eleva tardíamente. Cirugía y radiología intervencionista desde la sospecha
Perforación de víscera hueca	Dolor súbito e intenso, abdomen en tabla, paciente inmóvil, defensa involuntaria generalizada	Reanimación, antibiótico precoz de amplio espectro y cirugía. La tomografía confirma y localiza; la radiografía normal no descarta
Obstrucción intestinal con estrangulación	Cirugía previa o hernia, vómitos, distensión, ausencia de gases; el dolor cólico que se hace constante, con fiebre, taquicardia o acidosis, sugiere compromiso vascular	Sonda nasogástrica si hay vómitos, reposición hidroelectrolítica, tomografía y evaluación quirúrgica urgente
Colangitis aguda	Fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho (tríada de Charcot); si se agregan hipotensión y compromiso de conciencia (péntada de Reynolds), la mortalidad sin drenaje es muy alta	Hemocultivos, antibiótico precoz y drenaje biliar urgente —colangiopancreatografía retrógrada endoscópica— coordinado desde el box
Embarazo ectópico complicado	Mujer en edad fértil con dolor pélvico, con o sin amenorrea reconocida; lipotimia, palidez, dolor al movilizar el cuello uterino	Prueba de embarazo y ecografía. Con inestabilidad, pabellón sin esperar confirmación por imagen
Pancreatitis aguda grave	Dolor epigástrico en banda irradiado a dorso, vómitos; la gravedad la marcan la falla orgánica persistente y la respuesta sistémica, no el valor de la lipasa	Reposición con cristaloides moderada y guiada por respuesta, analgesia, evaluación de gravedad y búsqueda de etiología biliar
Síndrome coronario agudo de presentación abdominal	Epigastralgia con náuseas y sudoración en adulto mayor, diabético o mujer; infarto de cara inferior	Electrocardiograma en los primeros 10 minutos y troponina. Ver la guía de dolor torácico
Peritonitis bacteriana espontánea	Cirrótico con ascitis y dolor, fiebre, encefalopatía o deterioro sin causa clara. Puede cursar con abdomen blando	Paracentesis diagnóstica precoz con recuento celular y cultivo; ≥250 polimorfonucleares/mm³ define la infección. La alteración de la coagulación no la contraindica de rutina
Cetoacidosis diabética	Dolor abdominal con vómitos, polipnea, deshidratación; puede simular abdomen quirúrgico y remite al corregir la acidosis	Glicemia capilar, cetonemia o cetonuria, gases y electrolitos antes de indicar cirugía
Hemorragia retroperitoneal o de pared	Paciente anticoagulado, dolor de inicio brusco, anemización, masa dolorosa en flanco o pared	Tomografía, suspensión y reversión de la anticoagulación según protocolo, evaluación quirúrgica o embolización
Vólvulo de sigmoides o de ciego	Distensión importante, dolor cólico, constipación; adulto mayor institucionalizado o con megacolon	Tomografía y evaluación quirúrgica o endoscópica urgente; el retraso lleva a isquemia y perforación

Localización y patrón temporal

Lo que orienta y lo que engaña

Por región

Región	Causas frecuentes	No olvidar
Hipocondrio derecho	Cólico biliar, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis, hepatitis	Neumonía basal derecha, absceso hepático, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, apendicitis retrocecal alta o del embarazo
Epigastrio	Úlcera péptica, gastritis, pancreatitis aguda, reflujo	Infarto de cara inferior, aneurisma aórtico, perforación contenida, isquemia mesentérica precoz
Hipocondrio izquierdo	Gastritis, patología esplénica, cólico renal alto	Ruptura esplénica (trauma, incluso menor, o mononucleosis), infarto esplénico en cardiopatía embolígena
Fosa iliaca derecha	Apendicitis aguda, adenitis mesentérica, ileítis	Embarazo ectópico, torsión ovárica, quiste complicado, diverticulitis cecal, hernia incarcerada, cólico ureteral
Fosa iliaca izquierda	Diverticulitis aguda, colitis, constipación	Cólico ureteral, patología anexial, isquemia colónica, aneurisma roto con dolor referido
Flanco o lumbar	Cólico renoureteral, pielonefritis aguda	Aneurisma aórtico, infarto renal, hemorragia retroperitoneal en anticoagulados
Hipogastrio y pelvis	Infección urinaria, retención urinaria, patología anexial, enfermedad inflamatoria pélvica	Embarazo ectópico, torsión ovárica o testicular, apendicitis pélvica, absceso tuboovárico
Difuso	Gastroenteritis, obstrucción intestinal, íleo, constipación	Isquemia mesentérica, peritonitis en cualquier etapa, cetoacidosis, insuficiencia suprarrenal aguda

Por patrón temporal

⚡Máximo desde el inicio, en segundos: perforación, rotura vascular, embolia mesentérica, torsión. Es el patrón que más urge.

🌊Cólico, en oleadas: obstrucción de víscera hueca —intestino, uréter, vía biliar—. El cólico biliar, pese al nombre, suele ser un dolor sostenido de horas.

📈Progresivo en horas: proceso inflamatorio —apendicitis, colecistitis, diverticulitis—. La migración del dolor y la anorexia acompañan.

🍽️Relación con la comida: alivio con la ingesta sugiere úlcera duodenal; dolor posprandial tras comida grasa, patología biliar; dolor posprandial recurrente con baja de peso y miedo a comer, isquemia mesentérica crónica.

🛏️Lo que alivia y lo que agrava: el paciente con peritonitis permanece inmóvil; el del cólico renal no encuentra posición. Dolor que mejora inclinado hacia adelante orienta a pancreatitis.

Signos con nombre: lo que aportan de verdad

Signo	Cómo se busca	Rendimiento
Defensa involuntaria	Contractura que el paciente no controla al palpar suavemente	Más útil que el rebote provocado, que es doloroso y poco específico; percute en vez de provocar rebote
Murphy	Interrupción de la inspiración al palpar el hipocondrio derecho	Orienta a colecistitis; el Murphy ecográfico —dolor al comprimir con el transductor sobre la vesícula— rinde más
Psoas, obturador y Rovsing	Maniobras clásicas de apendicitis	Poco sensibles de forma aislada; suman cuando acompañan a un cuadro compatible, no lo descartan si son negativas
Carnett	El dolor aumenta al palpar mientras el paciente contrae la musculatura abdominal	Positivo orienta a origen en la pared abdominal (atrapamiento nervioso, hematoma) y hace menos probable la causa visceral
Ruidos hidroaéreos	Auscultación abdominal	Rendimiento bajo: ni su ausencia ni su aumento confirman o descartan obstrucción por sí solos

Estudio inicial

Laboratorio e imagen, con sus límites

Laboratorio según sospecha

Examen	Cuándo	Cómo interpretarlo
Prueba de embarazo	Toda mujer en edad fértil	No negociable. Define diferencial, elección de imagen y destino
Hemograma	Prácticamente todo dolor abdominal que se estudia	Leucocitosis apoya inflamación, pero su ausencia no descarta; la anemia aguda orienta a sangrado
Proteína C reactiva	Sospecha inflamatoria o infecciosa	Sube con horas de latencia: en un cuadro de pocas horas puede ser normal
Lipasa	Dolor epigástrico o en banda	Más específica que la amilasa; el diagnóstico de pancreatitis usa un valor mayor a tres veces el límite superior normal junto al cuadro clínico. La magnitud no mide la gravedad
Pruebas hepáticas y bilirrubina	Dolor en hemiabdomen superior, ictericia, sospecha biliar	El patrón colestásico orienta a obstrucción de la vía biliar y, con fiebre, a colangitis
Función renal y electrolitos	Vómitos, deshidratación, adulto mayor, uso de contraste	Define reposición y seguridad de fármacos y contraste
Lactato y gases	Sospecha de isquemia, sepsis o hipoperfusión	Elevado es un signo de gravedad; normal no descarta isquemia mesentérica precoz
Orina completa	Dolor en flanco, hipogastrio o síntomas urinarios	Cuidado con el cierre precoz: la piuria acompaña también a apendicitis pélvica y a procesos vecinos a la vía urinaria
Grupo, Rh y pruebas cruzadas	Sospecha de hemorragia o cirugía probable	Se pide temprano, no cuando ya se necesita la sangre
Troponina y electrocardiograma	Epigastralgia en mayor de 50 años, diabético o con factores de riesgo	Descarta la presentación abdominal del síndrome coronario agudo

Imagen: qué pedir

Estudio	Indicación preferente	Comentario
Ecografía abdominal	Sospecha biliar, renal o ginecológica; gestantes; primera línea en el paciente joven y delgado	Sin radiación y a pie de cama; operador dependiente y limitada por gas intestinal y obesidad
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso	Abdomen agudo indiferenciado del adulto, sospecha de perforación, obstrucción, diverticulitis, absceso o isquemia	Es el estudio de mayor rendimiento global. Un resultado precoz normal no cierra el caso si la clínica progresa: reevalúa y considera repetirlo
Angiotomografía	Sospecha de isquemia mesentérica, aneurisma o disección	Requiere protocolo arterial específico: pídelo diciendo qué sospechas, no como «tomografía de abdomen»
Radiografía simple de abdomen	Uso muy limitado: sospecha de cuerpo extraño o control de dispositivos	Bajo rendimiento en el abdomen agudo; no descarta perforación ni obstrucción
Radiografía de tórax de pie	Sospecha de neumoperitoneo o de causa torácica	El neumoperitoneo puede no verse: una placa normal no descarta perforación
Resonancia magnética	Gestante con ecografía no concluyente, si está disponible; patología biliopancreática en estudio dirigido	Disponibilidad limitada en urgencia. Verificar con protocolo institucional

Apendicitis y puntaje de Alvarado

Calculadora interactiva

ℹ️ El puntaje de Alvarado agrupa síntomas, signos y laboratorio para estimar la probabilidad de apendicitis aguda. Sirve para ordenar la conducta, no para diagnosticar ni para descartar por sí solo. Su rendimiento es mejor para identificar al paciente de baja probabilidad —sobre todo en hombres— y menor en mujeres en edad fértil, adultos mayores y niños. No se aplica al paciente con peritonitis evidente: ese ya está clasificado por la clínica.

Marca los elementos presentes para obtener el puntaje y la banda de probabilidad.

Bandas e interpretación habitual

Puntaje	Probabilidad	Conducta habitual
0 – 3	Baja	Apendicitis poco probable. Busca activamente otra causa; observación y reevaluación si el cuadro no calza con un diagnóstico alternativo
4 – 6	Intermedia	Zona de mayor incertidumbre: imagen —ecografía o tomografía según paciente y disponibilidad— y observación con examen seriado. No es un alta directa
7 – 10	Alta	Evaluación quirúrgica. La necesidad de imagen previa depende del paciente y del protocolo local

Lo que hay que tener presente

🧭La posición del apéndice cambia la presentación: el retrocecal da dolor lumbar y poco dolor a la palpación anterior; el pélvico, síntomas urinarios o diarrea.

🤰En la gestante el apéndice se desplaza hacia arriba con el útero y la leucocitosis fisiológica confunde. La apendicitis es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente del embarazo, y el retraso —no la imagen— es lo que daña al feto.

👵En el adulto mayor la presentación es larvada, la perforación es más frecuente al momento del diagnóstico y la fiebre y la leucocitosis pueden faltar.

💊El tratamiento antibiótico exclusivo de la apendicitis no complicada es una alternativa en pacientes seleccionados, con mayor tasa de recurrencia y necesidad posterior de apendicectomía. Es una decisión compartida con cirugía, no del box. Verificar con protocolo institucional.

Poblaciones especiales y causas extraabdominales

Donde el examen clásico falla

Poblaciones que exigen bajar el umbral

👵Adulto mayor. Menos dolor, menos fiebre, menos leucocitosis y más mortalidad. Una proporción alta requiere cirugía y el diagnóstico llega tarde con frecuencia. Umbral bajo para tomografía y para observación, y aorta, isquemia mesentérica, obstrucción, colecistitis y síndrome coronario siempre en la lista.

🤰Gestante. Descarta primero causa obstétrica —ectópico, desprendimiento, preeclampsia con compromiso hepático— en coordinación con obstetricia. La ecografía es la primera línea; si no es concluyente, no se retrasa el diagnóstico por miedo a la radiación: se elige el estudio necesario con el protocolo correspondiente.

🛡️Inmunosuprimido, neutropénico o en corticoides. Los signos peritoneales se atenúan o desaparecen. Considera enterocolitis neutropénica, colitis por Clostridioides difficile, perforación con examen engañosamente benigno e infecciones oportunistas. La tomografía se pide antes, no después.

🫃Cirrótico con ascitis. Paracentesis diagnóstica precoz ante dolor, fiebre, encefalopatía o deterioro: ≥250 polimorfonucleares/mm³ definen peritonitis bacteriana espontánea. Siembra el líquido en frascos de hemocultivo junto a la cama.

💧Diálisis peritoneal. Líquido turbio con dolor abdominal es peritonitis asociada al catéter hasta demostrar lo contrario: recuento celular, tinción y cultivo del efluente, y tratamiento según protocolo de la unidad.

🔪Postoperatorio reciente. Sospecha filtración anastomótica, absceso o isquemia. Taquicardia persistente sin explicación tras cirugía abdominal es un signo de alarma, aunque el examen impresione aceptable.

🩸Anticoagulado o con coagulopatía. Hematoma de la vaina del recto y hemorragia retroperitoneal se presentan como dolor abdominal agudo con anemización. El signo de Carnett positivo orienta a la pared.

🚑Trauma reciente, aunque parezca menor. La rotura esplénica puede ser diferida. Si el mecanismo es relevante, el manejo pasa a ser el del paciente traumatizado.

Causas extraabdominales de dolor abdominal

Causa	Pista clínica
Infarto agudo de miocardio de cara inferior	Epigastralgia con náuseas y sudoración; adulto mayor, diabético o mujer. Electrocardiograma precoz
Tromboembolismo pulmonar	Dolor en hipocondrio o hemiabdomen superior con disnea, taquicardia o hipoxemia inexplicadas
Neumonía de lóbulo inferior	Dolor abdominal alto con tos, fiebre y polipnea; ausculta el tórax siempre
Cetoacidosis diabética	Dolor con vómitos, polipnea y deshidratación; cede al corregir la acidosis
Insuficiencia suprarrenal aguda	Dolor abdominal con hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia e hipoglicemia; corticoides suspendidos
Hipercalcemia	Dolor, constipación, poliuria y compromiso de conciencia; cáncer conocido o hiperparatiroidismo
Herpes zóster	Dolor en banda, unilateral, con hiperestesia que precede en días al exantema
Dolor de pared abdominal	Dolor localizado y superficial con signo de Carnett positivo; atrapamiento nervioso o hematoma
Torsión testicular	Dolor abdominal bajo en el varón joven; examina siempre los genitales, el retraso cuesta el testículo
Crisis vaso-oclusiva falciforme	Dolor abdominal recurrente en paciente con anemia de células falciformes
Porfiria aguda e intoxicación por plomo	Dolor intenso recurrente con examen abdominal normal, síntomas neurológicos o psiquiátricos. Poco frecuentes: se consideran tras descartar lo habitual

→ Guía de infección urinaria → Guía de gastroenteritis aguda

Destino, alta segura y errores frecuentes

Antes de firmar el alta

Criterios habituales de hospitalización u observación prolongada

🏥Inestabilidad hemodinámica, signos de irritación peritoneal o sospecha de causa quirúrgica o vascular

🏥Fiebre con foco abdominal, o cualquier criterio de sepsis

🏥Dolor que no se controla con analgesia adecuada, o vómitos que impiden la hidratación y los fármacos por vía oral

🏥Adulto mayor, inmunosuprimido, cirrótico, embarazada o paciente con cirugía abdominal reciente, con dolor sin diagnóstico

🏥Alteraciones de laboratorio o de imagen que exigen tratamiento u observación intrahospitalaria

🏥Imposibilidad de control cercano, falta de red de apoyo o reconsulta por el mismo cuadro

Alta con dolor abdominal indiferenciado

📄Deja escrito el examen abdominal y su evolución, con la hora de cada reevaluación, y qué causas graves se consideraron y por qué se descartaron. Es lo que permite comparar en la siguiente consulta.

🗓️Control clínico en 12 a 24 horas si el dolor persiste, con un lugar concreto donde acudir. El dolor abdominal indiferenciado se reevalúa, no se cierra.

📞Instrucciones de retorno inmediato: dolor que aumenta o se localiza, fiebre, vómitos persistentes, distensión, ausencia de gases o deposiciones, sangre en deposiciones o vómito, desmayo, ictericia o dolor que despierta de noche.

💊Analgesia indicada por escrito y advertencia explícita de que el alivio no equivale a curación.

Errores frecuentes

✖No pedir electrocardiograma en la epigastralgia del adulto mayor o del diabético.

✖No pedir prueba de embarazo apoyándose en la historia menstrual o en el método anticonceptivo referido.

✖No examinar genitales ni orificios herniarios: torsión testicular y hernia incarcerada se presentan como dolor abdominal.

✖Confundir isquemia mesentérica con gastroenteritis en el adulto mayor con fibrilación auricular, dolor intenso, vómitos y examen poco llamativo.

✖Descartar por laboratorio: leucocitos, proteína C reactiva o lactato normales no excluyen apendicitis, isquemia ni perforación.

✖Tomar una tomografía precoz normal como cierre definitivo cuando la clínica progresa. Reevalúa y considera repetir el estudio.

✖Diferir la analgesia «para no enmascarar el abdomen»: la evidencia no respalda esa práctica y sí prolonga el sufrimiento.

✖No mirar la aorta en el adulto mayor con dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, y etiquetarlo como cólico renal.

✖No puncionar la ascitis del cirrótico con dolor o deterioro, esperando corregir antes la coagulación.

✖Atribuir el cuadro a «gastritis», «colon irritable» o «constipación» sin haber descartado lo grave, y no reevaluar de verdad al paciente que reconsulta por tercera vez. La reconsulta es, en sí misma, una bandera roja.

✖Trasladar a tomografía a un paciente inestable que aún no responde a la reanimación.

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las conductas, umbrales de imagen, esquemas antibióticos y dosis referidas son orientativos para el adulto: verifica el ajuste por función renal y hepática, las interacciones, el embarazo y las contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco, y contrasta las vías de derivación y los criterios quirúrgicos con el protocolo institucional. Los puntajes incluidos complementan y no reemplazan la evaluación clínica. El dolor abdominal en el paciente pediátrico tiene un diferencial y un enfoque distintos, y se rige por el protocolo correspondiente.

Referencias

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American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Nonlocalized Abdominal Pain; Right Lower Quadrant Pain. Edición vigente. acsearch.acr.org

Los umbrales de imagen, los esquemas antibióticos, los criterios quirúrgicos y las vías de derivación deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.