Guía de orientación · Infección urinaria

Orientación rápida

Clasifica el cuadro en 3 preguntas

1 · Paciente

2 · Presentación

3 · Factores que complican (marca los que estén presentes)

Selecciona paciente y presentación para ver el síndrome probable, el estudio inicial sugerido y el esquema empírico habitual.

Síndromes y qué hace «complicada» a una ITU

La clasificación decide duración y vía

Síndrome	Definición operativa	Implicancia
Bacteriuria asintomática	Urocultivo significativo sin síntomas atribuibles al tracto urinario	No tratar excepto gestante o procedimiento urológico con sangrado mucoso previsto
Cistitis no complicada	Mujer no gestante, sin fiebre ni dolor lumbar, sin alteración anatómica ni funcional	Ambulatoria, 3–5 días urocultivo no obligatorio
ITU complicada	Cualquier ITU en varón, gestante, sonda, alteración anatómica o funcional, litiasis, inmunosupresión, ERC avanzada, instrumentación reciente	Urocultivo siempre tratamiento más prolongado
Pielonefritis aguda	Fiebre, calofríos, dolor lumbar o puñopercusión positiva, con o sin síntomas bajos	Compromiso parenquimatoso 7–14 días; imagen si no responde
ITU asociada a catéter	Síntomas sistémicos o locales sin otra causa, en portador de sonda o retirada en las últimas 48 h	Recambiar o retirar la sonda el urocultivo aislado no diagnostica
Prostatitis bacteriana aguda	Varón con fiebre, síntomas miccionales y próstata dolorosa al tacto rectal	Antibiótico con penetración prostática tratamiento prolongado
Urosepsis	ITU con disfunción orgánica (hipotensión, confusión, taquipnea, oliguria, lactato elevado)	Emergencia antibiótico precoz + descartar obstrucción

Ojo con la nomenclatura

🧭 «No complicada» es una categoría estrecha: mujer no gestante, sin comorbilidad urológica. Toda ITU en un varón se maneja como complicada, aunque el cuadro parezca una cistitis simple.

🧫 Piuria sin síntomas no es infección. El hallazgo aislado de leucocituria o de un urocultivo positivo no justifica antibióticos si el paciente no tiene síntomas atribuibles al tracto urinario.

🤒 En el adulto mayor la presentación puede ser inespecífica (caída, delirium, decaimiento), pero el delirium aislado con urocultivo positivo y sin fiebre ni síntomas urinarios no confirma ITU: busca activamente otros focos antes de atribuirlo a la orina.

Red flags — no es una cistitis ambulatoria

Cualquiera de estos cambia la conducta

🩸 Disfunción orgánica: hipotensión, alteración de conciencia, taquipnea, oliguria, lactato elevado o llene capilar enlentecido. Trátalo como urosepsis.

🪨 Sospecha de obstrucción: cólico renal con fiebre, litiasis conocida, riñón único, hidronefrosis, globo vesical o anuria.

🤰 Gestante con fiebre o dolor lumbar: la pielonefritis en el embarazo se asocia a parto prematuro y sepsis; el umbral de hospitalización es bajo.

🛡️ Inmunosupresión, trasplante renal o neutropenia: presentación atenuada y mayor riesgo de bacteriemia.

🍬 Diabético con mal control y dolor lumbar intenso: considera pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar; requiere imagen (TC) y evaluación urológica.

⏱️ Fiebre persistente >48–72 h con antibiótico adecuado: busca absceso renal o perinefrítico, obstrucción no detectada o germen resistente.

💊 Intolerancia oral, vómitos o incapacidad de asegurar el tratamiento en casa: es una indicación de manejo intrahospitalario tan válida como la gravedad clínica.

→ Abrir checklist de sepsis y shock séptico

Estudio inicial e interpretación

Qué pedir y qué significa

A quién tomar urocultivo

✅ Siempre: pielonefritis, ITU complicada, varón, gestante, portador de sonda, inmunosupresión, sospecha de urosepsis, fracaso de tratamiento o recurrencia precoz (<4 semanas).

➖ Opcional: cistitis aguda no complicada típica en mujer sana, si el patrón local de resistencia es conocido y el tratamiento es de primera línea.

🧪 Hemocultivos: ante fiebre alta con calofríos, sospecha de sepsis o inmunosupresión. Tómalos antes del antibiótico, pero sin retrasar la primera dosis.

🩺 Laboratorio general (hemograma, PCR, creatinina, electrolitos, lactato si hay sospecha de sepsis) en todo cuadro febril o complicado. En la cistitis no complicada no aporta.

Tira reactiva y sedimento

Hallazgo	Lectura	Trampas
Nitritos (+)	Alta especificidad para enterobacterias	Falsos negativos con Enterococcus, S. saprophyticus, Pseudomonas y con orina de corta permanencia vesical
Esterasa leucocitaria (+)	Sugiere piuria	Sensible pero poco específica: aparece en uretritis, vaginitis, litiasis y contaminación
Piuria	≥10 leucocitos/µL en orina no centrifugada (o ≥5–10 por campo en sedimento centrifugado)	Su ausencia hace poco probable la ITU; su presencia aislada no la confirma
Células epiteliales abundantes	Muestra probablemente contaminada	Repite con técnica de segundo chorro antes de decidir
Urocultivo	≥10⁵ UFC/mL es el umbral clásico	En mujer sintomática, recuentos de 10²–10³ UFC/mL de un uropatógeno pueden ser significativos; en muestra por sonda, ≥10³ UFC/mL

Imágenes

🔎 Ecografía renal y vesical: primera línea, disponible y sin radiación. Útil para hidronefrosis, globo vesical y riñón único. De elección en la gestante.

🧲 TC de abdomen y pelvis: ante sospecha de absceso, pielonefritis enfisematosa, litiasis obstructiva o fiebre persistente >72 h pese a tratamiento adecuado. El protocolo (con o sin contraste) se define según sospecha y función renal: verificar con protocolo institucional.

⚡ Urgente en todo paciente séptico, con dolor cólico febril, riñón único o deterioro agudo de la función renal.

Diagnóstico diferencial

Lo que se disfraza de ITU

Cuadro	Pistas que lo delatan
Uretritis o cervicitis por ITS	Pareja nueva, secreción uretral o cervical, disuria de inicio gradual, piuria con urocultivo negativo. Pide estudio para Chlamydia y gonococo
Vulvovaginitis	Prurito, flujo, disuria «externa» al orinar, sin polaquiuria ni urgencia
Cólico renal no infeccioso	Dolor cólico intenso con hematuria y sin fiebre. Si aparece fiebre, asume obstrucción infectada
Enfermedad inflamatoria pélvica	Dolor pélvico bilateral, dolor a la movilización cervical, flujo purulento
Apendicitis pélvica o retrocecal	Dolor migratorio, anorexia, piuria estéril por contigüidad
Prostatitis crónica o síndrome de dolor pélvico	Varón con síntomas >3 meses, cultivos repetidamente negativos
Síndrome de vejiga dolorosa	Urgencia y dolor suprapúbico crónicos, cultivos negativos, sin fiebre
Herpes genital	Disuria intensa con lesiones vesiculosas o ulceradas
Vejiga neurogénica o retención urinaria	Globo vesical, residuo post-miccional elevado, ITU recurrente
Neoplasia vesical	Hematuria indolora, tabaquismo, edad avanzada, síntomas irritativos persistentes

Tratamiento empírico

Ajustar a resistencia local y a la función renal

Cistitis aguda no complicada (mujer no gestante)

Opción	Dosis	Notas
Nitrofurantoína	100 mg c/12 h VO × 5 días	Primera línea. No usar si se sospecha compromiso renal; contraindicada con ClCr <30 mL/min
Fosfomicina trometamol	3 g VO por una vez	Cómoda y con buena adherencia. Menor eficacia que un curso de 5 días
Cotrimoxazol (TMP-SMX)	160/800 mg c/12 h VO × 3 días	Solo si la resistencia local de E. coli es <20 % y no lo recibió en los últimos 3 meses
Cefadroxilo o cefuroximo axetilo	500 mg c/12 h · 250 mg c/12 h VO × 5–7 días	Alternativa cuando las anteriores no son posibles; algo menos eficaces
Fluoroquinolonas	Reservar	No usarlas de primera línea en cistitis: presión selectiva y riesgo de tendinopatía, aortopatía y efectos neuropsiquiátricos

Pielonefritis aguda

Escenario	Esquema	Duración
Ambulatoria, tolera vía oral	Ciprofloxacino 500 mg c/12 h VO o levofloxacino 750 mg/día VO Si la resistencia local a quinolonas supera ~10 %, dar una dosis inicial parenteral (ceftriaxona 1 g IV/IM)	7 días con quinolona 10–14 días con betalactámico; 14 días con cotrimoxazol
Hospitalizada, sin factores de resistencia	Ceftriaxona 1–2 g IV c/24 h Alternativa: cefotaxima, o aminoglicósido si hay alergia a betalactámicos	7–10 días, con paso a vía oral guiado por el antibiograma
Riesgo de BLEE o multirresistencia	Ertapenem 1 g IV c/24 h o piperacilina-tazobactam 4,5 g IV c/6–8 h; amikacina como asociado según protocolo local	Reevaluar y desescalar a las 48–72 h con el cultivo
Shock séptico de foco urinario	Antibiótico de amplio espectro en la primera hora + resucitación + descartar obstrucción	Según evolución y foco controlado

Situaciones especiales

Situación	Conducta
Embarazo	Tratar siempre la bacteriuria asintomática y la cistitis, guiado por urocultivo. Opciones habituales: cefalexina 500 mg c/6–8 h × 5–7 días, o fosfomicina 3 g dosis única. La nitrofurantoína se evita cerca del término (≥38 semanas) y en déficit de G6PD. Contraindicados quinolonas y cotrimoxazol (este último especialmente en el primer trimestre y cerca del parto). Solicitar urocultivo de control tras completar el tratamiento. Pielonefritis en gestante: hospitalizar y tratar por vía parenteral
Varón	Toda ITU se considera complicada. Cistitis sin sospecha de compromiso prostático: 7 días. Si hay fiebre o próstata dolorosa, cubre prostatitis con un fármaco de buena penetración prostática (ciprofloxacino 500 mg c/12 h o cotrimoxazol 160/800 mg c/12 h) por 2–4 semanas según evolución y guía local. Evitar el masaje prostático en la fase aguda
Portador de sonda	Recambiar o retirar la sonda antes de iniciar el antibiótico y tomar el urocultivo de la sonda nueva. No tratar bacteriuria asintomática asociada a catéter. Duración habitual: 7 días si la respuesta es rápida, 10–14 días si es lenta
Bacteriuria asintomática	Tratar solo en gestantes y antes de procedimientos urológicos con sangrado mucoso previsto. No tratar en adultos mayores, diabéticos, portadores de sonda ni lesionados medulares
ITU recurrente en mujer	≥2 episodios en 6 meses o ≥3 en un año. Manejo con medidas conductuales, hidratación, y evaluación de profilaxis (post-coital o continua) o estrógeno vaginal en la posmenopausia. Derivar a urología si hay hematuria persistente, sospecha de alteración anatómica o falla del manejo
Falla renal	Ajustar dosis por clearance. La nitrofurantoína pierde eficacia y se contraindica con ClCr <30 mL/min; los aminoglicósidos requieren monitorización. Verificar el ajuste exacto con el protocolo institucional o farmacia clínica

Destino, seguimiento y errores frecuentes

Antes de dar de alta

Criterios habituales de hospitalización

🏥Sepsis, inestabilidad hemodinámica o disfunción orgánica

🏥Sospecha de obstrucción o de complicación local (absceso, pielonefritis enfisematosa)

🏥Vómitos o intolerancia oral, deshidratación

🏥Gestante con pielonefritis

🏥Inmunosupresión relevante, trasplante renal, riñón único o ERC avanzada

🏥Fracaso del tratamiento ambulatorio o imposibilidad de asegurar tratamiento y control

Al alta

📋Deja escrito el plan: antibiótico, dosis, duración y fecha de término

📞Instruye el retorno inmediato ante fiebre >48 h, dolor lumbar creciente, vómitos o compromiso del estado general

🔬Deja definido quién revisa el urocultivo a las 48–72 h y cómo se contacta al paciente si obliga a cambiar el esquema. Es el punto donde más se pierden pacientes

🤰En la gestante, programa el urocultivo de control post-tratamiento

Errores frecuentes

✖Tratar bacteriuria asintomática fuera de las dos indicaciones aceptadas

✖Atribuir al foco urinario un delirium o una fiebre sin buscar otros focos, solo porque el sedimento está alterado

✖Usar nitrofurantoína o fosfomicina en pielonefritis: no alcanzan concentraciones adecuadas en el parénquima renal

✖No pensar en obstrucción ante fiebre con cólico renal, retrasando el drenaje

✖Tratar 3 días a un varón o a una ITU complicada como si fuera una cistitis simple

✖No revisar el urocultivo ni desescalar el antibiótico cuando llega el antibiograma

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las recomendaciones empíricas dependen del patrón de resistencia local. Verifica dosis, ajuste por función renal y contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco.

Referencias

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Nicolle LE, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the IDSA. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83–e110.

Hooton TM, et al. Diagnosis, Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: IDSA Guidelines. Clin Infect Dis. 2010;50(5):625–663.

Bonkat G, et al. EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. uroweb.org

Anger J, et al. Recurrent Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women: AUA/CUA/SUFU Guideline. J Urol. 2019;202(2):282–289.

Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063–e1143.

La elección empírica y los ajustes de dosis deben contrastarse con el mapa de resistencia y el protocolo antimicrobiano local.