Guía de orientación · Gastroenteritis aguda

Orientación rápida

Clasifica el cuadro en 3 preguntas

1 · Paciente

2 · Presentación

3 · Contexto (marca los que estén presentes)

Selecciona paciente y presentación para ver el síndrome probable, el plan de hidratación, el estudio inicial sugerido y si corresponde antibiótico.

Clasificación, tiempos y agente probable

La incubación orienta más que el coprocultivo

Por duración

Categoría	Duración	Implicancia
Aguda	<14 días	Habitualmente infecciosa y autolimitada viral en la mayoría de los adultos
Persistente	14–29 días	Sube la probabilidad de parásitos Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora; también post-infecciosa
Crónica	≥30 días	Rara vez es una gastroenteritis estudiar EII, celiaquía, malabsorción, causa endocrina o neoplásica

Por mecanismo

Tipo	Clínica	Agentes habituales
Acuosa (no inflamatoria)	Deposiciones líquidas abundantes, sin sangre, dolor cólico difuso, fiebre ausente o baja. Compromiso de intestino delgado	Norovirus, rotavirus, E. coli enterotoxigénica, Vibrio cholerae, toxinas preformadas
Inflamatoria / disentérica	Deposiciones de escaso volumen con sangre o mucus, pujo y tenesmo, fiebre. Compromiso de colon	Shigella, Campylobacter, Salmonella no tifoidea, E. coli productora de toxina Shiga (STEC), Entamoeba histolytica, C. difficile
Toxina preformada	Vómitos que dominan el cuadro, inicio muy precoz tras la comida, sin fiebre, resolución en 12–24 h	S. aureus, B. cereus (forma emética), C. perfringens

Tiempo desde la exposición

Incubación	Sospecha	Pista
1–6 h	S. aureus, B. cereus emético	Vómitos intensos; alimentos con crema, arroz recalentado. Sin fiebre
8–16 h	C. perfringens, B. cereus diarreico	Carnes o guisos mantenidos tibios; diarrea con cólicos, pocos vómitos
12–48 h	Norovirus	Brotes en familias, cruceros, casinos e instituciones; vómitos y diarrea, muy contagioso
1–3 días	Salmonella, Shigella, ETEC, Vibrio parahaemolyticus	Huevo o pollo mal cocido, agua contaminada, mariscos crudos
2–5 días	Campylobacter	Pollo mal cocido, leche no pasteurizada; puede simular apendicitis. Asociado a Guillain-Barré posterior
3–4 días (1–8)	STEC / E. coli O157:H7	Diarrea sanguinolenta con dolor intenso y poca o ninguna fiebre. Riesgo de síndrome hemolítico urémico
1–2 semanas	Giardia, Cyclospora, Cryptosporidium	Diarrea prolongada, distensión, flatulencia, baja de peso; agua no tratada
Minutos–1 h	Escombroidosis, ciguatera	No es infección: rubor, cefalea y palpitaciones (histamina) o parestesias e inversión térmica tras pescado

Red flags — no es una gastroenteritis banal

Cualquiera de estos cambia la conducta

🩸 Hipoperfusión: hipotensión, taquicardia sostenida, llene capilar enlentecido, confusión, oliguria o lactato elevado. Reanima con cristaloides y busca sepsis de otro origen.

🔴 Diarrea con sangre: obliga a coprocultivo y a considerar STEC, Shigella, amebiasis, colitis isquémica y debut de enfermedad inflamatoria intestinal. No des loperamida.

🫀 Dolor abdominal desproporcionado al examen en un paciente mayor, con fibrilación auricular o vasculopatía: sospecha isquemia mesentérica. El retraso diagnóstico es la regla y es letal.

💊 Antibiótico u hospitalización recientes: sospecha infección por C. difficile, sobre todo si hay leucocitosis marcada, distensión o fiebre.

🧠 Síntomas neurológicos: visión borrosa, diplopía, disfagia o debilidad descendente (botulismo); parestesias e inversión de la sensación térmica (ciguatera). No son gastroenteritis.

🧪 Sospecha de síndrome hemolítico urémico: tras diarrea sanguinolenta (típicamente 5–10 días después), aparición de palidez, oliguria, edema, trombocitopenia y alza de creatinina. Más frecuente en menores de 5 años y en adultos mayores.

🛡️ Inmunosupresión, trasplante, neutropenia o VIH avanzado: espectro de agentes más amplio, mayor riesgo de bacteriemia y umbral bajo para estudiar y hospitalizar.

🤰 Gestante con fiebre y cuadro gastrointestinal: considera listeriosis (fiambres, quesos blandos, lácteos no pasteurizados). Puede causar pérdida fetal y requiere tratamiento específico, no observación.

⏱️ Vómitos incoercibles o intolerancia oral mantenida: es indicación de manejo en urgencia y de hidratación parenteral, con independencia de la gravedad aparente del resto del cuadro.

🚨 Ausencia de diarrea con vómitos aislados: replantea el diagnóstico — obstrucción intestinal, cetoacidosis diabética, hipertensión endocraneal, infarto de pared inferior, embarazo, cólico biliar o pancreatitis.

→ Abrir checklist de sepsis y shock séptico

Deshidratación e hidratación

El tratamiento principal, y casi siempre el único

Estimar el déficit

Grado	Hallazgos	Déficit estimado
Leve	Sed, mucosas algo secas, diuresis conservada, signos vitales normales	<5 % del peso
Moderada	Mucosas secas, ojos hundidos, turgor disminuido, taquicardia, ortostatismo, oliguria	5–9 % del peso
Grave	Letargia o confusión, pulso débil, hipotensión, llene capilar >3 s, extremidades frías, anuria	≥10 % del peso shock hipovolémico: reanimación inmediata

Estimador de reposición

Peso (kg)

Grado de deshidratación

Ingresa el peso para estimar el déficit y el volumen de reposición.

Cómo reponer

🥤 Vía oral siempre que sea posible. En deshidratación leve a moderada, la SRO es tan eficaz como la vía intravenosa y tiene menos complicaciones. Dar en volúmenes pequeños y frecuentes (por ejemplo 5–10 mL cada 2–5 minutos al inicio) para vencer los vómitos.

💧 Reposición del déficit: aproximadamente 50 mL/kg en 4 horas en la deshidratación moderada, además de las pérdidas que se mantengan. El esquema exacto y las adaptaciones locales deben verificarse con el protocolo institucional.

♻️ Pérdidas mantenidas: reponer aproximadamente 10 mL/kg por cada deposición líquida y 2 mL/kg por cada episodio de vómito, además del aporte basal.

🩸 Vía intravenosa si hay shock, compromiso de conciencia, íleo, vómitos incoercibles o fracaso de la vía oral: cristaloide isotónico (suero fisiológico o Ringer lactato). En hipoperfusión, bolo de 20 mL/kg y reevaluación clínica tras cada bolo.

🧒 Esquema OMS de rehidratación rápida (plan C, útil como referencia en deshidratación grave): 100 mL/kg de Ringer lactato, administrando 30 mL/kg en los primeros 30 minutos y 70 mL/kg en las 2,5 horas siguientes en mayores de 1 año; en lactantes menores de 12 meses, 30 mL/kg en 1 hora y 70 mL/kg en 5 horas. En pediatría, aplicar el protocolo institucional vigente.

🍽️ Realimentación precoz: reanudar la dieta habitual apenas se tolere. No hay que «dejar el intestino en reposo» ni indicar dietas restrictivas prolongadas. En lactantes, mantener la lactancia materna durante todo el episodio.

Alteraciones que acompañan

⚡ Hipokalemia por pérdida digestiva: corrígela junto con el volumen, sobre todo si hay debilidad, íleo o alteraciones del electrocardiograma.

🧪 Acidosis metabólica hiperclorémica por pérdida de bicarbonato intestinal. Habitualmente se corrige con la reposición de volumen; el bicarbonato exógeno rara vez es necesario.

🫘 Injuria renal aguda prerrenal: frecuente en el adulto mayor. Revisa y suspende transitoriamente los fármacos que la agravan (diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora, antagonistas del receptor de angiotensina, antiinflamatorios no esteroidales, metformina, inhibidores de SGLT2).

Estudio inicial

A quién sí, y qué significa el resultado

Cuándo estudiar las deposiciones

✅ Coprocultivo (o panel molecular gastrointestinal, según disponibilidad): diarrea con sangre, fiebre ≥38,5 °C, dolor abdominal intenso, cuadro grave o que requiere hospitalización, inmunosupresión, diarrea persistente, sospecha de brote y trabajadores de riesgo (manipuladores de alimentos, personal de salud, sala cuna).

🧫 Estudio de C. difficile: solo en deposiciones líquidas (nunca en deposición formada) con antibiótico u hospitalización recientes. La estrategia habitual combina glutamato deshidrogenasa y toxina, con prueba de amplificación de ácidos nucleicos como resolución de discordancia. Verificar el algoritmo disponible en tu laboratorio.

🦠 Parasitológico seriado (o antígeno de Giardia y Cryptosporidium): diarrea persistente, viaje a zona endémica, agua no tratada, inmunosupresión, hombres que tienen sexo con hombres.

➖ Poco útiles: leucocitos fecales y lactoferrina tienen rendimiento limitado y rara vez modifican la conducta. Un panel molecular positivo tampoco distingue por sí solo entre infección activa y colonización o excreción residual: interprétalo junto al cuadro clínico.

Exámenes de sangre

🩸 Función renal, electrolitos y gases venosos si hay deshidratación moderada o grave, adulto mayor, comorbilidad, diuréticos o vómitos prolongados.

🧾 Hemograma: la anemia con esquistocitos y la trombocitopenia tras diarrea sanguinolenta orientan a síndrome hemolítico urémico. La leucocitosis marcada con desviación izquierda en un paciente con antibiótico reciente sugiere C. difficile.

🧪 Lactato y hemocultivos ante sospecha de sepsis, fiebre alta con calofríos o inmunosupresión.

🍬 Glicemia y cetonemia si hay diabetes: la deshidratación puede precipitar cetoacidosis o estado hiperosmolar, y a la inversa, la cetoacidosis puede debutar con vómitos y dolor abdominal.

Imágenes

🖥️ Tomografía computada de abdomen y pelvis ante dolor localizado, signos peritoneales, sospecha de isquemia mesentérica, obstrucción, colitis grave o megacolon tóxico. El protocolo con o sin contraste se define según la sospecha y la función renal: verificar con protocolo institucional.

📷 Radiografía de abdomen simple: útil solo para sospecha de obstrucción, perforación o dilatación colónica. No sirve para diagnosticar gastroenteritis.

Tratamiento

Hidratar siempre, antibiótico casi nunca

Sintomáticos

Fármaco	Dosis en adultos	Precauciones
Loperamida	4 mg VO inicial, luego 2 mg tras cada deposición líquida máximo 16 mg/día	Contraindicada con diarrea sanguinolenta, fiebre alta, sospecha de STEC o de C. difficile, y en sospecha de megacolon tóxico. No usar en menores de 18 años en el contexto de urgencia
Ondansetrón	4–8 mg VO o IV	Facilita la rehidratación oral en el paciente que vomita. Vigilar prolongación del intervalo QT si hay otros fármacos que lo prolongan o alteraciones electrolíticas
Metoclopramida	10 mg VO o IV c/8 h	Alternativa antiemética. Riesgo de reacciones extrapiramidales, mayor en jóvenes; evitar en obstrucción intestinal
Racecadotrilo	100 mg VO c/8 h según disponibilidad local	Antisecretor: reduce el volumen de las deposiciones sin enlentecer el tránsito. No sustituye la hidratación
Zinc (pediatría)	20 mg/día × 10–14 días 10 mg/día en menores de 6 meses	Recomendación de la OMS para menores de 5 años. Reduce la duración y la recurrencia de la diarrea. Seguir el protocolo pediátrico local

Cuándo se indica antibiótico

Escenario	Conducta
Diarrea acuosa del adulto sano	Sin antibiótico. Hidratación y sintomáticos. El antibiótico no acorta el cuadro viral y selecciona resistencia
Diarrea del viajero moderada o grave	Azitromicina 1 g VO por una vez, o 500 mg/día × 3 días. Alternativa: ciprofloxacino 500 mg c/12 h × 1–3 días, con la reserva de la alta resistencia de Campylobacter a quinolonas, especialmente en el sudeste asiático. La rifaximina solo sirve en diarrea acuosa no invasora: no usar con fiebre ni con sangre
Disentería febril (sospecha de Shigella o Campylobacter)	Azitromicina 500 mg/día × 3 días es una opción empírica razonable. Ceftriaxona 1–2 g IV c/24 h si el paciente está grave o no tolera la vía oral. Ajustar al mapa de resistencia local.
Sospecha de STEC (E. coli O157:H7)	Evitar antibióticos y antimotílicos. Se asocian a mayor riesgo de síndrome hemolítico urémico. Manejo de soporte y vigilancia de hemograma y función renal
Salmonella no tifoidea	No tratar el cuadro leve del paciente sano: prolonga la excreción. Tratar si hay enfermedad grave o alto riesgo de complicación: lactantes pequeños, mayores de 50 años con enfermedad ateroesclerótica, inmunosupresión, prótesis vascular o valvular, y hemoglobinopatía
Sospecha de sepsis de origen digestivo	Antibiótico de amplio espectro precoz, junto con la reanimación, según protocolo de sepsis del servicio
Gestante con fiebre y sospecha de listeriosis	Requiere tratamiento específico (ampicilina en dosis altas es el esquema de referencia) y coordinación con obstetricia e infectología. Verificar dosis y duración con protocolo institucional.

Infección por C. difficile

Escenario	Esquema
Episodio inicial	Fidaxomicina 200 mg VO c/12 h × 10 días (preferida si está disponible) o vancomicina 125 mg VO c/6 h × 10 días Metronidazol 500 mg VO c/8 h × 10 días solo si las anteriores no están disponibles y el cuadro no es grave
Fulminante (hipotensión, shock, íleo o megacolon)	Vancomicina 500 mg VO o por sonda c/6 h + metronidazol 500 mg IV c/8 h. Si hay íleo, agregar vancomicina por vía rectal (500 mg en 100 mL de suero fisiológico c/6 h). Evaluación quirúrgica precoz
Medidas asociadas	Suspender el antibiótico desencadenante si es posible; evitar antimotílicos; aislamiento de contacto e higiene de manos con agua y jabón (el alcohol gel no elimina las esporas)

Parásitos frecuentes

Agente	Esquema habitual
Giardia lamblia	Tinidazol 2 g VO por una vez, o metronidazol 250 mg VO c/8 h × 5–7 días
Entamoeba histolytica	Metronidazol 500–750 mg VO c/8 h × 7–10 días, seguido de un agente luminal (por ejemplo paromomicina) para erradicar quistes
Cryptosporidium	Autolimitado en el inmunocompetente. En inmunosupresión, el pilar es restaurar la inmunidad; considerar nitazoxanida. Coordinar con infectología

Diagnóstico diferencial

Lo que se disfraza de gastroenteritis

Cuadro	Pistas que lo delatan
Apendicitis	Dolor que migra a fosa ilíaca derecha, anorexia, dolor que precede al vómito. La apendicitis pélvica o retrocecal puede cursar con diarrea
Isquemia mesentérica	Adulto mayor, fibrilación auricular o vasculopatía, dolor desproporcionado al examen, acidosis láctica, diarrea a veces sanguinolenta
Colitis isquémica	Dolor abdominal izquierdo súbito seguido de rectorragia, en paciente con factores de riesgo vascular o tras hipotensión
Obstrucción intestinal con diarrea por rebosamiento	Distensión, vómitos, ausencia de gases, cirugías previas; en el adulto mayor, impactación fecal con «diarrea» paradójica
Enfermedad inflamatoria intestinal (debut o crisis)	Diarrea con sangre de semanas, baja de peso, síntomas nocturnos, manifestaciones extraintestinales, coprocultivos negativos
Cetoacidosis diabética	Vómitos, dolor abdominal, respiración de Kussmaul, poliuria y polidipsia previas
Insuficiencia suprarrenal aguda	Vómitos, dolor abdominal, hipotensión que no responde a volumen, hiponatremia con hiperkalemia, hipoglicemia
Hipertiroidismo o tormenta tiroidea	Diarrea con baja de peso, taquicardia, temblor, intolerancia al calor, agitación
Infarto de pared inferior	Náuseas y vómitos con diaforesis y malestar epigástrico, sin diarrea. Electrocardiograma ante cualquier duda
Fármacos y tóxicos	Metformina, colchicina, laxantes, inhibidores de bomba de protones, quimioterapia, inhibidores de puntos de control inmunitario (colitis inmunomediada), abstinencia de opioides
Pancreatitis, colecistitis, cólico biliar	Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho irradiado, con vómitos y sin diarrea significativa
Embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica	Mujer en edad fértil con dolor pélvico y síntomas digestivos. Pide test de embarazo antes de rotular el cuadro
Sepsis de otro foco	Los vómitos y la diarrea pueden ser el pródromo de una neumonía, una infección urinaria o una meningitis, sobre todo en adultos mayores

Destino, seguimiento y errores frecuentes

Antes de dar de alta

Criterios habituales de hospitalización

🏥Deshidratación grave, hipotensión o compromiso de conciencia

🏥Fracaso de la hidratación oral, vómitos incoercibles o intolerancia oral mantenida

🏥Injuria renal aguda, trastorno electrolítico significativo o acidosis marcada

🏥Sospecha de abdomen agudo, isquemia mesentérica, colitis grave o síndrome hemolítico urémico

🏥Inmunosupresión relevante, comorbilidad descompensada o adulto mayor frágil sin red de apoyo

🏥Gestante con fiebre o con sospecha de listeriosis

Antes del alta

💧Comprueba tolerancia oral en el box y deja indicada la SRO con la cantidad concreta, no «tomar harto líquido»

📞Instruye el retorno inmediato ante sangre en las deposiciones, fiebre alta, vómitos persistentes, dolor abdominal creciente, ausencia de orina por más de 8 horas o compromiso del estado general

🧼Medidas de contagio: lavado de manos con agua y jabón, no preparar alimentos para otros y evitar piscinas mientras dure la diarrea. Los manipuladores de alimentos y el personal de salud requieren indicación específica de reincorporación laboral: verificar con la normativa local

💊Revisa la lista de fármacos: deja por escrito cuáles se suspenden transitoriamente y cuándo se reinician

🔬Deja definido quién revisa el coprocultivo o el panel molecular y cómo se contacta al paciente si obliga a cambiar la conducta

Errores frecuentes

✖Rotular como gastroenteritis un dolor abdominal con vómitos y sin diarrea

✖Dar loperamida a un paciente con diarrea sanguinolenta o con sospecha de C. difficile

✖Indicar antibiótico empírico a toda diarrea, incluyendo aquellas en que aumenta el riesgo (STEC) o prolonga la excreción (Salmonella)

✖Hidratar solo por vía intravenosa en urgencia y dar el alta sin comprobar tolerancia oral ni entregar SRO

✖Indicar dietas restrictivas prolongadas o suspender la lactancia materna

✖Olvidar la función renal y los fármacos en el adulto mayor deshidratado

✖No notificar una sospecha de brote ni conservar la muestra

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las recomendaciones empíricas dependen del patrón de resistencia local y de la disponibilidad de fármacos. Verifica dosis, ajuste por función renal y contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco. El manejo pediátrico y el de la gestante deben regirse por el protocolo institucional correspondiente.

Referencias

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World Health Organization. The Treatment of Diarrhoea: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. who.int

Riddle MS, et al. Guidelines for the Prevention and Treatment of Travelers' Diarrhea. J Travel Med. 2017;24(suppl_1):S57–S74.

Evans L, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063–e1143.

Las conductas de notificación, los esquemas empíricos y los volúmenes de rehidratación deben contrastarse con la normativa sanitaria y el protocolo local vigentes.