Guía de orientación · Dolor torácico

Orientación rápida

Patrón + estado hemodinámico + contexto

1 · Patrón dominante

2 · Estado en el box

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el patrón y el estado en el box para ver la hipótesis prioritaria, el estudio inicial sugerido, lo que hay que descartar en paralelo y el destino probable.

Los primeros 10 minutos

Lo que se hace antes de razonar el diferencial

0–3 min Triage y monitorización. Monitor continuo con desfibrilador accesible, oximetría, presión arterial en ambos brazos, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura y glicemia capilar. Dos vías venosas periféricas si el paciente impresiona grave.

≤10 min Electrocardiograma de 12 derivaciones e interpretación inmediata. Si es no diagnóstico y la sospecha persiste, repítelo a los 15–30 minutos y ante cualquier cambio del dolor: el electrocardiograma seriado es la herramienta más rentable de toda la evaluación.

≤10 min Derivaciones adicionales según el trazado: V7–V9 ante descenso del ST en V1–V3 con onda R dominante (infarto posterior), y V3R–V4R en todo infarto de pared inferior (compromiso del ventrículo derecho).

10–20 min Muestras y exámenes iniciales: troponina de alta sensibilidad, hemograma, función renal, electrolitos, glicemia y pruebas de coagulación. Dímero D solo si vas a usarlo dentro de una regla de decisión, nunca como tamizaje universal.

10–20 min Ecografía a pie de cama cuando hay inestabilidad o duda: derrame pericárdico con colapso de cavidades derechas, dilatación del ventrículo derecho, deslizamiento pleural ausente, alteraciones segmentarias de la contractilidad y vena cava inferior. Cambia la conducta en minutos.

Siempre Anamnesis dirigida en paralelo: hora exacta de inicio, calidad, irradiación, factores desencadenantes y atenuantes, episodios previos, fármacos (incluidos inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y anticoagulantes), consumo de estimulantes y antecedentes familiares de muerte súbita o aortopatía.

Radiografía de tórax

🩻Útil y de bajo costo: neumotórax, neumonía, derrame, congestión, neumomediastino y ensanchamiento mediastínico. Un mediastino normal no descarta una disección aórtica.

⏱️No debe retrasar la activación del código de reperfusión ante un infarto con elevación del segmento ST ni el traslado a tomografía cuando la sospecha de disección es alta.

Trampas de los primeros minutos

✖Interpretar el alivio con nitroglicerina o con antiácido como criterio diagnóstico: ninguno de los dos distingue el origen coronario del no coronario.

✖Un solo electrocardiograma normal tomado precozmente no descarta isquemia; la oclusión coronaria puede tardar en expresarse.

✖Dar oxígeno de rutina. Solo si la saturación es menor a 90 % o hay dificultad respiratoria; la hiperoxia no aporta beneficio y puede ser perjudicial.

Las seis causas letales y sus red flags

Lo que hay que descartar activamente

Causa	Lo que la delata	Confirmación
Síndrome coronario agudo	Dolor opresivo o equivalente anginoso, cortejo vegetativo, tercer ruido o soplo nuevo, insuficiencia cardíaca aguda, arritmia	Electrocardiograma seriado y troponina de alta sensibilidad seriada
Síndrome aórtico agudo	Dolor de inicio brusco y máximo desde el comienzo, migratorio a dorso o abdomen, asimetría de pulsos o de presión, déficit neurológico focal, soplo diastólico nuevo, síncope	Angiotomografía de aorta (ecocardiograma transesofágico si no es trasladable)
Tromboembolismo pulmonar	Disnea súbita, dolor pleurítico, taquicardia, hipoxemia, signos de trombosis venosa profunda, síncope, dilatación del ventrículo derecho en la ecografía	Angiotomografía de arterias pulmonares; probabilidad clínica + dímero D antes de imagen
Neumotórax a tensión	Hipotensión con disnea, murmullo abolido unilateral, timpanismo, desviación traqueal, ingurgitación yugular, ausencia de deslizamiento pleural	Diagnóstico clínico: se descomprime primero y se confirma después
Taponamiento cardíaco	Hipotensión, ingurgitación yugular con pulmón limpio, ruidos apagados, pulso paradójico mayor a 10 mmHg, complejos de bajo voltaje o alternancia eléctrica	Ecocardiograma a pie de cama
Rotura esofágica (Boerhaave)	Dolor torácico intenso tras vómitos, enfisema subcutáneo, crujido mediastínico, derrame pleural izquierdo, sepsis de evolución rápida	Tomografía de tórax con contraste oral hidrosoluble o esofagograma

Red flags transversales

🚩Hipotensión o mala perfusión con dolor torácico: asume causa obstructiva o infarto extenso hasta demostrar lo contrario, y lleva la ecografía al box.

🚩Síncope acompañando al dolor: sugiere tromboembolismo pulmonar, disección, taponamiento o arritmia isquémica.

🚩Dolor máximo desde el primer segundo: patrón vascular (aorta), no isquémico, que suele ser progresivo (in crescendo).

🚩Asimetría de pulsos o de presión sistólica entre brazos, o déficit neurológico focal con dolor torácico.

🚩Hipoxemia sin hallazgos en la radiografía o desproporcionada al examen pulmonar.

🚩Enfisema subcutáneo o crepitación a la palpación cervical o torácica.

🚩Dolor persistente pese a analgesia adecuada, o que recurre en el box, con electrocardiograma cambiante.

Presentaciones que se pasan por alto

👁️Equivalentes anginosos: disnea de esfuerzo de inicio reciente, síncope, fatiga inexplicada, náuseas y dolor epigástrico, sudoración fría aislada. Frecuentes en mujeres, adultos mayores, diabéticos y pacientes con enfermedad renal crónica.

👁️Dolor interescapular o abdominal alto como única manifestación de disección aórtica, o cuadro dominado por el déficit neurológico.

👁️Gestante o puérpera: el tromboembolismo pulmonar, la disección aórtica y la disección coronaria espontánea son causas relevantes y con frecuencia se atribuyen a reflujo o ansiedad.

👁️Dolor torácico y ansiedad no son excluyentes: el diagnóstico de crisis de pánico se hace por descarte, nunca en la primera consulta de un paciente con factores de riesgo.

Electrocardiograma — lo que no se puede perder

Criterios, equivalentes de oclusión y trampas

Criterios de elevación del segmento ST (medidos en el punto J, en dos derivaciones contiguas)

Derivaciones	Umbral
Todas excepto V2–V3	≥ 1 mm (0,1 mV)
V2–V3, hombres ≥ 40 años	≥ 2 mm
V2–V3, hombres < 40 años	≥ 2,5 mm
V2–V3, mujeres (cualquier edad)	≥ 1,5 mm
V7–V9 (posteriores)	≥ 0,5 mm (≥ 1 mm en hombres < 40 años)
V3R–V4R (derechas)	≥ 0,5 mm (≥ 1 mm en hombres < 30 años)

Equivalentes de oclusión coronaria: activan reperfusión aunque no cumplan el criterio clásico

Patrón	Cómo se ve	Qué significa
Infarto posterior	Descenso del ST ≥ 0,5 mm en V1–V3 con onda R dominante y T positiva	Oclusión de circunfleja o coronaria derecha. Confirma con V7–V9 y trata como infarto con elevación del ST
de Winter	Descenso del ST ascendente ≥ 1 mm en el punto J en las precordiales, con ondas T altas y simétricas, con o sin leve elevación en aVR	Oclusión proximal de la descendente anterior. No es isquemia subendocárdica
Sgarbossa (bloqueo de rama izquierda o ritmo de marcapasos)	Elevación del ST concordante ≥ 1 mm (5 puntos); descenso del ST concordante ≥ 1 mm en V1–V3 (3 puntos); elevación discordante ≥ 5 mm (2 puntos). Puntaje ≥ 3 es específico	Criterio modificado de Smith: elevación discordante con razón ST/S ≤ −0,25, más sensible que el umbral fijo de 5 mm
Elevación en aVR	Elevación del ST en aVR ≥ 1 mm con descenso difuso del ST en 6 o más derivaciones	Enfermedad del tronco coronario izquierdo o de tres vasos, o isquemia global por desbalance de oferta y demanda. Requiere discusión urgente con cardiología, no siempre lisis
Wellens	Ondas T bifásicas (tipo A) o profundamente invertidas y simétricas (tipo B) en V2–V3, en período sin dolor, con onda R conservada y troponina normal o apenas elevada	Estenosis crítica proximal de la descendente anterior. No hagas prueba de esfuerzo: requiere coronariografía
Ondas T hiperagudas	T anchas, altas y simétricas, desproporcionadas al QRS, en fase muy precoz	Fase inicial de oclusión. Repite el trazado en pocos minutos y compara

Imitadores y trampas de lectura

🔍Pericarditis: elevación cóncava y difusa del ST con descenso del segmento PR, sin imagen especular y sin distribución por territorio coronario. Descenso del PR en derivación II y elevación del PR en aVR.

🔍Repolarización precoz, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama y síndrome de Brugada elevan el ST sin oclusión. Compara siempre con un trazado previo si existe.

🔍Tromboembolismo pulmonar: taquicardia sinusal (lo más frecuente), inversión de la T en V1–V4, bloqueo incompleto de rama derecha, patrón S1Q3T3 y desviación del eje a la derecha. Sensibilidad baja y especificidad baja: no descarta ni confirma.

🔍Hiperkalemia, hipotermia (onda J de Osborn), digital y hemorragia subaracnoidea producen alteraciones llamativas de la repolarización.

✖No confíes en la lectura automática del equipo ni en un trazado con mala calidad técnica o con electrodos mal ubicados. Ante un patrón dudoso y un paciente con dolor persistente, pide una segunda opinión y repite el trazado.

→ Abrir checklist de fibrinólisis en infarto con elevación del ST

Troponina y algoritmos de descarte

Qué significa el valor, y qué no

Principios

1️⃣La troponina mide daño miocárdico, no su causa. Elevada significa injuria; el infarto requiere además contexto clínico isquémico y un patrón de ascenso o descenso en mediciones seriadas.

2️⃣Un infarto con elevación del segmento ST no espera troponina. El tratamiento de reperfusión se decide con el electrocardiograma y la clínica.

3️⃣El cambio importa más que el valor absoluto en pacientes con elevación crónica (enfermedad renal, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, edad avanzada).

4️⃣Con dolor de inicio muy reciente (menos de 1 a 2 horas), una primera troponina indetectable no descarta: se requiere la muestra seriada.

5️⃣El descarte es clínico, no de laboratorio. Troponina negativa con electrocardiograma normal descarta infarto, no disección aórtica, tromboembolismo pulmonar ni angina inestable de alto riesgo.

Lógica del algoritmo 0/1 h de la Sociedad Europea de Cardiología

Rama	Condición	Conducta
Descarte	Valor basal muy bajo (por debajo del umbral del ensayo) con inicio de síntomas hace más de 3 horas, o valor basal bajo con delta a 1 hora menor al umbral	Infarto muy improbable. Continúa el diferencial no coronario y define riesgo isquémico antes del alta
Confirmación	Valor basal claramente elevado o delta a 1 hora significativo	Alta probabilidad de infarto sin elevación del ST. Manejo con cardiología y estrategia invasiva según riesgo
Zona de observación	El resto de los pacientes	Nueva troponina a las 3 horas, electrocardiograma seriado, ecocardiograma e imagen coronaria según disponibilidad y riesgo

Elevación de troponina sin obstrucción coronaria

Categoría	Ejemplos
Cardíaca no isquémica	Miocarditis, síndrome de takotsubo, insuficiencia cardíaca descompensada, taquiarritmias, contusión miocárdica, cardioversión o ablación
Desbalance oferta–demanda (tipo 2)	Sepsis, anemia grave, crisis hipertensiva, hipoxemia, taquicardia sostenida, hipotensión prolongada
No cardíaca	Tromboembolismo pulmonar, hipertensión pulmonar, enfermedad renal crónica, accidente cerebrovascular y hemorragia subaracnoidea, rabdomiólisis, ejercicio extremo

Estratificación de riesgo — puntaje HEART

Calculadora interactiva

ℹ️ El puntaje HEART estima el riesgo de eventos cardíacos adversos mayores a 6 semanas (muerte, infarto o revascularización) en pacientes que consultan por dolor torácico con sospecha de síndrome coronario agudo. Complementa, no reemplaza, el juicio clínico. No se aplica a pacientes con infarto con elevación del segmento ST, inestabilidad hemodinámica o con una causa grave ya identificada: esos pacientes ya están estratificados por la clínica.

Historia (H)

Electrocardiograma (E)

Edad (A)

Factores de riesgo (R)

Troponina (T)

Completa los cinco componentes para obtener el puntaje y la banda de riesgo.

Cómo se puntúa cada componente

Componente	0 punto	1 punto	2 puntos
Historia	Poco sospechosa	Moderadamente sospechosa	Altamente sospechosa
Electrocardiograma	Normal	Alteración inespecífica de la repolarización, bloqueo de rama o cambios por hipertrofia o digital	Desviación significativa del segmento ST no atribuible a otra causa
Edad	Menor de 45 años	45 a 64 años	65 años o más
Factores de riesgo	Ninguno	Uno o dos	Tres o más, o ateroesclerosis conocida
Troponina	Normal	1 a 3 veces el límite	Más de 3 veces el límite

Factores de riesgo que cuentan

📋Hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, obesidad (índice de masa corporal mayor a 30), tabaquismo actual o suspendido hace menos de 3 meses, e historia familiar de enfermedad coronaria precoz (familiar de primer grado antes de los 65 años).

📋La ateroesclerosis conocida (infarto previo, revascularización coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad arterial periférica) puntúa directamente 2, independientemente del número de factores.

Bandas de riesgo

Puntaje	Riesgo de evento a 6 semanas	Conducta habitual
0 – 3	Bajo (aproximadamente 1,7 % en la cohorte original)	Candidato a alta precoz con seguimiento ambulatorio, siempre que el electrocardiograma y la troponina seriada sean negativos y no quede sospecha de otra causa letal
4 – 6	Intermedio (aproximadamente 16,6 %)	Observación, troponina seriada y estudio complementario. No es un paciente de alta directa
7 – 10	Alto (aproximadamente 50,1 %)	Manejo como síndrome coronario agudo, discusión con cardiología y estrategia invasiva según riesgo

Otros puntajes útiles en el box

🧮GRACE estratifica el riesgo en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST ya confirmado y orienta el momento de la estrategia invasiva: riesgo muy alto (inestabilidad, dolor refractario, arritmia maligna, complicación mecánica) implica coronariografía inmediata; alto riesgo, estrategia invasiva precoz.

🧮ADD-RS (síndrome aórtico) y Wells, PERC o YEARS (tromboembolismo pulmonar) se revisan en la sección 07: son los que evitan tanto la tomografía innecesaria como el alta peligrosa.

Diferencial y manejo inicial por causa

Qué hacer una vez orientado

Síndrome coronario agudo — medidas iniciales

Medida	Detalle
Ácido acetilsalicílico	150 a 300 mg vía oral masticados (formulación no recubierta), salvo alergia o sangrado activo
Oxígeno	Solo si la saturación es menor a 90 % o hay dificultad respiratoria
Nitroglicerina	0,4 mg sublingual, repetible cada 5 min hasta 3 dosis Contraindicada con presión sistólica menor a 90 mmHg o 30 mmHg bajo la basal, infarto de ventrículo derecho, o uso de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (sildenafilo o vardenafilo en 24 h, tadalafilo en 48 h)
Analgesia	Morfina solo si el dolor persiste pese a nitratos: reduce la absorción de los antiagregantes orales y puede enmascarar la isquemia persistente
Antiagregación e inhibidor P2Y12	Según protocolo local y estrategia de reperfusión. En el síndrome sin elevación del ST con estrategia invasiva precoz no se recomienda el pretratamiento sistemático. Verificar con protocolo institucional
Anticoagulación	Según estrategia de reperfusión y riesgo de sangrado, definida con cardiología. Verificar con protocolo institucional
Reperfusión en infarto con elevación del ST	Angioplastia primaria si el tiempo desde el diagnóstico hasta el paso de la guía es menor a 120 min. Si no es alcanzable, fibrinólisis dentro de los 10 min del diagnóstico y traslado a centro con hemodinamia

→ Checklist de fibrinólisis: criterios, contraindicaciones y dosis

Síndrome aórtico agudo

🧮Puntaje ADD-RS, 1 punto por cada categoría en que haya al menos un elemento: condiciones de riesgo (Marfan u otra aortopatía, historia familiar de enfermedad aórtica, valvulopatía aórtica conocida, aneurisma torácico conocido, manipulación aórtica reciente); características del dolor (inicio brusco, intensidad máxima desde el comienzo, carácter desgarrador); hallazgos del examen (déficit de pulso o diferencial de presión sistólica, déficit neurológico focal con dolor, soplo de insuficiencia aórtica nuevo, hipotensión o shock).

➡️ADD-RS de 2 o 3: angiotomografía directa, sin dímero D de por medio. ADD-RS de 0 o 1 con dímero D negativo (menor a 500 ng/mL) permite descartar con alta sensibilidad en pacientes seleccionados; con dímero D positivo, imagen.

💉Manejo mientras se confirma: analgesia potente, y control de la frecuencia cardíaca antes que de la presión, con betabloqueo endovenoso (esmolol o labetalol) buscando frecuencia menor a 60 lpm y presión sistólica de 100 a 120 mmHg. El vasodilatador se agrega después del betabloqueo, nunca antes, para no aumentar la fuerza de eyección. Dosis y titulación: verificar con protocolo institucional.

🏥Tipo A de Stanford (compromete la aorta ascendente): emergencia quirúrgica, contacto inmediato con cirugía cardíaca. Tipo B: manejo médico intensivo, y tratamiento endovascular si hay malperfusión, dolor o hipertensión refractarios, o progresión.

✖Un dímero D negativo aislado no descarta disección si la probabilidad clínica es alta, y la anticoagulación o la fibrinólisis indicadas por error en una disección son catastróficas.

Tromboembolismo pulmonar

🧮Estima primero la probabilidad clínica (Wells o Ginebra). En probabilidad baja, la regla PERC permite no pedir dímero D si se cumplen los 8 criterios: edad menor de 50 años, frecuencia cardíaca menor a 100 lpm, saturación de 95 % o más, sin hemoptisis, sin uso de estrógenos, sin trombosis venosa ni embolia previas, sin edema unilateral de extremidad, y sin cirugía o trauma con hospitalización en las últimas 4 semanas.

🧪Dímero D ajustado por edad en mayores de 50 años: umbral igual a la edad multiplicada por 10 ng/mL. El algoritmo YEARS es una alternativa validada que reduce el uso de imagen, incluida una versión para gestantes.

🖥️Angiotomografía de arterias pulmonares como imagen de elección. Con inestabilidad hemodinámica que impide el traslado, la ecocardiografía a pie de cama que muestra sobrecarga del ventrículo derecho sustenta el tratamiento de reperfusión.

💉Anticoagulación precoz ante alta sospecha, incluso antes de la confirmación, si el riesgo de sangrado es aceptable. En el tromboembolismo de alto riesgo con shock, se plantea fibrinólisis sistémica según protocolo. Esquema y dosis: verificar con protocolo institucional.

Neumotórax, taponamiento y rotura esofágica

Cuadro	Manejo inicial
Neumotórax a tensión	No esperes la radiografía. Descompresión con aguja: en el adulto se prefiere el 5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior (alternativa clásica: 2.º espacio intercostal en la línea medioclavicular, con más fallas por grosor de la pared). Luego, toracostomía con tubo pleural
Neumotórax espontáneo estable	Observación con oxígeno, aspiración o drenaje según tamaño, síntomas y protocolo local. Verificar con protocolo institucional
Taponamiento cardíaco	Volumen para sostener la precarga mientras se organiza el drenaje. Pericardiocentesis ecoguiada o drenaje quirúrgico según causa. En disección aórtica tipo A con taponamiento, el drenaje puede empeorar el cuadro: es una decisión de pabellón
Rotura esofágica	Régimen cero, reanimación con volumen, antibiótico de amplio espectro con cobertura de anaerobios y antifúngico según el caso, analgesia, y contacto inmediato con cirugía. La mortalidad depende directamente del retraso diagnóstico

Causas no letales frecuentes

Causa	Claves y manejo
Pericarditis aguda	Dos de cuatro criterios: dolor pleurítico que mejora sentado hacia adelante, frote pericárdico, elevación difusa del ST con descenso del PR, derrame pericárdico nuevo o en aumento. Tratamiento con antiinflamatorio no esteroidal (ibuprofeno 600 mg cada 8 h o ácido acetilsalicílico 750 a 1000 mg cada 8 h) más colchicina 0,5 mg cada 12 a 24 h por 3 meses. Evita corticoides como primera línea. Busca derrame y elevación de troponina (miopericarditis)
Miocarditis	Paciente joven, cuadro viral reciente, troponina elevada con coronarias sanas, alteración de la contractilidad. Riesgo de arritmia e insuficiencia cardíaca: monitorización y evaluación por cardiología
Dolor torácico por cocaína	Benzodiazepinas, nitratos y control de la presión. Evita el betabloqueo aislado en la fase aguda por el riesgo teórico de estímulo alfa sin oposición: práctica discutida, verificar con protocolo institucional. Considera disección aórtica y vasoespasmo coronario
Origen esofágico o gástrico	Reflujo, espasmo esofágico o úlcera péptica. Diagnóstico de exclusión en el box: la respuesta al antiácido no descarta isquemia
Musculoesquelético	Dolor reproducible a la palpación, costocondritis, sobreuso o trauma menor. La reproducibilidad reduce la probabilidad de síndrome coronario, pero no la anula en pacientes de alto riesgo
Herpes zóster	Dolor urente en banda metamérica que precede al exantema en días. Explora la piel del dorso y el flanco
Neumonía y pleuritis	Fiebre, tos, dolor pleurítico y hallazgos focales. Evalúa gravedad con el puntaje habitual del servicio
Crisis de angustia	Diagnóstico de exclusión. Requiere al menos un electrocardiograma normal y una evaluación de riesgo documentada antes de rotularlo

Destino, alta segura y errores frecuentes

Antes de firmar el alta

Criterios habituales de hospitalización o de observación prolongada

🏥Cambios isquémicos en el electrocardiograma, troponina elevada o con delta significativo

🏥Dolor persistente o recurrente en el box, o dolor en reposo de reciente comienzo

🏥Inestabilidad hemodinámica, arritmia, hipoxemia o insuficiencia cardíaca aguda

🏥Causa letal no coronaria confirmada o no descartada al momento de la decisión

🏥Riesgo intermedio o alto en la estratificación, o comorbilidad relevante sin red de apoyo ni acceso a control

Antes del alta

📄Deja escrito el razonamiento: qué causas letales se consideraron, con qué se descartaron y qué queda pendiente. Es lo que protege al paciente en la siguiente consulta y también al equipo.

🔁Documenta el último electrocardiograma y la última troponina con su hora, y deja consignado si el paciente estaba sin dolor al alta.

📞Instrucciones de retorno inmediato ante recurrencia del dolor, dolor en reposo o de mayor duración, disnea, síncope, sudoración fría o palpitaciones sostenidas.

🗓️Cierra el seguimiento: control precoz con quien corresponda y, si procede, la prueba funcional o la imagen coronaria ya solicitada. Un alta sin control agendado deja el diagnóstico abierto sin responsable.

Errores frecuentes

✖Quedarse con un solo electrocardiograma en un paciente con dolor que continúa.

✖Descartar el síndrome coronario porque el dolor es atípico, reproducible o se alivió con antiácido.

✖Pedir dímero D a todos: sin probabilidad clínica previa genera tomografías innecesarias y falsa tranquilidad cuando sale negativo en una disección de alta sospecha.

✖Anticoagular o trombolizar sin haber pensado en la aorta ante un dolor de inicio brusco y máximo desde el comienzo.

✖Dar nitratos en el infarto de ventrículo derecho o a un paciente que usó un inhibidor de la fosfodiesterasa 5.

✖Rotular como ansiedad en la primera consulta, sin electrocardiograma ni estratificación documentada.

✖Atribuir toda troponina elevada a un infarto tipo 1 y perder la sepsis, el tromboembolismo o la miocarditis que la explica.

✖Solicitar prueba de esfuerzo a un paciente con patrón de Wellens o con dolor en curso.

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Los umbrales de troponina y los deltas de los algoritmos 0/1 h son específicos de cada ensayo y laboratorio; los esquemas antiagregantes, anticoagulantes y de reperfusión dependen de la red asistencial local. Verifica dosis, ajuste por función renal y contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco. Los puntajes de riesgo complementan, no sustituyen, la evaluación clínica. El manejo pediátrico y el de la gestante deben regirse por el protocolo institucional correspondiente.

Referencias

Gulati M, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021;144(22):e368–e454.

Byrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720–3826.

Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40(3):237–269.

Smith SW, et al. Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block with the ST-Elevation to S-Wave Ratio. Ann Emerg Med. 2012;60(6):766–776.

de Winter RJ, et al. A New ECG Sign of Proximal LAD Occlusion. N Engl J Med. 2008;359(19):2071–2073.

Backus BE, et al. A Prospective Validation of the HEART Score for Chest Pain Patients at the Emergency Department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–2158.

Nazerian P, et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes (ADvISED). Circulation. 2018;137(3):250–258.

Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538–3700.

Konstantinides SV, et al. 2019 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543–603.

Kline JA, et al. Prospective Multicenter Evaluation of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria. J Thromb Haemost. 2008;6(5):772–780.

van der Hulle T, et al. Simplified Diagnostic Management of Suspected Pulmonary Embolism (the YEARS Study). Lancet. 2017;390(10091):289–297.

Adler Y, et al. 2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2015;36(42):2921–2964.

American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support (ATLS), Student Course Manual, 10.ª ed. 2018 (descompresión con aguja del neumotórax a tensión).

Los umbrales de troponina, los tiempos de reperfusión de la red local y los esquemas farmacológicos deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.