Motivo de consulta

Cefalea aguda

La gran mayoría de las cefaleas que llegan a urgencia son primarias y benignas, y la tarea del box no es ponerles nombre: es separar esa mayoría del pequeño grupo secundario en el que la demora cuesta la vida, la visión o la autonomía. Esa separación se hace con la historia —sobre todo con la forma de inicio y el cambio de patrón—, con un examen neurológico completo que incluya el fondo de ojo, y con el uso dirigido de la imagen. Una tomografía normal no cierra el caso, y «cefalea tensional» no es un diagnóstico de descarte que se escriba al final del turno.

Orientación rápida

Patrón + estado + contexto

1 · Patrón dominante

2 · Estado en el box

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el patrón y el estado en el box para ver la hipótesis prioritaria, el estudio inicial sugerido, lo que hay que descartar en paralelo y el destino probable.

Los primeros minutos

Lo que se hace antes de tener un diagnóstico

Triage Signos vitales completos, incluidas temperatura, presión arterial en ambos brazos cuando hay sospecha vascular, y saturación. Cefalea con fiebre y rigidez de nuca, con compromiso de conciencia, o de inicio explosivo, entra a un box con monitor de inmediato: no espera en la sala.

<5 min Glicemia capilar en todo paciente con cefalea y alteración de conciencia, focalidad o convulsión. La hipoglicemia se corrige antes de pedir cualquier imagen.

Historia Tiempo hasta el máximo del dolor —en segundos, en minutos o en horas—, actividad al inicio, si es la primera vez o cambió el patrón, síntomas acompañantes (fiebre, vómitos, visión, déficit), fármacos y drogas, y antecedentes de cefalea previa. La cefalea en trueno se define por el tiempo hasta el máximo, no por la intensidad.

Examen Examen neurológico completo, con fondo de ojo. Nivel de conciencia, pares craneales —incluida la pupila y los movimientos oculares—, campo visual por confrontación, fuerza, sensibilidad, cerebelo y marcha. El papiledema cambia la conducta y solo se ve si se busca. Registra la hora y el hallazgo.

Examen Cuello, arterias temporales y ojo. Rigidez de nuca y limitación de la flexión; arteria temporal engrosada, dolorosa o sin pulso en el mayor de 50 años; ojo rojo con córnea turbia y pupila media arreactiva, que orienta a glaucoma agudo. Ausculta el cráneo y el cuello si sospechas fístula o disección.

Analgesia Analgesia precoz, sin esperar el diagnóstico, y sin usar la respuesta al tratamiento como prueba diagnóstica. Una hemorragia subaracnoidea puede aliviarse con analgésicos comunes, y una migraña puede no ceder: la respuesta al tratamiento no descarta causa secundaria. Prefiere antieméticos antidopaminérgicos y antiinflamatorios por sobre los opioides.

Si hay fiebre Sospecha de meningitis bacteriana: hemocultivos y antibiótico en la primera hora. El antibiótico no se retrasa por esperar la tomografía o la punción lumbar; la dexametasona se administra antes o junto a la primera dosis cuando la sospecha es de neumococo. Esquema y dosis: verificar con protocolo institucional.

Reevalúa Reexamina antes de decidir el alta, con el dolor ya tratado. Un examen neurológico nuevo y normal, con el paciente despierto y sin analgesia reciente que lo enmascare, vale más que el registro del ingreso.

→ Checklist de sepsis y shock séptico → Guía de dolor torácico

Las cefaleas que matan o dejan secuela

Lo que hay que descartar antes de pensar en el resto

Causa	Qué la delata	Acción inmediata
Hemorragia subaracnoidea	Cefalea en trueno, con o sin vómitos, síncope, rigidez de nuca o convulsión al inicio. Puede tener examen neurológico normal	Tomografía de cerebro sin contraste de inmediato. Si es no diagnóstica, continuar el estudio según el tiempo de evolución (sección 05). Neurocirugía y control de la presión arterial según protocolo
Meningitis bacteriana	Cefalea con fiebre, rigidez de nuca, compromiso de conciencia o exantema petequial. La tríada clásica falta con frecuencia; sospecha ante fiebre con cefalea y alteración del estado mental	Hemocultivos y antibiótico precoz, sin esperar imagen ni punción lumbar, con dexametasona antes o junto a la primera dosis. Punción lumbar apenas sea segura
Encefalitis (herpes simple)	Cefalea y fiebre con alteración conductual o del lenguaje, convulsiones o confusión, de días de evolución	Aciclovir endovenoso precoz ante la sospecha, estudio de líquido cefalorraquídeo con reacción en cadena de la polimerasa y resonancia. El retraso empeora el pronóstico
Hemorragia intracerebral	Cefalea de inicio brusco con déficit focal, vómitos, hipertensión grave o deterioro de conciencia; anticoagulación	Tomografía sin contraste urgente, reversión de la anticoagulación según el fármaco, control de la presión arterial y neurocirugía
Trombosis venosa cerebral	Cefalea progresiva —o en trueno— con papiledema, convulsiones o déficit que no respeta un territorio arterial. Embarazo o puerperio, anticonceptivos, trombofilia, deshidratación, infección de vecindad, cáncer	Angiotomografía o angiorresonancia en fase venosa: la tomografía simple es normal con frecuencia. Un dímero-D normal no descarta. Anticoagulación aun en presencia de infarto hemorrágico, según protocolo
Disección de arteria carótida o vertebral	Cefalea o cervicalgia unilateral tras trauma menor, giro brusco o manipulación cervical; Horner parcial (ptosis y miosis sin anhidrosis), acúfeno pulsátil, o ictus diferido en días	Angiotomografía o angiorresonancia de vasos cervicales e intracraneales. Antitrombóticos según protocolo y evaluación por neurología
Arteritis de células gigantes	Mayor de 50 años con cefalea nueva temporal, claudicación mandibular, arteria temporal sensible o sin pulso, amaurosis fugax o diplopía; polimialgia reumática	Velocidad de sedimentación y proteína C reactiva de inmediato y corticoides sin esperar la biopsia cuando la sospecha es alta. Con compromiso visual, corticoides en dosis alta por vía endovenosa y oftalmología urgente
Glaucoma agudo de ángulo cerrado	Dolor periocular intenso con náuseas y vómitos, visión borrosa con halos, ojo rojo, córnea turbia y pupila en midriasis media arreactiva; presión intraocular muy elevada	Oftalmología de urgencia el mismo día y tratamiento hipotensor ocular sin demora: la pérdida visual es irreversible en horas. Esquema tópico y sistémico: verificar con protocolo institucional
Intoxicación por monóxido de carbono	Cefalea con náuseas y mareo, varios convivientes o animales afectados, mejoría al salir del domicilio, calefacción o combustión en ambiente cerrado. Invierno	Oxígeno al 100 % con mascarilla de no recirculación desde la sospecha y carboxihemoglobina por cooximetría. La oximetría de pulso puede ser normal y no descarta. Evaluar cámara hiperbárica según criterios locales
Apoplejía hipofisaria	Cefalea retroorbitaria súbita con oftalmoplejía, caída de campo visual, náuseas y a veces hipotensión o hiponatremia; adenoma conocido o no	Resonancia de silla turca (la tomografía puede no mostrarla), hidrocortisona por sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda, endocrinología y neurocirugía
Preeclampsia y eclampsia	Gestante sobre las 20 semanas o puérpera hasta 6 semanas, con cefalea persistente, hipertensión, alteraciones visuales, epigastralgia o hiperreflexia	Presión arterial, proteinuria y pruebas hepáticas con plaquetas. Sulfato de magnesio y manejo antihipertensivo según protocolo obstétrico, y contacto inmediato con obstetricia
Masa intracraneal con hipertensión endocraneal	Cefalea progresiva que despierta de noche o empeora al acostarse, toser o pujar, con vómitos, papiledema, focalidad o convulsión de inicio reciente	Imagen cerebral —tomografía de entrada; resonancia si la sospecha persiste con tomografía normal—. No hacer punción lumbar antes de la imagen ante sospecha de efecto de masa
Absceso cerebral y empiema	Cefalea progresiva con fiebre, focalidad o convulsión; otitis, sinusitis, endocarditis, inmunosupresión o neurocirugía reciente	Imagen con contraste, hemocultivos, antibiótico según foco y neurocirugía
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible	Cefaleas en trueno repetidas a lo largo de días o semanas, a menudo con esfuerzo, baño o valsalva; puerperio, cocaína, anfetaminas, triptanes o descongestionantes	Estudio de hemorragia subaracnoidea y angiografía no invasiva buscando vasoconstricción segmentaria. Retirar el vasoactivo responsable. Neurología
Disfunción de derivación ventricular	Portador de derivación con cefalea, vómitos, somnolencia o irritabilidad; puede deteriorarse en horas	Imagen cerebral y estudio del trayecto de la derivación, y neurocirugía desde la sospecha

Banderas rojas — SNNOOP10

Qué buscar y qué sospechar con cada una

Bandera	Qué sospechar
Síntomas sistémicos, incluida fiebre	Meningitis, encefalitis, absceso, arteritis de células gigantes, infección sistémica
Neoplasia conocida	Metástasis cerebrales, carcinomatosis meníngea, trombosis venosa cerebral
Déficit neurológico, incluida la alteración de conciencia	Ictus, hemorragia, masa, absceso, encefalitis, trombosis venosa
Inicio súbito o en trueno	Hemorragia subaracnoidea, vasoconstricción cerebral reversible, disección arterial, trombosis venosa, apoplejía hipofisaria
Edad de inicio sobre los 50 años	Arteritis de células gigantes, masa intracraneal, hematoma subdural
Cambio de patrón o cefalea de comienzo reciente	Masa intracraneal, hematoma subdural, cefalea por abuso de medicación
Cefalea posicional	Hipotensión de líquido cefalorraquídeo (si empeora de pie); hipertensión endocraneal o masa (si empeora acostado)
Precipitada por estornudo, tos o ejercicio	Malformación de la fosa posterior, masa, hipertensión endocraneal; también cefalea primaria del esfuerzo, que es diagnóstico de exclusión
Papiledema	Masa, hipertensión endocraneal idiopática, trombosis venosa cerebral, hidrocefalia
Cefalea progresiva y presentación atípica	Masa intracraneal, proceso expansivo, causa inflamatoria
Embarazo o puerperio	Preeclampsia y eclampsia, trombosis venosa cerebral, apoplejía hipofisaria, vasoconstricción cerebral reversible, hemorragia
Ojo doloroso con signos autonómicos	Glaucoma agudo, patología de órbita o de seno cavernoso, disección carotídea, cefaleas trigémino-autonómicas
Inicio postraumático	Hemorragia intracraneal, hematoma subdural o epidural, disección arterial cervical
Patología del sistema inmune (VIH, inmunosupresión)	Infección oportunista —criptococosis, toxoplasmosis—, linfoma del sistema nervioso central
Abuso de analgésicos o fármaco nuevo al inicio de la cefalea	Cefalea por abuso de medicación o causada por el fármaco (vasodilatadores, inhibidores de la fosfodiesterasa, entre otros)

Preguntas que hacen aparecer banderas que no se ven

⏱️«¿Cuánto tardó en llegar al peor momento?» —en segundos, minutos u horas—. Es la pregunta que separa el trueno del resto, y no se responde sola: hay que preguntarla.

🔁«¿Es igual a las cefaleas que ya ha tenido?» Un paciente migrañoso también puede hacer una hemorragia subaracnoidea; lo que importa es si esta es distinta.

🏠«¿Hay alguien más en casa con dolor de cabeza?» Es la pregunta que encuentra el monóxido de carbono, y no se pide en ningún examen.

💊«¿Cuántos días al mes toma analgésicos?» Diez o más días al mes de triptanes, combinados u opioides, o quince o más de analgésicos simples, definen el riesgo de cefalea por abuso de medicación.

🤰«¿Puede estar embarazada o dio a luz en las últimas semanas?» Cambia el diferencial completo y limita las opciones de tratamiento.

Cefalea en trueno y hemorragia subaracnoidea

Regla de Ottawa · calculadora interactiva

Estrategia de estudio según el tiempo de evolución

🕕Dentro de las primeras 6 horas del inicio, en paciente alerta y sin déficit: la tomografía de cerebro sin contraste, realizada en un equipo moderno y leída por radiólogo con experiencia, tiene una sensibilidad cercana al 100 % para hemorragia subaracnoidea. En ese escenario, una tomografía normal permite, en la mayoría de los protocolos, no hacer punción lumbar.

🕛Más allá de las 6 horas la sensibilidad de la tomografía cae de forma progresiva: una tomografía normal no descarta y el estudio continúa, con punción lumbar o con angiotomografía cerebral, según el protocolo local y la probabilidad clínica.

💉Punción lumbar: rinde mejor 12 horas o más después del inicio, cuando la xantocromía ya es detectable. Mide la presión de apertura, toma recuento celular en el primer y el último tubo —un descenso progresivo orienta a punción traumática— y solicita xantocromía por el método disponible en tu laboratorio.

🧠Angiotomografía cerebral como alternativa a la punción lumbar: detecta el aneurisma con alta sensibilidad, pero encuentra aneurismas incidentales que no necesariamente explican el cuadro. La elección entre ambas estrategias se define con el protocolo local y, cuando es posible, con el paciente. Verificar con protocolo institucional.

🚩Cefalea centinela. Hasta un tercio de los pacientes con hemorragia subaracnoidea refiere una cefalea intensa y brusca en los días o semanas previos. Una consulta previa por cefalea no es un argumento tranquilizador: es un antecedente de alarma.

Regla de Ottawa para hemorragia subaracnoidea

ℹ️ Es una regla de descarte, no un puntaje de probabilidad: está construida para tener sensibilidad muy alta a costa de una especificidad baja (alrededor del 15 %). Solo se aplica a adultos alertas, con cefalea nueva, no traumática, intensa y que alcanza su máximo dentro de la primera hora. Con un solo criterio presente, la regla indica investigar; sin ningún criterio, no identifica riesgo. La regla no reemplaza el juicio clínico ni obliga a estudiar de una forma determinada.

Paso 1 · ¿Se puede aplicar la regla? Marca lo que esté presente

Paso 2 · Criterios de la regla. Marca los presentes

Revisa primero si la regla es aplicable y luego marca los criterios presentes.

Los imitadores del trueno

Diagnóstico	Pista que lo distingue
Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible	Truenos repetidos en días o semanas, gatillados por esfuerzo, baño o valsalva; puerperio o fármacos vasoactivos
Trombosis venosa cerebral	Papiledema, convulsiones, déficit que no respeta territorio arterial; embarazo, puerperio, anticonceptivos o trombofilia
Disección arterial cervical	Cervicalgia unilateral, Horner parcial, acúfeno pulsátil; trauma menor o manipulación cervical
Apoplejía hipofisaria	Dolor retroorbitario con oftalmoplejía y compromiso de campo visual
Hemorragia intracerebral o intraventricular	Déficit focal o deterioro de conciencia desde el inicio; hipertensión grave, anticoagulación
Hipotensión intracraneal espontánea	Cefalea claramente postural, que mejora al acostarse; puede iniciarse de forma brusca
Crisis hipertensiva, feocromocitoma	Presión muy elevada con sudoración, palpitaciones y palidez episódicas
Meningitis	Fiebre y rigidez de nuca; el inicio puede impresionar brusco
Cefalea primaria en trueno, de la tos o de la actividad sexual	Diagnóstico de exclusión: solo después de descartar lo anterior con imagen y estudio adecuados

Estudio inicial

Imagen, punción lumbar y laboratorio, con sus límites

Qué imagen y cuándo

Escenario	Estudio de elección	Límite que hay que conocer
Cefalea en trueno	Tomografía sin contraste urgente; luego punción lumbar o angiotomografía según tiempo y protocolo	Pasadas 6 horas del inicio, una tomografía normal no descarta hemorragia subaracnoidea
Déficit focal, convulsión o compromiso de conciencia	Tomografía sin contraste inmediata; activar código de ictus si el cuadro lo sugiere	La tomografía precoz puede ser normal en el infarto isquémico: su objetivo inicial es descartar hemorragia
Sospecha de trombosis venosa cerebral	Angiotomografía o angiorresonancia en fase venosa	La tomografía simple es normal en una proporción importante de casos; el dímero-D normal no descarta
Sospecha de disección arterial cervical	Angiotomografía o angiorresonancia de vasos cervicales e intracraneales	La tomografía de cerebro sin contraste no evalúa los vasos del cuello
Cefalea progresiva, papiledema o sospecha de masa	Tomografía de entrada; resonancia si persiste la sospecha con tomografía normal	La tomografía tiene baja sensibilidad para lesiones de fosa posterior, silla turca y meninges
Sospecha de apoplejía hipofisaria	Resonancia de silla turca	La tomografía puede no mostrar la lesión; no descarta
Cefalea postural tras punción lumbar o anestesia neuroaxial	Diagnóstico clínico; imagen solo si hay atipia, focalidad o duda	Considera trombosis venosa cerebral si la cefalea pierde el componente postural o aparece focalidad
Traumatismo craneal	Tomografía sin contraste según la regla de decisión que use el servicio	En el anciano, el anticoagulado y el alcohólico, el hematoma subdural puede ser tardío y de mecanismo trivial

Tomografía antes de la punción lumbar

🧠Se recomienda imagen antes de la punción en presencia de: inmunosupresión, antecedente de enfermedad del sistema nervioso central, convulsión en la última semana, papiledema, alteración del nivel de conciencia o déficit neurológico focal, y en el paciente de edad avanzada según el criterio local.

🚩Nada de esto retrasa el antibiótico. Ante sospecha de meningitis bacteriana: hemocultivos, antibiótico y dexametasona ahora, imagen después y punción lumbar cuando sea segura. El rendimiento del estudio de líquido cefalorraquídeo se mantiene razonablemente en las primeras horas tras la primera dosis, sobre todo con reacción en cadena de la polimerasa.

📏Mide y registra siempre la presión de apertura con el paciente en decúbito lateral y las piernas extendidas: es el dato que diagnostica la hipertensión intracraneal idiopática y que se pierde si nadie lo anota.

Laboratorio dirigido

Examen	Cuándo
Glicemia capilar	Siempre que haya compromiso de conciencia, focalidad o convulsión
Velocidad de sedimentación y proteína C reactiva	Cefalea nueva en mayores de 50 años: sospecha de arteritis de células gigantes. Una velocidad normal no la descarta por completo cuando la clínica es muy sugerente
Hemograma, función renal, electrolitos, pruebas hepáticas	Compromiso sistémico, vómitos, sospecha de causa metabólica o preeclampsia
Carboxihemoglobina por cooximetría	Sospecha de intoxicación por monóxido: convivientes sintomáticos, combustión en ambiente cerrado
Prueba de embarazo	Mujer en edad fértil, antes de imagen y de indicar fármacos
Hemocultivos	Fiebre con sospecha de infección del sistema nervioso central, antes del antibiótico si no lo retrasa
Estudio de coagulación	Anticoagulación, coagulopatía o hemorragia intracraneal en la imagen

Cefaleas primarias y tratamiento en urgencia

Reconocerlas y tratarlas bien

Reconocerlas

Tipo	Patrón típico	Detalle útil
Migraña	Crisis de 4 a 72 horas, dolor unilateral y pulsátil, de intensidad moderada a grave, que empeora con la actividad, con náuseas o vómitos y foto y fonofobia	El aura típica es visual, se instala en minutos y dura menos de una hora. Un aura de inicio súbito, siempre del mismo lado, o la primera aura después de los 50 años, obligan a descartar causa vascular
Cefalea tensional	Dolor bilateral, opresivo, de intensidad leve a moderada, sin náuseas ni vómitos y que no empeora con la actividad	Es un diagnóstico con criterios propios, no un rótulo para la cefalea que no se estudió
Cefalea en racimos	Crisis de 15 a 180 minutos, dolor periorbitario estrictamente unilateral y muy intenso, con lagrimeo, congestión nasal, ptosis o miosis del mismo lado; paciente inquieto	El paciente no se queda quieto, a diferencia de la migraña. Responde a oxígeno de alto flujo y a triptán subcutáneo
Cefalea por abuso de medicación	Cefalea 15 o más días al mes en un paciente con cefalea previa y uso excesivo de analgésicos	Diez o más días al mes de triptanes, ergotamínicos, combinados u opioides; quince o más de analgésicos simples. Requiere plan de retirada ambulatorio, no una dosis más en el box

Tratamiento de la crisis en el box

Fármaco	Dosis habitual en el adulto	Advertencias
Metoclopramida	10 mg endovenosos infusión lenta, en 15 min	De primera línea en la crisis de migraña. La infusión lenta reduce la acatisia; puede aparecer distonía aguda, que responde a antihistamínicos o anticolinérgicos. Precaución con el intervalo QT
Proclorperazina	10 mg endovenosos	Alternativa antidopaminérgica con evidencia comparable. Mismas precauciones extrapiramidales y de QT. Disponibilidad variable según el país: verificar en el servicio
Ketorolaco	30 mg endovenosos o 60 mg intramusculares	Útil solo o asociado al antidopaminérgico. Contraindicado en falla renal, úlcera activa, sangrado y tercer trimestre del embarazo
Sumatriptán	6 mg subcutáneos	Contraindicado en cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica, hipertensión no controlada, migraña hemipléjica o de tronco, y dentro de 24 horas de un ergotamínico. Evitar ante cualquier sospecha de causa secundaria
Dexametasona	10 mg endovenosos rango descrito 4–16 mg, dosis única	Se agrega al tratamiento de la crisis para reducir la recurrencia a las 24–72 horas; no alivia el dolor agudo por sí sola
Oxígeno de alto flujo	100 %, 12–15 L/min mascarilla de no recirculación, 15–20 min	Tratamiento de elección de la crisis de cefalea en racimos, junto al sumatriptán subcutáneo
Ácido valproico endovenoso	Segunda línea	Menor eficacia que los antidopaminérgicos en los estudios comparativos. Contraindicado en el embarazo. Dosis: verificar con protocolo institucional
Sulfato de magnesio	Uso selectivo	Evidencia limitada e inconsistente en la crisis de migraña; su indicación clara en urgencia es la preeclampsia y eclampsia, según protocolo obstétrico
Opioides	No son primera línea	Se asocian a mayor recurrencia, mayor estadía y riesgo de cefalea por abuso de medicación. Reserva su uso a situaciones puntuales y justificadas

→ Guía de lumbago agudo → Guía de dolor abdominal

Poblaciones especiales

Donde el enfoque habitual se queda corto

🤰Embarazo y puerperio. Una cefalea nueva o distinta en este contexto es secundaria hasta demostrar lo contrario: preeclampsia y eclampsia, trombosis venosa cerebral, vasoconstricción cerebral reversible, apoplejía hipofisaria, hemorragia e hipertensión endocraneal. Mide presión arterial y proteinuria siempre, coordina con obstetricia, y no retrases la imagen necesaria por miedo a la radiación: la resonancia sin gadolinio es la preferida, y cuando la tomografía es la indicada, se realiza con protección abdominal.

👵Adulto mayor. Cefalea de inicio nuevo sobre los 50 años obliga a considerar arteritis de células gigantes —velocidad de sedimentación y proteína C reactiva—, hematoma subdural por trauma trivial u olvidado, masa intracraneal y causa vascular. La cefalea primaria que debuta a esta edad es la excepción.

🛡️Inmunosuprimido, VIH o trasplantado. Considera meningitis criptocócica —que puede cursar con poca fiebre y poca rigidez, y con presión de apertura muy elevada—, toxoplasmosis, tuberculosis y linfoma del sistema nervioso central. Umbral bajo para imagen con contraste y para punción lumbar con medición de presión de apertura y estudio ampliado.

🩸Anticoagulado o con coagulopatía. Cualquier cefalea nueva, con o sin trauma, exige imagen: el hematoma subdural y la hemorragia intracerebral aparecen con mecanismos mínimos, y el deterioro puede ser diferido. Define desde el inicio la vía de reversión del anticoagulante que usa el paciente.

🧒Paciente pediátrico. El diferencial, las dosis y los criterios de imagen son distintos y se rigen por el protocolo pediátrico correspondiente. Esta guía está escrita para el adulto.

🔩Portador de derivación ventricular o con neurocirugía reciente. Cefalea con vómitos o somnolencia es disfunción de la derivación o infección hasta demostrar lo contrario: imagen y neurocirugía desde la sospecha, no observación en la sala de espera.

👁️Mujer joven con obesidad, cefalea diaria y papiledema. Sospecha hipertensión intracraneal idiopática: oscurecimientos visuales transitorios, diplopía por compromiso del sexto par y acúfeno pulsátil. Requiere imagen —incluida fase venosa para descartar trombosis— y luego punción lumbar con presión de apertura. El riesgo real es la pérdida visual: la evaluación oftalmológica con campimetría no es opcional.

💉Cefalea pospunción dural. Aparece en los días siguientes a una punción lumbar o a una anestesia neuroaxial, es claramente postural y puede acompañarse de acúfeno o rigidez. El manejo conservador es la primera medida y el parche hemático epidural es el tratamiento definitivo, coordinado con anestesia. Si pierde el carácter postural o aparece focalidad, reevalúa por trombosis venosa cerebral.

Destino, alta segura y errores frecuentes

Antes de firmar el alta

Condiciones para un alta razonable

✅Ninguna bandera roja de la lista de la sección 04, o todas las que había quedaron estudiadas y explicadas.

✅Examen neurológico completo y normal, con fondo de ojo, repetido antes del alta y con el dolor ya tratado.

✅Dolor controlado, paciente que camina, tolera líquidos y tiene un diagnóstico con nombre —no «cefalea» a secas— registrado en la ficha.

✅Red de seguridad explícita: control con su médico en un plazo definido, e instrucciones escritas de retorno inmediato ante fiebre, vómitos persistentes, déficit, convulsión, alteración visual, somnolencia o dolor que cambia de carácter o se hace máximo de golpe.

✅Acompañante informado cuando el paciente recibió sedantes o antidopaminérgicos, y advertencia de no conducir.

Errores frecuentes

🚩Usar la respuesta al analgésico como prueba diagnóstica. La mejoría con antiinflamatorios, con triptanes o con metoclopramida no descarta una hemorragia subaracnoidea ni una meningitis.

🚩Dar por descartada la hemorragia subaracnoidea con una tomografía normal tardía. Más allá de las 6 horas del inicio, la tomografía normal no cierra el caso.

🚩No preguntar por el tiempo hasta el máximo del dolor. Es el dato que define el trueno, y sin él la historia no sirve para decidir.

🚩No hacer fondo de ojo. El papiledema es un hallazgo que cambia por completo la conducta y no aparece en ningún examen de laboratorio.

🚩Retrasar el antibiótico en la sospecha de meningitis para completar la tomografía o la punción lumbar.

🚩Atribuir a migraña un aura atípica —de inicio súbito, siempre del mismo lado, prolongada, o la primera después de los 50 años—.

🚩Olvidar el monóxido de carbono en el paciente con cefalea, náuseas y convivientes sintomáticos. La oximetría de pulso puede ser normal.

🚩Escribir «cefalea tensional» como diagnóstico de descarte. Si el cuadro no cumple sus criterios, el diagnóstico correcto es «cefalea en estudio» con un plan de control definido.

🚩Dar de alta sin tratar la causa del consumo excesivo de analgésicos. El paciente que consulta cada semana por cefalea necesita un plan ambulatorio, no una dosis más.

Cuándo el paciente no se va de alta

🏥Cefalea en trueno con estudio incompleto; hemorragia de cualquier tipo; sospecha de infección del sistema nervioso central; papiledema; déficit focal nuevo; disfunción de derivación; arteritis con compromiso visual; glaucoma agudo; preeclampsia; e intoxicación por monóxido con criterios de tratamiento.

🏥También la cefalea que no se controla tras dos líneas de tratamiento, el paciente con vómitos incoercibles que no tolera la vía oral, y aquel en quien el diagnóstico sigue abierto y la red de control no está asegurada.

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las conductas, umbrales de imagen y dosis referidas son orientativas para el adulto: verifica el ajuste por función renal y hepática, las interacciones, el embarazo y la lactancia, y las contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco, y contrasta las estrategias de estudio de la hemorragia subaracnoidea, los esquemas antimicrobianos y las vías de derivación con el protocolo institucional. Las reglas de decisión incluidas complementan y no reemplazan la evaluación clínica: se aplican solo a la población en que fueron derivadas y validadas. La cefalea en el paciente pediátrico tiene un diferencial y un enfoque distintos, y se rige por el protocolo correspondiente.

Referencias

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Maguire JL, et al. Giant Cell Arteritis: Diagnosis and Management. Y guías vigentes de reumatología para el inicio precoz de corticoides ante sospecha con compromiso visual.

Los umbrales de imagen, las estrategias de descarte de hemorragia subaracnoidea, los esquemas farmacológicos y las vías de derivación deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.