Motivo de consulta

Lumbago agudo

Orientación para el dolor lumbar agudo del adulto en urgencia. La gran mayoría es lumbago inespecífico de buen pronóstico, y el error más frecuente no es no diagnosticarlo: es estudiarlo de más. El trabajo real son dos preguntas. ¿Hay una bandera roja que cambie la conducta hoy? ¿Hay compromiso neurológico que no puede esperar? Si ambas respuestas son no, el manejo es analgesia, movimiento e instrucciones claras de retorno.

Orientación rápida

Patrón + estado + contexto

1 · Patrón dominante

2 · Estado en el box

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el patrón y el estado en el box para ver la hipótesis prioritaria, el estudio inicial sugerido, lo que hay que descartar en paralelo y el destino probable.

Lo primero: descartar la urgencia

Cuatro preguntas y un examen que no se saltan

Triage Signos vitales completos y escala de dolor. Fiebre, taquicardia o hipotensión sacan al paciente de la categoría «lumbago mecánico» hasta demostrar lo contrario. Glicemia capilar si hay compromiso de conciencia o sospecha de sepsis.

Pregunta 1 ¿Orina y defeca normal? Retención urinaria, esfuerzo o pérdida de la sensación de micción, incontinencia por rebosamiento o incontinencia fecal nueva. La retención urinaria es el hallazgo más frecuente en la cauda equina establecida; la pérdida de la sensación de llenado vesical puede precederla.

Pregunta 2 ¿Siente normal al limpiarse o al sentarse? La anestesia en silla de montar —perineo, genitales, cara interna de los muslos— se pregunta de forma explícita y se examina, no se asume por la respuesta.

Pregunta 3 ¿Se le doblan las piernas o arrastra un pie? Debilidad bilateral, caídas, dificultad para subir escaleras o pie caído indican compromiso radicular o medular, no contractura.

Pregunta 4 ¿Fiebre, baja de peso, cáncer, drogas endovenosas, corticoides, trauma? Las banderas rojas se preguntan dirigidamente: casi ninguna aparece sola en el relato espontáneo.

Examen Neurológico de extremidades inferiores siempre: fuerza por grupos (dorsiflexión del tobillo y del hallux, flexión plantar, extensión de rodilla), sensibilidad por dermatomas, reflejos rotuliano y aquiliano, marcha en talones y en puntillas, y elevación de la pierna recta. Documenta el resultado, aunque sea normal: es la línea base contra la que se comparará la próxima consulta.

Examen Abdomen y pulsos en todo mayor de 60 años o con dolor de inicio brusco: masa pulsátil, soplo, asimetría de pulsos femorales. La ecografía a pie de cama mide el diámetro aórtico en menos de un minuto y no requiere contraste.

Examen Percusión de apófisis espinosas, inspección de la piel y puño-percusión renal. Dolor exquisito sobre una espinosa orienta a fractura, infección o metástasis; el herpes zóster duele días antes de que aparezca el exantema.

Cuándo tomar exámenes de laboratorio

🧪El lumbago inespecífico no necesita exámenes. Se piden cuando hay una bandera roja que orienta a infección, malignidad o compromiso sistémico.

🧪Sospecha de infección espinal: hemograma, proteína C reactiva y velocidad de sedimentación (elevadas en la gran mayoría de las espondilodiscitis; más sensibles que el recuento de leucocitos), función renal y dos sets de hemocultivos antes del antibiótico, salvo sepsis que obligue a iniciarlo de inmediato.

🧪Sospecha de malignidad: hemograma, calcemia, función renal y hepática, fosfatasas alcalinas. Electroforesis de proteínas si el cuadro sugiere mieloma (anemia, hipercalcemia, falla renal, lesiones líticas).

🧪Retención urinaria sospechada: mide el residuo postmiccional con ecografía o sondeo. Un residuo elevado apoya fuertemente la cauda equina en el contexto clínico adecuado; los umbrales usados en la literatura van de 100 a 200 mL. Umbral local: verificar con protocolo institucional.

Banderas rojas por causa

Qué las delata y qué hacer con ellas

ℹ️ Las banderas rojas no tienen todas el mismo peso. Revisiones sistemáticas muestran que muchas, tomadas de forma aislada, generan más falsos positivos que diagnósticos: hasta el 80 % de los pacientes con dolor lumbar tiene al menos una. Las que sí cambian la probabilidad de manera relevante son el antecedente de cáncer, la edad avanzada con corticoides o trauma para fractura, y la combinación de varias en un mismo paciente. Interpreta agrupando, no sumando ítems sueltos.

Causa	Lo que la delata	Conducta inicial
Síndrome de cauda equina	Retención urinaria o pérdida de la sensación de micción, incontinencia por rebosamiento o fecal, anestesia en silla de montar, ciática bilateral, déficit motor bilateral, tono anal disminuido	Resonancia magnética urgente de columna lumbosacra y contacto inmediato con neurocirugía o traumatología de columna. No esperar al día hábil
Compresión medular metastásica	Cáncer conocido, dolor dorsal o lumbar progresivo y nocturno, nivel sensitivo, debilidad de ambas piernas, hiperreflexia y Babinski (compresión sobre el cono medular)	Resonancia magnética urgente de toda la columna, corticoides según protocolo y derivación a oncología radioterápica o neurocirugía el mismo día
Aneurisma aórtico abdominal roto o síndrome aórtico	Mayor de 60 años, dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, síncope, hipotensión, masa pulsátil, asimetría de pulsos. Se confunde con cólico renal y con lumbago mecánico	Ecografía a pie de cama inmediata, dos vías gruesas, grupo y pruebas cruzadas, y cirugía vascular sin demora. La tomografía solo si el paciente está estable
Infección espinal (espondilodiscitis, absceso epidural)	Fiebre, dolor de reposo y nocturno, dolor a la percusión de una espinosa, drogas endovenosas, catéter o bacteriemia reciente, procedimiento espinal, diabetes, inmunosupresión, diálisis	Proteína C reactiva, velocidad de sedimentación, hemocultivos y resonancia magnética con gadolinio. El absceso epidural con déficit es una emergencia quirúrgica
Malignidad (metástasis, mieloma)	Antecedente de cáncer (la bandera roja con mejor rendimiento), baja de peso no explicada, dolor que no alivia con el reposo, dolor nocturno, edad mayor de 50 años, duración mayor a 4 a 6 semanas sin mejoría	Estudio dirigido según sospecha: laboratorio, radiografía y resonancia magnética. Urgente solo si hay déficit neurológico o hipercalcemia sintomática
Fractura vertebral	Trauma significativo a cualquier edad; caída de baja energía, esfuerzo o incluso ningún trauma en mayor de 70 años, osteoporosis o uso prolongado de corticoides. Dolor localizado y a la percusión	Radiografía de columna como primer paso; tomografía o resonancia si la radiografía es normal y la sospecha persiste, o si hay déficit neurológico
Hematoma epidural espinal	Anticoagulación o coagulopatía, punción lumbar o anestesia neuroaxial reciente, dolor de inicio súbito con déficit neurológico que progresa en horas	Resonancia magnética urgente, reversión de la anticoagulación según protocolo y neurocirugía inmediata
Causa visceral referida	Pielonefritis y cólico renal, pancreatitis, úlcera penetrante, patología biliar, aneurisma, patología ginecológica y embarazo ectópico, prostatitis, absceso del psoas	Orientar el estudio por el sistema comprometido. El dolor lumbar que no se modifica con la posición ni con el movimiento rara vez es mecánico
Dolor lumbar inflamatorio (espondiloartritis axial)	Comienzo insidioso antes de los 40 a 45 años (los criterios de dolor inflamatorio usan 40 años; la clasificación de espondiloartritis axial exige inicio antes de los 45), duración mayor a 3 meses, rigidez matinal prolongada, dolor en la segunda mitad de la noche, mejora con el ejercicio y no con el reposo, buena respuesta a antiinflamatorios	No es urgencia, pero sí diagnóstico: derivar a reumatología para estudio. Su retraso diagnóstico habitual se mide en años

→ Si hay criterios de sepsis: checklist de sepsis y shock séptico

Examen neurológico y mapa radicular

Selector interactivo por raíz

Selecciona la raíz sospechada

Elige una raíz para ver su dermatoma, el grupo muscular que la representa, el reflejo correspondiente, el disco que suele comprometerla y la maniobra de mayor rendimiento.

Maniobras y lo que realmente aportan

Maniobra	Cómo se hace	Rendimiento
Elevación de la pierna recta (Lasègue)	Paciente en decúbito supino; se eleva la pierna extendida. Es positiva cuando reproduce el dolor radicular que baja de la rodilla, típicamente entre los 30° y los 70°	Sensible pero poco específica para hernia discal (sensibilidad en torno al 90 %, especificidad cercana al 25 % en metaanálisis). Sirve para dudar, no para confirmar. El dolor lumbar aislado o el dolor en el muslo posterior no la hacen positiva
Lasègue cruzado	Elevar la pierna sana reproduce el dolor en la pierna sintomática	Poco sensible y muy específica (especificidad aproximada del 85 a 90 %). Cuando es positiva, apoya con fuerza una hernia discal con compromiso radicular
Lasègue invertido (estiramiento femoral)	Paciente en decúbito prono; se extiende la cadera con la rodilla flectada	Explora las raíces altas L2, L3 y L4, que la elevación de la pierna recta no evalúa bien. Útil ante dolor en la cara anterior del muslo
Marcha en talones y en puntillas	Caminar apoyando solo talones (L5, dorsiflexión) y solo puntas (S1, flexión plantar)	Tamizaje motor rápido y sensible a debilidades sutiles que el examen en camilla pasa por alto. La flexión plantar se evalúa mejor pidiendo elevaciones repetidas sobre un pie que empujando con la mano
Tono y sensibilidad perineal	Sensibilidad en silla de montar y tono del esfínter anal, con consentimiento y acompañamiento	Obligatorio ante cualquier sospecha de cauda equina. Su omisión es el hallazgo más repetido en los análisis de casos de diagnóstico tardío
Residuo postmiccional	Ecografía vesical o sondeo tras la micción espontánea	Objetiva la retención cuando el relato es ambiguo. Un residuo elevado en un paciente con ciática bilateral o alteración perineal obliga a la imagen urgente

Signos de compromiso medular, no radicular

⚠️Hiperreflexia, clonus, Babinski o espasticidad por debajo del nivel del dolor: la lesión está en la médula o el cono, por encima de las raíces lumbares. Cambia la imagen solicitada —toda la columna— y la urgencia.

⚠️Nivel sensitivo en el tronco: orienta a lesión medular torácica. El dolor lumbar puede ser referido y engañar sobre la altura real de la lesión.

Imágenes: cuándo sí y cuándo no

Pedir de más también hace daño

Imagen urgente, hoy, desde el box

🚨Sospecha de cauda equina: resonancia magnética lumbosacra urgente. Si no hay resonancia disponible, gestiona el traslado; la tomografía no la reemplaza para evaluar tejido nervioso, aunque puede ser útil si la sospecha es ósea.

🚨Déficit neurológico grave o progresivo (pie caído de instalación reciente, debilidad bilateral, nivel sensitivo).

🚨Sospecha de infección espinal o absceso epidural: resonancia con gadolinio, más urgente aún si hay déficit.

🚨Sospecha de compresión medular metastásica: resonancia de toda la columna, porque las lesiones suelen ser múltiples y a distintos niveles.

🚨Sospecha de hematoma epidural en paciente anticoagulado o tras procedimiento neuroaxial.

🚨Sospecha de aneurisma aórtico: ecografía a pie de cama primero; angiotomografía si el paciente está estable.

Imagen razonable, no urgente

🩻Radiografía ante sospecha de fractura vertebral por fragilidad (edad avanzada, corticoides, trauma menor). Si es normal y la sospecha persiste, tomografía o resonancia.

🧲Resonancia diferida en radiculopatía que no mejora tras cuatro a seis semanas de manejo conservador, o cuando se está evaluando una intervención (infiltración o cirugía). Antes de ese plazo rara vez cambia la conducta.

🧲Sospecha de malignidad sin déficit: estudio dirigido en los días siguientes, coordinado con quien continuará el seguimiento.

Por qué la imagen «normal» no tranquiliza tanto como parece

📊Los hallazgos degenerativos son casi universales con la edad y en personas sin dolor: en una revisión de poblaciones asintomáticas, la degeneración discal aparece en cerca de un tercio de los adultos de 20 años y en más del 90 % de los de 80. Encontrar una protrusión no significa haber encontrado la causa.

📊Lo que importa es la correlación anatómica: una hernia que explica el territorio del dolor y del déficit. Si no correlaciona, el hallazgo es ruido y el diagnóstico sigue abierto.

Tratamiento del lumbago agudo

Qué funciona, qué no, y con qué dosis

Primera línea: lo que se hace sin receta

💬Educación y tranquilización con contenido: la mayoría mejora sustancialmente en dos a seis semanas; el dolor intenso no implica daño estructural; el reposo prolongado retrasa la recuperación. Esta conversación es intervención, no relleno.

🚶Mantener la actividad tolerada y evitar el reposo en cama. Volver al trabajo y a las actividades habituales de forma gradual mejora el desenlace frente al reposo.

🔥Calor superficial (compresa o parche térmico): una de las pocas medidas no farmacológicas con evidencia de beneficio en la fase aguda, aunque modesto.

🧘Ejercicio y terapia física tienen su rol principal en el dolor subagudo y crónico, no en las primeras 48 horas. La derivación se agenda, no se posterga indefinidamente.

Fármacos

Fármaco	Dosis habitual en el adulto	Comentario
Antiinflamatorios no esteroidales	Ibuprofeno 400–600 mg cada 8 h naproxeno 250–500 mg cada 12 h · diclofenaco 50 mg cada 8 h	Primera línea farmacológica. Efecto modesto sobre el placebo. Usa la dosis menor eficaz por el menor tiempo posible. Precaución en enfermedad renal crónica, úlcera o sangrado digestivo previo, insuficiencia cardíaca, anticoagulación y adulto mayor
Paracetamol	500–1000 mg cada 6–8 h máximo 3–4 g al día, menor si hay hepatopatía o desnutrición	No se mostró superior al placebo en lumbago agudo en un ensayo aleatorizado de referencia. Sigue siendo razonable como coadyuvante o cuando el antiinflamatorio está contraindicado, con expectativas realistas
Relajantes musculares	Ciclobenzaprina 5–10 mg en la noche cursos cortos, idealmente menores a 1–2 semanas	Beneficio pequeño en los primeros días, a costa de sedación y mareo. Advertir sobre conducción. Evitar benzodiazepinas y evitar en el adulto mayor por riesgo de caídas y delirium. Disponibilidad y alternativas locales: verificar con protocolo institucional
Opioides	No de rutina si son imprescindibles: dosis mínima, pocos días, sin receta prolongada	Reservados para dolor intenso refractario a todo lo anterior, y solo tras discutir riesgos. No mejoran el desenlace funcional y aumentan efectos adversos, uso prolongado y dependencia
Corticoides sistémicos	No indicados en lumbago inespecífico	Sin beneficio demostrado. En radiculopatía aguda la evidencia es limitada y discordante: a lo sumo mejoría funcional discreta, sin efecto claro sobre el dolor. Caso aparte es la compresión medular metastásica, donde sí están indicados
Gabapentina y pregabalina	No recomendadas	Un ensayo aleatorizado no mostró beneficio de pregabalina en ciática, con más efectos adversos. No deben iniciarse de rutina en urgencia

Ciática (radiculopatía) sin banderas rojas

📈El curso natural es favorable: la mayoría mejora en semanas con manejo conservador. Analgesia, actividad tolerada, control y explicación del plazo esperable.

🔁Reevaluación programada a las cuatro a seis semanas. Si el dolor sigue siendo incapacitante o el déficit persiste, ahí entran la imagen y la evaluación quirúrgica o de infiltración.

⚠️Deriva antes si aparece déficit motor progresivo, pie caído nuevo, compromiso de varias raíces o cualquier síntoma de cauda equina. El déficit progresivo no espera el plazo conservador.

Cauda equina y compresión medular

El escenario que define el pronóstico

Cómo se presenta

🧩Incompleta (con sensibilidad vesical conservada): dificultad para iniciar la micción, pérdida del deseo miccional, chorro débil, alteración sensitiva perineal. Es la ventana de oportunidad y la que más se pasa por alto.

🧩Con retención establecida: retención urinaria indolora con incontinencia por rebosamiento, anestesia en silla de montar franca, tono anal disminuido. El pronóstico funcional ya es peor.

🧩Causas: hernia discal masiva (la más frecuente), tumor, absceso, hematoma, fractura o estenosis grave. La causa cambia el tratamiento, no la urgencia de la imagen.

Qué hacer, en orden

Paso 1 Examen perineal y esfinteriano documentado y medición del residuo postmiccional. Registra la hora: el tiempo de evolución es dato clínico y también dato médico-legal.

Paso 2 Resonancia magnética urgente de columna lumbosacra, sin esperar al horario hábil. Si tu centro no dispone, activa el traslado en paralelo a la llamada al especialista, no después.

Paso 3 Contacto con neurocirugía o traumatología de columna desde la sospecha, con o sin imagen ya tomada. La descompresión quirúrgica precoz es el tratamiento; el plazo exacto y la vía de derivación se rigen por el protocolo institucional.

Paso 4 Sonda vesical si hay retención, analgesia adecuada, régimen cero si es probable la cirugía, exámenes preoperatorios y corrección de la anticoagulación según protocolo.

Compresión medular metastásica

🎯Sospéchala en todo paciente oncológico con dolor de espalda nuevo o que cambia, aún sin déficit: el dolor precede a la debilidad en semanas, y el estado neurológico al momento del tratamiento es el mayor determinante de si el paciente volverá a caminar.

💊Corticoides al confirmar o ante alta sospecha con déficit, en paralelo a la imagen: la dexametasona es el fármaco habitual, pero los esquemas de carga y mantención varían de forma relevante entre guías. Dosis: verificar con protocolo institucional.

🏥Resonancia de toda la columna y decisión conjunta entre oncología radioterápica y neurocirugía el mismo día. Considera además el estado funcional basal y el pronóstico oncológico en la discusión.

Destino, alta segura y errores frecuentes

Antes de firmar el alta

Criterios habituales de hospitalización o de observación prolongada

🏥Sospecha de cauda equina, compresión medular, infección espinal, hematoma epidural o fractura inestable

🏥Déficit neurológico nuevo, grave o progresivo, con o sin causa ya identificada

🏥Fiebre con dolor espinal, o cualquier criterio de sepsis

🏥Dolor que no se controla con analgesia oral adecuada, o que impide la deambulación mínima necesaria para estar en casa

🏥Causa visceral o vascular en estudio, o paciente sin red de apoyo ni posibilidad de control cercano

Antes del alta

📄Deja escrito el examen neurológico y el interrogatorio esfinteriano, incluso cuando son normales. Es lo que permite comparar en la siguiente consulta y lo que respalda la decisión de no haber pedido imagen.

📞Instrucciones de retorno inmediato: dificultad o incapacidad para orinar, incontinencia nueva, adormecimiento perineal o genital, debilidad de las piernas, fiebre, dolor que aumenta pese al tratamiento o dolor nocturno que no deja dormir.

🗓️Control agendado en el plazo que corresponda y expectativa explícita del curso esperado. Un alta sin plazo convierte cualquier recurrencia en una nueva consulta de urgencia sin continuidad.

💼Reposo laboral acotado y activo: el objetivo es el retorno gradual, no la inmovilidad. Los reposos prolongados se asocian a peor pronóstico funcional.

Errores frecuentes

✖No preguntar por la micción ni examinar la región perineal en un paciente con ciática. Es la omisión que más aparece en los casos de cauda equina diagnosticada tarde.

✖Atribuir a lumbago mecánico el dolor de inicio brusco en un adulto mayor sin tomar la presión, palpar el abdomen ni mirar la aorta con el ecógrafo.

✖Confundir con cólico renal un aneurisma roto: la asociación de dolor lumbar, hematuria y agitación aparece en ambos, y el diagnóstico erróneo es clásico.

✖Pedir radiografía o resonancia de rutina en el lumbago inespecífico de pocos días sin banderas rojas.

✖Dar el hallazgo degenerativo como diagnóstico («tiene artrosis, tiene una hernia») sin correlación anatómica con el dolor. Etiquetar mal aumenta el miedo al movimiento y cronifica.

✖Indicar reposo en cama y reposos laborales largos, que empeoran el desenlace funcional.

✖Usar opioides, benzodiazepinas o corticoides de rutina en un cuadro donde no han demostrado beneficio y sí daño.

✖No reevaluar de verdad al paciente que vuelve por tercera vez con el mismo dolor. La reconsulta es una bandera roja de hecho: obliga a rehacer la historia y el examen, no a repetir el analgésico.

✖Olvidar la fiebre y la percusión espinal en usuarios de drogas endovenosas, diabéticos, pacientes en diálisis o con procedimiento espinal reciente.

Uso clínico. Esta guía es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las dosis indicadas son referenciales para el adulto sin falla orgánica: verifica el ajuste por función renal y hepática, las interacciones y las contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco. Los plazos quirúrgicos, los umbrales de residuo postmiccional, los esquemas de corticoides y las vías de derivación dependen de la red asistencial local y deben contrastarse con el protocolo institucional. El lumbago en el paciente pediátrico y en la gestante tiene un diferencial distinto y se rige por el protocolo correspondiente.

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Los plazos quirúrgicos, los umbrales de residuo postmiccional, los esquemas de corticoides y las vías de derivación deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.