Síntoma cardinal · Adulto

Contusión y trauma menor

Dos preguntas ordenan la consulta: ¿está fisiológicamente normal? y ¿el examen es completo y confiable? La gran mayoría se va de alta sin radiografía y sin laboratorio, y el error que hace daño no es pedir poca imagen: es detener el examen en la lesión más llamativa y no desvestir, no girar y no hacer caminar al paciente. Lo que hace segura el alta es el examen segmentario escrito con hora, no un examen más. «Policontuso» no es un diagnóstico de egreso.

MIN 0–3

¿Tiene banderas rojas?

Marca lo presente. Manda el grupo más grave

⚠️ Antes de marcar nada: desviste y gira al paciente, pregúntale por qué se cayó, revisa si está anticoagulado o antiagregado, y pídele caminar. Son cuatro gestos que cambian el camino: la espalda y los flancos solo se examinan con el paciente girado; en el adulto mayor la caída suele ser un síntoma —síncope, arritmia, infección, hipoglicemia, fármaco nuevo— y no un accidente; la anticoagulación saca al paciente de todas las reglas de decisión; y la incapacidad de cargar peso es una bandera de fractura oculta.

Emergencia tiempo-dependiente → camino C

Bandera roja que obliga a estudiar hoy → camino B2

Lesión localizada que sí pide un examen dirigido → camino B1

Marca las banderas rojas presentes, o confirma que no hay ninguna.
¿Puede que no sea solo una contusión (por qué se cayó, violencia, fractura patológica, trombosis, infección)?

Camino B1 · Imagen dirigida

Lesión localizada con una pregunta concreta

Paciente estable y sin bandera roja, pero con una lesión que sí tiene una pregunta que una imagen o un gesto puede responder: un criterio de Ottawa presente, un dolor óseo localizado, una herida que hay que explorar. La trampa de este camino es doble: pedir la placa y olvidar el resto del examen, y dar por descartada una fractura porque «la radiografía salió normal» —el escafoides y la cadera del adulto mayor viven de ese error—.

⏱ Examen segmentario completo en < 20 min 💉 Analgesia antes de la imagen, no después 🩻 Imagen dirigida en < 60 min 🚪 Destino decidido en < 2 h

Pedir · lo que de verdad corresponde

Examen, no exámenes

Signos vitales completos y reevaluados; escala de dolor
Examen segmentario completo igual que en el camino A: la imagen dirigida no reemplaza al recorrido de cabeza a pies
Palpación ósea comparativa, rango articular activo y pasivo, estabilidad ligamentaria
Estado neurovascular distal documentado antes y después de inmovilizar o reducir
En la herida: función tendínea contra resistencia y sensibilidad de cada borde digital antes de infiltrar anestésico
Carga de peso y marcha antes de decidir el destino

Imagen con pregunta explícita

Radiografía del segmento doloroso, con proyecciones adecuadas y la pregunta escrita en la solicitud
Ecografía pulmonar o radiografía de tórax si el dolor costal se acompaña de disnea, hipoxemia o mecanismo significativo la ecografía rinde más que la radiografía para el neumotórax
Radiografía o ecografía de partes blandas si el mecanismo sugiere cuerpo extraño retenido —vidrio, metal— la madera y el plástico pueden no verse
Pide la imagen del lado contralateral solo si la necesitas para comparar, no por rutina

Laboratorio dirigido

Ninguno en la mayoría de estos pacientes
Creatinquinasa, función renal, electrolitos con potasio y calcio y electrocardiograma solo si hay aplastamiento, atrapamiento u orina oscura ese paciente es camino B2
Pruebas de coagulación e INR en el anticoagulado con hematoma en expansión
Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil antes de una imagen con radiación del abdomen o la pelvis

Verificar La disponibilidad de ecografía en urgencia, el acceso a resonancia o tomografía para la fractura oculta, las proyecciones del protocolo de imagen y las vías de derivación a traumatología dependen de la red local: verificar con protocolo institucional.

Stop workup

NO pedir ni indicar

Radiografía de los segmentos que no duelen «porque ya está en imágenes»
Radiografía de parrilla costal para documentar el trazo de la fractura
Tomografía de cuerpo entero en el paciente estable, con mecanismo menor y examen completo normal
Antibiótico profiláctico en la herida limpia, bien irrigada y suturada sí, en la mordedura, la herida sobre la articulación metacarpofalángica, la herida punzante contaminada y el compromiso articular u óseo
Cierre primario de la herida sobre la articulación metacarpofalángica por puñetazo es una mordedura humana hasta demostrar lo contrario
Retener la analgesia «para no enmascarar el examen» el dolor no tratado impide examinar, retrasa el diagnóstico y empeora la mecánica respiratoria
Inmovilización rígida prolongada en el esguince simple, y reposo absoluto

La radiografía normal no es una conclusión, es un dato. La fractura de escafoides no se ve en la placa inicial en una proporción importante de los casos, y la fractura oculta de cadera o de rama pélvica es una causa clásica de alta fallida en el adulto mayor que no puede cargar peso. En ambos casos la conducta la define la clínica, no la imagen: inmovilizar y controlar, o continuar el estudio. Ese paciente es .

Situación

Destino

Qué se solicita o deriva · elige uno

Indicaciones al alta · opcional

Checklist de alta

Examen segmentario completo documentado, con el paciente desvestido y girado Imagen con la pregunta clínica escrita en la solicitud, y resultado revisado por quien da el alta Estado neurovascular distal documentado antes y después de inmovilizar Si la imagen es normal pero la clínica persiste: conducta clínica consignada (inmovilizar y controlar, o continuar el estudio) Dolor controlado; camina y carga peso, o tiene indicación y medio de descarga Herida irrigada, explorada y documentada; profilaxis antitetánica resuelta Control con fecha y responsable, y derivación solicitada si corresponde Entiende los criterios de retorno inmediato, en particular el dolor creciente y la hinchazón tensa

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

Solo se arma texto de alta cuando la situación seleccionada lo permite. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B2 · Bandera roja

El paciente estable que sí se estudia, y se estudia hoy

Bandera roja sin criterios de C: estable, lúcido, a veces caminando, y con una lesión que todavía no se ha manifestado. Aquí vive el diagnóstico tardío del trauma contuso: el anticoagulado con hemorragia diferida y intervalo lúcido, la fractura cervical cuyo dolor aparece después, el abdomen que estaba blando a las dos horas, la fractura de cadera con radiografía normal. La regla que no falla: toda lesión llamativa esconde una segunda lesión.

⏱ Examen segmentario y analgesia en < 20 min 🩻 Imagen definitoria en < 2 h 🔁 Reevaluación consignada cada 1–2 h 🏥 Destino decidido en < 4 h

Bundle común de entrada · una sola orden

Muestras

Hemograma, función renal y electrolitos antes del contraste
Pruebas de coagulación e INR en el anticoagulado o con coagulopatía, con la hora de la última dosis consignada
Clasificación de grupo y pruebas cruzadas si hay sospecha de sangrado o cirugía probable
Creatinquinasa, potasio y calcio si hubo aplastamiento, atrapamiento, horas en el suelo u orina oscura
Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil; orina completa si hay hematuria o dolor en flanco
Glicemia, y el estudio de la causa de la caída cuando la caída fue el síntoma electrocardiograma, electrolitos, hemograma, orina

Examen y monitorización

Examen segmentario completo con el paciente desvestido y girado, documentado con hora
Signos vitales repetidos; en el adulto mayor, recuerda que la taquicardia puede faltar y que una presión «normal» puede ser hipotensión para un hipertenso crónico
Reevaluación seriada consignada: en el abdomen y en el nivel de conciencia, es más útil que una imagen más
Electrocardiograma ante impacto esternal o precordial directo, y en toda caída sin explicación
Inmovilización cervical mantenida mientras el examen no sea confiable o la regla no autorice retirarla
Analgesia precoz: el dolor no controlado impide examinar y es por sí mismo criterio de hospitalización

Imagen inicial

La imagen la define el escenario de abajo: no hay una imagen única para «trauma contuso con bandera roja»
Tomografía de cerebro sin contraste en el traumatismo craneal con criterio, y siempre en el anticoagulado
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste cuando la pregunta es lesión de órgano sólido o de víscera hueca
Angiotomografía de vasos cervicales si la sospecha es disección; angiotomografía de tórax si es lesión aórtica
Resonancia —o tomografía si no hay resonancia— para la fractura oculta de cadera, pelvis o escafoides

🩻Una ecografía focalizada negativa no descarta lesión intraabdominal —tiene alta especificidad y baja sensibilidad para la lesión de órgano sólido sin hemoperitoneo, y no evalúa la víscera hueca—; una radiografía de tórax inicial normal no descarta neumotórax pequeño ni contusión pulmonar, que tarda 24 a 48 h en hacerse visible; y una radiografía normal no descarta fractura de escafoides, de cadera ni de rama pélvica. Cada sospecha tiene su propio examen y su propio plazo: la imagen negativa es un paso, no una conclusión.

Escenario

Cómo se delata

Pedir

Órdenes del escenario

Manejo mientras se confirma

Destino

Camino C · Crítico

Esto ya no es un trauma menor

Aquí la sospecha —no la confirmación— activa la vía de politrauma, el pabellón o la llamada al especialista. El error clásico no es equivocarse de diagnóstico: es seguir tratando como contusión a un paciente que ya cambió de categoría, y pedir imágenes en vez de tratar en paralelo.

🚨 Activación del equipo de trauma: desde la sospecha 🧠 Tomografía de cerebro en el deterioro: < 30 min 🔪 Síndrome compartimental y globo tenso: minutos 📞 Especialista: antes de la imagen, no después

1 · Alteración fisiológica o mecanismo de alta energía

Cambia la vía, no el tratamiento

Hipotensión, taquicardia, taquipnea, palidez, frialdad o llene capilar lento tras un trauma son hemorragia hasta demostrar lo contrario. Activa el equipo de trauma y pasa a la secuencia ABCDE: este paciente no se evalúa por segmentos primero
Dos accesos venosos de buen calibre, grupo y pruebas cruzadas, control de la hemorragia externa por compresión directa, y reposición guiada por respuesta según el protocolo del servicio
El adulto mayor y el paciente betabloqueado pueden estar en shock sin taquicardia, y una presión de 120 puede ser hipotensión para un hipertenso crónico. Usa la perfusión, no solo la cifra
El mecanismo de alta energía —atropello, eyección, volcamiento, caída de más de 3 m, aplastamiento— justifica la vía de politrauma aunque el paciente esté normal al ingreso
Ácido tranexámico en el trauma con hemorragia o con sospecha de ella, dentro de las primeras 3 h del evento dosis, dilución y criterios de indicación: verificar con protocolo institucional
Mantén la normotermia: el paciente contuso se enfría en la sala de imágenes y la hipotermia agrava la coagulopatía

→ Checklist de politrauma: preparación del box y secuencia ABCDE

2 · Traumatismo craneal con deterioro neurológico

La tomografía no espera, y el tratamiento tampoco

Tomografía de cerebro sin contraste urgente y aviso a neurocirugía desde la sospecha, no desde el informe
Glasgow y pupilas repetidos y consignados con hora. Un deterioro entre dos exámenes cambia la prioridad quirúrgica y es el primer dato que pedirá el especialista por teléfono
Reversión de la anticoagulación según el fármaco, con la hora de la última dosis consignada agente, dosis y disponibilidad: verificar con protocolo institucional
Evita la hipotensión y la hipoxemia: son los dos factores modificables que más empeoran el pronóstico del traumatismo craneal. Cabecera a 30°, normocapnia, normoglicemia y control de la temperatura
Signos de herniación —anisocoria, deterioro rápido, postura de descerebración, respuesta de Cushing—: manejo de la hipertensión endocraneal y neurocirugía en paralelo, no en secuencia
No atribuyas la somnolencia al alcohol. Si el nivel de conciencia no mejora como se espera, es una lesión cerebral hasta demostrar lo contrario

→ Algoritmo de TEC grave e hipertensión endocraneal

3 · Sospecha de lesión medular

Inmoviliza, examina y consigna el nivel

Inmovilización completa con control cervical y movilización en bloque. No retires la inmovilización «porque se ve bien»: se retira cuando la regla de decisión o la imagen lo autorizan
Documenta el nivel sensitivo y la fuerza por segmentos, con hora, además del tono del esfínter y el reflejo bulbocavernoso cuando corresponda: es la línea base de todo lo que venga después
Las fracturas por caída de altura son con frecuencia múltiples y no contiguas: una fractura vertebral obliga a estudiar toda la columna
Shock neurogénico —hipotensión con bradicardia y piel caliente— se trata con volumen y vasopresor según protocolo, después de descartar la hemorragia, que sigue siendo la causa más frecuente de hipotensión en trauma
Vigila la retención urinaria y el íleo, y previene las lesiones por presión desde la primera hora
Neurocirugía o traumatología de columna desde la sospecha el uso de corticoides en la lesión medular aguda es controvertido y no se indica de rutina: verificar con protocolo institucional

4 · Tórax: neumotórax, hemotórax y tórax inestable

El diagnóstico del neumotórax a tensión es clínico

Hipotensión con abolición del murmullo, hiperresonancia y dificultad respiratoria no esperan la radiografía: se descomprime. La desviación traqueal y la ingurgitación yugular son signos tardíos
Ecografía pulmonar a la cabecera: rinde más que la radiografía para el neumotórax y se hace en segundos
Hemotórax significativo, neumotórax sintomático o a tensión: toracostomía según el protocolo del servicio
Tórax inestable y contusión pulmonar: analgesia agresiva —incluidos bloqueos de pared torácica—, oxigenoterapia, kinesiterapia respiratoria y vigilancia de la fatiga. La contusión empeora en 24 a 48 h
Mecanismo de desaceleración brusca con dolor torácico o mediastino ensanchado: angiotomografía de tórax, porque la lesión traumática de aorta es poco frecuente pero letal y la radiografía no la descarta
Impacto precordial directo con electrocardiograma y troponina normales en el paciente estable hace muy improbable una complicación cardíaca significativa

→ Checklist de toracostomía y tubo pleural

5 · Hemorragia no controlada, fractura pélvica inestable y amputación

Control del sangrado antes de cualquier imagen

Compresión directa primero; torniquete en la hemorragia exanguinante de extremidad, con la hora de colocación escrita sobre el torniquete
Faja pélvica en la sospecha de fractura pélvica inestable con compromiso hemodinámico, colocada a la altura de los trocánteres. No repitas las maniobras de compresión pélvica: pueden movilizar el coágulo
Activación del protocolo de transfusión masiva y de la vía de control de daños —angioembolización, empaquetamiento, cirugía— según la organización del centro
Amputación o segmento desvascularizado: control del sangrado, analgesia, antibiótico y antitetánica, parte amputada envuelta en gasa húmeda dentro de bolsa, en frío sin contacto directo con el hielo, y contacto inmediato con el equipo de reimplante
No fuerces la sonda urinaria si hay sangre en el meato, equimosis perineal o próstata ascendida: sospecha lesión uretral y pide urología

6 · Síndrome compartimental

Diagnóstico clínico y urgencia quirúrgica

Dolor desproporcionado y creciente, que aumenta con el estiramiento pasivo del compartimento, compartimento tenso y parestesias. Aparece hasta 24 a 48 h después, y también sin fractura
Los pulsos presentes y el relleno capilar normal no lo descartan. La ausencia de pulso es un signo tardío: esperarlo es perder la extremidad
Retira de inmediato vendajes, férulas y yesos circulares, y mantén la extremidad a la altura del corazón, no más arriba
Mide presiones si hay duda o el paciente no es evaluable. El umbral habitual para fasciotomía es una diferencia menor de 30 mmHg entre la presión diastólica y la del compartimento (McQueen 1996) umbral y técnica: verificar con protocolo institucional
Traumatología ahora: el tratamiento es la fasciotomía, y la ventana se mide en horas

7 · Estrangulamiento y compresión cervical

Cuadro inicial engañoso, riesgo diferido

Busca disfonía, disfagia, odinofagia, estridor, enfisema subcutáneo, petequias faciales o conjuntivales, equimosis cervical, incontinencia o pérdida de conciencia durante el hecho
El edema de la vía aérea es diferido: obliga a observación prolongada con el equipo de vía aérea difícil disponible, aunque el paciente llegue hablando normal
Angiotomografía de vasos cervicales para descartar lesión carotídea o vertebral criterios de imagen y tiempo de observación: verificar con protocolo institucional
Es un marcador de riesgo vital en la violencia de pareja: activa el circuito de protección, documenta de forma objetiva y no des el alta de vuelta al lugar de la agresión

8 · Trauma ocular con pérdida visual

La visión se pierde en una o dos horas

Mide agudeza visual en cada ojo siempre, aunque el párpado esté edematoso: es el signo que define la urgencia y el que más se omite
Hematoma retrobulbar: dolor intenso, proptosis, globo tenso, oftalmoplejía y pérdida visual progresiva. Es una urgencia que se descomprime con cantotomía lateral y cantólisis, y el diagnóstico es clínico: no espera la tomografía
Sospecha de globo abierto —pupila irregular, cámara anterior poco profunda, contenido uveal visible, Seidel positivo—: protege con escudo rígido, no comprimas, no instiles nada, no midras, deja al paciente en ayuno y llama a oftalmología
Diplopía al mirar hacia arriba con hipoestesia infraorbitaria sugiere fractura de piso de órbita; el atrapamiento muscular con bradicardia y vómitos en el paciente joven es quirúrgico y precoz

→ Checklist de cantotomía lateral y cantólisis

9 · Trauma en la embarazada de 20 semanas o más

La mejor reanimación del feto es la reanimación de la madre

Desplazamiento uterino manual a la izquierda —no inclinación lateral de la tabla— y obstetricia avisada desde el primer minuto
Monitorización cardiotocográfica tras cualquier trauma abdominal, aun leve: el mínimo habitual son 4 h, prolongadas ante contracciones, metrorragia, dolor uterino, pérdida de líquido o registro alterado duración y criterios: verificar con protocolo institucional
Desprendimiento placentario: puede ocurrir con traumas menores y con ecografía inicial normal. La monitorización, no la ecografía, es lo que lo detecta
Inmunoglobulina anti-D en la paciente Rh negativa tras trauma abdominal, según protocolo
No omitas la imagen necesaria por el embarazo: usa protección y prefiere ecografía o resonancia cuando sean equivalentes, pero no cambies la indicación

→ Checklist de histerotomía de reanimación

Camino D · Desvío

Puede que no sea solo una contusión

«Contusión» describe el mecanismo, no el problema. Estas causas se pierden cuando el relato —«me caí», «me pegué»— cierra el caso antes de preguntar por qué se cayó, antes de preguntar quién le hizo eso, y antes de notar que el dolor no calza con el golpe.

Causa	Claves y manejo
La caída fue el síntoma, no el accidente	Síncope, arritmia, bloqueo, hipotensión ortostática por fármaco nuevo, hipoglicemia, infección, anemia, deshidratación, ictus. Pregunta siempre por qué se cayó y si recuerda el impacto; electrocardiograma y glicemia en toda caída sin explicación del adulto mayor. Tratar solo la contusión deja la causa activa y el paciente vuelve peor
Violencia intrafamiliar, maltrato del adulto mayor o maltrato infantil	Lesiones en distinta etapa de evolución, patrón que no calza con el relato, demora en consultar, lesiones defensivas en antebrazos, marcas de sujeción, acompañante que responde por el paciente. Pregunta en privado y sin acompañantes, documenta de forma objetiva y activa el circuito de protección. Obligaciones de notificación y denuncia: verificar con la normativa vigente
Fractura patológica o por insuficiencia	Dolor óseo intenso con trauma mínimo o sin trauma, en paciente con cáncer, mieloma, osteoporosis grave, corticoides prolongados o radioterapia previa. Un «esguince» que no mejora en semanas en el adulto mayor puede ser una fractura por insuficiencia de sacro o de rama pélvica
Hematoma subdural crónico	Adulto mayor o anticoagulado con cefalea sorda, cambio conductual, deterioro cognitivo o marcha inestable, semanas después de un golpe que nadie recuerda. Pregunta por caídas en los últimos tres meses y baja el umbral de tomografía
Trombosis venosa profunda confundida con contusión de pierna	Dolor y aumento de volumen de pantorrilla sin equimosis y sin mecanismo claro, o que aparece días después de una inmovilización o un viaje. La inmovilización y el yeso son factores de riesgo: aplica una regla de probabilidad y estudia, no inmovilices más
Infección de partes blandas	Dolor creciente, fiebre, eritema que avanza o secreción, días después del trauma. El dolor desproporcionado con compromiso sistémico obliga a descartar una infección necrosante, que es una urgencia quirúrgica, no una celulitis
Rotura muscular o tendínea	Chasquido audible con impotencia funcional inmediata: tendón de Aquiles —Thompson positivo, no puede ponerse en puntillas—, tendón del cuádriceps o rotuliano —no extiende la rodilla, rótula desplazada—, bíceps distal. La radiografía es normal: el diagnóstico es clínico y la derivación es precoz
Luxación reducida espontáneamente	Hombro, rótula o dedo que «se salió y volvió»: la cápsula y el labrum están lesionados aunque la articulación esté centrada. Examen de estabilidad, inmovilización y derivación; en el hombro busca el déficit del nervio axilar
Trauma menor en el paciente con coagulopatía	Hemofilia, anticoagulación, hepatopatía o trombocitopenia: el hematoma se expande horas después, y un golpe banal en la cabeza, el cuello o el muslo puede ser grave. En el hemofílico, el factor se administra antes de la imagen y antes de cualquier procedimiento. Esquema y disponibilidad: verificar con protocolo institucional
Mordedura presentada como herida por golpe	La herida sobre la articulación metacarpofalángica tras un puñetazo es una mordedura humana hasta demostrar lo contrario: no se cierra de primera intención, requiere antibiótico, exploración articular y evaluación especializada. Alto riesgo de artritis séptica del dedo
Cuerpo extraño retenido	Herida por vidrio, metal, madera o espina que «ya está cerrada» y duele: el cuerpo extraño retenido es una de las causas más frecuentes de reclamo. Explora, usa imagen cuando el mecanismo lo sugiera y consigna explícitamente lo que buscaste
Accidente laboral o de trayecto no calificado	Además de la atención clínica, corresponde la calificación y la notificación según la normativa del seguro laboral, con registro del mecanismo, la hora y el lugar. No dejes el trámite para después: la omisión le cuesta cobertura y prestaciones al paciente
Rabdomiólisis sin trauma aparente	Permanencia prolongada en el suelo, agitación, convulsiones, ejercicio extremo, drogas o fármacos. La orina oscura llega antes que el diagnóstico: creatinquinasa, función renal, potasio, calcio y electrocardiograma, con hidratación precoz
Dolor crónico reagudizado o somatización	Es un diagnóstico que se hace después de un examen completo y de descartar lo anterior, nunca antes. Rotularlo precozmente es la forma más eficiente de perder una fractura

Presentaciones que se pasan por alto

👁️La lesión ruidosa que acapara el examen: la fractura evidente del antebrazo distrae al paciente y al equipo. Es exactamente por eso que el examen debe terminar siempre en los pies, aunque nadie se haya quejado de ellos.

🧓El adulto mayor que se cayó «a nivel»: es el grupo más subtriado del trauma. Una caída desde su propia altura produce fracturas costales, de pelvis, de cadera y hemorragia intracraneal, y la fisiología no avisa.

🩸El anticoagulado lúcido: el intervalo lúcido es la regla, no la excepción. «Está perfecto» es compatible con una hemorragia que se declarará en seis horas.

🍺El paciente intoxicado: su examen no es un dato. La ausencia de dolor no descarta nada, la inmovilización se mantiene y la reevaluación se hace cuando sea evaluable.

🚗El dolor cervical que llega mañana: en el trauma cervical el dolor es con frecuencia diferido, y en el paciente con otra lesión dolorosa la línea media nunca se palpó.

✖️La imagen normal como alta. Radiografía, ecografía focalizada y tomografía sin contraste tienen cada una su punto ciego. Lo que cierra el caso es el examen completo, la reevaluación y el control con fecha.

MIN 0–20

Siempre, en paralelo

El examen segmentario, la analgesia y la antitetánica

0–3′Signos vitales completos y glicemia. Si están alterados, el paciente salió de la categoría «trauma menor» y entra en la vía de politrauma, por banal que parezca el mecanismo.

0–3′Tres preguntas que ordenan la consulta: ¿cuál fue el mecanismo exacto y a qué hora?, ¿por qué se cayó —lo recuerda todo?—, y ¿toma anticoagulantes o antiagregantes? La tercera saca al paciente de todas las reglas de decisión.

≤5′Analgesia precoz, antes del examen. No se retiene «para no enmascarar»: el dolor no tratado impide examinar, retrasa el diagnóstico y empeora la mecánica respiratoria. La analgesia adecuada no oculta el diagnóstico quirúrgico.

≤10′Desviste al paciente. Con buena luz, comparando con el lado sano. La mayoría de las lesiones no detectadas están bajo la ropa que nadie sacó.

≤15′Gíralo y palpa la columna completa —con control cervical si el mecanismo lo justifica—, más escápulas, parrillas costales posteriores y flancos. Es el paso que más se omite y el que más lesiones encuentra.

≤20′Haz que se siente, se pare y camine si su condición lo permite. La incapacidad de dar cuatro pasos cambia la decisión de imagen en tobillo, pie y rodilla, y es bandera de fractura oculta de cadera o pelvis en el adulto mayor.

≤20′Pregunta por violencia en privado. Sin acompañantes, con una pregunta directa y sin juicio. La consulta por «caída» es, con frecuencia, la única oportunidad de detectarla.

🕒Reevalúa y consígnalo con hora. Cuando la duda es razonable y la logística lo permite, la observación con reevaluación seriada es con frecuencia mejor decisión que una imagen más: muchas lesiones se declaran solas en pocas horas.

Examen segmentario · de la cabeza a los pies

Cabeza, cara y cuello

Glasgow y su tendencia, pupilas, y preguntas dirigidas por pérdida de conciencia, amnesia del evento y vómitos. Palpa todo el cráneo buscando hundimientos y hematomas subgaleales
Signos de fractura de base de cráneo: hemotímpano, otorragia, rinorraquia, antifaz periorbitario, equimosis retroauricular
Agudeza visual en cada ojo, motilidad ocular y sensibilidad infraorbitaria
Macizo facial: escalones en rebordes, oclusión dentaria —«¿los dientes le calzan igual?»—, apertura bucal, piezas sueltas, y hematoma del septum nasal, que se drena para evitar la necrosis del cartílago
Cuello: dolor en la línea media posterior, parestesias, y rango de movimiento activo solo si la regla lo autoriza

Tórax, abdomen, pelvis y periné

Mecánica respiratoria, palpación costal arco por arco, esternón y clavículas; crepitación, enfisema subcutáneo y movimiento paradójico
Auscultación comparativa, saturación y ecografía pulmonar si está disponible; electrocardiograma ante impacto esternal o precordial
Signo del cinturón de seguridad, marca del manubrio y equimosis en banda: predicen lesión de víscera hueca, de mesenterio y de columna lumbar
Abdomen por cuadrantes; un abdomen inicialmente blando no descarta: la reevaluación seriada es parte del examen
Pelvis: crestas, pubis y ramas, y carga de peso. Con sospecha de fractura inestable, no repitas la compresión pélvica
Periné y genitales: equimosis, sangre en el meato, dolor testicular, hematuria. En la consulta por agresión sexual rige el protocolo específico y su cadena de custodia

Espalda y extremidades

Columna completa palpada con el paciente girado, y examen neurológico por segmentos: fuerza, sensibilidad y reflejos
Por segmento: deformidad, dolor óseo a la palpación, rango activo y pasivo, estabilidad ligamentaria y estado neurovascular distal, documentado antes y después de cualquier reducción o inmovilización
Manos: fuerza tendínea contra resistencia y sensibilidad de cada borde digital antes de infiltrar anestésico —el tendón parcialmente seccionado mueve el dedo igual—
Reevalúa el compartimento en toda contusión importante de pierna o antebrazo: dolor desproporcionado que aumenta con el estiramiento pasivo. Los pulsos presentes no descartan
Carga de peso y marcha antes del alta

Analgesia multimodal · adulto

Fármaco o medida	Dosis habitual en el adulto	Precauciones
Paracetamol	1 g VO o IV, c/8 h base del esquema	Máximo 3–4 g al día, y menos en bajo peso, hepatopatía, desnutrición y consumo crónico de alcohol. Combínalo con el antiinflamatorio en lugar de alternarlos a dosis insuficientes
Ibuprofeno	400–600 mg VO, c/8 h con comida	Muy útil en el dolor musculoesquelético. Evitar en enfermedad renal crónica, deshidratación, úlcera o sangrado digestivo, insuficiencia cardíaca, anticoagulación y tercer trimestre del embarazo; precaución en el adulto mayor
Naproxeno	550 mg VO, c/12 h con comida	Alternativa con dos tomas al día. Mismas precauciones del grupo
Ketoprofeno	100 mg IV o IM, c/8–12 h diluido y lento	Antiinflamatorio parenteral de uso habitual en el box chileno. Mismas precauciones del grupo
Ketorolaco	30 mg IV o 60 mg IM	Útil en el dolor musculoesquelético intenso, por el menor tiempo posible. Evitar en falla renal, sangrado digestivo, deshidratación y adulto mayor frágil
Opioides	Titulados por vía endovenosa fármaco y dosis: verificar con protocolo institucional	Para el dolor intenso. No se retienen «para no enmascarar el abdomen». Monitoriza sedación y ventilación, ajusta en el adulto mayor y en la falla renal, y no los dejes en receta al alta para una contusión simple
Anestesia local y bloqueos	Según técnica dosis máxima del anestésico: verificar	Los bloqueos de pared torácica en las fracturas costales mejoran la ventilación y reducen el opioide; requieren competencia específica y monitorización
Medidas locales	Hielo, elevación, inmovilización movilización precoz	Hielo en ciclos cortos con protección de la piel. En la contusión y el esguince simples, la movilización precoz mejora la recuperación frente al reposo prolongado

Verificar La disponibilidad, las presentaciones y la secuencia del esquema analgésico del servicio son locales: verificar con protocolo institucional. Revisa alergias, función renal y hepática, interacciones, embarazo y lactancia, y lo que el paciente ya tomó en su casa antes de indicar.

Profilaxis antitetánica

Antecedente de vacunación	Herida limpia y menor	Resto de las heridas
Esquema completo (3 o más dosis), última dosis hace menos de 5 años	No requiere	No requiere
Esquema completo, última dosis hace 5 a 10 años	No requiere	Vacuna
Esquema completo, última dosis hace más de 10 años	Vacuna	Vacuna
Menos de 3 dosis o esquema desconocido	Vacuna	Vacuna + inmunoglobulina antitetánica

Complicaciones que se vigilan, no se descartan

🚩Síndrome compartimental. Dolor desproporcionado y creciente, que aumenta con el estiramiento pasivo, compartimento tenso, parestesias. Aparece hasta 24 a 48 h después y también sin fractura. Retira vendajes y yesos circulares, mantén la extremidad a la altura del corazón, no más arriba, y llama a traumatología. El pulso presente no lo descarta.

🚩Rabdomiólisis. Aplastamiento, atrapamiento, horas en el suelo, agitación o drogas. Creatinquinasa, función renal, electrolitos con potasio y calcio, y electrocardiograma. Hidratación endovenosa precoz con control de la diuresis. Metas de volumen, de diuresis y el rol de la alcalinización: verificar con protocolo institucional.

🚩Infección de partes blandas. Reconsulta por dolor creciente, fiebre, eritema que avanza o secreción. El dolor desproporcionado con compromiso sistémico obliga a descartar una infección necrosante, que es una urgencia quirúrgica.

🦵Enfermedad tromboembólica. La inmovilización, el yeso y el reposo prolongado aumentan el riesgo. Evalúa la tromboprofilaxis según el riesgo del paciente y el protocolo local, y advierte los síntomas de trombosis venosa y de embolia pulmonar.

🩹Heridas y hematomas. Irrigación abundante y exploración antes de cerrar; el hematoma a tensión, el auricular y el del septum nasal requieren drenaje o derivación, porque el cartílago se necrosa si el hematoma queda; y las excoriaciones con suciedad incrustada se lavan y cepillan bajo anestesia adecuada, porque el pigmento retenido tatúa de forma permanente.

IMAGEN

Imagen: cuándo sí y cuándo no

Reglas de Ottawa, puntos ciegos y cuándo mirar más allá de la radiografía

Reglas de Ottawa · tobillo, pie y rodilla

Regla	Se aplica cuando	Pedir radiografía si hay al menos uno
Tobillo	Dolor en la zona maleolar	Dolor óseo en el borde posterior o la punta del maléolo lateral (6 cm distales); dolor óseo en el maléolo medial; o incapacidad de cargar peso inmediatamente y en la urgencia (cuatro pasos)
Pie	Dolor en el mediopié	Dolor óseo en la base del quinto metatarsiano; dolor óseo en el escafoides tarsiano; o incapacidad de cargar peso inmediatamente y en la urgencia
Rodilla	Trauma agudo de rodilla	55 años o más; dolor aislado de la rótula; dolor en la cabeza del peroné; incapacidad de flexionar 90°; o incapacidad de cargar peso inmediatamente y en la urgencia (cuatro pasos)

📏Las reglas de Ottawa están validadas en el adulto y pierden utilidad cuando el examen no es confiable: intoxicación, déficit sensitivo, lesión distractora o mala colaboración. En esos casos no se usan para evitar la imagen.

🧒En el paciente pediátrico las reglas son otras —PECARN para el traumatismo craneal, entre ellas— y esta página no las cubre: sigue el protocolo pediátrico de tu servicio.

Qué examen responde qué pregunta

Pregunta clínica	Examen	Cuándo
Hemorragia intracraneal	Tomografía de cerebro sin contraste	Criterio de la regla canadiense presente, o siempre en el anticoagulado o antiagregado. La radiografía de cráneo no responde esta pregunta
Fractura o luxación de columna cervical	Imagen de columna cervical modalidad según protocolo local	Regla canadiense o criterios NEXUS positivos, o examen no confiable. Mientras no se descarte, se mantiene la inmovilización
Fractura toracolumbar	Radiografía o tomografía del segmento	Dolor en la línea media, mecanismo de carga axial, déficit neurológico. Las fracturas por caída de altura son con frecuencia múltiples y no contiguas
Neumotórax y contusión pulmonar	Ecografía pulmonar tomografía si el mecanismo o la clínica lo justifican	La radiografía inicial subestima ambos: el neumotórax pequeño puede no verse y la contusión tarda 24 a 48 h en hacerse evidente
Lesión intraabdominal en el paciente estable	Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso	La ecografía focalizada tiene alta especificidad pero baja sensibilidad para la lesión de órgano sólido sin hemoperitoneo, y no evalúa la víscera hueca
Lesión traumática de aorta	Angiotomografía de tórax	Desaceleración brusca, dolor torácico o mediastino ensanchado. Poco frecuente pero letal, y la radiografía no la descarta
Disección carotídea o vertebral	Angiotomografía de vasos cervicales	Cervicalgia unilateral, Horner parcial, acúfeno pulsátil, déficit que no calza, estrangulamiento. Puede debutar con un ictus días después
Fractura oculta de cadera o de rama pélvica	Resonancia tomografía si no hay resonancia	No carga peso con radiografía de cadera y pelvis normal. Es una causa clásica de reconsulta y de alta fallida en el adulto mayor
Fractura de escafoides	Inmovilizar y repetir la radiografía en 10–14 días o imagen avanzada precoz donde esté disponible	Dolor en la tabaquera anatómica con radiografía inicial normal, que ocurre en una proporción importante de los casos. La no unión y la necrosis avascular son la consecuencia de darla por descartada
Cuerpo extraño retenido	Radiografía o ecografía de partes blandas	Herida por vidrio o metal. La madera y el plástico pueden no verse: la exploración sigue siendo necesaria
Fractura costal	Ninguna radiografía de parrilla costal	No cambia la conducta: el tratamiento es analgesia y kinesiterapia respiratoria. Lo que importa es el neumotórax, el hemotórax y la contusión, no el trazo
Contusión de partes blandas, examen completo normal	Ninguna	Sin dolor óseo, sin deformidad, sin criterio de regla de decisión, con carga de peso conservada

Por qué la imagen «normal» no cierra el caso

📊La radiografía no descarta fractura de escafoides, fractura oculta de cadera o de rama pélvica, fractura por insuficiencia, rotura tendínea ni lesión ligamentaria. En todas ellas la conducta la define la clínica: inmovilizar y controlar, o continuar el estudio.

📊La ecografía focalizada negativa no descarta lesión de víscera hueca ni de órgano sólido sin hemoperitoneo. Interpretarla como «abdomen descartado» es uno de los errores más repetidos del trauma contuso.

📊La tomografía de cerebro normal del anticoagulado no cierra el caso: la hemorragia diferida es precisamente lo que caracteriza a este grupo. El tiempo de observación y la indicación de tomografía de control se definen con el protocolo local.

📊Y pedir más imagen no compensa un examen incompleto. El diagnóstico tardío del trauma contuso casi nunca se evita con un examen más: se evita desvistiendo, girando y reevaluando al paciente.

Criterios NEXUS · la alternativa a la regla canadiense de columna cervical

ℹ️No requieren imagen de columna cervical si se cumplen los cinco: sin dolor en la línea media cervical posterior, sin déficit neurológico focal, alerta y orientado, sin intoxicación y sin lesión dolorosa que distraiga (Hoffman 2000). La regla canadiense mostró mayor sensibilidad y especificidad que NEXUS en la comparación directa (Stiell 2003), pero exige evaluar el rango de movimiento activo. Usa la que use tu servicio, aplícala completa y déjala por escrito en la ficha.

CEREBRO

¿Necesita tomografía de cerebro? · regla canadiense

Calculadora interactiva

Paso 1 · ¿Se puede aplicar la regla? Marca lo presente

Paso 2 · Criterios de alto riesgo (necesidad de intervención neuroquirúrgica)

Paso 3 · Criterios de riesgo intermedio (lesión cerebral en la tomografía)

Revisa primero si la regla es aplicable y luego marca los criterios presentes.

⚠️En el anticoagulado o antiagregado y en el adulto mayor, la regla no se usa para evitar la imagen: el estándar es tomografía ante cualquier traumatismo craneal, aunque el golpe parezca trivial y el paciente esté lúcido —el intervalo lúcido es la regla—. La conducta posterior —tiempo de observación, tomografía de control ante deterioro, vía de reversión del fármaco— se define con el protocolo local: verificar con protocolo institucional.

CERVICAL

¿Necesita imagen de columna cervical? · regla canadiense

Calculadora interactiva

Paso 1 · ¿Se puede aplicar la regla? Marca lo presente

Paso 2 · Factores de alto riesgo que obligan a imagen

Paso 3 · Factores de bajo riesgo que permiten evaluar el movimiento

Paso 4 · Rango de movimiento

Revisa primero si la regla es aplicable y luego recorre los pasos en orden.

ALTA

Antes de firmar el alta

Constatación de lesiones, documentación y errores frecuentes

Cómo se describe una lesión

📝Tipo —equimosis, excoriación, herida contusa, cortante, punzante, quemadura—, forma, tamaño en centímetros, color, bordes y ubicación anatómica precisa, con referencia a un reparo fijo y la distancia desde él.

🚫No escribas la data ni la causa. Evita «equimosis de 3 días» o «lesión por golpe de puño»: registra el aspecto y, entre comillas, lo que el paciente refiere —«refiere haber sido golpeado con un objeto contundente»—. La atribución causal le corresponde al perito.

📷Fotografía con consentimiento explícito y registrado, con referencia de escala, según lo que permita la normativa y el protocolo del servicio. Guarda las imágenes en el sistema institucional, nunca en un teléfono personal.

🔒Evidencia y cadena de custodia en agresiones, agresión sexual y accidentes de tránsito: ropa, proyectiles y muestras se manejan según el protocolo forense local, sin lavar ni cortar sobre los orificios de la ropa cuando sea evitable.

🕒Consigna hora de llegada, hora del examen y hora de cada hallazgo relevante, quién estaba presente, y el estado de conciencia y de orientación del paciente al momento del examen.

✍️Registra el examen neurovascular antes y después de cada inmovilización o reducción, las indicaciones entregadas, las instrucciones de retorno y si el paciente las comprendió. Si rechaza un examen o el alta se produce contra indicación médica, déjalo por escrito con la explicación entregada.

Verificar Los formularios, los plazos, la obligación de denuncia y los circuitos de derivación varían entre países e instituciones. Esta sección describe principios generales: verificar el procedimiento y las obligaciones legales con la normativa vigente y el protocolo institucional.

Condiciones para un alta razonable

✅Examen segmentario completo y documentado, con la espalda revisada y el paciente caminando antes de irse.

✅Signos vitales normales y estables en mediciones repetidas, con el dolor ya tratado.

✅Reglas de decisión aplicadas de forma explícita, o imagen realizada e informada, con los hallazgos explicados al paciente.

✅Analgesia suficiente en casa, inmovilización adecuada, profilaxis antitetánica resuelta y control con fecha —no «si sigue con dolor, consulte»—.

✅Instrucciones escritas de retorno inmediato y, en el traumatismo craneal, acompañante responsable las primeras 24 horas.

✅Red social y de traslado resuelta: el adulto mayor que vive solo, con dolor y sin poder caminar, no tiene alta segura aunque la imagen sea normal.

Cuándo el paciente no se va de alta

🏥Traumatismo craneal con tomografía alterada, o con anticoagulación y criterios locales de observación; examen no confiable con mecanismo significativo; dolor que no se controla; incapacidad de deambular; fracturas costales múltiples o insuficiencia respiratoria; sospecha de lesión intraabdominal; embarazo con indicación de monitorización; y toda situación de riesgo social o de violencia en que el alta ponga al paciente de vuelta en el lugar donde fue agredido.

🔁Cuando la duda es razonable y la logística lo permite, la observación con reevaluación seriada es una decisión válida y con frecuencia mejor que una imagen más: muchas lesiones se declaran solas en pocas horas.

Errores frecuentes

Lo que más se repite

Escribir «policontuso» como diagnóstico de egreso no dice qué se examinó, qué se descartó ni qué queda pendiente
No desvestir al paciente ni mirar la espalda es el origen de la mayoría de las lesiones no detectadas
Detener el examen en la lesión más llamativa
No preguntar por qué se cayó el adulto mayor, y tratar solo la consecuencia mientras la causa sigue activa
No revisar si el paciente está anticoagulado antes de aplicar una regla de decisión
Usar reglas de decisión en pacientes en quienes no aplican —intoxicados, anticoagulados, examen no confiable, fuera del rango etario— y concluir que «la regla dice que no necesita imagen»
Atribuir la somnolencia al alcohol
Retirar la inmovilización cervical «porque se ve bien», sin aplicar la regla ni la imagen
Dar de alta a quien no puede caminar con una radiografía normal, sin continuar el estudio
Dar por descartada una fractura de escafoides con la radiografía inicial normal
Interpretar una ecografía focalizada negativa como «abdomen descartado»
Pedir radiografía de parrilla costal, y dar analgesia insuficiente a la fractura costal del adulto mayor
Retener la analgesia por temor a enmascarar el examen
Cerrar de primera intención la herida sobre la articulación metacarpofalángica por puñetazo
No explorar la función tendínea de la mano antes de infiltrar anestésico
Omitir la pregunta por violencia, o hacerla delante del acompañante
Dejar sin resolver la antitetánica y la calificación del accidente laboral
No advertir que el dolor y los hematomas aumentan en las primeras 48 horas, y que algunas lesiones recién se hacen evidentes entonces

Profundizar · Guía de policontusiones Orientador por mecanismo, estado y contexto; las lesiones que se pasan por alto una por una; examen segmentario en detalle; reglas de decisión de imagen; partes blandas, dolor y complicaciones; poblaciones y contextos especiales; documentación y constatación de lesiones; destino y alta segura.

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Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Está escrita para el adulto hemodinámicamente estable tras un trauma contuso; el paciente inestable, con compromiso fisiológico o con mecanismo de alta energía se maneja con la vía de politrauma de la institución. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. El esquema escalonado de analgesia y su disponibilidad, los criterios y las modalidades de imagen, los tiempos de observación del traumatismo craneal, los agentes y esquemas de reversión de la anticoagulación, el uso y la dosis del ácido tranexámico, el preparado y el esquema de profilaxis antitetánica, los umbrales de presión y la técnica de la fasciotomía, las metas de volumen y de diuresis de la rabdomiólisis, la duración de la monitorización cardiotocográfica y la inmunoprofilaxis anti-D, y las vías de derivación a traumatología, neurocirugía, cirugía, urología, oftalmología y obstetricia dependen de cada centro: verificar con protocolo institucional. Si existe un protocolo local del servicio para el paciente contuso, sus esquemas y plazos prevalecen sobre esta página. Verifica dosis, ajuste por función renal y hepática, alergias, interacciones, embarazo y lactancia antes de indicar cualquier fármaco. Las reglas de decisión complementan y no sustituyen la evaluación clínica: se aplican solo a la población en que fueron derivadas y validadas, y no se usan cuando el examen no es confiable. Las obligaciones de documentación, notificación y denuncia dependen de la normativa local vigente. Contenido para pacientes adultos: el trauma pediátrico tiene reglas, dosis y patrones de lesión distintos, y se rige por el protocolo institucional correspondiente.

Referencias

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS), Student Course Manual. Edición vigente. — Evaluación primaria y secundaria, examen segmentario y reevaluación.

Stiell IG, et al. The Canadian CT Head Rule for Patients with Minor Head Injury. Lancet. 2001;357(9266):1391–1396.

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Stiell IG, et al. The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma Patients. JAMA. 2001;286(15):1841–1848.

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Hoffman JR, et al. Validity of a Set of Clinical Criteria to Rule Out Injury to the Cervical Spine in Patients with Blunt Trauma (NEXUS). N Engl J Med. 2000;343(2):94–99.

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Stiell IG, et al. Prospective Validation of a Decision Rule for the Use of Radiography in Acute Knee Injuries (Ottawa Knee Rule). JAMA. 1996;275(8):611–615.

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McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment Monitoring in Tibial Fractures: The Pressure Threshold for Decompression. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(1):99–104. — Umbral de presión diferencial menor de 30 mmHg.

Barraco RD, et al. Practice Management Guidelines for the Diagnosis and Management of Injury in the Pregnant Patient (EAST). J Trauma. 2010;69(1):211–214.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Trauma in Pregnancy. Documentos vigentes — monitorización cardiotocográfica tras trauma e inmunoprofilaxis anti-D.

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Centers for Disease Control and Prevention. Tetanus Prophylaxis in Routine Wound Management. Recomendaciones vigentes del ACIP. — El preparado y el esquema disponibles se rigen por el programa nacional de inmunizaciones.

Criterios de Denver y sus modificaciones. Screening de lesión cerebrovascular contusa. Guías vigentes de trauma cervical no penetrante — indicación de angiotomografía de vasos cervicales.

Los criterios de imagen, los tiempos de observación, los esquemas de reversión de anticoagulantes, la profilaxis antitetánica, las dosis de analgesia y las obligaciones de documentación y denuncia deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con la normativa y las normas del Ministerio de Salud de Chile.