Procedimiento HALO · Checklist

Cantotomía lateral y cantólisis

El síndrome compartimental orbitario es la única urgencia oftalmológica que se resuelve con una tijera en el box, y la única en que el tiempo que se pierde no se recupera: la órbita es un cono óseo cerrado, y la sangre o el edema que entran detrás del globo elevan la presión hasta que se detiene la perfusión del nervio óptico y de la retina. El diagnóstico es clínico —dolor, proptosis tensa, visión que cae, resistencia a la retropulsión, defecto pupilar aferente, presión intraocular alta— y esperar la tomografía es el error que deja ciego al paciente. El procedimiento es corto, se hace con instrumental de curación y lo decisivo no es la cantotomía, sino cortar la crura inferior del tendón cantal lateral: en el modelo cadavérico, la cantotomía sola baja la presión de forma parcial, y solo la cantólisis inferior la lleva bajo 20 mmHg. Aquí están el reconocimiento, cómo descartar el globo abierto antes de cortar, la anatomía que hay que tener en la cabeza, los siete pasos, los criterios de éxito y qué hacer cuando la presión no baja.

¿Es síndrome compartimental orbitario?

Diagnóstico clínico, al lado de la camilla, sin esperar imagen

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ℹ️ El síndrome compartimental orbitario es un diagnóstico clínico. La órbita es un cono óseo rígido cerrado por delante por el septum orbitario y por los tendones cantales: cuando un hematoma retrobulbar, un enfisema o un edema ocupan ese espacio, la presión sube, el globo se desplaza hacia adelante y el tendón cantal lateral actúa como una correa que impide que la órbita se descomprima sola. Cortar esa correa es todo el procedimiento. La tomografía confirma la causa, no hace el diagnóstico, y llega después de la descompresión.

Lo que se ve y se palpa

👁️Visión que cae (agudeza visual peor, visión de colores apagada, campo que se estrecha) y dolor ocular intenso y desproporcionado, muchas veces con náuseas. En el paciente inconsciente o intubado, el dolor y la agudeza no están disponibles: manda el resto.

🔦Defecto pupilar aferente relativo (DPAR) con la prueba de la linterna oscilante. Es el hallazgo objetivo más útil cuando el paciente no coopera, y sigue siendo evaluable en el paciente sedado mientras no se hayan usado midriáticos ni haya trauma del iris. Documéntalo antes de cortar: después no se puede reconstruir.

🫧Proptosis tensa con resistencia a la retropulsión: al presionar suavemente el globo con los pulgares sobre el párpado cerrado, el ojo no se hunde —«ojo pétreo»—. Este es el signo que más rápido separa la equimosis periorbitaria simple del compartimento cerrado. No lo hagas si sospechas globo abierto (sección 02).

🚫Oftalmoplejía: restricción dolorosa de la motilidad en todas las direcciones, no en una sola. La limitación aislada de la mirada hacia arriba con hipoestesia infraorbitaria apunta a atrapamiento en una fractura de piso de órbita, que es otro problema.

📈Presión intraocular elevada. El umbral convencional para actuar es > 40 mmHg junto con signos clínicos; en un modelo cadavérico de distensión orbitaria progresiva, la pérdida de distensibilidad de la órbita ocurrió con una PIO media de 43,0 mmHg, y la presión intraocular y la presión del compartimento orbitario se comportaron como buenos sustitutos una de otra (r = 0,99). Mide con tonómetro de contacto (Tono-Pen, iCare) si lo tienes y si no hay sospecha de globo abierto.

🩸Quemosis, equimosis subconjuntival y párpados tensos e indurados que no se dejan abrir. Un fondo de ojo con palidez retiniana, pulsatilidad de la arteria central o edema de papila es un hallazgo tardío: si esperas a verlo, el daño ya está hecho.

⚠️ No existe una combinación obligatoria de signos. La serie de referencia definió el síndrome como la suma de visión disminuida, proptosis, resistencia a la retropulsión, presión intraocular elevada y DPAR, pero en urgencia rara vez están los cinco: un paciente intubado tras un trauma facial puede ofrecerte solo proptosis tensa, DPAR y un ojo que no se hunde. Eso basta. El costo de una cantotomía innecesaria es una cicatriz palpebral que se repara; el de una cantotomía omitida es una ceguera definitiva.

De dónde viene: no todo es trauma

Escenario	Qué lo produce y qué cambia
Trauma facial u orbitario	Hemorragia retrobulbar, la causa más frecuente. En una serie de 3.514 traumas craneomaxilofaciales atendidos en urgencia, hubo 9 casos (0,26 %) de síndrome compartimental por hematoma orbitario: es raro, y por eso se pasa por alto. Ojo con el dato de esa misma serie: 7 de 9 pacientes estaban en estado hipocoagulable.
Fractura orbitaria desplazada	La fractura suele ser protectora —descomprime la órbita hacia el seno—, pero no siempre: los septos fibrosos de Koornneef compartimentan la grasa orbitaria y permiten que el síndrome ocurra igual. Una revisión sistemática reunió 18 casos publicados con fractura desplazada y síndrome compartimental concurrente. La presencia de fractura no descarta nada.
Anticoagulación y coagulopatía	Trauma trivial, esfuerzo, tos o Valsalva en paciente anticoagulado. Es el grupo en que hay que vigilar activamente aunque la presentación inicial sea banal, sobre todo en adultos mayores, en hipertensión mal controlada y en pacientes con compromiso de conciencia que no pueden avisar que ven mal.
Posprocedimiento y posquirúrgico	Bloqueo retrobulbar o periocular (descrito incluso tras bloqueo infratroclear para sondaje de vía lagrimal en paciente sin anticoagulantes), cirugía endoscópica nasosinusal, cirugía orbitaria o palpebral, blefaroplastía, reducción de fracturas. Aparece en el pabellón o en recuperación, cuando nadie está mirando el ojo.
Infeccioso e inflamatorio	Celulitis orbitaria y absceso subperióstico —descrito incluso como complicación intraoperatoria del drenaje endoscópico, por presión transmitida desde el seno—, mucormicosis, tiroiditis orbitaria. Aquí la descompresión es un puente: el tratamiento es antibiótico o antifúngico y drenaje.
Enfisema orbitario	Fractura de pared medial más un estornudo o un sonado de nariz. Puede ser dramático y de instalación en segundos. Se descomprime igual, y se le prohíbe al paciente sonarse la nariz.
Reanimación masiva y quemados	Edema orbitario por volumen, en paralelo con el síndrome compartimental abdominal. El paciente está sedado y no avisa: en el gran quemado facial y en la reanimación con volúmenes muy altos, la PIO y la retropulsión deben examinarse activamente. Umbral y frecuencia de ese control: verificar con protocolo institucional.

Ecografía en el punto de atención: ayuda, no decide

🔊Transductor lineal de alta frecuencia, gel abundante, párpado cerrado y cero presión sobre el globo. Frente a la tomografía, la ecografía ocular hecha por médicos de urgencia mostró sensibilidad 95,7 % y especificidad 99,7 % para el hematoma retrobulbar en una cohorte prospectiva de 232 pacientes con trauma ocular; en un modelo cadavérico, médicos de urgencia de distinto nivel lo identificaron con sensibilidad 87 % y especificidad 88 %.

👀Qué buscar: colección heterogénea retrobulbar, deformidad del polo posterior del globo por la presión («signo de la púa de guitarra») y vaina del nervio óptico distendida. Son signos de apoyo; los umbrales numéricos publicados para la deformación del polo posterior y para el diámetro de la vaina en este escenario no están bien establecidos: verificar con protocolo institucional antes de usarlos como criterio.

🛑Ecografía contraindicada si sospechas globo abierto, y una ecografía normal no descarta el síndrome compartimental: la presión es el problema, no la imagen. Si el cuadro clínico es compatible, se corta aunque la ecografía no muestre un hematoma evidente.

Confirmación

Trauma facial contuso · examen segmentario →

Antes de cortar: el globo abierto y los dos desvíos

La única contraindicación que importa, y las dos trampas que retrasan

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🛑 Globo abierto o rotura ocular sospechada = no se corta, no se presiona, no se mide la presión, no se hace ecografía. Cualquier maniobra que aumente la presión sobre un globo roto puede extruir el contenido intraocular y transformar un ojo recuperable en una enucleación. Escudo rígido, cabecera elevada, analgesia, antieméticos, nada por la boca, oftalmología ahora y tomografía de órbita con cortes finos. Si además hay signos claros de compartimento, la decisión de descomprimir es del oftalmólogo y se toma con el ojo a la vista, no a ciegas en el box.

Signos de globo abierto que hay que buscar antes de tocar

💧Laceración corneal o escleral visible, prolapso de tejido uveal (mancha oscura sobre la esclera o la córnea) o salida de humor acuoso (test de Seidel positivo con fluoresceína, si hay lámpara de hendidura y tiempo).

🌑Pupila en gota o descentrada, apuntando hacia el sitio de la herida; cámara anterior plana (rotura anterior) o anormalmente profunda (rotura posterior); hifema.

🩸Hemorragia subconjuntival bullosa de 360°, quemosis hemorrágica que oculta la esclera, globo hipotónico y de forma irregular.

🔩Mecanismo de alta energía con proyección de material —esmeril, martillo sobre metal, vidrio, arma de fuego— o sospecha de cuerpo extraño intraocular, aunque el ojo se vea aceptable. La pregunta es del mecanismo, no de la inspección.

Desvío 1 · «Primero la tomografía»

⚠️ Este es el error que más visión cuesta. La tomografía documenta el hematoma, la fractura y el cuerpo extraño, pero no mide la presión de la órbita y consume exactamente el tiempo que el nervio óptico no tiene. La recomendación explícita de la literatura de urgencia y maxilofacial es que la tomografía siga a la descompresión, no al revés. Si el paciente ya está en el escáner cuando aparecen los signos, no se termina el estudio: se saca de la máquina y se corta. La misma lógica vale para la interconsulta: se llama a oftalmología mientras se prepara el material, no antes de decidir. En urgencias sin oftalmólogo presencial, el procedimiento lo hace el médico de urgencia.

Desvío 2 · «Ya pasaron más de 90 minutos»

✅ La ventana clásica de 90–120 minutos viene de un modelo experimental: en el primate, el clampeo transitorio de la arteria central de la retina produjo daño irreparable a los 105 minutos y recuperación completa a los 97–98, de donde salió la regla de que «la retina tolera hasta unos 100 minutos de isquemia». Es un modelo de oclusión arterial completa en monos, no del síndrome compartimental humano, donde la perfusión suele estar reducida y no abolida. En la serie clínica disponible (15 pacientes), los 5 intervenidos antes de 3 horas recuperaron algo de visión, y también lo hicieron 6 de 10 intervenidos después de 3 horas; la última intervención con mejoría de agudeza se hizo 9 horas después de la lesión. El tiempo sí importa —a más demora, menos recuperación (p = 0,03)—, pero los propios autores recomiendan hacer la cantotomía en todos los pacientes con síndrome compartimental, independientemente del tiempo transcurrido. El reloj es una razón para apurarse, nunca una razón para no hacerlo.

Antes de tomar la tijera

Cronómetro, hitos y roles

El reloj parte cuando se reconoce el cuadro, no cuando llega el material

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Detenido · parte el reloj cuando reconoces el compartimento orbitario

⚠️ Ninguna de estas metas es un estándar validado. El único anclaje temporal publicado es indirecto: la tolerancia retiniana de ~100 minutos a la isquemia completa en el modelo de primate, de donde nace la ventana convencional de 90–120 minutos desde el inicio del cuadro —no desde que parte este cronómetro—. El reparto interno de los hitos es una distribución razonable propuesta para esta página, pensada para que alguien cante los tiempos y se note el estancamiento: no sirve para calificar al operador. Ajústalo a tu servicio.

Roles: quién hace qué

1Operador: corta. Una sola tarea. Anuncia cada paso —«infiltro», «hago la cantotomía», «tenso el párpado», «siento la crura», «corto»— para que el equipo pueda seguirlo y detenerlo. No dirige la reanimación ni maneja la vía aérea.

2Ayudante: sostiene la cabeza, ilumina el campo con foco frontal o linterna, seca con gasa —secar, no presionar— y pasa el instrumental. Es quien impide que el operador corte a ciegas sobre un charco de sangre.

3Líder: no corta. Mantiene el resto de la reanimación, vigila que nadie mande al paciente a la tomografía, llama a oftalmología y prepara el escalamiento (sección 08).

4Enfermería: monitor, analgesia y sedación según indicación, antiemético, tonómetro a mano para la reevaluación, y las medidas de la sección 04 que se administran mientras se prepara la bandeja.

5Tiempo y registro: lleva el cronómetro y anota cinco datos que después se piden todos: hora de inicio del cuadro, hora del diagnóstico, agudeza y pupilas previas, hora de la cantólisis, y agudeza, pupilas y PIO posteriores. Recuerda en voz alta lo que se olvida: «¿reevaluaste?», «¿llamaron a oftalmología?», «¿hay que revertir el anticoagulante?».

Lo que se hace mientras preparas la bandeja

Todo esto gana minutos; nada de esto reemplaza la tijera

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⚠️ Ninguna medida farmacológica ha demostrado salvar la visión en el síndrome compartimental orbitario. Los fármacos de esta sección bajan la producción de humor acuoso o arrastran agua fuera del ojo; no descomprimen la órbita, que es donde está el problema. Se usan como puente en paralelo con la preparación del procedimiento, nunca en lugar de él ni como excusa para «esperar a ver si responde». Si al terminar de administrarlos todavía no has cortado, algo salió mal.

Medidas físicas · gratis e inmediatas

🛏️Cabecera a 30–45° si la columna y la hemodinamia lo permiten. Baja la presión venosa orbitaria sin costo ni riesgo.

✋Cero presión sobre el globo: nada de parches compresivos, apósitos apretados, collares que compriman las yugulares, ni retractores palpebrales apoyados en el ojo. Si hay que ver el ojo, se separan los párpados apoyando sobre el reborde óseo.

🤢Evitar toda maniobra de Valsalva: analgesia adecuada, antiemético precoz, tratar la tos y la agitación. Prohibir sonarse la nariz —obligatorio si hay enfisema orbitario o fractura de pared medial—.

💉Corregir la causa en paralelo: revertir la anticoagulación y corregir la coagulopatía según el fármaco y el protocolo local, controlar la hipertensión arterial extrema. En la serie de traumas maxilofaciales, casi 8 de cada 10 pacientes con este síndrome estaban hipocoagulados. Esquema de reversión: verificar con protocolo institucional.

Fármacos puente · verificar todos con el protocolo local

Fármaco	Dosis habitual	Advertencias
Acetazolamida	500 mg EV alternativa 250–500 mg VO	Inhibidor de la anhidrasa carbónica: reduce la producción de humor acuoso. La presentación endovenosa puede no estar disponible en el servicio: verificar con farmacia. Precaución en falla renal, acidosis metabólica, alergia a sulfas y en el paciente con trauma craneoencefálico.
Manitol	1–2 g/kg EV en 30–60 min	Osmótico. Puede empeorar la hipotensión y el shock hemorrágico: en el politrauma inestable se piensa dos veces. Requiere diuresis y control de electrolitos y osmolalidad. Dosis exacta y velocidad: verificar con protocolo institucional.
Timolol 0,5 % tópico	1 gota	Betabloqueador tópico. Contraindicado en asma, EPOC con broncoespasmo, bradicardia significativa y bloqueo AV avanzado; se absorbe por vía sistémica. No usar si hay sospecha de globo abierto.
Corticoides sistémicos	sin esquema recomendado aquí	Figuran en protocolos maxilofaciales clásicos junto al manitol y la acetazolamida, pero la evidencia que los sostiene en este escenario es muy débil y su uso en el trauma craneoencefálico asociado es desfavorable. Decisión con oftalmología y protocolo institucional; no retrasan ni sustituyen la descompresión.

Checklist de las medidas puente

La anatomía que hay que tener en la cabeza

El tendón cantal lateral, sus dos cruras y el tubérculo de Whitnall

ℹ️ Todo el procedimiento se explica con una sola imagen: el tendón cantal lateral es la correa que ancla los párpados al reborde orbitario lateral, en el tubérculo de Whitnall, unos milímetros por dentro del borde óseo. Se divide en dos cruras, superior e inferior. Esa correa, junto con el septum orbitario, cierra la órbita por delante. Cortar la piel del canto (cantotomía) abre el acceso; cortar la crura inferior (cantólisis) es lo que descomprime. Si el párpado inferior no queda suelto, el procedimiento no está hecho.

Esquema orientativo, no una ilustración anatómica a escala. La crura inferior es la que se secciona en la cantólisis inferior. La glándula lagrimal ocupa el cuadrante superolateral y es una de las razones por las que primero se corta abajo y solo después, si hace falta, arriba.

Por qué la cantotomía sola no basta

✂️Es el error técnico más frecuente y el más caro. En el modelo cadavérico con síndrome compartimental simulado (8 órbitas), la cantotomía lateral redujo la presión intraocular solo de forma parcial en las 8; la cantólisis inferior la bajó de forma significativa por debajo de 20 mmHg en 7 de 8 órbitas, y en 2 hizo falta además la cantólisis superior. La septólisis inferior y superior añadidas no aportaron reducción adicional en ese modelo.

📏Cuánto baja: en otro modelo cadavérico, la cantotomía con cantólisis superior e inferior redujo la presión orbitaria un promedio de 58,7 mmHg (65,2 %) al primer minuto y de 65,3 mmHg (72,6 %) a los 16 minutos, mientras la órbita control mantenía la presión alta sin intervención. La descompresión es inmediata: si no ves cambio, revisa si realmente cortaste el tendón.

🧵El endpoint es táctil y visual, no anatómico: el párpado inferior debe quedar libre, separable del reborde, «como una manga suelta». Mientras siga anclado, queda tendón por cortar.

Esquemas orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala. El gesto que define la cantólisis es la tracción: se tensa el párpado inferior hacia afuera y hacia abajo hasta palpar la cuerda con la punta cerrada de la tijera —el «rasgueo»— y recién entonces se corta.

La regla del gesto: si la punta de la tijera apunta al ojo, está mal orientada. Se corta contra el hueso, no contra el globo.

Material

Todo cabe en una bandeja de curación: la escasez no es excusa

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Lo indispensable

El procedimiento, en siete pasos

Cantotomía lateral y cantólisis inferior

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ℹ️ El procedimiento dura menos de lo que cuesta decidirse. La dificultad real no es técnica: es que casi nadie lo ha hecho antes. En una encuesta a médicos en formación de oftalmología del Reino Unido, 20 de 23 residentes junior (87 %) nunca habían realizado una cantotomía de urgencia, y la confianza se asociaba a haber hecho cursos, rotaciones de oculoplastia y casos electivos. Si es tu primera vez, lo será para casi todos: sigue los pasos, anuncia cada uno y no improvises la dirección de la tijera.

¿Funcionó? Y qué hacer si la presión no baja

Criterios de éxito, cantólisis superior y las alternativas publicadas

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Criterios de éxito · se comprueban en el minuto siguiente

Si la presión no bajó: la escalera

Paso	Qué hacer y qué dice la evidencia
1 · Revisar tu propio corte	Lo más probable es que la crura inferior no esté seccionada por completo. Vuelve a traccionar el párpado, repite el rasgueo con la punta cerrada y corta lo que quede. En el modelo cadavérico la cantotomía sola dejaba la presión alta en las 8 órbitas: es exactamente este escenario. Antes de escalar, descarta la división incompleta.
2 · Cantólisis superior	Seccionar también la crura superior, con la misma maniobra pero traccionando el párpado superior hacia afuera y arriba, y la tijera dirigida hacia arriba y atrás contra el reborde. Fue necesaria en 2 de 8 órbitas del modelo cadavérico para completar la descompresión. Riesgo añadido: la glándula lagrimal y sus conductos están en ese cuadrante.
3 · Alternativas publicadas	Si el acceso es imposible por edema extremo o el operador no logra identificar el tendón, hay técnicas descritas con reducción de presión comparable en modelo cadavérico: la división vertical del párpado (reducción de 63 mmHg al primer minuto frente a 58,7 de la cantotomía con cantólisis) y la incisión paracantal «de un solo corte» (PIO final media 19 vs 14 mmHg; diferencia no significativa, p = 0,36), esta última ya usada con éxito en un caso real de urgencia. El «canthal cutdown» añadió un 74 % de reducción adicional de presión orbitaria sobre la cantotomía con cantólisis inferior. Son opciones de rescate descritas en pocos modelos y casos aislados, no el estándar: úsalas si la técnica convencional falla o está fuera de tu alcance, y consúltalas con oftalmología.
4 · Descompresión formal	Orbitotomía y descompresión ósea, drenaje del hematoma o del absceso, en pabellón. Es el destino de todo paciente que no responde, y también de varios que sí responden: la cantotomía es una medida de rescate, no el tratamiento definitivo de la causa. En la serie de traumas maxilofaciales se asoció la cantotomía con cantólisis inferior a la septólisis y a la disección cuidadosa del cuadrante inferotemporal de la órbita.
5 · Reevaluar el diagnóstico	Si la órbita está blanda, la presión es normal y la visión sigue mal, el problema no era el compartimento: neuropatía óptica traumática, avulsión del nervio, oclusión de la arteria central de la retina, lesión del globo o lesión quiasmática o cortical. Cambia de algoritmo y consulta.

Qué esperar del resultado

📊El pronóstico es serio y depende del tiempo. En la serie de 15 pacientes con hemorragia retrobulbar, la demora hasta la intervención se asoció a menor recuperación visual (p = 0,03); de los 3 que llegaron sin percepción de luz, solo 1 recuperó visión (intervenido a 1,7 horas) y los 2 intervenidos a 5 y 8,7 horas no recuperaron nada. En la serie de 9 pacientes con trauma craneomaxilofacial, la visión se preservó en 3 de 8.

🕐Y aun así, se hace siempre. Más de la mitad de los pacientes intervenidos después de los 90 minutos clásicos mejoraron su agudeza, y hubo mejoría documentada con intervención a las 9 horas. La recomendación explícita de los autores es realizar la cantotomía en todos los pacientes con síndrome compartimental orbitario, sin importar el tiempo transcurrido.

Después de la descompresión

Herida abierta, ojo vigilado y causa tratada

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Politrauma · secuencia ABCDE → TEC grave e hipertensión endocraneal →

Complicaciones, errores y qué tan seguros estamos

Lo que sale mal, y la letra chica de la evidencia

Complicación	Cómo se evita y qué hacer
Lesión iatrogénica del globo	La más temida. Se evita con tijera de punta roma, con la punta siempre orientada hacia el reborde óseo y en dirección contraria al ojo, y descartando el globo abierto antes de empezar. Si ocurre: escudo rígido, no manipular más, oftalmología inmediata.
Lesión del músculo recto lateral	Por cortar hacia dentro y hacia el globo en vez de contra el hueso. Se manifiesta como diplopía posterior. Documentar la motilidad y derivar.
Lesión de la glándula lagrimal y sus conductos	Ocupa el cuadrante superolateral. Es la razón por la que se hace primero la cantólisis inferior y solo después, si la presión no baja, la superior.
Sangrado de la herida	Esperable, sobre todo en el paciente anticoagulado. Compresión sobre el reborde óseo, gasa, epinefrina en el anestésico local, clampeo previo. Nunca comprimir el globo ni suturar para cohibir: eso reconstituye el compartimento.
Ptosis y malposición palpebral	Ptosis leve transitoria descrita incluso en casos con buena evolución (por ejemplo, ~1 mm durante 2 meses en un caso publicado). Ectropión o redondeo del canto son secuelas reparables. Es un precio aceptable por una visión conservada.
Infección de la herida	Poco frecuente. Antisepsia razonable y control de herida. Profilaxis antibiótica: verificar con protocolo institucional.
Fracaso por división incompleta	La complicación más frecuente en la práctica no es una lesión: es un procedimiento a medias. Se previene comprobando que el párpado inferior quede suelto y verificando la caída de presión antes de dar el procedimiento por terminado.

Los cinco errores que describen los propios servicios de urgencia

1No hacer el diagnóstico. Es raro —0,26 % de los traumas craneomaxilofaciales de una serie— y se confunde con equimosis periorbitaria banal. En el paciente inconsciente, nadie se queja de que no ve.

2Retrasar el tratamiento definitivo esperando la interconsulta o el traslado.

3Depender de la imagen. La tomografía va después.

4No bajar la presión intraocular: conformarse con la cantotomía y no completar la cantólisis, ni verificar el resultado.

5No descartar el globo abierto antes de presionar, medir o cortar.

Nota de certeza

⚠️ No existen ensayos aleatorizados sobre este procedimiento, ni los habrá. Lo que sostiene la práctica es: fisiología (una cavidad cerrada que se abre), modelos cadavéricos —de 6 a 12 órbitas por estudio— que muestran caídas de presión grandes e inmediatas, series clínicas pequeñas (15 y 9 pacientes) con desenlaces visuales heterogéneos, y consenso de textos de urgencia, oftalmología y cirugía maxilofacial. La ventana temporal clásica proviene de un modelo animal de oclusión arterial completa, no del síndrome compartimental humano. Existe además al menos un caso publicado de síndrome compartimental aparente por hemorragia retrobulbar que recuperó por completo la visión en 48 horas sin tratamiento alguno, lo que recuerda que la historia natural no está bien caracterizada y que no todo lo que parece compartimento lo es. Nada de esto cambia la conducta —ante el cuadro clínico, se descomprime—, pero sí obliga a ser honesto sobre el nivel de certeza y a ajustar umbrales, fármacos y criterios al protocolo institucional vigente.

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Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento. La cantotomía lateral con cantólisis es un procedimiento de alto riesgo, con complicaciones potencialmente irreversibles (lesión del globo ocular, del músculo recto lateral y de la glándula lagrimal, hemorragia y malposición palpebral), y está contraindicada ante sospecha de globo abierto o rotura ocular: leer este checklist no sustituye la práctica supervisada ni la simulación. No existen ensayos aleatorizados que respalden la técnica; la evidencia disponible proviene de modelos cadavéricos de 6 a 12 órbitas, series clínicas de 9 a 15 pacientes y consenso de expertos, y la ventana temporal clásica de 90–120 minutos deriva de un modelo de oclusión arterial en primates, no del síndrome compartimental humano. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado: el reparto de los hitos es una distribución razonable propuesta para esta página. Todos los fármacos, dosis y umbrales mencionados —lidocaína con epinefrina y su dosis máxima por peso, acetazolamida y su disponibilidad endovenosa, manitol, timolol, corticoides sistémicos, el umbral de presión intraocular para indicar y para dar por exitoso el procedimiento, el esquema de reversión de la anticoagulación, la profilaxis antibiótica, el antiséptico periocular y la frecuencia de los controles posteriores— deben verificarse con el protocolo institucional y con el formulario nacional antes de aplicarse, así como el instrumental realmente disponible en el servicio, la conducta local ante el globo abierto concurrente y el uso de las técnicas alternativas descritas en la sección 08. Los umbrales ecográficos citados para la deformación del polo posterior del globo y para el diámetro de la vaina del nervio óptico en este escenario no están bien establecidos y deben verificarse con protocolo institucional. Los esquemas son dibujos orientativos, no imágenes ecográficas ni ilustraciones anatómicas a escala. El contenido es para pacientes adultos; la cantotomía pediátrica se rige por el protocolo del servicio. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Referencias localizadas y verificadas mediante PubMed.

Haubner F, Jägle H, Nunes DP, et al. Orbital compartment: effects of emergent canthotomy and cantholysis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015;272(2):479–483. DOI: 10.1007/s00405-014-3238-5 · PMID 25115315 — Referencia técnica principal de esta página. Ocho órbitas de 4 cadáveres frescos con síndrome compartimental simulado por inyección de material viscoso y volumetría orbitaria por tomografía. La cantotomía lateral redujo la presión intraocular solo parcialmente en las 8 órbitas; la cantólisis inferior la bajo de 20 mmHg en 7 de 8, y en 2 fue necesaria además la cantólisis superior. La septólisis inferior y superior añadidas tras la cantotomía con cantólisis no aportaron beneficio adicional.

Bailey LA, van Brummen AJ, Ghergherehchi LM, Chuang AZ, Richani K, Phillips ME. Visual Outcomes of Patients With Retrobulbar Hemorrhage Undergoing Lateral Canthotomy and Cantholysis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2019;35(6):586–589. DOI: 10.1097/IOP.0000000000001401 · PMID 31693632 — Base del desvío «ya pasaron 90 minutos». Estudio retrospectivo de 15 pacientes con síndrome compartimental por hemorragia retrobulbar. Los 5 intervenidos antes de 3 horas recuperaron algo de visión, y también 6 de 10 intervenidos después de 3 horas; la intervención más tardía con mejoría de agudeza fue a las 9 horas. Mayor demora se asoció a menor recuperación (p = 0,03). De los 3 que llegaron sin percepción de luz, 1 recuperó 20/40 (1,7 h) y 2 no recuperaron (5 y 8,7 h). Los autores recomiendan realizar el procedimiento en todos los pacientes, independientemente del tiempo transcurrido.

Hayreh SS, Kolder HE, Weingeist TA. Central retinal artery occlusion and retinal tolerance time. Ophthalmology. 1980;87(1):75–78. DOI: 10.1016/s0161-6420(80)35283-4 · PMID 6769079 — Origen de la ventana temporal clásica. Oclusión transitoria de la arteria central de la retina en 63 ojos de macacos rhesus mediante orbitotomía lateral y clampeo de 15 a 270 minutos: daño irreparable tras 105 minutos de isquemia y buena recuperación tras 97 minutos; «la retina del mono tolera hasta 100 minutos de isquemia, no más». Ampliado en Hayreh SS, Weingeist TA. Br J Ophthalmol. 1980;64(11):818–825. DOI: 10.1136/bjo.64.11.818 · PMID 7426553. Es un modelo animal de oclusión arterial completa, no del síndrome compartimental orbitario.

Murali S, Davis C, McCrea MJ, Plewa MC. Orbital compartment syndrome: Pearls and pitfalls for the emergency physician. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2021;2(2):e12372. DOI: 10.1002/emp2.12372 · PMID 33733246 — Revisión desde la urgencia. Fuente de los cinco errores de la sección 10: no hacer el diagnóstico, retrasar el tratamiento definitivo, depender en exceso de la imagen, no lograr bajar la presión intraocular y no descartar la rotura del globo. Insiste en la división completa del tendón cantal inferior, en evitar la lesión iatrogénica durante el procedimiento y en la consulta oftalmológica precoz.

Papadiochos I, Petsinis V, Sarivalasis SE, et al. Acute orbital compartment syndrome due to traumatic hemorrhage: 4-year case series and relevant literature review with emphasis on its management. Oral Maxillofac Surg. 2023;27(1):101–116. DOI: 10.1007/s10006-021-01036-9 · PMID 35083570 — Serie de 49 meses: 9 casos (0,26 %) entre 3.514 traumas craneomaxilofaciales; 7 recibieron cantotomía lateral con cantólisis inferior y 6 septólisis; la visión se preservó en 3 de 8 evaluables; 7 de 9 tenían estado hipocoagulable. Recomienda explícitamente que la tomografía siga a la descompresión y vigilancia estrecha en anticoagulados, hipertensos, traumatismo craneal y adultos mayores.

Rowh AD, Ufberg JW, Chan TC, Vilke GM, Harrigan RA. Lateral canthotomy and cantholysis: emergency management of orbital compartment syndrome. J Emerg Med. 2015;48(3):325–330. DOI: 10.1016/j.jemermed.2014.11.002 · PMID 25524455 — Descripción paso a paso del procedimiento al lado de la camilla con instrumental simple, ilustrada, desde la medicina de urgencia.

Ballard SR, Enzenauer RW, O'Donnell T, Fleming JC, Risk G, Waite AN. Emergency lateral canthotomy and cantholysis: a simple procedure to preserve vision from sight threatening orbital hemorrhage. J Spec Oper Med. 2009;9(3):26–32. DOI: 10.55460/1CLD-XJUV · PMID 19739474 — Revisión del mecanismo, diagnóstico y técnica en entornos sin especialista disponible, que argumenta que el procedimiento puede y debe ser realizado por personal no oftalmólogo entrenado.

Chelnis J, Kim J, Meador A, Oester AE, Fleming JC, Fowler BT. Structural Limits of Orbital Compliance and Treatment Options for Pathologic Orbital Pressure. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(1):34–38. DOI: 10.1097/IOP.0000000000002480 · PMID 37552488 — Doce órbitas cadavéricas volumizadas progresivamente. La presión intraocular y la presión del compartimento orbitario se correlacionaron casi perfectamente (r = 0,99); la pérdida de distensibilidad orbitaria ocurrió con una PIO media de 43,0 mmHg; la reducción media de PIO tras el tratamiento fue de 56,2 mmHg y la cantólisis lateral, la septólisis superior y la inferior fueron estadísticamente equivalentes.

Elpers J, Areephanthu C, Timoney PJ, Nunery WR, Lee HBH, Fu R. Efficacy of vertical lid split versus lateral canthotomy and cantholysis in the management of orbital compartment syndrome. Orbit. 2021;40(3):222–227. DOI: 10.1080/01676830.2020.1767154 · PMID 32460574 — Siete órbitas cadavéricas. La cantotomía con cantólisis superior e inferior bajó la presión orbitaria 58,7 mmHg (65,2 %) al primer minuto y 65,3 mmHg (72,6 %) a los 16 minutos; la división vertical del párpado, 63 mmHg (61,0 %) y 78 mmHg (75,5 %). La órbita control mantuvo la presión alta. Ambas técnicas fueron comparables.

Blandford AD, Young JM, Arepalli S, Li A, Hwang CJ, Perry JD. Paracanthal "One-Snip" Decompression in a Cadaver Model of Retrobulbar Hemorrhage. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2018;34(5):428–431. DOI: 10.1097/IOP.0000000000001032 · PMID 29369152 — Seis órbitas de 3 cadáveres: la cantotomía con cantólisis inferior llevó la PIO a una media de 14 mmHg (caída media 32 mmHg) y la incisión paracantal «de un solo corte» a 19 mmHg (caída 22 mmHg); sin diferencia significativa en reducción de PIO (p = 0,36) ni de proptosis (p = 0,23). Aplicación en un paciente real: Yarter JT, Racht J, Michels KS. Am J Emerg Med. 2022;64:206.e1–206.e3. DOI: 10.1016/j.ajem.2022.11.027 · PMID 36564334.

Strand AT, Czyz CN, Gibson A. Canthal cutdown for emergent treatment of orbital compartment syndrome. Orbit. 2017;36(5):285–292. DOI: 10.1080/01676830.2017.1337175 · PMID 28812399 — Doce órbitas cadavéricas con dos sensores de presión. El «canthal cutdown» aportó un 74 % de reducción adicional de presión orbitaria respecto de la cantotomía con cantólisis inferior (p = 0,01), y mantuvo la presión basal tras reinyección simulando hemorragia activa.

Zogheib S, Sukkarieh G, Mjaess G, Abou Zeid S. Displaced Orbital Fractures with Concurrent Orbital Compartment Syndrome: A Case-Based Systematic Review. Facial Plast Surg. 2022;38(3):274–278. DOI: 10.1055/s-0041-1740290 · PMID 34905802 — Revisión sistemática de 18 casos con fractura orbitaria desplazada y síndrome compartimental concurrente: la fractura suele ser protectora, pero la compartimentación de la grasa orbitaria por los septos de Koornneef permite que el síndrome ocurra igual. La cantotomía con cantólisis inferolateral se usó en el 50 % de los casos.

Ojaghihaghighi S, Lombardi KM, Davis S, Vahdati SS, Sorkhabi R, Pourmand A. Diagnosis of Traumatic Eye Injuries With Point-of-Care Ocular Ultrasonography in the Emergency Department. Ann Emerg Med. 2019;74(3):365–371. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2019.02.001 · PMID 30905470 — Cohorte prospectiva de 232 pacientes (351 ojos) con trauma ocular, ecografía con transductor lineal de 7–15 MHz por médicos de urgencia: sensibilidad 95,7 % y especificidad 99,7 % para el hematoma retrobulbar frente a la tomografía. Complementado por Carlin E, Palmieri A, Bajaj T, Nelson M. West J Emerg Med. 2020;21(3):622–625 (modelo cadavérico; sensibilidad 87 %, especificidad 88 %). DOI: 10.5811/westjem.2020.1.45081 · PMID 32421510.

Lim CS, Malick H, Berry-Brincat A. Emergency canthotomy and cantholysis — Factors affecting confidence among ophthalmic trainees in the United Kingdom. Indian J Ophthalmol. 2021;69(9):2385–2388. DOI: 10.4103/ijo.IJO_278_21 · PMID 34427227 — Encuesta a 45 médicos en formación: 20 de 23 residentes junior (87 %) nunca habían realizado el procedimiento de urgencia. La confianza se asoció a cursos, rotación de oculoplastia y casos electivos previos.

Causas no traumáticas citadas en la sección 01: Arıcı C, Gönen B, Mergen B, Sarıcı AM. Orbital compartment syndrome secondary to retrobulbar hematoma after infratrochlear nerve block for nasolacrimal probing. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2022;28(5):711–713. DOI: 10.14744/tjtes.2020.67932 · PMID 35485473 (paciente sin anticoagulantes; ptosis residual de ~1 mm durante 2 meses). See A, Gan EC. Orbital compartment syndrome during endoscopic drainage of subperiosteal orbital abscess. Am J Otolaryngol. 2015;36(6):828–831. DOI: 10.1016/j.amjoto.2015.07.017 · PMID 26545481.

Ujam A, Perry M. Emergency management for orbital compartment syndrome — is decompression mandatory? Int J Oral Maxillofac Surg. 2016;45(11):1435–1437. DOI: 10.1016/j.ijom.2016.08.001 · PMID 27575394 — Caso discordante, citado por honestidad. Paciente con proptosis aguda y pérdida visual por aparente hemorragia retrobulbar en su único ojo vidente que no recibió ningún tratamiento y recuperó por completo la visión en 48 horas. Los autores lo usan para señalar que la historia natural del cuadro está mal caracterizada. No modifica la conducta recomendada en esta página.

Aspectos convencionales descritos aquí y no respaldados individualmente por estudios de desenlace: el clampeo previo del canto con pinza hemostática, la maniobra de «rasgueo» del tendón, el uso de lidocaína con epinefrina y su volumen, dejar la herida abierta con lubricante ocular, la frecuencia de los controles posteriores, el umbral de presión intraocular para dar por exitoso el procedimiento, la preferencia por la cantólisis inferior antes que la superior para proteger la glándula lagrimal, y la contraindicación ante globo abierto. Todos provienen de razonamiento anatómico y consenso de textos de urgencia y oftalmología, y deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.