Procedimiento HALO · Checklist

Toracostomía simple y tubo pleural

En el paro y en el shock traumático la descompresión del tórax no es un examen que se pide: es un gesto que se hace con bisturí, pinza y dedo, antes de la radiografía y muchas veces antes de la ecografía. Esta página separa dos procedimientos que suelen confundirse: la toracostomía simple —incisión, disección roma y dedo dentro de la pleura, sin tubo— que es el gesto del paro y del paciente con ventilación a presión positiva, y el tubo pleural, que es lo que se instala después, cuando hay sangre que drenar o el paciente vuelve a ventilar solo. Tres ideas la organizan. La aguja falla seguido: en el metaanálisis de Laan, el fracaso de la descompresión con aguja de 5 cm llegó al 38 % en el segundo espacio medioclavicular, y en una serie con tomografía hasta el 76 % de las agujas prehospitalarias no alcanzó la pleura. La aguja no drena sangre: en la serie de autopsias de von Vopelius-Feldt, el 70 % de los paros traumáticos tenía hemotórax y la aguja no lo descomprimió en el 42 % de los casos. Y la toracostomía abierta solo se mantiene abierta mientras haya ventilación a presión positiva: si el paciente recupera ventilación espontánea y nadie puso el tubo, la tensión puede volver. Aquí están la indicación, el reparto de roles y tiempos, el triángulo de seguridad, la técnica paso a paso, la conversión a tubo, la confirmación, el algoritmo de «no mejora», el manejo posterior y las complicaciones.

¿Es el momento de abrir el tórax con el dedo?

Indicación clínica, el paquete HOTT y lo que la descompresión no arregla

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ℹ️ El diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico y no espera imagen. En el paciente hipotenso, hipoxémico o en paro, con mecanismo torácico, la decisión se toma al lado de la camilla con el cuadro: hipotensión, hipoxemia, murmullo abolido, y en el paciente ventilado un alza brusca de la presión de la vía aérea. La desviación traqueal y la ingurgitación yugular son tardías y poco confiables en el paciente hipovolémico. Si el servicio tiene ecografía y hay un operador libre, mirar el deslizamiento pleural toma segundos y es mucho mejor que la radiografía en decúbito —en la revisión Cochrane de Chan, sensibilidad 0,91 contra 0,47—; pero la ecografía acompaña la decisión, no la retrasa.

Cuándo sí

💀Paro cardíaco traumático: toracostomía digital bilateral como parte del paquete, no como paso secuencial. La guía del Consejo Europeo de Reanimación organiza el paro traumático alrededor de tratar las causas reversibles simultáneamente —hipoxia, hipovolemia, neumotórax a tensión y taponamiento (HOTT)—, con las compresiones en un lugar subordinado. La descompresión bilateral es la forma más rápida de descartar y tratar la «T».

🫁Neumotórax a tensión clínico en el paciente con ventilación a presión positiva (ventilado o con bolsa-máscara): es el escenario en que la tensión se instala más rápido y en que la toracostomía abierta funciona sola, sin tubo, mientras dure esa ventilación.

📉Shock traumático que no responde a volumen ni a sangre, sin otra causa evidente. La descompresión es a la vez prueba diagnóstica y tratamiento: si sale aire a presión o sangre, se encontró la causa; si no sale nada en ninguno de los dos lados, el tórax deja de ser la explicación y hay que buscar en otra parte.

🪡Después de que la descompresión con aguja falló. Las guías de atención táctica de víctimas de combate recomiendan un máximo de dos intentos con aguja y, si el paciente sigue en shock y el operador tiene la competencia, pasar a toracostomía simple o tubo pleural. No hay un tercer pinchazo que valga la pena.

🩸Hemotórax masivo con shock: aquí el gesto completo es el tubo, no solo el dedo. El dedo confirma y abre, pero la sangre necesita un drenaje de calibre adecuado, sangre y plasma corriendo, y el cirujano avisado antes de ver cuánto sale.

✈️Antes de un traslado o de ventilar a presión positiva a un paciente con neumotórax conocido, cuando no habrá cómo resolverlo en camino. La decisión de descomprimir profilácticamente antes de un traslado depende del protocolo local y del tiempo de viaje — verificar con protocolo institucional.

Cuándo no, o no todavía

🙂Neumotórax pequeño en paciente estable que respira espontáneamente. No es un procedimiento HALO: es una decisión de observación, oxígeno, imagen y eventual drenaje electivo. Abrir el tórax de un paciente estable le agrega todos los riesgos y ninguno de los beneficios. Los umbrales de tamaño y de observación se rigen por el protocolo institucional.

🫀Cuando la causa del paro es taponamiento o hemorragia intratorácica exanguinante, descomprimir no basta: el camino es la toracotomía de reanimación, y la toracostomía digital es apenas el gesto que la precede y que descarta la «T» antes de abrir.

⛔Paro traumático en el que ya se cumplen los criterios locales de suspensión (tiempos prolongados sin reanimación, lesiones incompatibles con la vida, asistolia sin signos de vida según la norma del servicio). Los criterios exactos varían: verificar con protocolo institucional.

🧠Paro médico con trauma secundario. El paciente que cae porque hizo un paro no es un paro traumático: abrirle los dos hemitórax lo demora todo. La historia y el mecanismo importan antes de tomar el bisturí.

🚑Cuando el procedimiento retrasa el traslado y la causa es hemorrágica. En la serie de Harris, la toracostomía simple prehospitalaria alargó el tiempo en escena (16,8 contra 11,5 minutos) sin mejorar el retorno de circulación, y los autores plantean que en el trauma penetrante urbano conviene priorizar el traslado. En urgencia hospitalaria este argumento no aplica: el pabellón está al lado.

⚖️ Descomprimir no es lo mismo que salvar, y conviene saberlo antes de hacerlo. Cuando en Victoria se introdujo un protocolo de paro traumático que priorizaba las causas reversibles, la toracostomía digital pasó de casi cero a más de un quinto de los casos sin mejorar la sobrevida al alta (Alqudah 2021). Lo mismo ocurrió en Francia tras las guías europeas de 2015: la descompresión torácica bilateral subió de 13,7 % a 16,5 % sin cambios en el retorno de circulación ni en la sobrevida (Benhamed 2023). Eso no significa que no deba hacerse: significa que vale cuando la causa está ahí —y en el paro traumático el hemotórax está en el 70 % y el aire sale en alrededor de un tercio de las toracostomías— y que no reemplaza el control de la hemorragia, la sangre ni la vía aérea, que son los que mueven la aguja.

Confirmación antes de cortar

Secuencia de politrauma → Toracotomía de reanimación → Taponamiento y pericardiocentesis →

Por qué el dedo y no la aguja

Grosor de la pared, fracaso del catéter y lo que la aguja nunca va a drenar

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🪡 La aguja es un puente de segundos, no una solución. Tres hallazgos lo resumen. Uno: no llega —en el metaanálisis de Laan, el grosor medio de la pared torácica es de 42,8 mm en el segundo espacio intercostal medioclavicular y de 34,3 mm en el cuarto o quinto espacio en la línea axilar anterior, con fracaso de la aguja de 5 cm en 38 % y 13 % respectivamente—. Dos: a veces no había nada que descomprimir —en la serie de Lesperance, de 335 pacientes con descompresión prehospitalaria y tomografía posterior, entre 39 % y 76 % de los catéteres no alcanzó el espacio pleural y al menos el 39 % no tenía neumotórax a tensión—. Tres, el más importante en el paro traumático: la aguja no drena sangre.

Grosor de la pared y fracaso según el sitio

Sitio	Grosor medio de la pared	Fracaso con aguja de 5 cm	Lo que hay que saber
2.º EIC · línea medioclavicular	42,8 mm IC 95 % 38,8–46,8	38 % IC 95 % 24–54	El sitio clásico y el que más falla con catéter corto. En el modelo cadavérico de Leatherman, además, se sale con el movimiento: 67 % de desplazamiento tras el traslado contra 17 % en el sitio axilar.
4.º–5.º EIC · línea axilar media	39,9 mm IC 95 % 28,7–51,0	31 % IC 95 % 10–64	Intermedio. Es el punto que coincide con el sitio de la toracostomía y del tubo.
4.º–5.º EIC · línea axilar anterior	34,3 mm IC 95 % 28,2–40,5	13 % IC 95 % 8–22 · p = 0,01	El de menor fracaso predicho. Ojo con la contracara: con catéter de 8 cm en el lado izquierdo, Chang describió una distancia media a la estructura vital más cercana de 91,8 mm y riesgo de lesión en una proporción no despreciable; entrar perpendicular a la pared la reduce.

Esquema orientativo, no una ilustración anatómica a escala. Las cifras de grosor y fracaso vienen del metaanálisis de Laan 2016; las de hemotórax y fracaso de la aguja, de la serie de autopsias de von Vopelius-Feldt 2025. El material disponible en el servicio —largo y calibre real de los catéteres de descompresión— debe verificarse con protocolo institucional.

Lo que sí sabemos de la toracostomía simple

📜La técnica está descrita desde 1995, cuando Deakin y el servicio aéreo del Royal London publicaron 45 casos de toracostomía simple como alternativa al tubo en la escena: más rápida, más simple y sin los riesgos de instalar el drenaje en la calle.

🫁Funciona cuando hay algo que descomprimir. En la serie prospectiva italiana de Massarutti, 55 pacientes con toracostomía simple en escena: la saturación subió de 86,4 % a 98,5 %, se encontró neumotórax o hemoneumotórax en el 91,5 %, y no hubo ningún caso de tensión recurrente ni de sangrado mayor o infección pleural.

🛡️Es segura en manos entrenadas. En la cohorte australiana de Hannon, 179 toracostomías digitales en 103 pacientes (73,8 % bilaterales) hechas por paramédicos de rescate aéreo, con tres complicaciones potenciales en total; y de los 38 pacientes a los que se les tomó radiografía antes de instalar el tubo, ninguno mostró neumotórax a tensión: la descompresión había funcionado.

📊El rendimiento en el paro traumático es modesto y hay que saberlo. En la serie de Dickson, de 57 pacientes en paro traumático con toracostomía simple, salió aire en el 32 %, hubo retorno de circulación en el 25 %, y el 7 % se fue de alta neurológicamente intacto. La revisión sistemática de Robitaille-Fortin reporta «éxito» de la toracostomía digital tras paro traumático entre 9,7 % y 32 % según la definición usada.

⏳ El desvío que cuesta vidas en la otra dirección. La toracostomía abierta solo se mantiene descomprimida mientras el paciente recibe ventilación a presión positiva: la vía de salida depende de que la presión intratorácica sea positiva. Si el paciente recupera ventilación espontánea, o si se extuba, o si nadie vuelve a revisar la incisión con el dedo, la tensión puede reaparecer sobre una herida que parece resuelta. Por eso la toracostomía simple sin tubo es una medida de la fase de paro y de ventilación controlada, con un plazo corto y una pregunta explícita después: «¿este paciente ya necesita el tubo?».

Confirmación

Cronómetro, hitos y roles

El reloj parte cuando se decide descomprimir

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Detenido · parte el reloj cuando se decide descomprimir

⚠️ Ninguna de estas metas es un estándar validado. No existe una referencia publicada de tiempos para la toracostomía simple ni para el tubo pleural de urgencia: el reparto de arriba es una distribución razonable propuesta para esta página y debe ajustarse al protocolo institucional. El único dato de tiempo comparativo que aparece en la literatura citada es indirecto y apunta en sentido contrario a la prisa: en la serie de Harris, la toracostomía simple prehospitalaria alargó el tiempo en escena en unos cinco minutos. En el box esos minutos se pagan distinto que en la calle, pero igual se cuentan.

Roles mínimos

1Operador del lado derecho y operador del lado izquierdo. Si hay dos manos entrenadas, los dos lados se abren a la vez: en el paro traumático eso ahorra el minuto que más vale. Si hay una sola, se empieza por el lado del mecanismo o del hallazgo.

2Vía aérea y ventilación: mantiene la ventilación a presión positiva —de la que depende que la toracostomía abierta siga funcionando—, vigila la presión de la vía aérea y avisa cuando cambia.

3Vigilancia hemodinámica: monitor, pulso central, ecografía. Es quien dice si la descompresión sirvió, en una frase: «subió la presión» o «no cambió nada».

4Circulante: abre el material, prepara la trampa de agua con agua estéril antes de que se pida el tubo, y tiene el segundo equipo listo por si el otro lado también se abre.

5Tiempo y registro: lleva el cronómetro, canta los hitos y hace las dos preguntas que más se olvidan: «¿el otro lado?» y «¿este paciente ya necesita el tubo?».

Sitio, posición y mesa

El triángulo de seguridad, el material mínimo y la protección del operador

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Esquema orientativo, no una ilustración anatómica a escala. El triángulo de seguridad es una convención anatómica de amplio uso para el sitio de drenaje pleural; el punto del 4.º–5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior es, además, el de menor grosor de pared y menor fracaso predicho en el metaanálisis de Laan. Contar los espacios en el paciente real, y no confiar solo en la referencia del pezón, que se desplaza con la edad, el hábito corporal y el embarazo — verificar con protocolo institucional.

🔻 El error que convierte una toracostomía en una laparotomía. Entrar demasiado bajo mete el dedo en el abdomen: a la derecha, hígado; a la izquierda, bazo y a veces estómago. El riesgo sube cuando el paciente está en decúbito con el diafragma elevado, en la embarazada, en el paciente obeso, y cuando la ruptura diafragmática ya subió vísceras al tórax. Palpar y contar los espacios antes de cortar, y reconocer con el dedo apenas se entra: si lo que se toca es liso, resbaloso y con costillas alrededor, es pleura; si se toca una superficie firme y lisa como una cúpula, probablemente es diafragma o hígado. En ese caso se retira, se reevalúa el nivel y se vuelve a entrar más arriba.

Posición

🙆Brazo del lado a intervenir en abducción, con la mano sobre la cabeza o sujetada por un ayudante. Abre la axila, estira la pared y pone el triángulo a la vista. En el paro, alguien lo sostiene mientras siguen las compresiones.

🛏️Paciente en decúbito supino, camilla a la altura del operador. En el paro no se cambia de posición ni se levanta la cabecera por el procedimiento.

📍Marcar el sitio antes de abrir el campo: palpar la costilla, contar los espacios, dejar la marca. En el apuro, el sitio «a ojo» es el que termina bajo el diafragma.

Material mínimo en la mesa

🔪Bisturí con hoja ancha (habitualmente N.º 10 o N.º 11) para la incisión de piel. El número que trae la bandeja del servicio es el que manda.

🗜️Pinza hemostática curva grande, tipo Kelly o Rochester. Es el instrumento del procedimiento: con ella se diseca el músculo, se perfora la pleura y se guía el tubo. Nunca se usa trocar: la técnica de disección roma tiene menos complicaciones que la del trocar.

🧤Doble guante, idealmente con un par reforzado. Las costillas fracturadas tienen bordes que cortan, y el dedo entra ciego. Es la lesión del operador más frecuente y la más evitable.

🫙Tubo pleural y trampa de agua, armada con agua estéril y lista antes de pedirla. Para el paciente traumatizado inestable la elección convencional es un tubo de 28–32 Fr; la sección 06 discute cuándo un calibre menor es razonable. El calibre disponible y el que indica el protocolo del servicio mandan.

🪡Sutura gruesa (seda 0 o 1), portaagujas, tijera, apósito y cinta. Un tubo que se sale a los diez minutos es un tubo que hay que volver a instalar, con otra incisión y otro riesgo.

💉Anestésico local si el paciente tiene cualquier grado de conciencia. El agente, la concentración y la dosis máxima por peso dependen de lo disponible en el servicio — verificar con protocolo institucional. En el paciente en paro o profundamente inconsciente no se demora el procedimiento por esto, pero se documenta.

🔊Ecógrafo encendido con transductor lineal, si hay un operador libre: sirve antes (deslizamiento pleural, líquido) y después (reexpansión, posición). No detiene la decisión.

🧪Si se espera hemotórax: sistema de recolección que permita medir el débito, sangre y plasma pedidos, y el sistema de autotransfusión si el servicio lo usa — verificar con protocolo institucional.

Checklist de preparación

Toracostomía simple paso a paso

Incisión, disección roma, pleura y barrido con el dedo

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Esquemas orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala. La disección roma —y no el trocar— es la técnica con menor tasa de complicaciones descrita en las revisiones de complicaciones del drenaje pleural. El tamaño de la incisión, el instrumental exacto y la secuencia local se verifican con el protocolo institucional y con el entrenamiento presencial.

La secuencia

1Palpar y marcar. Costilla, espacio, línea axilar anterior, dentro del triángulo. Si el paciente responde al dolor, infiltrar el anestésico local en el trayecto completo, incluida la pleura parietal, que es lo que más duele.

2Incisión de 3 a 4 cm paralela a la costilla, a través de piel y celular subcutáneo. Una incisión corta obliga a forzar después; una incisión cómoda es más segura y más rápida. La longitud exacta se ajusta al hábito del paciente y al calibre del tubo previsto.

3Disección roma con la pinza curva hacia el borde SUPERIOR de la costilla inferior. El paquete vasculonervioso intercostal corre por el borde inferior de la costilla de arriba: caminar sobre la costilla de abajo lo evita. Se abre y se cierra la pinza para separar la musculatura, sin cortar.

4Perforar la pleura parietal con la punta cerrada, de forma controlada, sosteniendo la pinza cerca de la punta para no hundirla más de lo necesario. Entonces se abren las ramas para ampliar el orificio y se retira la pinza abierta.

5Entrar con el dedo y hacer un barrido de 360°. Esto cumple tres funciones a la vez: confirma que estás en el espacio pleural (se palpa pulmón y la cara interna de las costillas), libera adherencias que impedirían pasar el tubo, y descarta estar bajo el diafragma.

6Cantar el hallazgo en voz alta. «Sale aire a presión», «sale sangre», «no sale nada». Esa frase es un dato clínico mayor: cambia el diagnóstico, cambia el pronóstico y queda en la ficha.

7Reevaluar al paciente antes de pasar al otro lado o al tubo: presión, saturación, presión de la vía aérea, pulso. En la serie de Massarutti la saturación subió en promedio doce puntos tras el procedimiento; si nada cambia, eso también es información.

8Si se deja abierta (sin tubo), cubrir con un apósito NO oclusivo y dejar la pregunta programada: «¿este paciente ya necesita el tubo?». Un apósito que sella convierte la toracostomía en una trampa de aire.

🩻 Si el dedo no entra en la pleura, el problema no se resuelve empujando más fuerte. Las causas habituales son el espacio equivocado, la pared más gruesa de lo esperado, el trayecto que se desvió hacia arriba o hacia abajo y la adherencia pleural. La conducta es retirar, reorientar y volver a disecar —o cambiar de espacio—, nunca forzar con la punta de la pinza a ciegas y en profundidad: así es como se perfora el pulmón, el diafragma o el corazón. Si hay ecógrafo y un operador libre, mirar el sitio antes del segundo intento cuesta segundos.

Checklist del procedimiento

Del dedo al tubo

Cuándo se completa, qué calibre, hacia dónde se dirige y cómo se fija

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Cuándo se pone el tubo

🩸Siempre que haya sangre. La toracostomía abierta no drena un hemotórax de forma controlada ni permite medir el débito, que es el dato que decide el pabellón.

💓Apenas hay retorno de circulación en el paro traumático. Es el momento en que el paciente deja de estar «parado» y empieza a necesitar un tórax funcionando, y es también el momento en que más se olvida.

🫁Antes de que el paciente vuelva a ventilar espontáneamente o se extube. Sin presión positiva, la incisión abierta deja de ser una válvula de salida fiable.

🚚Antes de cualquier traslado —a tomografía, a pabellón, a otro centro— donde nadie va a poder volver a meter el dedo si el paciente se deteriora en el camino.

🕐Y, en general, en cuanto la reanimación lo permita. No hay un plazo máximo validado para mantener una toracostomía abierta sin tubo: el criterio es clínico y local — verificar con protocolo institucional.

Qué calibre

📏 El debate del calibre está resuelto para el paciente estable y abierto para el inestable. Tres ensayos aleatorizados compararon catéteres finos con tubos gruesos en hemotórax traumático: el ensayo multicéntrico P-CAT de Kulvatunyou (119 pacientes, 14 Fr percutáneo contra 28–32 Fr) encontró la misma tasa de fracaso —11 % contra 13 %— y una experiencia de inserción claramente mejor con el catéter fino (puntaje mediano 1 contra 3); el ensayo unicéntrico previo de Bauman mostró lo mismo (10 % contra 17 %); y el ensayo de McCartt halló que un tubo recto de 14 Fr por técnica de Seldinger es no inferior al de 28 Fr. El punto que no hay que perder de vista: los tres ensayos excluyeron explícitamente a los pacientes in extremis que requerían tubo de emergencia — es decir, exactamente a los pacientes de esta página.

Escenario	Elección convencional	Qué sustenta y qué no
Paro traumático o shock con hemotórax	Tubo 28–32 Fr por el túnel de la toracostomía	Convención, no evidencia aleatorizada: estos pacientes quedaron fuera de los ensayos de calibre. El argumento es la velocidad de drenaje de sangre y coágulos y el hecho de que el trayecto ya está abierto. Verificar con protocolo institucional.
Hemotórax traumático en paciente estable	14 Fr o 28–32 Fr ambos razonables	Aquí sí hay ensayos aleatorizados: misma eficacia, menos dolor con el catéter fino (P-CAT, Bauman, McCartt).
Neumotórax traumático simple en paciente estable	14 Fr pigtail percutáneo	En el ensayo de Kulvatunyou 2014, menor dolor en el sitio de inserción con igual éxito y complicaciones. Este escenario no es un procedimiento HALO y suele resolverse fuera de la reanimación.
Paciente pediátrico	Según peso y edad	Esta página está escrita para adultos. El espacio intercostal pediátrico es estrecho —0,44 cm al año cero y 1,12 cm a los diez años en la serie tomográfica de Leonhard— y el material debe ser el adecuado. Verificar con protocolo institucional y con el material pediátrico del servicio.

Hacia dónde se dirige

🧭La dirección clásica es hacia atrás y hacia arriba para el aire y hacia atrás y abajo para la sangre; en la práctica de urgencia, con un solo tubo que tiene que servir para las dos cosas, se busca una posición posterior y apical.

🛏️Un truco con evidencia preliminar: en el modelo cadavérico de Peschman, apuntar el tubo «más hacia la camilla que hacia la cabeza» redujo la colocación dentro de una cisura de 41 % a 13 % (OR 0,22). Es un estudio de concepto en cadáveres, no una práctica validada clínicamente — pero no cuesta nada y no cambia el equipo ni el tiempo.

📐La malposición es frecuente y hay que buscarla, no suponerla ausente. En la serie prospectiva de Huber-Wagner en politraumatizados, con tomografía de control, una de cada cuatro de las sondas puestas por vía lateral quedó mal posicionada (25 %), la mayoría dentro de una cisura; la mayoría no daba síntomas, pero algunas tuvieron que reponerse.

🔢Todos los orificios del tubo dentro del tórax. El último orificio lateral debe quedar claramente por dentro de la pared: si queda a caballo, se produce enfisema subcutáneo y el sistema no sella. Anotar la marca en centímetros a nivel de la piel.

Fijación y cierre

🪢Sutura gruesa que fije el tubo a la piel y un punto de afrontamiento de la incisión a cada lado. Dejar preparado el punto de cierre —anudado solo al retirar el tubo— es la práctica habitual. La técnica concreta (punto en bolsa de tabaco, colchonero horizontal, cierre diferido) varía entre servicios: verificar con protocolo institucional.

🩹Apósito estéril y fijación del tubo a la pared torácica con una lazada de holgura, para que un tirón del circuito no lo saque.

⛔Nunca pinzar un tubo en un paciente con fuga de aire, ni para trasladarlo ni para «probar». Pinzar un tubo con fuga reconstruye el neumotórax a tensión, esta vez con el drenaje puesto y la falsa seguridad de que está resuelto.

Checklist del tubo

Confirmar que funcionó

Trampa de agua, ecografía, radiografía y lo que cada una puede decir

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Las cuatro señales al lado de la camilla

💨Salida de aire o de sangre en el momento de entrar. Es la confirmación más inmediata de que había algo y de que estás en el espacio correcto.

🌊Oscilación de la columna de agua con la respiración en el sello bajo agua: indica que el tubo comunica con el espacio pleural. Si no oscila, sospechar tubo tapado, acodado o fuera de la pleura — sección 08.

🫧Burbujeo: hay fuga de aire. Al principio es esperable mientras se evacúa el neumotórax; un burbujeo continuo que no cede sugiere fuga persistente —lesión de vía aérea grande, lesión parenquimatosa importante— o una fuga en el sistema y los conectores.

🩺Mejoría clínica: presión, saturación, pulso, y en el paciente ventilado la caída de la presión máxima de la vía aérea. Es el desenlace que importa; los otros tres son el mecanismo.

Imagen: qué pedir y en qué orden

🔊 La ecografía gana a la radiografía en decúbito y está a la mano. En la revisión Cochrane de Chan, sobre 13 estudios y pacientes de urgencia, la ecografía torácica hecha por médicos no radiólogos de primera línea tuvo sensibilidad 0,91 (IC 95 % 0,85–0,94) contra 0,47 (IC 95 % 0,31–0,63) de la radiografía en decúbito, con especificidad prácticamente idéntica (≈1,00). Traducido: en una cohorte con 30 % de neumotórax, la radiografía en decúbito dejaría pasar 16 de cada 30 y la ecografía 3. Para confirmar la reexpansión, la reaparición del deslizamiento pleural en el lado tratado es un signo rápido y específico.

1Ecografía primero, en el mismo box, en cuanto haya un operador libre: posición, reexpansión, líquido residual, y de paso el resto del eFAST.

2Radiografía de tórax después, para ver la posición del tubo —que es lo que la ecografía hace peor— y el volumen residual. La política local sobre la radiografía posprocedimiento obligatoria y su oportunidad se verifica con el protocolo institucional.

3Tomografía cuando el paciente la necesite por otras razones, no para controlar el tubo. Es, eso sí, el examen que revela las malposiciones que nadie sospechaba: en la serie de Huber-Wagner, una de cada cinco sondas estaba mal puesta y la mayoría no daba síntomas.

🖼️ Una radiografía normal después de una toracostomía no significa que no había neumotórax. Significa, casi siempre, lo contrario: que la descompresión funcionó. En la cohorte australiana de Hannon, de los 38 pacientes con radiografía tomada antes de instalar el tubo definitivo, ninguno mostraba neumotórax a tensión. Interpretar esa placa como «no era necesario» es leer el resultado del tratamiento como si fuera el diagnóstico de base.

Checklist de confirmación

Cuando no mejora

De afuera hacia adentro: el sistema, el tubo, el otro lado y el otro diagnóstico

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1 · El sistema

🔌Recorrer el circuito completo con la mano, desde la piel hasta el frasco: acodamientos, conexiones sueltas, sello sin agua, frasco volcado o por encima del tórax, aspiración no conectada. Es lo primero y toma quince segundos.

2 · El tubo

📐¿Está donde crees? La malposición más común es la intracisural —17 de 20 malposiciones laterales en la serie de Huber-Wagner—, seguida de la posición subcutánea y la extratorácica. Un tubo sin oscilación ni débito, con neumotórax persistente, está mal puesto hasta que se demuestre lo contrario.

⛔Un tubo que se salió no se vuelve a meter. Reintroducir un tubo parcialmente salido lleva al espacio pleural todo lo que estaba fuera. Se retira y se instala uno nuevo, por un sitio nuevo. Lo mismo vale para «empujarlo un poco más» cuando ya estaba fijado.

🩸¿Está tapado por un coágulo? Típico del hemotórax: débito abundante que se detiene de golpe, con hemotórax que persiste en la imagen y oscilación perdida. Las maniobras de desobstrucción y el ordeñe del tubo dependen del protocolo institucional; cuando el coágulo gana, lo que corresponde es otro tubo o pabellón.

3 · El otro lado

↔️La pregunta que más veces salva: «¿y el otro hemitórax?». En el paro traumático y en el politraumatizado el neumotórax bilateral es frecuente —en la cohorte de Hannon, el 73,8 % de los pacientes recibió procedimiento bilateral—. Un solo lado tratado puede dejar intacta la causa.

4 · El otro diagnóstico

Posibilidad	Qué la delata	Qué hacer
Taponamiento cardíaco	Shock que no responde con tórax ya descomprimido; derrame pericárdico y colapso de cavidades derechas en la ecografía; mecanismo penetrante en la «caja».	Toracotomía de reanimación en el traumático; la pericardiocentesis no es la conducta en el taponamiento traumático.
Hemorragia exanguinante (torácica, abdominal, pélvica, de miembros)	No sale aire en ninguno de los dos lados y el paciente sigue en shock; FAST positivo; pelvis inestable.	Sangre y control quirúrgico del foco. El tórax ya dijo lo que tenía que decir.
Intubación bronquial selectiva	Murmullo abolido unilateral sin hallazgo en la toracostomía de ese lado, con tubo orotraqueal demasiado profundo.	Retirar el tubo orotraqueal hasta la marca correcta y reauscultar. Es un diagnóstico que se hace mirando el número en la comisura.
Gastrotórax a tensión por rotura diafragmática	Cuadro idéntico al neumotórax a tensión, pero la descompresión no resuelve o resuelve poco; estómago o asas en el tórax en la imagen.	Reparación quirúrgica. Descrito como causa de shock obstructivo que simula el neumotórax a tensión; ojo con la contaminación pleural al puncionar.
Fuga de aire masiva por lesión traqueobronquial	Burbujeo continuo e intenso, pulmón que no reexpande pese a tubo bien puesto, enfisema subcutáneo que progresa.	Cirugía de tórax y broncoscopia; valorar un segundo tubo. Decisión conjunta con el equipo quirúrgico.
Causa no traumática del paro	La historia no cuadra: el paciente se desplomó antes del trauma.	Volver al algoritmo del paro no traumático y a sus causas reversibles.

🔁 Y el escenario propio de esta técnica: la tensión que vuelve sobre una toracostomía abierta. Ocurre cuando el paciente deja la ventilación a presión positiva, cuando la incisión se cierra por coágulo o edema, o cuando un apósito oclusivo sella lo que debía quedar abierto. El signo es el deterioro en un paciente que ya había respondido. La conducta es volver a entrar con el dedo por la misma incisión —y, esta vez, poner el tubo.

Checklist de «no mejora»

Cuándo abrir el tórax → Secuencia ABCDE y destino →

Después: débito, destino y retiro

El número que decide el pabellón, el hemotórax retenido y el cierre

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🔢 Los umbrales clásicos de débito son una convención, no una regla validada. Las cifras que circulan —alrededor de 1500 mL de salida inmediata, o del orden de 200 mL por hora mantenidos durante dos a cuatro horas— provienen de los textos y cursos clásicos de trauma y no de ensayos. Sirven como gatillo para llamar, no como permiso para esperar: el estado hemodinámico y la respuesta a la transfusión pesan más que el número del frasco, y un paciente que no se estabiliza va a pabellón aunque el débito no haya llegado al umbral. Los umbrales exactos y la conducta asociada se verifican con el protocolo institucional y con el equipo quirúrgico.

Lo que se hace en las primeras horas

📈Débito inicial y luego horario, anotado con la hora. La tendencia dice más que cualquier valor aislado: un débito que sube es sangrado activo; uno que se detiene de golpe puede ser un coágulo, no una mejoría.

🩸Reanimación con hemoderivados según el protocolo de transfusión masiva del servicio, no con cristaloides en volumen. Las razones de componentes, el uso de ácido tranexámico y los umbrales de activación se rigen por el protocolo institucional de trauma.

♻️Autotransfusión del hemotórax si el servicio dispone del sistema y el caso lo permite. Disponibilidad, contraindicaciones y técnica: verificar con protocolo institucional.

💊Antibióticos: la evidencia no obliga ni en un sentido ni en otro. La guía de manejo de la Eastern Association for the Surgery of Trauma concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar ni para desaconsejar el uso presuntivo de antibióticos en el drenaje pleural por hemoneumotórax traumático. Lo que se use, y por cuánto tiempo, lo define el protocolo institucional.

😣Analgesia planificada desde el primer momento. El tubo pleural duele, y el dolor mal tratado es el que impide toser, moviliza menos el tórax y termina en atelectasia y neumonía. En los ensayos de calibre, el dolor fue justamente la diferencia a favor del catéter fino. El esquema analgésico y los bloqueos regionales disponibles se definen con el protocolo institucional.

📋Registro completo en la ficha: hora de la decisión, lados, hallazgo en cada lado, calibre, profundidad en centímetros, débito inicial, respuesta clínica, imagen de control y quién hizo cada cosa.

Hemotórax retenido

⏳ La sangre que queda en el tórax no se reabsorbe: se organiza y se infecta. En la serie de Lin, sobre 136 pacientes operados por hemotórax retenido tras trauma cerrado, los intervenidos por videotoracoscopia dentro de los primeros tres días tuvieron menos infección, menos días de ventilación y menos estadía; los operados al séptimo día o después tuvieron más cultivos positivos en el líquido pleural y en el esputo y peores desenlaces. Los autores concluyen que la cirugía puede retrasarse por las lesiones asociadas, pero no debería pasar de los seis días. En la práctica: si al control hay colección residual significativa, el equipo de tórax se involucra temprano, no cuando ya está tabicada.

Retiro del tubo y cierre de la toracostomía

✂️Los criterios de retiro son los habituales del servicio: sin fuga de aire, pulmón reexpandido en la imagen y débito por debajo del umbral local en 24 horas. Las cifras exactas, la necesidad o no de un periodo previo sin aspiración, y la maniobra respiratoria en el momento de retirarlo, se verifican con el protocolo institucional.

⛔No pinzar el tubo como «prueba» en un paciente con fuga de aire. Si el servicio usa periodos de pinzamiento antes del retiro, es con criterios específicos, supervisión y en pacientes sin fuga.

🩹Cierre: se anuda el punto preparado y se cubre con apósito. Si quedó una toracostomía abierta sin tubo y el paciente ya no la necesita, se cierra formalmente y se documenta —no se deja «que cierre sola»—. La técnica de cierre y el control posterior se rigen por el protocolo institucional.

🩻Control de imagen después del retiro, buscando neumotórax de recidiva, con el plazo que indique el protocolo del servicio.

Checklist posterior

Complicaciones y grado de certeza

Lo que puede salir mal y cuánto sostiene cada afirmación de esta página

Complicaciones

Complicación	Cómo aparece	Cómo se previene o se trata
Malposición del tubo	Intracisural (la más frecuente por vía lateral), subcutánea, extratorácica, intraparenquimatosa. Sin oscilación, sin débito, neumotórax que persiste.	Disección roma, dedo antes del tubo, dirección hacia posterior y «más hacia la camilla». Control con imagen y recolocación con tubo nuevo, no reintroducción.
Lesión de órgano abdominal	Hígado, bazo, estómago. Entrada demasiado baja o diafragma elevado.	Contar los espacios, respetar el borde inferior del triángulo, reconocer con el dedo antes de meter nada. Si ocurre: cirugía.
Lesión pulmonar, cardíaca o de grandes vasos	Hemorragia brusca por el tubo, deterioro inmediato. Clásicamente asociada al uso de trocar o a la fuerza a ciegas.	Nunca trocar, nunca empujar a ciegas. Si ocurre: pabellón y equipo de tórax.
Hemorragia por el paquete intercostal	Sangrado que no viene del tórax sino de la pared, por entrar pegado al borde inferior de la costilla superior.	Caminar siempre sobre el borde superior de la costilla inferior. Compresión, revisión y, si no cede, exploración quirúrgica.
Infección: del sitio y empiema	Fiebre, secreción, colección tabicada en la imagen. Más probable con hemotórax retenido y con el tubo puesto más tiempo.	Técnica estéril en lo posible —en el paro «lo posible» es poco, y eso se documenta—, drenaje completo y resolución temprana del hemotórax retenido.
Enfisema subcutáneo	Crepitación que progresa. Suele significar orificio del tubo fuera de la pleura, tubo tapado o fuga grande.	Revisar posición y permeabilidad; buscar fuga mayor. El enfisema por sí solo rara vez es el problema; es el aviso de otro.
Edema pulmonar de reexpansión	Hipoxemia tras reexpandir un pulmón colapsado de larga data, sobre todo con drenaje rápido de gran volumen.	Es poco frecuente en trauma agudo. Las estrategias de drenaje gradual y sus límites de volumen se rigen por el protocolo institucional.
Lesión del operador	Corte con un borde costal fracturado o pinchazo, con exposición a sangre.	Doble guante, explorar con la pinza antes que con el dedo cuando hay fracturas, y protocolo de exposición a fluidos si ocurre.
Tensión recurrente sobre toracostomía abierta	Deterioro en un paciente que ya había respondido, al perder la ventilación a presión positiva o al sellarse la incisión.	Reentrar con el dedo e instalar el tubo. Apósito no oclusivo mientras tanto.

Grado de certeza de lo que dice esta página

🟢Bien sustentado. Que la aguja de 5 cm falla con frecuencia y que el sitio axilar anterior tiene la pared más delgada y el menor fracaso predicho (metaanálisis y series tomográficas). Que la ecografía supera a la radiografía en decúbito para el neumotórax (revisión Cochrane). Que en el hemotórax traumático del paciente estable el catéter de 14 Fr es tan eficaz como el tubo de 28–32 Fr y duele menos (tres ensayos aleatorizados).

🟡Sustentado por estudios observacionales. Que la toracostomía simple es segura y efectiva en manos entrenadas (Deakin, Massarutti, Hannon, Dickson). Que la malposición del tubo es frecuente y mayoritariamente intracisural por vía lateral (Huber-Wagner). Que el hemotórax retenido conviene resolverlo temprano (Lin).

🔴Sin evidencia de beneficio en desenlaces duros. Ningún estudio ha mostrado que aumentar la frecuencia de la descompresión torácica en el paro traumático mejore la sobrevida: ni el cambio de protocolo de Victoria (Alqudah), ni el seguimiento nacional francés tras las guías europeas (Benhamed), ni la comparación prehospitalaria de Harris. Se hace porque trata una causa reversible cuando está presente, no porque exista un ensayo que demuestre que salva.

⚪Convención, sin respaldo individual de estudios de desenlace. Todas las metas de tiempo del cronómetro; el calibre 28–32 Fr en el paciente inestable (excluido de los ensayos); los umbrales de 1500 mL y 200 mL/h; el nivel de aspiración; los criterios y la técnica de retiro; el esquema y la duración de los antibióticos; la frecuencia con que se revisa una toracostomía abierta; el plazo máximo para convertirla en tubo; la dirección «hacia la camilla» (modelo cadavérico); y el tamaño exacto de la incisión. Todo esto se contrasta con el protocolo institucional vigente y con el material real del servicio.

0% del checklist

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento. La toracostomía y la instalación de un tubo pleural son procedimientos invasivos de alto riesgo, con complicaciones potencialmente mortales —lesión de pulmón, corazón, grandes vasos, diafragma, hígado o bazo, hemorragia del paquete intercostal, empiema—: leer este checklist no sustituye la práctica supervisada ni la simulación. El sitio de punción, el calibre del tubo, el tamaño de la incisión, el nivel de aspiración, los umbrales de débito que indican cirugía, los criterios y la técnica de retiro, el esquema y la duración de los antibióticos, el anestésico local y su dosis máxima, el esquema de analgesia, la política de radiografía posprocedimiento, el uso de autotransfusión y de ácido tranexámico, y la frecuencia con que se revisa una toracostomía abierta dependen del material disponible y deben verificarse con el protocolo institucional antes de aplicarse. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado: no existe una referencia publicada de tiempos para este procedimiento, y el reparto propuesto aquí es una distribución razonable, no una norma. Los esquemas son dibujos orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala. El contenido es para pacientes adultos; el drenaje pleural pediátrico requiere material de tamaño adecuado —el espacio intercostal es estrecho desde el nacimiento— y se rige por el protocolo del servicio. Conviene además tener presente que ningún estudio ha demostrado que aumentar la frecuencia de la descompresión torácica en el paro traumático mejore la sobrevida: el procedimiento trata una causa reversible cuando está presente y no reemplaza el control de la hemorragia, la transfusión ni la vía aérea. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Referencias localizadas y verificadas mediante PubMed.

Laan DV, Vu TDN, Thiels CA, et al. Chest wall thickness and decompression failure: A systematic review and meta-analysis comparing anatomic locations in needle thoracostomy. Injury. 2016;47(4):797–804. DOI: 10.1016/j.injury.2015.11.045 · PMID 26724173 — Fuente de la tabla de grosor y fracaso por sitio. Quince estudios para grosor y trece para efectividad: pared de 42,79 mm en el 2.º EIC línea medioclavicular, 39,85 mm en línea axilar media y 34,33 mm en línea axilar anterior; fracaso con aguja de 5 cm de 38 %, 31 % y 13 % respectivamente (p = 0,01). Metaanálisis de estudios observacionales.

Lesperance RN, Carroll CM, Aden JK, et al. Failure Rate of Prehospital Needle Decompression for Tension Pneumothorax in Trauma Patients. Am Surg. 2018;84(11):1750–1755. · PMID 30747628 — Trescientos treinta y cinco pacientes con descompresión prehospitalaria y tomografía posterior: según el método radiológico usado, 39 % o 76 % de los catéteres no alcanzó el espacio pleural, y al menos el 39 % no tenía neumotórax a tensión. La pared del lado lesionado era más gruesa que la del sano; con catéter de 8 cm en el 5.º EIC línea axilar anterior había riesgo de lesión cardíaca en el 42 %.

von Vopelius-Feldt J, Persaud A, Jones S, et al. Hemothorax and needle thoracostomies in prehospital traumatic cardiac arrest: An autopsy series of 172 cases. Resusc Plus. 2025;25:101012. DOI: 10.1016/j.resplu.2025.101012 · PMID 40688253 — Origen del argumento «la aguja no drena sangre». Ciento setenta y dos paros traumáticos prehospitalarios con informe forense: hemotórax en el 70 %; se hizo descompresión con aguja en 40 casos y falló en descomprimir el hemotórax masivo en 14 de 33 (42 %). Los autores piden investigar la toracostomía digital en este escenario.

Chang SJ, Ross SW, Kiefer DJ, et al. Evaluation of 8.0-cm needle at the fourth anterior axillary line for needle chest decompression of tension pneumothorax. J Trauma Acute Care Surg. 2014;76(4):1029–1034. DOI: 10.1097/TA.0000000000000158 · PMID 24662868 — Con catéter de 8 cm la descompresión radiológica superó el 96 % en ambos sitios, frente a 66–81 % con el de 5 cm; en el 4.º EIC axilar anterior izquierdo, la distancia media a la estructura vital más cercana fue de 91,8 mm, y entrar perpendicular a la pared elevó la tasa de no lesión a más del 91 %.

Deakin CD, Davies G, Wilson A. Simple thoracostomy avoids chest drain insertion in prehospital trauma. J Trauma. 1995;39(2):373–374. DOI: 10.1097/00005373-199508000-00031 · PMID 7674410 — Descripción original de la técnica en 45 pacientes atendidos en la vía pública por el servicio aéreo del Royal London: más rápida y más simple que el drenaje, evitando los riesgos de instalar el tubo en la escena.

Massarutti D, Trillò G, Berlot G, et al. Simple thoracostomy in prehospital trauma management is safe and effective: a 2-year experience by helicopter emergency medical crews. Eur J Emerg Med. 2006;13(5):276–280. DOI: 10.1097/00063110-200610000-00006 · PMID 16969232 — Serie prospectiva de 55 pacientes: saturación de 86,4 ± 10,2 % a 98,5 ± 4,7 %; neumotórax o hemoneumotórax en el 91,5 % y hemotórax en el 5,1 %; sin sangrado mayor, laceración pulmonar, infección pleural ni tensión recurrente; 72,7 % sobrevivió al alta.

Hannon L, St Clair T, Smith K, et al. Finger thoracostomy in patients with chest trauma performed by paramedics on a helicopter emergency medical service. Emerg Med Australas. 2020;32(4):650–656. DOI: 10.1111/1742-6723.13549 · PMID 32564497 — Ciento tres casos y 179 toracostomías digitales (73,8 % bilaterales), mediana de Injury Severity Score 41: tres complicaciones potenciales y, de los 38 pacientes con radiografía previa al tubo definitivo, ninguno con neumotórax a tensión. Los autores concluyen que, dadas las limitaciones de la aguja, debería ser el abordaje preferente.

Dickson RL, Gleisberg G, Aiken M, et al. Emergency Medical Services Simple Thoracostomy for Traumatic Cardiac Arrest: Postimplementation Experience in a Ground-based Suburban/Rural Emergency Medical Services Agency. J Emerg Med. 2018;55(3):366–371. DOI: 10.1016/j.jemermed.2018.05.027 · PMID 29958708 — Cincuenta y siete pacientes en paro traumático: salida de aire en el 32 %, retorno de circulación en el 25 %, 11 % vivo a las 24 horas y 7 % de alta neurológicamente intacto; todos los sobrevivientes fueron trauma cerrado con actividad eléctrica sin pulso. Sin lesiones del personal.

Robitaille-Fortin M, Norman S, Archer T, Mercier E. Prehospital Decompression of Pneumothorax: A Systematic Review of Recent Evidence. Prehosp Disaster Med. 2021;36(4):450–459. DOI: 10.1017/S1049023X21000509 · PMID 34030755 — Veinte estudios, nivel de evidencia bajo: mejoría subjetiva tras descompresión con aguja entre 18 % y 86 %; éxito de la toracostomía digital tras paro traumático entre 9,7 % y 32 %; recomienda aguja de más de 7 cm y señala que la evidencia sobre la toracostomía digital es limitada.

Butler FK, Holcomb JB, Shackelford SA, et al. Management of Suspected Tension Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care: TCCC Guidelines Change 17-02. J Spec Oper Med. 2018;18(2):19–35. DOI: 10.55460/XB1Z-3BJU · PMID 29889952 — Origen de la regla de los dos intentos. Acepta el sitio lateral (5.º EIC línea axilar anterior) o el anterior (2.º EIC línea medioclavicular), aguja de 10 G o 14 G de 8,25 cm, entrada perpendicular hasta el cono y sostenida 5 a 10 segundos; define el éxito por el silbido de aire, la mejoría de la dificultad respiratoria, la saturación y los signos de shock; y recomienda no más de dos descompresiones con aguja antes de pasar a toracostomía simple o tubo si el paciente sigue en shock y el operador tiene la competencia.

Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.011 · PMID 33773826 — Guía de referencia del paro en circunstancias especiales, incluido el paro traumático y el neumotórax a tensión: tratamiento simultáneo de las causas reversibles por delante de las compresiones convencionales.

Alqudah Z, Nehme Z, Williams B, et al. Survival outcomes in emergency medical services witnessed traumatic out-of-hospital cardiac arrest after the introduction of a trauma-based resuscitation protocol. Resuscitation. 2021;168:65–74. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.09.011 · PMID 34555487 — Cuatrocientos noventa paros traumáticos presenciados: con el nuevo protocolo la toracostomía digital intraparo pasó de 0,9 % a 22,8 %, junto con más sangre y más inmovilización, sin mejoría en la sobrevida al alta (OR ajustado 1,29; IC 95 % 0,51–3,23).

Benhamed A, Mercier E, Freyssenge J, et al. Impact of the 2015 European guidelines for resuscitation on traumatic cardiac arrest outcomes and prehospital management: A French nationwide interrupted time-series analysis. Resuscitation. 2023;186:109763. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2023.109763 · PMID 36924821 — Casi cinco mil paros traumáticos en el registro nacional francés: tras las guías de 2015 aumentaron el control de hemorragia externa, la transfusión y la descompresión torácica bilateral (13,7 % a 16,5 %), sin cambios en retorno de circulación, sobrevida ni desenlace neurológico.

Harris CT, Taghavi S, Bird E, et al. Prehospital Simple Thoracostomy Does Not Improve Patient Outcomes Compared to Needle Thoracostomy in Severely Injured Trauma Patients. Am Surg. 2023;89(5):1736–1743. DOI: 10.1177/00031348221075746 · PMID 35142224 — Sesenta y cuatro procedimientos en 48 pacientes: sin diferencias en respuesta, salida de aire o sangre ni retorno de circulación, y mayor tiempo en escena con la toracostomía simple (16,8 contra 11,5 minutos). Los autores plantean priorizar el traslado en el trauma penetrante urbano. Serie retrospectiva pequeña.

Chan KK, Joo DA, McRae AD, et al. Chest ultrasonography versus supine chest radiography for diagnosis of pneumothorax in trauma patients in the emergency department. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD013031. DOI: 10.1002/14651858.CD013031.pub2 · PMID 32702777 — Fuente de la comparación de imagen. Trece estudios: ecografía por médicos no radiólogos de primera línea con sensibilidad 0,91 (IC 95 % 0,85–0,94) contra 0,47 (IC 95 % 0,31–0,63) de la radiografía en decúbito, con especificidad equivalente (≈1,00). Riesgo de sesgo alto o incierto en la mayoría de los estudios.

Huber-Wagner S, Körner M, Ehrt A, et al. Emergency chest tube placement in trauma care — which approach is preferable? Resuscitation. 2007;72(2):226–233. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2006.06.038 · PMID 17141396 — Fuente de las cifras de malposición. Ciento un tubos en 68 politraumatizados con tomografía de control: malposición en 2 de 21 (9,5 %) por vía ventral y 20 de 80 (25 %) por vía lateral, con 17 posiciones intracisurales, todas laterales (p = 0,013); 6 de los 22 tubos mal posicionados tuvieron disfunción clínicamente relevante y debieron recolocarse. Los autores concluyen que ambas vías siguen siendo aceptables.

Kulvatunyou N, Bauman ZM, Zein Edine SB, et al. The small (14 Fr) percutaneous catheter (P-CAT) versus large (28–32 Fr) open chest tube for traumatic hemothorax: A multicenter randomized clinical trial. J Trauma Acute Care Surg. 2021;91(5):809–813. DOI: 10.1097/TA.0000000000003180 · PMID 33843831 — Ensayo de referencia sobre el calibre. Ciento diecinueve pacientes aleatorizados: fracaso 11 % contra 13 % (p = 0,74), sin diferencias en débito, días de tubo ni estadía, y mejor experiencia de inserción con el catéter fino (mediana 1 contra 3; p < 0,001). Excluyó explícitamente a los pacientes in extremis que requerían tubo de emergencia.

Bauman ZM, Kulvatunyou N, Joseph B, et al. Randomized Clinical Trial of 14-French (14F) Pigtail Catheters versus 28–32F Chest Tubes in the Management of Patients with Traumatic Hemothorax and Hemopneumothorax. World J Surg. 2021;45(3):880–886. DOI: 10.1007/s00268-020-05852-0 · PMID 33415448 — Ensayo unicéntrico previo, 43 pacientes: fracaso 10 % contra 17 % (p = 0,49) y mejor tolerancia del catéter fino. También excluyó a quienes requerían tubo de emergencia.

McCartt J, Ross SW, Cunningham KW, et al. A Randomized Non-Inferiority Clinical Trial of 14Fr Thal versus 28Fr Tube Thoracostomy for Traumatic Hemothorax. Am Surg. 2025;91(4):579–586. DOI: 10.1177/00031348241308907 · PMID 39700058 — Ciento nueve pacientes: fracaso de drenaje 8,3 % contra 3,9 %, no inferioridad con margen del 15 % y sin diferencias en complicaciones ni reingresos.

Kulvatunyou N, Erickson L, Vijayasekaran A, et al. Randomized clinical trial of pigtail catheter versus chest tube in injured patients with uncomplicated traumatic pneumothorax. Br J Surg. 2014;101(2):17–22. DOI: 10.1002/bjs.9377 · PMID 24375295 — Cuarenta pacientes con neumotórax traumático no complicado: menos dolor en el sitio de inserción con el catéter de 14 Fr, con igual éxito, duración y complicaciones.

Moore FO, Duane TM, Hu CKC, et al. Presumptive antibiotic use in tube thoracostomy for traumatic hemopneumothorax: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S341–S344. DOI: 10.1097/TA.0b013e31827018c7 · PMID 23114491 — Fuente de la postura sobre antibióticos. Revisión sistemática de la literatura 1997–2011: evidencia insuficiente para recomendar ni para desaconsejar el uso presuntivo de antibióticos para reducir empiema o neumonía en el drenaje por hemoneumotórax traumático.

Lin HL, Huang WY, Yang C, et al. How early should VATS be performed for retained haemothorax in blunt chest trauma? Injury. 2014;45(9):1359–1364. DOI: 10.1016/j.injury.2014.05.036 · PMID 24985468 — Ciento treinta y seis pacientes operados por hemotórax retenido: los intervenidos a los 7 días o más tuvieron más cultivos positivos, más días de ventilación y de tubo y mayor estadía; los desenlaces fueron mejores operando dentro de los 3 días y los autores recomiendan no pasar de los 6 días. Serie retrospectiva.

Peschman JR, Fitzsimmons AJ, Borgert AJ, et al. Aim More Toward the Bed than the Head: A Proof-of-Concept Pilot Study on a Simple Technique for Keeping Trauma Thoracostomy Tubes Out of Lung Fissures. WMJ. 2024;123(5):356–360. · PMID 39509620 — Seiscientas cincuenta toracostomías en tres cadáveres: colocación dentro de una cisura en 41 % apuntando hacia la cabeza contra 13 % apuntando hacia la camilla (OR 0,22; IC 95 % 0,14–0,33). Modelo cadavérico de prueba de concepto: propuesta, no práctica validada clínicamente.

Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ, et al. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014;4(2):143–155. DOI: 10.4103/2229-5151.134182 · PMID 25024942 — Revisión de referencia de las complicaciones del drenaje pleural: lesión abdominal y torácica, fístulas, trauma vascular, neumotórax recurrente, infección del sitio y tubo no funcionante o mal posicionado, con estrategias de prevención y manejo.

Kesieme EB, Dongo A, Ezemba N, et al. Tube thoracostomy: complications and its management. Pulm Med. 2012;2012:256878. DOI: 10.1155/2012/256878 · PMID 22028963 — Sustento de la recomendación de disección roma. Revisión que clasifica las complicaciones en técnicas e infecciosas y concluye que la técnica de disección roma tiene menos complicaciones que la del trocar.

Leatherman ML, Held JM, Fluke LM, et al. Relative device stability of anterior versus axillary needle decompression for tension pneumothorax during casualty movement: Preliminary analysis of a human cadaver model. J Trauma Acute Care Surg. 2017;83(1 Suppl 1):S136–S141. DOI: 10.1097/TA.0000000000001488 · PMID 28383466 — Ochenta y cuatro descompresiones en siete cadáveres: tras el traslado simulado, el catéter del 2.º EIC medioclavicular se desplazó en el 67 % contra el 17 % del 5.º EIC axilar anterior (p = 0,001). Modelo cadavérico.

Leonhard G, Overhoff D, Wessel L, et al. Determining optimal needle size for decompression of tension pneumothorax in children — a CT-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2019;27(1):90. DOI: 10.1186/s13049-019-0671-x · PMID 31604472 — Base de la advertencia pediátrica. Ciento treinta y nueve niños y 278 mediciones en el 4.º EIC línea axilar anterior: el espacio intercostal mide 0,44 ± 0,13 cm al nacer, 0,78 ± 0,22 cm a los 5 años y 1,12 ± 0,36 cm a los 10 años. El material pediátrico no es el del adulto.

Shinjo T, Tanaka Y, Izawa Y, et al. The need to suspect tension gastrothorax as a cause of obstructive shock in trauma care: A case report. Int J Surg Case Rep. 2024;118:109612. DOI: 10.1016/j.ijscr.2024.109612 · PMID 38581944 — Reporte de un caso que ilustra el gastrotórax a tensión por rotura diafragmática como diagnóstico que imita el neumotórax a tensión, con la advertencia de la contaminación pleural si se punciona un estómago herniado.

Aspectos convencionales descritos aquí y no respaldados individualmente por estudios de desenlace: todas las metas de tiempo del cronómetro; el calibre 28–32 Fr para el paciente inestable (población excluida de los ensayos de calibre); los umbrales de aproximadamente 1500 mL de salida inmediata y de 200 mL/hora como gatillo quirúrgico; el nivel de aspiración; los criterios, la maniobra respiratoria y la técnica de retiro del tubo; el esquema y la duración de los antibióticos; la técnica concreta de fijación y de cierre; la frecuencia con que se revisa una toracostomía abierta y el plazo máximo para convertirla en tubo; el tamaño exacto de la incisión; el uso de autotransfusión; y la conducta ante contraindicaciones relativas. Provienen de textos y cursos de trauma, revisiones narrativas, insertos de fabricantes y consenso de expertos, y deben contrastarse con el material realmente disponible y con el protocolo institucional vigente.