Procedimiento HALO · Checklist

Pericardiocentesis de emergencia

El taponamiento cardíaco es una de las pocas causas de shock que se revierte con una aguja y en minutos. También es una de las pocas en que las maniobras reflejas del box —intubar, sedar, dar vasodilatadores— matan al paciente antes de que alguien piense en el pericardio. Esta página describe la técnica ecoguiada en ventana paraesternal con transductor lineal de alta frecuencia y aguja en plano: el operador ve la punta de la aguja durante todo su trayecto, identifica con Doppler color la arteria torácica interna y se queda medial al borde del pulmón. En la serie que describió el abordaje medial-lateral en plano (11 pacientes con taponamiento en urgencia), el procedimiento de ocho pasos tomó 309 ± 76 segundos y la presión sistólica subió de una mediana de 53 a 90 mmHg, sin complicaciones. Es una serie pequeña y retrospectiva, no un ensayo: la técnica es prometedora, no probada. Aquí están la confirmación del diagnóstico, a quién no se le punciona, el mapeo de la ventana, los ocho pasos, el test de microburbujas, cuánto drenar y qué vigilar después.

¿Es taponamiento, o es solo derrame?

Diagnóstico clínico, confirmación ecográfica y las trampas

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ℹ️ El taponamiento es un diagnóstico clínico y hemodinámico; la ecografía confirma que el derrame es la causa y guía la punción. El tamaño del derrame no define el taponamiento. La curva presión–volumen del pericardio tiene forma de J: una acumulación rápida de poco líquido dispara la presión intrapericárdica, mientras que una acumulación lenta de 1–2 litros puede no tener ninguna consecuencia hemodinámica. Lo que manda es la velocidad, no los milímetros.

Lo que se ve al lado de la camilla

🩺Hipotensión, taquicardia, presión venosa central elevada y disnea, habitualmente con pulso paradójico. La tríada de Beck (hipotensión, ingurgitación yugular y ruidos cardíacos apagados) es tardía e insensible: esperar a que esté completa es esperar el paro.

📉Pulso paradójico: caída de la presión sistólica > 10 mmHg en inspiración. Se pierde o se vuelve difícil de interpretar en el paciente con ventilación con presión positiva, en la hipovolemia grave, en la insuficiencia aórtica y en el derrame localizado.

🧠Pistas del contexto que apuntan al pericardio: neoplasia conocida, uremia y diálisis, tuberculosis, post-infarto, post-cirugía cardíaca, post-procedimiento (marcapasos, ablación, angioplastía), disección aórtica, trauma torácico, anticoagulación, pericarditis reciente, lupus u otra enfermedad autoinmune.

Los signos ecográficos, en el orden en que aparecen

Esquema orientativo, no una imagen ecográfica real ni un dibujo anatómico a escala. El signo más precoz y más útil en urgencia es el colapso diastólico del ventrículo derecho —la cámara de pared más delgada y presión más baja es la primera en ceder— acompañado de una vena cava inferior dilatada que no colapsa. Ambos se buscan en el mismo estudio dirigido de shock, antes de tocar una aguja.

Signo	Qué se busca	Advertencia
Derrame pericárdico	Separación de las hojas pericárdicas clasificación semicuantitativa ESC en diástole: leve < 10 mm · moderado 10–20 mm · grave > 20 mm	Es el requisito, no el diagnóstico. Distinguir de grasa epicárdica, derrame pleural y quiste pericárdico.
Colapso diastólico del VD	Pared libre del VD que se invagina en diástole	El signo más útil en urgencia. Puede faltar cuando hay hipertrofia del VD o hipertensión pulmonar, porque el VD resiste más.
Colapso sistólico de la aurícula derecha	Invaginación de la pared auricular en sístole	Sensible pero menos específico si es breve; gana peso si ocupa más de un tercio del ciclo.
Plétora de la VCI	VCI dilatada con colapso inspiratorio < 50 %	Su ausencia obliga a dudar del taponamiento —salvo en el paciente hipovolémico, en quien el taponamiento «de baja presión» puede cursar con VCI normal.
Vaivén del septum	Desplazamiento septal respirofásico «corazón que se mece» en derrames grandes	Expresión de la interdependencia ventricular: lo que entra a un ventrículo sale del otro.
Variación Doppler de los flujos de entrada	Variación respiratoria mitral > 25 % y tricuspídea > 40 %	Confirmatoria cuando hay tiempo y ventana. No se espera a medirla en el paciente que se está muriendo.

Las trampas que hacen perder el diagnóstico

⚠Hipovolemia concomitante. El taponamiento de baja presión —paciente deshidratado, sangrando o en diálisis— atenúa todos los signos ecográficos y clínicos. Un derrame moderado en un paciente hipovolémico e hipotenso puede ser taponamiento: reponer volumen desenmascara los signos.

⚠Derrame localizado o tabicado. Típico del postoperado cardíaco y del derrame organizado: la compresión es regional, los signos clásicos no aparecen y el abordaje percutáneo suele fracasar. Si es exclusivamente posterior, este abordaje no sirve.

⚠Ventilación con presión positiva. Cambia y a veces invierte el pulso paradójico, y agrava la hemodinamia. Si el paciente ya está ventilado, el diagnóstico se apoya más en la ecografía y en la respuesta a la punción que en el examen.

⚠Derrame grande sin taponamiento. No se punciona un derrame por ser grande. Sin compromiso hemodinámico ni signos de taponamiento, la punción es un procedimiento electivo, diagnóstico o guiado por el protocolo institucional, no una urgencia del box.

Checklist del diagnóstico

Profundizar: dolor torácico y sus causas letales → Shock cardiogénico y falla de VD →

¿Se punciona, se opera o se abre el tórax?

La decisión que se toma antes de pedir el equipo

✔ La indicación clásica y sólida: taponamiento con compromiso hemodinámico de causa médica —neoplásico, urémico, infeccioso, inflamatorio, post-procedimiento, idiopático— en un paciente con derrame accesible. Ahí el drenaje es el tratamiento, es urgente y no espera a otro servicio. Las guías europeas de enfermedades del pericardio lo plantean como drenaje urgente y proponen además un sistema de triage para decidir el momento y el lugar del procedimiento.

Cuatro escenarios donde la aguja no es la respuesta

Escenario	Por qué la punción falla o daña	Qué se hace
Taponamiento traumático penetrante o contuso	El hemopericardio traumático coagula: la aguja aspira poco o nada, da falsa seguridad y consume los minutos de la toracotomía. La herida cardíaca sigue sangrando mientras se punciona.	Toracotomía o esternotomía. La punción solo cabe como puente improvisado cuando no hay ninguna posibilidad quirúrgica y hay traslado en curso, y aun así es poco fiable. Ver el checklist de toracotomía de reanimación.
Disección aórtica aguda tipo A	El taponamiento es por sangre que sigue entrando desde la aorta. Vaciar el pericardio puede reanudar el sangrado al subir la presión y restaurar el gradiente.	Reparación aórtica de urgencia. Si la paciente o el paciente no sobrevive hasta pabellón, drenaje pericárdico controlado: catéter pigtail 8F y aspiración intermitente por ciclos solo hasta una sistólica de ≈ 90 mmHg. En la serie japonesa de 18 casos el volumen total aspirado fue de 40 ± 31 mL y 10 de 18 necesitaron ≤ 30 mL, sin complicaciones atribuibles al drenaje.
Rotura de pared libre post-infarto	Es una solución de continuidad del miocardio. El drenaje no la cierra y la mejoría es transitoria.	Cirugía inmediata. El drenaje, si se hace, es explícitamente un puente al pabellón y se avisa como tal.
Postoperado cardíaco con coágulo tabicado	Colección organizada, con frecuencia posterior y loculada: el catéter percutáneo no la evacúa.	Reexploración quirúrgica o drenaje quirúrgico, según el equipo de cirugía cardíaca.

Cuándo este abordaje concreto no es factible

✖Derrame exclusivamente posterior. No hay ventana paraesternal que puncionar. Suele además ser un derrame organizado postquirúrgico, en el que el abordaje percutáneo no es eficiente.

✖Enfisema subcutáneo importante. El aire en la pared torácica impide ver cualquier cosa con el transductor: el abordaje paraesternal es inviable.

✖Separación pericárdica < 1 cm en la ventana paraesternal. Es el umbral con que se seleccionaron los pacientes de la serie original: por debajo de eso el blanco es demasiado estrecho para una aguja en plano y el riesgo de puncionar el miocardio sube. Buscar otra ventana o esperar mejor visión, no forzar.

↻Si esta ruta no sirve: abordaje subxifoideo o apical guiado por ecocardiografía con transductor sectorial, o cirugía. Cada ruta tiene su precio: el subxifoideo expone hígado, corazón y vena cava inferior; el apical es transpleural y puede dar neumotórax o contaminar la pleura.

Si el paciente está en paro

🫀Paro en AESP con derrame y signos de taponamiento, causa médica: el drenaje es una de las causas reversibles y se hace durante la reanimación, sin detener las compresiones más que el instante de la imagen. La ventana se obtiene en la pausa de análisis del ritmo.

🔪Paro traumático con taponamiento: no es una indicación de aguja, es una indicación de tórax abierto. Puncionar aquí retrasa lo único que puede funcionar.

⏱Mientras se prepara: compresiones de calidad, oxígeno, accesos, adrenalina según el algoritmo, y alguien mapeando la ventana con el transductor lineal en paralelo. No se hace en serie lo que se puede hacer en paralelo.

Toracotomía de reanimación → Disección aórtica aguda → Politrauma · ABCDE →

Cronómetro, hitos y roles

Cinco minutos de procedimiento, medidos en una serie de once pacientes

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Detenido · parte el reloj cuando se reconoce el taponamiento

⚠️ El único anclaje publicado de estas metas es el tiempo total del procedimiento de ocho pasos en la serie original: 309 ± 76 segundos desde el inicio de la preparación, en manos de dos médicos de urgencia certificados en ecografía cardíaca focalizada, con 11 pacientes. El reparto interno de los hitos es una distribución razonable de ese mismo intervalo para que alguien cante los tiempos y se note el estancamiento: no es un estándar validado ni sirve para calificar al operador. Ajústalo al equipamiento y al entrenamiento de tu servicio.

Roles: quién hace qué

1Operador: punciona. Sostiene el transductor con una mano y la aguja con la otra, y no aparta la vista de la pantalla. No dirige la reanimación ni maneja la vía aérea. Anuncia cada paso: «entro», «veo la punta», «estoy en pericardio», «sale líquido».

2Ecografista / segundo operador: hace el estudio inicial con el transductor sectorial, mapea la ventana con el lineal y queda disponible para repetir la imagen mientras el operador mantiene el campo. En un solo operador entrenado esto se fusiona, pero dos manos y dos transductores son mejores que uno.

3Líder: no punciona. Mantiene el algoritmo, vigila que nadie intube antes de drenar, prepara la alternativa quirúrgica y decide si se convierte de ruta o de procedimiento.

4Enfermería / técnico: monitor con presión no invasiva frecuente o línea arterial si ya está, dos accesos venosos, bandeja estéril abierta, suero fisiológico con aire ya cargado para las microburbujas, llave de tres pasos y jeringas listas.

5Tiempo y registro: lleva el cronómetro y anota cuatro datos que después se piden todos: hora del reconocimiento, hora de la aguja en pericardio, hora del catéter y volumen aspirado inicial. Recuerda en voz alta lo que se olvida: «¿muestras?», «¿radiografía?», «¿eco de control?».

Estabilizar sin matarlo mientras preparas

Por qué intubar antes de drenar es el error letal clásico

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☠️ El corazón taponado tiene un volumen de eyección fijo y bajo, y sostiene el gasto solo a base de taquicardia y presión de llenado alta. Todo lo que baje el retorno venoso, la frecuencia o el tono vascular lo lleva al paro. La inducción anestésica y la ventilación con presión positiva hacen las tres cosas a la vez. De ahí la regla que ordena esta sección: primero se drena, después se intuba. Es una regla de consenso y fisiología, no de ensayo clínico, y es de las pocas en urgencia que casi todos los textos repiten igual.

Qué evitar, y qué hacer en su lugar

No	Por qué	En su lugar
Intubar y ventilar con presión positiva	La presión intratorácica positiva reduce el retorno venoso en un corazón que depende de él por completo. Es el mecanismo del paro «al intubar».	Drenar primero. Mantener al paciente respirando espontáneamente, semisentado si lo tolera, con oxígeno a alto flujo.
Sedación profunda o inducción estándar	Vasodilatación y pérdida del tono simpático que sostenía la perfusión.	Anestesia local y analgesia titulada. Si la agitación impide el procedimiento, dosis mínimas y con vasopresor cargado.
Vasodilatadores, nitratos, diuréticos	Bajan precarga o tono en un paciente precarga-dependiente. El diurético empeora un «edema» que no es de volumen.	Nada de eso. El tratamiento del taponamiento no es farmacológico.
Esperar exámenes o corregir la coagulación antes de drenar	En el taponamiento con shock, el tiempo de laboratorio es tiempo de isquemia. La coagulopatía es un factor de riesgo, no una contraindicación absoluta.	Pedir plaquetas o plasma en paralelo si corresponde, sin retrasar la punción en el paciente inestable. El umbral y la conducta exactos se verifican con el protocolo institucional.

Si intubar es inevitable

⚠Que la aguja esté lista antes que el laringoscopio. Campo estéril armado, ventana mapeada, operador con guantes: si el paciente se cae al inducir, la punción es la reanimación, no una decisión posterior.

💉Inducción que preserve precarga y tono, vasopresor en bolos pequeños disponible, volumen corriendo, y las presiones de ventilación más bajas que permitan oxigenar: poco volumen corriente, poca PEEP, frecuencia moderada. El fármaco y las dosis exactas se verifican con el protocolo institucional de secuencia rápida del servicio.

🧑‍⚕️Dos operadores distintos: uno para la vía aérea y otro para el pericardio, trabajando a la vez. Un solo médico haciendo las dos cosas en serie es la receta del paro.

Checklist de estabilización

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Mapeo de la ventana paraesternal

Esternón, arteria torácica interna con Doppler, borde del pulmón

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ℹ️ Este abordaje se apoya en la muesca cardíaca: la zona paraesternal izquierda donde el pulmón no cubre el pericardio y este queda expuesto contra la pared torácica. Se reconoce con el transductor porque ahí no hay tejido pulmonar sobre el saco pericárdico. Entre la arteria torácica interna —medial, apenas lateral al esternón— y el borde donde reaparece el deslizamiento pleural —lateral— queda un corredor. Ese corredor es todo el procedimiento. Se usan dos transductores: el sectorial (≈ 1,7–4 MHz) para el diagnóstico, y el lineal de alta frecuencia (≈ 4–12 MHz) para mapear y para puncionar.

Esquema orientativo, no a escala ni una imagen ecográfica real. El corredor se define con el transductor en cada paciente, no con centímetros de libro: la posición de la arteria torácica interna y la extensión de la muesca cardíaca varían. En la serie original la distancia de la piel al pericardio parietal tuvo una mediana de 15 mm (rango intercuartílico 12–17 mm) y el derrame una mediana de 20 mm: el blanco es superficial, y de ahí que un transductor de alta frecuencia lo resuelva mejor que uno sectorial. El espacio intercostal exacto lo decide la ventana, no el dibujo.

La secuencia del mapeo, en el orden en que se hace

Material

Lo imprescindible, lo que ordena el después, y lo que se olvida

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La punción, en ocho pasos

Aguja en plano, medial a lateral, con la punta siempre visible

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Esquema conceptual. La regla operativa que se deriva del dibujo es una sola y no admite excepciones: si no se ve la punta, la aguja no avanza. Perder la punta no se resuelve empujando un poco más para «encontrarla»; se resuelve deteniéndose, retirando unos milímetros y recuperando la alineación del transductor.

Los ocho pasos

Los cuatro errores técnicos que más se ven

✖Avanzar sin ver la punta. El error del que se derivan casi todos los demás. Si la punta se pierde: parar, retroceder, realinear.

✖Mirar la aguja en vez de la pantalla. La mano aprende a trabajar con la vista en el monitor; en un procedimiento de aguja en plano, mirar el campo es quedarse ciego.

✖Dilatar o pasar el catéter sin confirmación. Una aguja de 18G en el ventrículo derecho suele ser tolerable; un dilatador y un catéter de 8F en el ventrículo derecho es una urgencia quirúrgica. La confirmación no es un trámite.

✖Perseguir un blanco de menos de 1 cm. Si la separación no alcanza, la aguja está a milímetros del miocardio. Cambiar de ventana, de ruta o de procedimiento.

Confirmación: microburbujas y sangre

Cómo se sabe que la punta está donde se cree

ℹ️ El test de microburbujas es el árbitro. Se inyecta por la aguja una pequeña cantidad de suero fisiológico agitado con aire y se observa en la misma ventana paraesternal con el transductor lineal: las burbujas aparecen como una «llamarada» brillante. Dónde aparece esa llamarada es la respuesta: en el espacio pericárdico significa que la punta está bien; dentro de la cavidad del ventrículo derecho, y sobre todo si las burbujas se lavan de inmediato hacia la circulación pulmonar, significa que la aguja es intracardíaca.

Lo que ves	Interpretación	Conducta
Burbujas en el saco pericárdico	Punta en el espacio pericárdico	Aspirar, pasar la guía bajo visión, continuar con el paso 7.
Burbujas dentro del ventrículo derecho	Punta intracardíaca	No dilatar, no pasar catéter. Retirar la aguja, reevaluar la ventana y el ángulo, y buscar con la ecografía un derrame que crezca: la punción del VD con aguja fina habitualmente se sella, pero exige vigilancia estrecha y aviso a cirugía si el derrame aumenta o el paciente se deteriora.
Sale sangre y no está claro de dónde	Hemopericardio o sangre intracardíaca	El test de microburbujas decide. Como apoyo: si el derrame disminuye a medida que se aspira y la hemodinamia mejora, la sangre es pericárdica; si el hematocrito aspirado es idéntico al sistémico y el derrame no cambia, sospechar intracardíaco.
No sale nada con la punta aparentemente bien puesta	Coágulo, derrame organizado, o punta contra una hoja pericárdica	Reposicionar milimétricamente bajo visión. Si persiste, plantear que el contenido está coagulado —típico del hemopericardio traumático y del postoperado— y considerar la ruta quirúrgica.

Dos cosas en las que no conviene confiar

⚠La «corriente de lesión» del electrocardiograma al contactar el epicardio con la aguja es un marcador histórico, insensible y tardío. Con guía ecográfica en tiempo real no cumple ninguna función: no reemplaza ver la punta.

⚠La prueba de que «la sangre pericárdica no coagula». Se cita mucho y falla en los dos sentidos: el hemopericardio agudo sí coagula, y es exactamente el escenario traumático en que la punción no corresponde. No es un criterio con el que decidir.

Cuánto drenar · síndrome de descompresión pericárdica

Poco basta, y vaciar todo de golpe tiene su propia complicación

✔ La misma curva en J que explica el taponamiento explica el alivio: si poco volumen acumulado rápido disparó la presión, sacar poco volumen la baja mucho. En la serie de drenaje controlado por taponamiento crítico en disección tipo A, el volumen total aspirado fue de 40 ± 31 mL y 10 de 18 pacientes respondieron con ≤ 30 mL, subiendo la sistólica de 64 ± 8 a 95 ± 11 mmHg. La meta de la primera aspiración no es vaciar el saco: es recuperar perfusión.

Cuánto se sacó en la práctica

Escenario	Volumen	Lectura
Taponamiento en urgencia, causa médica serie del abordaje paraesternal en plano, 11 pacientes	Primera aspiración: mediana 580 mL Total de la hospitalización: mediana 1030 mL	Derrames grandes y de instalación lenta admiten drenajes altos. La presión sistólica subió de una mediana de 53 a 90 mmHg y la frecuencia bajó de 120 a 98 lpm; 7 de 11 pacientes pudieron suspender vasopresores.
Taponamiento crítico en disección aórtica tipo A drenaje controlado como puente a pabellón	Total: 40 ± 31 mL 10 de 18 con ≤ 30 mL	Aquí se drena poco y a propósito, en ciclos intermitentes, apuntando a una sistólica de ≈ 90 mmHg para no reanudar el sangrado aórtico. Todos llegaron a cirugía; mortalidad intrahospitalaria 16,7 %, sin complicaciones atribuibles al drenaje.

El síndrome de descompresión pericárdica

⚠️ Deterioro hemodinámico paradójico, edema pulmonar o disfunción ventricular después de un drenaje exitoso. Es raro, se reconoce poco y tiene mortalidad alta. En una revisión sistemática de 59 casos, la fracción de eyección cayó de una media de 55,8 ± 14,6 % antes del procedimiento a 30 ± 15,1 % después; la causa más frecuente del derrame era neoplásica (35,6 %). Una revisión posterior de 72 casos describe fallo derecho, izquierdo o biventricular en proporciones similares, con presentación inmediata, aguda o subaguda, como insuficiencia respiratoria hipoxémica o como shock. Las hipótesis apuntan a desacople precarga-poscarga, isquemia microvascular y estado adrenérgico. El único tratamiento descrito es el soporte precoz: reconocerlo temprano es todo lo que hay.

🐢Drenar de forma gradual y por etapas en vez de vaciar el saco de una vez, dejando el catéter para completar el drenaje en horas, es la precaución que se recomienda de forma habitual. El volumen máximo por sesión —la cifra que suele citarse es del orden de un litro— y el esquema de drenaje escalonado son convenciones que deben verificarse con el protocolo institucional: no provienen de un ensayo.

👀Qué vigilar en la hora siguiente: hipoxemia nueva, crépitos, necesidad creciente de oxígeno, hipotensión que reaparece con el pericardio ya vacío, o caída de la función ventricular en el control ecográfico. Cualquiera de esas obliga a pensar en descompresión pericárdica antes que en «reacumulación».

✔Lo que no se debe deducir de esto: el riesgo de descompresión no es una razón para no drenar un taponamiento con shock. Es una razón para drenar lo necesario, no todo, y para quedarse mirando al paciente después.

Después de la punción

Lo que convierte un rescate en un tratamiento

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Complicaciones y qué hacer con cada una

Y las cifras que se pueden y no se pueden citar

Complicación	Cómo se reconoce	Conducta
Punción del miocardio	Microburbujas en el VD, sangre pulsátil, derrame que crece, deterioro brusco.	Retirar la aguja, no dilatar, vigilar con ecografía seriada. Si el derrame aumenta o el paciente se deteriora: cirugía cardíaca de inmediato.
Catéter dentro del ventrículo	Dilatación y cateterización sin confirmar. Sangre con hematocrito sistémico y pulsátil por el catéter.	No retirar el catéter. Llamar a cirugía cardiovascular: el catéter está taponando el orificio que él mismo creó, y sacarlo fuera de pabellón puede desencadenar un hemopericardio incontrolable. Esta es la razón por la que el paso 6 no se omite nunca.
Lesión de la arteria torácica interna	Hematoma de pared torácica que crece, hemotórax, shock sin derrame pericárdico que lo explique.	Compresión, reanimación con hemoderivados y control quirúrgico o endovascular. Puede ser exanguinante. Es precisamente la lesión que el mapeo con Doppler del paso 3 existe para evitar.
Neumotórax	Pérdida del deslizamiento pleural, hipoxemia, deterioro ventilatorio.	Según cuantía y estado: observación o drenaje pleural. Más propio de la ruta apical o transpleural que de la paraesternal en plano.
Arritmias	Extrasístoles al contactar el epicardio; taquicardia o fibrilación ventricular.	Retirar unos milímetros suele bastar. Desfibrilador conectado desde antes de empezar.
Lesión hepática, gástrica o de la vena cava	Dolor abdominal, sangre en el aspirado, inestabilidad sin explicación cardíaca.	Propia del abordaje subxifoideo, del que esta ruta prescinde por completo. Imagen, cirugía según hallazgos.
Síndrome de descompresión pericárdica	Edema pulmonar o shock después del drenaje exitoso, con caída de la función ventricular.	Soporte precoz: oxigenación o ventilación, inótropos, vigilancia estrecha (sección 09).
Fracaso del drenaje	No sale líquido, o sale y el paciente no mejora.	Reevaluar el diagnóstico —¿era taponamiento?—, plantear contenido coagulado o derrame tabicado, y escalar a la ruta quirúrgica. Insistir con la aguja no vence un coágulo.

Las cifras de complicaciones, con su letra chica

📊Técnica ecoguiada clásica: las cifras recogidas en la serie del abordaje paraesternal describen 3,5 % de complicaciones menores y 1,2 % de mayores para la técnica estándar. La misma revisión cita una serie con predominio subxifoideo con 21 % de complicaciones (0,9 % mayores y 20,1 % menores) y otra, con abordaje subcostal y apical, con 1,3 % en total. La dispersión es enorme y refleja poblaciones, rutas y definiciones distintas.

⚠Lo que no se puede afirmar: la serie que describió el abordaje paraesternal medial-lateral en plano tuvo cero complicaciones en 11 pacientes. Con 11 pacientes, cero complicaciones no demuestra que la técnica sea más segura: es compatible con tasas de complicación relevantes. Los propios autores la presentan como «teóricamente libre de complicaciones» y piden validación en poblaciones mayores. La ventaja mecánica —ver la punta, ver el Doppler, evitar hígado y pulmón— es plausible y está bien argumentada; la ventaja clínica no está demostrada.

🎓Quién la hizo: en esa serie el procedimiento lo realizaron dos médicos de urgencia certificados en ecografía cardíaca focalizada. El tiempo de 309 segundos y la ausencia de complicaciones corresponden a ese nivel de entrenamiento. La técnica se aprende con simulación y supervisión, no leyendo esta página.

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Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento. La pericardiocentesis de emergencia es un procedimiento de alto riesgo, con complicaciones potencialmente letales (punción miocárdica, lesión coronaria, lesión de la arteria torácica interna, neumotórax, arritmias), que requiere competencia demostrada en ecografía en el punto de atención, respaldo institucional y plan quirúrgico de rescate disponible; leer este checklist no sustituye la práctica supervisada ni la simulación. El abordaje paraesternal en plano con transductor lineal de alta frecuencia descrito aquí proviene de una serie retrospectiva de 11 pacientes y un reporte de caso: es una técnica prometedora de certeza muy baja, no un estándar comparado con las rutas subxifoidea o apical, y su elección debe acordarse con el protocolo institucional. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado: solo el tiempo total de 309 ± 76 segundos proviene de esa serie, y el reparto interno de los hitos es una distribución razonable propuesta para esta página. Todas las dosis y volúmenes mencionados —anestésico local, bolos de cristaloide, vasopresores, volumen de la primera aspiración, límite de drenaje por sesión, umbral de débito para retirar el catéter— son órdenes de magnitud habituales y deben verificarse con el protocolo institucional y el formulario nacional antes de aplicarse. Del mismo modo deben verificarse con el protocolo institucional y con los equipos de cardiología, cirugía cardiovascular, imágenes y UPC de referencia: el calibre y largo de la aguja y del catéter disponibles en el kit real del servicio, el panel de muestras del líquido pericárdico, la política de radiografía de tórax posprocedimiento, el manejo de la coagulopatía antes de puncionar, la conducta local en el taponamiento traumático y en el taponamiento por disección aórtica, y la disponibilidad de pabellón para el rescate quirúrgico. Los criterios ecográficos citados corresponden a los signos convencionales de taponamiento y pueden estar atenuados o ausentes en la hipovolemia, la hipertensión pulmonar y el derrame tabicado. Los esquemas son dibujos orientativos, no imágenes ecográficas ni ilustraciones anatómicas a escala. El contenido es para pacientes adultos; la pericardiocentesis pediátrica y neonatal se rige por el protocolo del servicio. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Osman A, Wan Chuan T, Ab Rahman J, Via G, Tavazzi G. Ultrasound-guided pericardiocentesis: a novel parasternal approach. Eur J Emerg Med. 2018;25(5):322–327. DOI: 10.1097/MEJ.0000000000000471 · PMID 28509710 — Referencia principal de la técnica de esta página. Serie retrospectiva de 11 pacientes con taponamiento en un servicio de urgencia terciario, tratados con abordaje paraesternal medial-lateral, aguja en plano y transductor lineal de 4–12 MHz (diagnóstico previo con sectorial de 1,7–4 MHz). Umbral de inclusión: derrame > 1 cm en la ventana paraesternal. Procedimiento de ocho pasos en 309 ± 76,4 s; presión sistólica de mediana 53 a 90 mmHg (p = 0,005) y frecuencia de 120 a 98 lpm (p < 0,001); derrame de mediana 20 mm y distancia piel-pericardio de 15 mm (RIC 12–17); primera aspiración de mediana 580 mL y total de 1030 mL; 100 % de éxito y cero complicaciones, con mortalidad intrahospitalaria a 30 días de 18 % por causas no relacionadas. Contiene también el test de microburbujas con imagen de «llamarada», las cifras de complicaciones de las técnicas comparadas (estándar ecoguiada 3,5 % menores y 1,2 % mayores; serie subxifoidea 21 %; serie subcostal-apical 1,3 %), el dato de que la aguja no se visualiza de forma continua en 56–75 % de las técnicas ecoguiadas convencionales, y las limitaciones del abordaje (requiere dos transductores; inviable en derrame exclusivamente posterior y en enfisema subcutáneo grave).

Mohammed NA, Al-Zubairi TA, Al-Soumai MH. A case report on ultrasound-guided pericardiocentesis with a right parasternal approach: a novel in-plane lateral-to-medial technique. Int J Emerg Med. 2024;17(1):15. DOI: 10.1186/s12245-024-00592-7 · PMID 38302868 — Reporte de un caso (lactante de 14 meses) con la variante paraesternal derecha y trayecto lateral-medial, también en plano y con transductor de alta frecuencia. Describe explícitamente el corredor seguro entre el punto de deslizamiento pleural y los vasos torácicos internos, y sugiere utilidad en derrames loculados alrededor de la aurícula derecha.

Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J. 2015;36(42):2921–2964. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv318 · PMID 26320112 — Documento de referencia del escenario: taponamiento como diagnóstico clínico, clasificación semicuantitativa del derrame (leve < 10 mm, moderado 10–20 mm, grave > 20 mm), drenaje urgente del taponamiento, sistema de triage propuesto para decidir el momento y el lugar de la pericardiocentesis, y estudio etiológico del líquido.

Hayashi T, Tsukube T, Yamashita T, et al. Impact of controlled pericardial drainage on critical cardiac tamponade with acute type A aortic dissection. Circulation. 2012;126(11 Suppl 1):S97–S101. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082685 · PMID 22966000 — 175 disecciones tipo A operadas, 43 con taponamiento al ingreso; 18 sin respuesta a volumen recibieron drenaje pericárdico controlado con catéter pigtail 8F y aspiración intermitente hasta una sistólica de ≈ 90 mmHg. Sistólica de 64,3 ± 8,2 a 94,8 ± 10,5 mmHg; volumen total aspirado 40,1 ± 30,6 mL, con 10 de 18 pacientes que requirieron solo ≤ 30 mL; todos llegaron a reparación aórtica; mortalidad intrahospitalaria 16,7 % y ninguna complicación ni muerte atribuible al drenaje.

Amro A, Mansoor K, Amro M, et al. A Comprehensive Systemic Literature Review of Pericardial Decompression Syndrome: Often Unrecognized and Potentially Fatal Syndrome. Curr Cardiol Rev. 2021;17(1):101–110. DOI: 10.2174/1573403X16666200607184501 · PMID 32515313 — Revisión sistemática de 59 casos de síndrome de descompresión pericárdica (edad media 48 ± 17 años; pericardiocentesis en 52,5 % y pericardiostomía en 45,8 %; causa neoplásica en 35,6 %). Fracción de eyección de 55,8 ± 14,6 % antes a 30 ± 15,1 % después del procedimiento. Concluye que el reconocimiento precoz y el soporte son las únicas medidas terapéuticas disponibles.

Sarode K, Patel A, Arrington K, Makhija R, Mukherjee D. Pericardial Decompression Syndrome: A Comprehensive Review of a Controversial Entity. Int J Angiol. 2024;33(3):139–147. DOI: 10.1055/s-0044-1780536 · PMID 39131808 — Revisión de 72 casos publicados entre 1983 y 2022: heterogeneidad fenotípica con fallo derecho, izquierdo o biventricular en proporciones similares, y presentación inmediata, aguda o subaguda como insuficiencia respiratoria hipoxémica o shock. Discute las hipótesis fisiopatológicas (desacople precarga-poscarga, isquemia microvascular, estado adrenérgico) y deja constancia de que la existencia misma de la entidad es discutida.

Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(6):1359–1363. DOI: 10.1097/TA.0b013e318270d2df · PMID 23188227 — Base del desvío del escenario traumático: en el trauma con taponamiento el procedimiento indicado es la toracotomía de reanimación, con indicaciones estratificadas por mecanismo y tiempo de reanimación cardiopulmonar prehospitalaria. No existen ensayos aleatorizados; las recomendaciones se basan en estudios observacionales y opinión experta.

Referencias localizadas mediante PubMed. Los aspectos convencionales descritos en esta página y no respaldados individualmente por estudios de desenlace son: la prioridad de drenar antes de intubar y el resto de las precauciones para no bajar la precarga (razonamiento fisiológico y consenso de textos de urgencia), la entrada por el borde superior de la costilla inferior, la composición de la caja y del panel de muestras, el drenaje escalonado y el límite de volumen por sesión, el umbral de débito para retirar el catéter, la conducta de no retirar un catéter mal posicionado en el ventrículo fuera de pabellón, y el descrédito de la «corriente de lesión» del electrocardiograma y de la prueba de coagulación de la sangre aspirada como métodos de confirmación. Todos ellos deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.