Patología compleja · Algoritmo

Disección aórtica y síndrome aórtico agudo

La disección aórtica es el diagnóstico que más se pierde en urgencia entre los que matan en horas. No se pierde por falta de conocimiento sino por anclaje: el cuadro se parece a un infarto, a un accidente cerebrovascular, a un cólico, a un síncope, y cada una de esas etiquetas lleva a un tratamiento que en una disección hace daño. Este algoritmo está escrito para la primera hora: cuándo ponerla en la lista, cómo confirmarla o descartarla sin pedir una tomografía a todo el mundo, cómo estabilizar mientras se define, y qué cambia cuando hay malperfusión, taponamiento o hipotensión. La disección de tipo A es una emergencia quirúrgica: aquí el reloj corre desde el triage, no desde la imagen.

Árbol de decisión

Presentación + hemodinamia + contexto

1 · Presentación dominante

2 · Estado hemodinámico

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona la presentación dominante y el estado hemodinámico para ver la prioridad, qué hacer en los primeros minutos, qué imagen pedir, qué está contraindicado y cuál es el destino.

Cuándo ponerla en la lista

Presentaciones típicas, atípicas y mudas

El perfil del dolor

⚡Instalación brusca y máxima desde el primer segundo. Es el rasgo más útil y el que hay que preguntar de forma explícita: «¿el dolor partió de golpe en su peor intensidad, o fue aumentando?». El dolor isquémico crece; el aórtico estalla.

🧭Migratorio: empieza en el pecho y se corre al dorso, al abdomen o a la región lumbar a medida que la disección progresa. Un dolor que «se mueve» es aórtico hasta demostrar lo contrario.

🔪Desgarrador, punzante o «como si me rompieran», con frecuencia acompañado de sensación de muerte inminente, sudoración profusa e hipertensión marcada.

📍La localización orienta al segmento: el dolor anterior o retroesternal sugiere compromiso de aorta ascendente (tipo A); el dorsal interescapular o el lumbar, de aorta descendente (tipo B). No es una regla absoluta, pero ayuda a anticipar.

🚩El dolor puede ceder solo. Un paciente que llega tranquilo porque «ya se le pasó» no está mejor: el falso lumen puede haber dejado de propagarse, y el dolor reaparece cuando avanza otra vez. Un intervalo libre de dolor no descarta nada.

Presentaciones que no duelen o que duelen en otra parte

🧠Accidente cerebrovascular o síncope: el compromiso del tronco braquiocefálico o de la carótida produce hemiparesia o coma. Es la trampa más peligrosa, porque lleva directo a la trombólisis. Antes de trombolizar, pregunta por dolor torácico o dorsal, toma la presión en ambos brazos y palpa los pulsos.

🫄Abdomen agudo: la malperfusión mesentérica da dolor intenso con abdomen blando y examen pobre, lactato en ascenso y un paciente que «se ve mal» sin peritonismo. Se confunde con pancreatitis, cólico renal o isquemia mesentérica embólica.

🦵Isquemia aguda de extremidad o dolor lumbar con hematuria y anuria por compromiso renal. Una extremidad fría sin fibrilación auricular ni fuente embólica obvia obliga a mirar la aorta.

🫀Infarto con elevación del ST: la disección que se extiende al ostium coronario compromete con más frecuencia la coronaria derecha, de ahí el patrón inferior. Es la vía por la que un paciente con disección recibe doble antiagregación, heparina o fibrinólisis.

🌊Insuficiencia cardíaca aguda: insuficiencia aórtica aguda por compromiso de la raíz, con soplo diastólico nuevo y edema pulmonar en un paciente sin cardiopatía conocida.

🦿Paraplejía brusca por compromiso de las arterias espinales: se confunde con patología medular primaria y el dolor dorsal se atribuye al mismo cuadro neurológico.

🚩Disección sin dolor. Una minoría de los casos del registro IRAD se presentó sin dolor alguno, con más frecuencia en el adulto mayor, en el diabético y en quien ya llega con compromiso de conciencia. En ese grupo el diagnóstico se hace por la constelación —hipotensión inexplicada, asimetría de pulsos, ensanchamiento mediastínico— o no se hace.

Población de riesgo

🧬Aortopatía conocida o hereditaria: síndrome de Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos vascular, síndrome de Turner, válvula aórtica bicúspide, coartación, aneurisma torácico conocido, o antecedente familiar de disección o muerte súbita. Estos pacientes disecan jóvenes y sin la hipertensión clásica.

💉Manipulación aórtica reciente: cirugía cardíaca o aórtica, cateterismo, canulación arterial o balón de contrapulsación.

🩸Hipertensión arterial, especialmente mal controlada o con una crisis hipertensiva actual: es el factor de riesgo más frecuente en términos absolutos.

🤰Embarazo y puerperio, sobre todo en el tercer trimestre y las primeras semanas posparto, y muy especialmente si hay aortopatía de base. El dolor se atribuye a causas obstétricas y el diagnóstico se retrasa.

💊Cocaína, anfetaminas y otros estimulantes, y el esfuerzo isométrico extremo —levantamiento de peso máximo— en pacientes predispuestos.

🔥Enfermedad inflamatoria de grandes vasos (arteritis de células gigantes, Takayasu, Behçet) y aortitis infecciosa.

Qué buscar en el examen dirigido

🩺Presión arterial en ambos brazos y palpación comparativa de pulsos —radiales, femorales, pedios—. Una diferencia sistólica marcada entre extremidades o un pulso ausente apoya fuertemente el diagnóstico, pero su ausencia no lo descarta.

🔊Soplo diastólico aórtico nuevo, signos de taponamiento (hipotensión, ingurgitación yugular, ruidos apagados) y signos de derrame pleural izquierdo.

🧠Examen neurológico completo, incluido el nivel medular: un déficit focal junto a dolor torácico cambia por completo la lista de diagnósticos.

🫁Signos menos frecuentes pero orientadores: síndrome de Horner, disfonía por compromiso del recurrente, síndrome de vena cava superior y hemoptisis o hematemesis por fístula (situación catastrófica).

→ Guía de orientación: dolor torácico

ADD-RS y dímero D

Calculadora · probabilidad pretest

Categoría 1 · Condiciones de alto riesgo (suma 1 punto si marcas al menos una)

Categoría 2 · Características del dolor (suma 1 punto si marcas al menos una)

Categoría 3 · Hallazgos del examen (suma 1 punto si marcas al menos uno)

Dímero D (umbral 500 ng/mL FEU)

Marca los elementos presentes en cada categoría. El puntaje suma 1 por categoría con al menos un elemento.

Cómo se usa el resultado

🧮En el estudio ADvISED (Nazerian, Circulation 2018; 1850 pacientes, 13 % con síndrome aórtico agudo), la estrategia ADD-RS ≤ 1 con dímero D bajo 500 ng/mL tuvo una tasa de falla de 0,3 % (IC 95 % 0,1–1) y permitió excluir a cerca de la mitad de los pacientes evaluados. Con ADD-RS = 0 y dímero D negativo la tasa de falla fue también de 0,3 % (IC 95 % 0,1–1,9), con menor rendimiento poblacional.

🧪El dímero D aislado tuvo sensibilidad de 96,7 % y especificidad de 64 % en esa cohorte: es útil solo combinado con la probabilidad previa, nunca como prueba única. Ocho pacientes con síndrome aórtico agudo tuvieron dímero D negativo.

🚩Con ADD-RS ≥ 2, el dímero D no sirve para descartar: se va directo a la imagen. Pedirlo en ese escenario solo agrega demora y riesgo de falsa tranquilidad.

🚩El dímero D puede ser falsamente bajo en el hematoma intramural, en la úlcera penetrante, cuando el falso lumen está trombosado y en disecciones cortas o de presentación muy precoz. Si tu sospecha clínica es alta, estudia igual.

📋Deja el razonamiento escrito en la ficha: ADD-RS calculado, resultado del dímero D y por qué se pidió o no se pidió imagen. Es la diferencia entre una decisión y una omisión.

Clasificación

Stanford, DeBakey, tiempo y variantes

Clasificación	Definición	Qué implica en urgencia
Stanford A	Compromete la aorta ascendente, independiente del sitio de entrada y de cuán distal se extienda	Emergencia quirúrgica. Cirugía cardíaca de inmediato; el manejo médico es solo el puente al pabellón
Stanford B	No compromete la aorta ascendente; nace distal a la subclavia izquierda	Manejo médico intensivo en unidad crítica. Intervención endovascular si se complica
«No-A no-B»	Compromete el arco sin comprometer la ascendente, o con entrada en el arco	Categoría reconocida en las guías recientes: conducta individualizada por el equipo aórtico, con umbral bajo de intervención
DeBakey I	Entrada en la ascendente, se extiende al arco y más allá	Equivale a Stanford A
DeBakey II	Limitada a la aorta ascendente	Equivale a Stanford A
DeBakey III	Entrada distal a la subclavia izquierda (IIIa: torácica; IIIb: bajo el diafragma)	Equivale a Stanford B

Temporalidad (define pronóstico y estrategia)

Fase	Desde el inicio de los síntomas	Relevancia
Hiperaguda	Primeras 24 horas	Máxima mortalidad y máximo riesgo de rotura y taponamiento
Aguda	2 a 14 días	Ventana de la mayoría de las decisiones quirúrgicas y endovasculares urgentes
Subaguda	15 a 90 días	Tejido aún friable; la intervención endovascular tiene buenos resultados en casos seleccionados
Crónica	Más de 90 días	Seguimiento y planificación electiva; el riesgo es la dilatación aneurismática del falso lumen

Las otras entidades del síndrome aórtico agudo

🩸Hematoma intramural: sangre en la pared sin desgarro intimal visible. Se maneja como una disección con la misma regla de la ascendente: si compromete la aorta ascendente, es quirúrgico. Puede evolucionar a disección franca o regresar, y el dímero D es menos confiable que en la disección clásica.

🕳️Úlcera aterosclerótica penetrante: típica del adulto mayor hipertenso, en aorta descendente; riesgo de hematoma, pseudoaneurisma y rotura. El dolor suele ser dorsal y persistente.

💥Rotura aórtica contenida o aneurisma sintomático: dolor nuevo en un paciente con aneurisma conocido es rotura inminente hasta demostrar lo contrario. No es un control ambulatorio.

🚗Lesión aórtica traumática por desaceleración brusca: se ubica típicamente en el istmo y se busca con angiotomografía en el politraumatizado. Se maneja por la vía de trauma.

Por qué el tipo A no espera

⏳La mortalidad de la disección tipo A no tratada aumenta con cada hora transcurrida —la cifra clásicamente citada es del orden de 1–2 % por hora en las primeras 24 a 48 horas, proveniente de series históricas previas a la cirugía moderna—, por rotura hacia el pericardio, insuficiencia aórtica aguda o malperfusión coronaria.

📊En el registro IRAD, la mortalidad intrahospitalaria global fue de 27,4 %. En el tipo A operado fue de 26 %, y en el tipo A no operado, de 58 %. El tipo B tratado médicamente tuvo una mortalidad de 10,7 %.

📞Consecuencia práctica: la llamada a cirugía cardíaca se hace con la sospecha fundada, no con el informe radiológico en la mano. Mientras el equipo se activa, tú terminas de estudiar.

Confirmar o descartar

Imagen, electrocardiograma y laboratorio

Qué examen y cuándo

Examen	Cuándo es la mejor opción	Limitaciones
Angiotomografía	Estudio de elección en el paciente que puede ir al escáner. Debe cubrir tórax, abdomen y pelvis para definir la extensión y las ramas comprometidas, con fase sin contraste (para el hematoma intramural) y fase arterial, idealmente sincronizada con el electrocardiograma para evitar artefactos en la raíz	Requiere trasladar al paciente; contraste y radiación. Coordina el protocolo con el radiólogo: un «angioTAC de tórax» estándar puede no responder la pregunta
Ecocardiografía transesofágica	Paciente inestable que no puede salir del box, o en pabellón. Excelente para la raíz y la ascendente, la insuficiencia aórtica, el derrame pericárdico y el compromiso coronario ostial	Operador dependiente, requiere sedación y ve mal el arco distal y la aorta abdominal
Ecocardiografía transtorácica	A la cabecera, en minutos. Busca derrame pericárdico con taponamiento, insuficiencia aórtica nueva, dilatación de la raíz, colgajo en la ascendente y función ventricular	Una transtorácica normal no descarta disección. Es una herramienta para encontrar, no para excluir
Resonancia magnética	Alta precisión; útil en el seguimiento, en alergia grave al contraste yodado y en el paciente estable sin urgencia de minutos	Tiempo, disponibilidad y monitorización limitada: rara vez es la opción en la urgencia aguda
Radiografía de tórax	Solo como examen complementario: ensanchamiento mediastínico, doble contorno aórtico, derrame pleural izquierdo, desplazamiento de calcificación intimal	No descarta. En el registro IRAD, la radiografía inicial no mostró alteraciones en el 12,4 % de los pacientes
Ecografía a la cabecera (POCUS)	Ventana subxifoidea y paraesternal, aorta abdominal y comparación de flujo en extremidades. Puede acelerar muchísimo la decisión en el paciente en shock	No reemplaza la angiotomografía en el paciente estable ni permite descartar

Electrocardiograma y laboratorio

📈El electrocardiograma se pide siempre, y casi nunca resuelve. En IRAD no mostró alteraciones en el 31,3 % de los casos. Puede mostrar hipertrofia, cambios inespecíficos, isquemia o una elevación del ST franca por compromiso coronario.

🚩Una troponina elevada no descarta disección: la confirma como escenario de máximo riesgo si el cuadro es compatible. La secuencia peligrosa es «troponina positiva → síndrome coronario → antiagregación, anticoagulación y sala de hemodinamia», sin haber mirado la aorta.

🧪Exámenes que sí cambian la conducta: grupo sanguíneo y pruebas cruzadas —solicita unidades desde ya—, hemograma, función renal, pruebas de coagulación, lactato (malperfusión mesentérica o de extremidad) y gases arteriales.

🧮Dímero D: úsalo solo dentro de la estrategia ADD-RS de la sección 03, nunca como examen aislado ni cuando la probabilidad previa es alta.

Trampas de la imagen

🚩Mediastino de aspecto normal. No descarta nada: una disección puede no ensancharlo, sobre todo si es limitada o si la radiografía es portátil y de mala técnica.

🚩Estudiar solo el tórax. Si no se cubren abdomen y pelvis, no se ve la extensión ni la malperfusión de ramas: esa información es la que decide la estrategia quirúrgica.

🚩Enviar al escáner a un paciente inestable sin acompañamiento adecuado. La sala de imagen es el peor lugar para un paro. Si no puede salir del box, la ecocardiografía transesofágica es la alternativa.

🚩Conformarse con una transtorácica normal en un paciente con alta sospecha. Baja sensibilidad, sobre todo para la aorta descendente.

🗣️Cuando llames al radiólogo, di la pregunta en voz alta: «sospecha de síndrome aórtico agudo, necesito protocolo de aorta con fase sin contraste, tórax-abdomen-pelvis». El protocolo por defecto puede no incluirlas. Verificar con protocolo institucional.

Manejo médico inmediato

Terapia anti-impulso · objetivos y dosis

Objetivos

🎯Frecuencia cardíaca ≤ 60 latidos por minuto como primer objetivo, alcanzado con betabloqueo intravenoso titulado.

🎯Presión arterial sistólica de 100 a 120 mmHg, o la más baja que mantenga la perfusión: conciencia conservada, diuresis y lactato que no sube. La presión de referencia es la del brazo con la cifra más alta, porque el otro puede estar malperfundido.

💊Analgesia agresiva con opioides. No es confort: el dolor mantiene la descarga simpática y hace imposible alcanzar los objetivos. Trátalo en paralelo, no después.

🧭Monitorización continua, dos vías de buen calibre, línea arterial cuando esté disponible —idealmente en el lado no comprometido—, sonda vesical para vigilar diuresis y reevaluación neurológica y de pulsos seriada.

🚩Si el paciente está hipotenso, nada de esto aplica: ve a la sección 08. Bajar más la presión en ese escenario es el error que mata.

Fármacos

Fármaco	Dosis habitual en adultos	Notas
Esmolol	Carga 500 µg/kg IV en 1 minuto, luego infusión de 50 µg/kg/min titular hasta 200 µg/kg/min según frecuencia cardíaca	Primera elección en urgencia: vida media muy corta, se suspende y revierte en minutos si el paciente no lo tolera
Labetalol	Bolo 10–20 mg IV en 2 minutos; repetir o duplicar cada 10 minutos o infusión continua de 0,5–2 mg/min	Bloqueo alfa y beta combinado: útil cuando se busca un único fármaco. Vigila bradicardia y broncoespasmo
Metoprolol	5 mg IV lentos, repetibles cada 5 minutos hasta 15 mg	Alternativa disponible en casi todos los servicios; menos titulable que el esmolol
Nitroprusiato de sodio	Iniciar 0,25–0,5 µg/kg/min IV y titular	Solo después de haber betabloqueado. Riesgo de toxicidad por cianuro y tiocianato con dosis altas, uso prolongado o insuficiencia renal; requiere protección de la luz
Nicardipino	5 mg/h IV, aumentar 2,5 mg/h cada 5–15 minutos, máximo 15 mg/h	Alternativa al nitroprusiato como vasodilatador, también después del betabloqueo
Diltiazem o verapamilo	Diltiazem 0,25 mg/kg IV en 2 minutos, luego 5–15 mg/h	Para el control de frecuencia cuando el betabloqueo está contraindicado (broncoespasmo grave). Vigila el efecto inotrópico negativo
Fentanilo o morfina	Fentanilo 25–50 µg IV titulados, o morfina 2–4 mg IV titulados	Analgesia precoz y suficiente; reduce la descarga simpática y facilita alcanzar los objetivos

Lo que no se hace

✖No anticoagules, no antiagregues y no trombolices mientras la aorta no esté descartada. En una disección, estas medidas convierten un desgarro en una hemorragia incontrolable.

✖No partas con el vasodilatador. Sin betabloqueo previo, la taquicardia refleja aumenta el dP/dt y puede propagar la disección.

✖No persigas la cifra de presión a costa de la perfusión. Oliguria, lactato en ascenso, confusión o un déficit neurológico nuevo tras bajar la presión significan que te pasaste: sube el objetivo.

✖Cuidado con el betabloqueo en la insuficiencia aórtica aguda grave: la taquicardia es compensatoria y bloquearla puede precipitar el colapso. Es una decisión a tomar con el equipo quirúrgico y con ecocardiografía. Verificar con protocolo institucional.

✖No retrases la llamada al cirujano para «terminar de optimizar». El manejo médico del tipo A es un puente al pabellón, no un tratamiento.

Síndromes de malperfusión

La rama que quedó sin flujo

ℹ️ La malperfusión ocurre cuando el falso lumen comprime o interrumpe el flujo de una rama, ya sea por el colgajo que obstruye el ostium (mecanismo dinámico) o porque la disección se extiende dentro de la rama misma (mecanismo estático). Es el principal determinante de mortalidad después de la rotura, y lo que convierte una tipo B «no complicada» en una emergencia. Búscala de forma activa y déjala documentada antes y después de cada intervención: puede aparecer, desaparecer y reaparecer.

Territorio	Cómo se manifiesta	Qué hacer
Coronario	Dolor isquémico, elevación del ST (más a menudo inferior, por compromiso de la coronaria derecha), troponina elevada, shock cardiogénico	No trombolices ni anticoagules. Es un argumento más para cirugía inmediata en la tipo A; la revascularización se resuelve en el mismo acto quirúrgico
Cerebral	Hemiparesia, afasia, compromiso de conciencia, síncope; puede ser el único síntoma	Contraindica la trombólisis. El pronóstico neurológico mejora al restablecer el flujo; la decisión quirúrgica en presencia de infarto cerebral establecido es del equipo aórtico
Medular	Paraparesia o paraplejía, nivel sensitivo, retención urinaria	Vigila la presión de perfusión medular; el drenaje de líquido cefalorraquídeo es una medida del equipo quirúrgico en contextos definidos. Verificar con protocolo institucional
Mesentérico	Dolor abdominal intenso y desproporcionado al examen, lactato en ascenso, acidosis metabólica, deterioro sin peritonismo hasta que es tarde	Es la malperfusión de peor pronóstico y la que más se diagnostica tarde. Lactato seriado, cirugía informada de inmediato y reperfusión precoz
Renal	Dolor lumbar, hematuria, oliguria o anuria, creatinina en ascenso, hipertensión refractaria	Documenta la diuresis horaria; la hipertensión que no responde puede ser de mecanismo renovascular por el colgajo
Extremidad	Dolor, palidez, frialdad, ausencia de pulso, parestesias o paresia; puede alternar entre extremidades	Marca los pulsos y reevalúa de forma seriada. Un pulso que se pierde tras el inicio del tratamiento es un cambio mayor: avisa de inmediato

Qué cambia según el tipo

Pregunta central ¿La disección compromete la aorta ascendente?

Sí · Stanford A Cirugía cardíaca de emergencia, con o sin malperfusión. En la mayoría de los casos, la reparación de la aorta ascendente resuelve también la malperfusión dinámica. En centros con equipo aórtico, algunos casos seleccionados con malperfusión visceral grave se reperfunden primero por vía endovascular y se operan después: es una decisión del equipo quirúrgico, no de la urgencia, y depende del centro. Verificar con protocolo institucional.

No · Stanford B complicada Rotura o hemotórax, malperfusión de cualquier territorio, dolor o hipertensión refractarios al tratamiento máximo, o progresión y expansión rápida en imágenes seriadas: indicación de tratamiento endovascular (TEVAR), con manejo médico en paralelo mientras se organiza.

No · Stanford B no complicada Manejo médico intensivo en unidad crítica con control estricto de frecuencia y presión, analgesia, y vigilancia clínica y por imagen. Cerca de una parte relevante de estos pacientes se complica en los días siguientes: el ingreso a una unidad monitorizada no es negociable.

El paciente hipotenso

Taponamiento, rotura, insuficiencia aórtica y paro

Las cuatro causas, y qué hacer con cada una

🫀Taponamiento cardíaco por rotura hacia el pericardio. Ecografía a la cabecera en segundos. La solución es el pabellón: el drenaje pericárdico puede descomprimir el hemopericardio, aumentar la presión y reactivar el sangrado. Si el paro es inminente y la cirugía no está disponible aún, algunos protocolos admiten un drenaje mínimo y titulado, retirando solo el volumen necesario para recuperar perfusión. Es una medida de rescate discutida y dependiente del centro. Verificar con protocolo institucional.

💥Rotura hacia pleura o mediastino: hemotórax —habitualmente izquierdo—, shock hemorrágico. Activa protocolo de transfusión masiva, pide unidades sin esperar, y traslada a pabellón. El drenaje pleural en este contexto se coordina con cirugía: puede desencadenar un sangrado incontrolable.

🌊Insuficiencia aórtica aguda grave: edema pulmonar, soplo diastólico nuevo, taquicardia compensatoria. No bloquees la taquicardia sin ecocardiografía y sin conversar con cirugía; el tratamiento definitivo es quirúrgico.

🫀Infarto por compromiso ostial coronario: shock cardiogénico con elevación del ST. Sin fibrinólisis ni anticoagulación: la vía es el pabellón.

Conducta en el box

0–2 min Ecografía a la cabecera (subxifoidea y paraesternal), monitor, oxígeno, dos vías de grueso calibre, grupo y pruebas cruzadas, y llamada simultánea a cirugía cardíaca y a pabellón. La llamada no espera a la imagen definitiva.

Volumen Cristaloides con cautela y hemoderivados según pérdidas, buscando la presión mínima que mantenga conciencia y diuresis. El objetivo aquí es perfundir, no normalizar: la sobrecarga de volumen y las cifras altas reactivan el sangrado.

Vía aérea Si requiere intubación, anticipa el colapso: la inducción y la ventilación con presión positiva pueden hacer caer el gasto en un corazón taponado o con precarga dependiente. Prepara vasopresor, hemoderivados y al equipo quirúrgico antes de inducir, y usa dosis reducidas de hipnótico con analgesia adecuada.

Si hay paro Reanimación estándar mientras se busca la causa reversible: taponamiento y hemorragia masiva son las dos aquí presentes. En un paro por disección tipo A, solo la cirugía es definitiva, y el pronóstico es malo. Las maniobras de rescate a cielo abierto en este escenario tienen indicaciones muy restringidas y resultados pobres fuera del trauma penetrante: se deciden con cirugía y según el protocolo del centro. Verificar con protocolo institucional.

Situaciones especiales

🤰Embarazo: emergencia obstétrica y quirúrgica simultánea. Activa obstetricia, neonatología y cirugía cardíaca a la vez; la estrategia —cesárea antes, durante o después de la reparación— depende de la edad gestacional y del estado materno, y se decide en equipo. Posición en decúbito lateral izquierdo o desplazamiento uterino manual mientras tanto.

🧊Ya recibió antitrombóticos o fibrinólisis antes de que se sospechara la disección: avisa de inmediato al equipo quirúrgico, solicita pruebas de coagulación y hemoderivados, y consulta las opciones de reversión disponibles según el fármaco administrado. Verificar con protocolo institucional.

🏥Centro sin cirugía cardíaca: el traslado es parte del tratamiento y se gestiona en paralelo con la estabilización, no después. Llama al centro receptor con la sospecha, no con el diagnóstico confirmado, y traslada con monitorización, infusión de control de frecuencia y presión en marcha, y un médico acompañante.

Destino y comunicación

A quién llamar, qué decir, qué documentar

Destino según el hallazgo

Escenario	Destino
Tipo A confirmada o altamente sospechada	Pabellón de cirugía cardíaca de inmediato, o traslado urgente a un centro que la resuelva. El manejo médico es el puente
Tipo B complicada	Unidad crítica y equipo endovascular activado; TEVAR según indicación
Tipo B no complicada	Unidad de paciente crítico o intermedio monitorizado, con control estricto de frecuencia y presión, y reevaluación seriada clínica y por imagen
Hematoma intramural o úlcera penetrante	Misma regla de la ascendente para decidir cirugía; el resto, hospitalización monitorizada y control por imagen
Estudio negativo con sospecha baja	Reevaluación del diagnóstico diferencial completo del dolor torácico antes de plantear el alta, con la conducta documentada
Estudio negativo con sospecha alta persistente	No es un alta. Observación, repetir imagen o cambiar de modalidad, y consulta con el especialista

Cómo se hace la llamada

📞En una frase: «Sospecha de disección aórtica tipo A, paciente de tal edad, hemodinamia actual, hallazgo de imagen o motivo de la sospecha, ADD-RS, déficits presentes y tratamiento ya iniciado». Pide una hora y un lugar, no una opinión.

🧾Ten a mano y comunica: presión en las cuatro extremidades, pulsos, examen neurológico, diuresis, lactato, creatinina, coagulación, grupo sanguíneo, antitrombóticos recibidos y hora de inicio del dolor. La hora de inicio define la fase y es de las primeras cosas que preguntará el cirujano.

🖼️Asegura que las imágenes estén accesibles para el centro receptor antes de que salga la ambulancia; que el cirujano las vea puede ahorrar una hora.

🚑Traslado con monitorización continua, infusiones en marcha, hemoderivados disponibles y médico acompañante. Deja indicados por escrito los objetivos de frecuencia y presión durante el traslado.

👨‍👩‍👧Conversa con el paciente y su familia con honestidad sobre la gravedad y la urgencia: es una cirugía de alto riesgo y el consentimiento y las decisiones compartidas ocurren con el reloj corriendo.

→ Guía de orientación: dolor torácico → Checklist de fibrinólisis (contraindicaciones)

Trampas y errores frecuentes

Lo que hace que se pierda el diagnóstico

🚩Cerrar el caso con el primer diagnóstico que calza. Infarto, accidente cerebrovascular, cólico renal, lumbago: todos pueden ser la consecuencia de la disección. Pregúntate siempre si un solo evento vascular explica todos los hallazgos a la vez.

🚩Trombolizar o anticoagular antes de mirar la aorta en un paciente con dolor torácico y déficit neurológico, o con elevación del ST inferior y dolor desgarrador. Es el error de consecuencias más graves de toda esta guía.

🚩Tomar la presión en un solo brazo y no palpar los pulsos periféricos. Son 60 segundos que cambian el diagnóstico.

🚩Interpretar una radiografía o un electrocardiograma normales como descarte. En IRAD fueron normales en el 12,4 % y el 31,3 % de los casos, respectivamente.

🚩Usar el dímero D como prueba única. Sin probabilidad previa, genera tomografías innecesarias cuando es positivo y falsa tranquilidad cuando es negativo. Y con ADD-RS ≥ 2, no descarta nada.

🚩Partir con el vasodilatador antes del betabloqueo, o perseguir la cifra de presión hasta comprometer la perfusión.

🚩Tratar la «hipotensión» del brazo malperfundido. Mide en las cuatro extremidades antes de decidir.

🚩Drenar un hemopericardio por disección como si fuera un taponamiento cualquiera. La descompresión puede reactivar el sangrado: la conducta es el pabellón, y el drenaje mínimo titulado es solo un rescate discutido.

🚩Esperar el informe radiológico para llamar a cirugía. La activación se hace con la sospecha fundada.

🚩Enviar al escáner a un paciente inestable sin equipo, sin monitorización y sin un plan para lo que pase en la sala de imagen.

🚩Descartar la disección por la edad. El paciente joven con aortopatía, la embarazada y el consumidor de cocaína disecan sin hipertensión previa y sin el perfil clásico.

🚩Dar de alta a un paciente cuyo dolor cedió solo sin haber cerrado el diagnóstico. El alivio espontáneo es parte de la historia natural de la disección.

🚩No reevaluar. Pulsos, examen neurológico, diuresis y lactato se repiten: la malperfusión aparece, desaparece y reaparece mientras el paciente está en tu box.

Uso clínico. Este algoritmo es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, y no sustituye la evaluación por cirugía cardíaca o vascular, que es quien define la estrategia definitiva. Está escrito para el adulto con sospecha de síndrome aórtico agudo no traumático; la lesión aórtica traumática, el paciente pediátrico y el embarazo tienen consideraciones adicionales y se rigen por sus protocolos específicos. Las dosis, objetivos hemodinámicos y umbrales referidos son orientativos: verifica el ajuste por peso, edad, función renal y hepática, interacciones, embarazo y lactancia, y las contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco. Las indicaciones quirúrgicas y endovasculares, los protocolos de imagen, las estrategias de reperfusión en malperfusión, el manejo del hemopericardio y las vías de derivación y traslado deben contrastarse con el protocolo institucional vigente. El puntaje ADD-RS y la estrategia con dímero D complementan y no reemplazan la evaluación clínica: se aplican a la población en que fueron derivados y validados, y no se usan en el paciente inestable ni cuando ya hay un diagnóstico grave establecido.

Referencias

Isselbacher EM, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease. Circulation. 2022;146(24):e334–e482. — Clasificación, objetivos hemodinámicos, indicaciones quirúrgicas y endovasculares.

Nazerian P, et al. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018;137(3):250–258. — Tasas de falla y eficiencia de ADD-RS con dímero D. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457

Hagan PG, et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): New Insights into an Old Disease. JAMA. 2000;283(7):897–903. — Frecuencia de hallazgos clásicos y mortalidad por tipo. doi:10.1001/jama.283.7.897

Mazzolai L, et al. 2024 ESC Guidelines for the Management of Peripheral Arterial and Aortic Diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538–3700.

Erbel R, et al. 2014 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases. Eur Heart J. 2014;35(41):2873–2926. — Definición del síndrome aórtico agudo y de sus variantes.

Rogers AM, et al. Sensitivity of the Aortic Dissection Detection Risk Score, a Novel Guideline-Based Tool for Identification of Acute Aortic Dissection at Initial Presentation (IRAD). Circulation. 2011;123(20):2213–2218. — Derivación del ADD-RS.

Lombardi JV, et al. SVS/STS Reporting Standards for Type B Aortic Dissections. J Vasc Surg. 2020;71(3):723–747. — Definiciones de fase temporal, complicación y malperfusión.

Las indicaciones quirúrgicas, los protocolos de imagen y de traslado, las dosis y el manejo del hemopericardio en la disección deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con el equipo de cirugía cardiovascular de referencia.