Procedimiento HALO · Checklist

Histerotomía de reanimación

Antes se llamaba cesárea perimortem, y ese nombre hizo daño: hacía pensar en un procedimiento para salvar al feto de una madre que se está muriendo. Es lo contrario. La histerotomía de reanimación es una maniobra de reanimación materna: vaciar el útero descomprime la vena cava y la aorta, devuelve el retorno venoso, mejora la eficacia de las compresiones y reduce el consumo de oxígeno. El recién nacido es un beneficio adicional, no el objetivo. De ahí se desprenden las dos consecuencias que más cuesta interiorizar: se hace aunque el feto esté muerto, y se hace en el lugar donde está ocurriendo la reanimación, no en pabellón. En la cohorte prospectiva británica del CAPS, el intervalo entre el colapso y la histerotomía fue de 3 minutos en las mujeres que sobrevivieron y 12 minutos en las que murieron. Esta página cubre la indicación, el reloj, el instrumental mínimo, la técnica, las causas reversibles propias del paro materno y el manejo posterior de las dos pacientes que quedan.

¿Está indicada en esta paciente?

Tres condiciones, altura uterina y los mitos que retrasan la decisión

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ℹ️ La indicación se sostiene en tres condiciones simultáneas y en ninguna más: (1) paro cardíaco materno, (2) fondo uterino a la altura del ombligo o por encima, y (3) ausencia de retorno de circulación con reanimación de buena calidad. No se necesita ecografía, ni edad gestacional exacta, ni latidos fetales, ni consentimiento, ni obstetra presente, ni pabellón, ni anestesia. Cada cosa que se agrega a esa lista cuesta minutos que no existen.

Por qué funciona: la fisiología en tres frases

🫀Compresión aortocava. Desde alrededor de las 20 semanas el útero comprime la vena cava inferior y la aorta contra la columna cuando la paciente está en decúbito supino. En paro, con el gasto cardíaco que generan las compresiones —una fracción del normal—, esa obstrucción del retorno venoso es determinante.

🩸El útero de término es un órgano de altísimo flujo. Vaciarlo devuelve volumen a la circulación central y elimina un territorio que consume y secuestra. La descompresión es inmediata y no reversible: no hay que sostener ninguna maniobra después.

🫁Mejora la ventilación. Desaparecen la elevación diafragmática y la reducción de la capacidad residual funcional que hacen que la embarazada desature en segundos y sea difícil de ventilar.

Cómo se decide la edad gestacional en 5 segundos: la altura uterina

Esquema orientativo, no a escala. El criterio operativo es binario y se palpa con una mano: ¿el fondo uterino llega al ombligo o lo supera? Si la respuesta es sí, la histerotomía está indicada cuando hay paro y no hay retorno de circulación. Las correspondencias con semanas son aproximadas y se distorsionan con la obesidad, el embarazo múltiple, el polihidramnios y los miomas: sirven para conversar con neonatología, no para decidir si se opera.

Qué cambia según la edad gestacional estimada

Edad gestacional	¿Se hace?	Para quién es el beneficio
< 20 semanas fondo bajo el ombligo	No está indicada	El útero no comprime la cava lo suficiente para que vaciarlo cambie la hemodinamia. La reanimación es la de cualquier adulto.
20–23 semanas fondo en el ombligo o algo sobre él	Sí	Solo materno. No se espera sobrevida del feto. Esto no la contraindica: la indicación nunca fue fetal.
≥ 24 semanas o el umbral de viabilidad del servicio	Sí	Materno y fetal. Se activa además el equipo de reanimación neonatal. El umbral exacto de viabilidad y de reanimación activa del prematuro extremo se verifica con el protocolo institucional y con neonatología.

Antes de tomar el bisturí: siete confirmaciones

Lo que NO es una histerotomía de reanimación

✖Una cesárea de urgencia por sufrimiento fetal. Esa es una cesárea, con anestesia, en pabellón y con indicación fetal. Aquí la paciente está en paro.

✖Una interrupción del embarazo por deterioro materno sin paro. En la paciente grave pero con circulación —eclampsia, HELLP, sepsis, cardiopatía descompensada— el camino es estabilizar y coordinar la interrupción con obstetricia y anestesia, no abrir en la sala de reanimación.

✖El parto de una paciente con muerte cerebral y feto viable. Es una decisión planificada, ética y obstétrica, con tiempo para conversarla. Nada que ver con este checklist.

Cronómetro, hitos y roles

La regla de los 4 minutos, y qué hacer cuando ya se pasó

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Detenido · parte el reloj en el momento del paro

La regla de los 4 minutos: de dónde viene y qué hacer con ella

📖De dónde viene. La recomendación de iniciar la histerotomía a los 4 minutos del paro, con el nacimiento al minuto 5, se propuso en 1986 a partir de razonamiento fisiológico y de una revisión de casos, no de un estudio comparativo. Su propia revisión de seguimiento, en 2005, concluyó que los datos publicados «apoyan, pero están lejos de demostrar» esa ventana. Es una recomendación basada en opinión experta y así sigue.

📊Qué se logra en la vida real. En el CAPS británico (66 paros en el embarazo, incidencia 2,78 por 100.000 embarazos, sobrevida materna 58 %) la histerotomía se hizo en 49 mujeres y la mediana desde el colapso fue de 3 minutos en las sobrevivientes y 12 minutos en las fallecidas. En la revisión de 94 casos de Einav, hacerla dentro de 10 minutos se asoció a mejor desenlace materno (OR 7,42) y en ningún caso empeoró a la madre.

✔La conclusión práctica, que es la que importa. Los 4 minutos son una meta para empezar temprano, no un plazo de vencimiento. Un metaanálisis reciente encontró sobrevida materna con histerotomías realizadas a los 10–12 minutos, y una revisión sistemática de paros extrahospitalarios documenta sobrevida materna con buen resultado neurológico hasta los 29 minutos del colapso y sobrevida neonatal hasta los 47 minutos. «Ya pasaron más de cinco minutos» no es un motivo para no hacerla. La certeza de esta evidencia es muy baja y no cambia la meta de las guías, pero sí desarma la única excusa que se escucha en la sala.

Roles: quién hace qué

1Compresiones: posición estándar de las manos en la mitad inferior del esternón, profundidad y frecuencia habituales, relevo cada 2 minutos. No se detienen para incidir.

2Desplazamiento uterino manual izquierdo: una sola persona, dedicada, desde que se reconoce el paro y hasta que el útero se abre. Es el rol que más se omite y el que no cuesta nada (sección 03).

3Vía aérea: intubación precoz por el operador más experimentado disponible, con tubo de calibre menor al habitual, oxígeno al 100 % y conciencia de que esta paciente desatura y se llena de contenido gástrico más rápido que cualquier otra.

4Operador de la histerotomía: incide, extrae, empaca. No dirige la reanimación, no lleva el reloj y no atiende al recién nacido. Anuncia en voz alta cada paso («entro al útero», «nace», «placenta fuera», «empacado»).

5Líder de la reanimación: no opera. Mantiene el algoritmo de paro, recorre las causas reversibles propias del embarazo (sección 06), canta el minuto 4 y decide cuándo se detiene todo.

6Equipo de reanimación neonatal: separado, con su propia cuna de calor radiante, su bolsa-máscara y su material de vía aérea, en la misma sala. Se llama al mismo tiempo que se anuncia la histerotomía, no cuando el niño ya nació.

7Tiempo y registro: lleva el cronómetro y anota cuatro horas que después se piden todas: hora del paro, hora de la incisión, hora del nacimiento y hora del retorno de circulación. Recuerda en voz alta lo que se olvida: «¿placenta?», «¿empacado?», «¿oxitocina cuando haya pulso?».

La reanimación que corre en paralelo

Qué cambia respecto del adulto no embarazado, y qué no cambia nada

ℹ️ La mayor parte del algoritmo de paro no se modifica en el embarazo, y conviene decirlo antes que las excepciones: misma posición de las manos, misma profundidad y frecuencia de las compresiones, mismas energías de desfibrilación y mismas dosis de fármacos —adrenalina 1 mg cada 3–5 minutos, amiodarona según el ritmo—. La cantidad de energía que llega al feto con una desfibrilación es despreciable. Inventar modificaciones donde no las hay es otra forma de perder tiempo.

Las cuatro cosas que sí cambian

Esquema orientativo, no a escala. Corte transversal del abdomen visto desde los pies. Dos manos desde el lado derecho de la paciente empujan el útero hacia la izquierda; o una mano desde el lado izquierdo lo tracciona hacia sí. Lo que se busca es sacar el útero de encima de la cava y la aorta sin mover el tórax, para no degradar las compresiones. Se sostiene sin interrupción hasta que se abre el útero, y después ya no hace falta.

1Desplazamiento uterino manual izquierdo, no inclinación lateral de la mesa. Inclinar a la paciente reduce la fuerza y la profundidad de las compresiones y complica la vía aérea; el desplazamiento manual descomprime los grandes vasos con la paciente plana, que es la posición en la que se comprime bien. La paciente permanece en decúbito supino, sin cuñas ni inclinación.

2Accesos vasculares por encima del diafragma. Dos vías gruesas en las extremidades superiores, o intraósea humeral, o vía central yugular o subclavia. Un fármaco o un volumen administrado por una vía femoral tiene que atravesar precisamente el segmento de cava que el útero está comprimiendo: puede no llegar nunca.

3Vía aérea temprana y con el mejor operador disponible. Edema y friabilidad de la mucosa, mamas voluminosas que estorban al laringoscopio, capacidad residual funcional reducida, consumo de oxígeno aumentado y riesgo alto de aspiración. Se elige un tubo de menor calibre que el que correspondería (habitualmente 6,0–7,0 mm), se prepara el plan de rescate desde el primer intento y se usa videolaringoscopio si hay. Capnografía continua siempre.

4Retirar los monitores fetales (tocodinamómetro, transductor de frecuencia cardíaca fetal, electrodo interno) antes de desfibrilar, y no volver a ponerlos: el registro fetal no cambia ninguna decisión durante el paro.

Lo que NO se hace

✖No se traslada a pabellón a una paciente en paro para hacer la histerotomía.

✖No se espera el ecógrafo para confirmar edad gestacional, vitalidad fetal o posición placentaria.

✖No se pide consentimiento ni se busca a la familia para autorizar: es una maniobra de reanimación en una paciente en paro.

✖No se administra anestesia ni analgesia para incidir. Si hay retorno de circulación durante el procedimiento, entonces sí entra anestesia de inmediato.

✖No se pierde tiempo en asepsia quirúrgica completa. Un chorro de antiséptico sobre el abdomen si está a mano, y se incide. Los campos, el lavado de manos y el instrumental contado pertenecen al cierre en pabellón, no al paro.

✖No se detienen las compresiones ni para incidir, ni para extraer, ni para empacar.

Paro traumático · secuencia ABCDE → Toracotomía de reanimación →

El instrumental mínimo

Un bisturí basta para empezar; el resto ordena lo que viene después

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ℹ️ Los esquemas siguientes son dibujos vectoriales, no fotografías: la página funciona sin conexión y no incorpora imágenes de terceros. Sirven para reconocer la forma del instrumento cuando alguien lo pide por su nombre. El ejercicio que realmente prepara es otro: armar una caja de histerotomía sellada, dejarla en la sala de reanimación, fotografiarla desplegada y pegar esa foto dentro de la tapa. Las cajas varían entre hospitales.

Esquemas orientativos, no a escala ni fotográficos. La caja de histerotomía de reanimación es deliberadamente pobre: cuantas más piezas tiene, más demora en abrirse y más se parece a una cirugía programada. El bisturí y el aspirador son lo crítico; el porta-agujas solo entra en juego si la paciente recupera circulación, y el cierre definitivo es en pabellón.

Lista mínima de la caja

Elemento	Para qué
Bisturí con hoja n.º 10 o 22 (mango n.º 3 o 4), dos montados	Incisión de la pared abdominal y apertura del útero. Es el único elemento sin el cual el procedimiento no existe.
Tijera de Mayo recta robusta	Ampliar la histerotomía si no se amplía con los dedos, y cortar el cordón.
Dos pinzas Kocher o Kelly, o dos clamps de cordón	Clampear el cordón en dos puntos antes de cortarlo.
Pinza de disección con dientes	Tomar y elevar el peritoneo para abrirlo sin lesionar intestino ni vejiga.
Separador de Richardson o valvas anchas	Retraer la pared abdominal, indispensable en la paciente obesa.
Aspirador Yankauer de gran calibre y frasco con capacidad	Líquido amniótico y sangre en cantidad. Sin aspiración no se ve el plano del útero.
Compresas de laparotomía (varias)	Empaquetamiento del útero y de la cavidad abdominal, que es la hemostasia temporal de este procedimiento.
Porta-agujas + sutura reabsorbible del 0 o del 1	Cierre uterino solo si hay retorno de circulación y no se puede trasladar de inmediato. Durante el paro no se sutura.
Antiséptico en frasco (clorhexidina o povidona)	Un chorro sobre el abdomen. No se pincela ni se espera que seque.
Paño estéril grande o campo	Cubrir el abdomen empacado para el traslado a pabellón.
Material de reanimación neonatal completo + cuna de calor radiante + dos clamps de cordón	Es la mitad olvidada de la caja. Se prepara en paralelo, en la misma sala, por el equipo de neonatología.
Uterotónicos y ácido tranexámico accesibles (sección 05)	Se piden al mismo tiempo que el bisturí, para que estén en la mano cuando aparezca el pulso.

Prueba de realidad del servicio

Técnica paso a paso

Incisión vertical media, histerotomía clásica, extracción y empaquetamiento

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Esquemas orientativos, no a escala ni ilustraciones anatómicas. Las dos incisiones son verticales y en la línea media, y esa es la diferencia técnica con la cesárea habitual: la Pfannenstiel con histerotomía transversal baja es más lenta, expone menos y requiere disecar el reflejo vesical. La histerotomía se inicia pequeña en la mitad del cuerpo uterino, y solo cuando se ve líquido o membranas se amplía hacia el fondo y hacia abajo, con los dedos protegiendo al feto.

Secuencia

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Fármacos del minuto siguiente al pulso

Fármaco	Dosis habitual	Advertencias
Oxitocina	5 UI IV lenta y diluida, o 10 UI IM luego infusión de mantención	Nunca en bolo rápido: produce vasodilatación, hipotensión y taquicardia, lo último que tolera una paciente que acaba de recuperar circulación. El esquema de infusión y la concentración se verifican con el protocolo institucional.
Ácido tranexámico	1 g IV en 10 minutos repetible según protocolo	Precoz. Forma parte del manejo de la hemorragia posparto; el esquema de la segunda dosis se verifica con el protocolo institucional.
Misoprostol	800 µg sublingual o rectal	Alternativa o coadyuvante cuando la atonía persiste. Provoca fiebre y escalofríos que después se confunden con sepsis.
Metilergometrina	0,2 mg IM	Contraindicada en hipertensión, preeclampsia y eclampsia, que son justamente causas frecuentes de este escenario. Nunca IV en bolo.
Carbetocina	100 µg IV si está disponible	Dosis única. Disponibilidad y lugar en el esquema verificar con protocolo institucional.
Gluconato de calcio	1 g IV 10 mL al 10 %	Antídoto de la toxicidad por sulfato de magnesio. Si la paciente tenía magnesio en infusión, suspenderlo y administrar calcio (sección 06).
Emulsión lipídica al 20 %	bolo 1,5 mL/kg seguido de infusión	Toxicidad sistémica por anestésicos locales. El esquema completo de bolo, repetición e infusión se verifica con el protocolo institucional y debe estar impreso junto al frasco.
Antibiótico de amplio espectro	según protocolo local	El procedimiento se hizo sin asepsia quirúrgica: la profilaxis no es opcional. El esquema se define con el protocolo institucional.

Todas las dosis de esta tabla deben verificarse antes de administrar. Están citadas como órdenes de magnitud habituales para ayudar a reconocer un error grueso, no como prescripción. En una paciente que acaba de salir de un paro, con coagulopatía y hemodinamia frágil, la vía y la velocidad de administración importan tanto como la dosis.

Causas reversibles del paro materno

La lista A–H, que no es la de las 4 H y las 4 T

Letra	Causa	Qué hacer ahora
A Anestésicas	Toxicidad sistémica por anestésicos locales, bloqueo neuroaxial alto o total, vía aérea fallida, aspiración.	Emulsión lipídica al 20 % si hubo anestesia local o regional reciente. Vasopresores y vía aérea definitiva en el bloqueo alto. En el CAPS británico, 16 de 66 paros se debieron exclusivamente a la anestesia obstétrica, 12 de ellos en mujeres con obesidad: es la causa más prevenible de todas.
B Bleeding · hemorragia	Atonía uterina, acretismo, desprendimiento de placenta, rotura uterina, embarazo ectópico roto, coagulopatía, hemorragia oculta.	Protocolo de transfusión masiva, ácido tranexámico 1 g, calcio, calor. Buscar el sangrado: abdomen, útero, retroperitoneo, sitio quirúrgico. Sin volumen, ninguna otra maniobra funciona.
C Cardiovascular	Infarto, disección aórtica, miocardiopatía periparto, valvulopatía, arritmia, cardiopatía congénita, hipertensión pulmonar.	Ecocardiografía en cuanto no interfiera. La disección y el infarto en la embarazada joven se piensan tarde. Ver algoritmo de disección aórtica.
D Drogas y fármacos	Sulfato de magnesio, opioides, insulina, error de fármaco o de dosis, anafilaxia, intoxicación.	Suspender la infusión de magnesio y administrar gluconato de calcio 1 g IV. Naloxona si hay opioides. Adrenalina y volumen en la anafilaxia. Revisar físicamente las bombas y las bajadas conectadas.
E Embólicas	Tromboembolismo pulmonar, embolia de líquido amniótico, embolia aérea.	Sospechar TEP ante paro súbito con actividad eléctrica sin pulso: considerar trombólisis durante la reanimación y RCP extracorpórea. La embolia de líquido amniótico se presenta con colapso, coagulopatía de consumo precoz y hemorragia masiva; el tratamiento es de soporte.
F Fiebre · sepsis	Corioamnionitis, endometritis, pielonefritis, sepsis de cualquier foco.	Antibióticos de amplio espectro precoces, volumen, control del foco. Ver checklist de sepsis.
G General	Las 4 H y 4 T de siempre: hipoxia, hipovolemia, hipo o hiperkalemia y otros trastornos electrolíticos, hipotermia; neumotórax a tensión, taponamiento, tóxicos, trombosis.	El algoritmo estándar, sin modificaciones de dosis ni de energía por el embarazo.
H Hipertensión	Preeclampsia severa, eclampsia, síndrome HELLP y sus consecuencias: hemorragia intracraneal, edema pulmonar, rotura hepática, desprendimiento de placenta.	Control de la presión, sulfato de magnesio para la convulsión —con conciencia de la letra D—, imagen cerebral tras el retorno de circulación y laboratorio con plaquetas, pruebas hepáticas y hemólisis.

La madre, si recupera circulación

Lo difícil ya pasó; lo que mata ahora es la hemorragia

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El recién nacido

Un segundo paciente, con un segundo equipo

👶Se espera lo peor y se prepara para eso: apnea, bradicardia, acidosis severa y necesidad de ventilación con presión positiva, intubación y compresiones. Este niño estuvo el mismo tiempo que su madre sin circulación efectiva. La reanimación es la neonatal estándar, sin atajos por el mecanismo.

👶Equipo separado y en paralelo: nadie que esté reanimando a la madre atiende al recién nacido. Cuna de calor radiante, bolsa-máscara del tamaño correcto, material de vía aérea, aspiración y oxígeno preparados antes del nacimiento.

🌡Prevención de la hipotermia desde el primer segundo: secado, gorro, bolsa de polietileno si es prematuro, calor ambiental. La hipotermia no intencional empeora la acidosis y la coagulopatía.

🧠Encefalopatía hipóxico-isquémica: es el escenario previsible y hay una ventana terapéutica corta para la hipotermia terapéutica neonatal. Se avisa a neonatología de inmediato para que la evaluación de criterios empiece al nacer. Los criterios de inclusión, el rango de edad gestacional y la ventana de tiempo se verifican con el protocolo institucional y con la unidad de neonatología de referencia.

⏱No se retrasa el pinzamiento del cordón. Se clampea y se corta de inmediato para sacar al niño del campo y empezar su reanimación, y para que el operador siga con la placenta y el empaquetamiento.

📉Si es prematuro, se suma todo el paquete del prematuro: control estricto de temperatura, presión positiva continua o ventilación según respuesta, surfactante si corresponde, accesos umbilicales y traslado a la unidad. Hay sobrevivientes descritos desde las 26 semanas incluso tras paros extrahospitalarios prolongados, lo que refuerza que se llame a neonatología y no se prejuzgue el desenlace.

✖Lo que no se hace: no se demora la extracción para «preparar mejor» al equipo neonatal, no se interrumpe la reanimación materna para ayudar con el niño, y no se decide de antemano que el niño no será reanimado por el tiempo transcurrido. Esa evaluación la hace el equipo de neonatología con el niño en la mano.

Escenarios especiales

Extrahospitalario, trauma, obesidad, embarazo múltiple

Paro extrahospitalario o llegada en paro

🚑Los números son duros y hay que conocerlos: en la revisión sistemática de histerotomías de reanimación por paro extrahospitalario, la sobrevida materna al alta fue del 4,5 % y la neonatal del 45 %. La sobrevida materna con función neurológica normal se documentó hasta 29 minutos desde el colapso, y la neonatal hasta 47 minutos. La certeza de la evidencia es muy baja: son series y casos publicados, con sesgo de publicación evidente.

✔Lo que se hace con eso: si la paciente llega en paro con el útero sobre el ombligo, se hace igual, y se hace en el box de llegada. El tiempo transcurrido informa el pronóstico que se conversará después con la familia, no autoriza a omitir el procedimiento.

📍Si el paro ocurre en la calle y el traslado va a demorar, hacerla en el lugar es una posibilidad descrita —y así se lograron varios de esos sobrevivientes—, pero exige operador entrenado, decisión institucional previa y equipo prehospitalario preparado: no es una decisión que se improvise en la escena.

Paro traumático en la embarazada

🩸El orden no cambia por el embarazo: control de la hemorragia externa, toracostomías bilaterales, volumen y sangre, y la histerotomía como parte del mismo paquete simultáneo —no como un paso posterior—. En el trauma, la causa del paro casi siempre es hipovolemia: vaciar el útero ayuda, pero sin transfusión no rescata a nadie.

🫀Si además hay indicación de toracotomía de reanimación (herida penetrante torácica con signos de vida), ambas pueden ser necesarias y no compiten: se reparten entre dos operadores si hay dos.

⚠️Desprendimiento de placenta tras trauma abdominal contuso, incluso de mecanismo aparentemente menor. Es una causa de paro materno y de muerte fetal que se manifiesta con retraso.

Checklist de politrauma → Toracotomía de reanimación →

Obesidad

⚖️Es el escenario más difícil y no es infrecuente: pared abdominal gruesa, panículo que oculta el campo, compresiones menos eficaces, vía aérea difícil y mayor riesgo de complicación anestésica —en el CAPS británico, 12 de las 16 pacientes que se paran por causa anestésica tenían obesidad—. Dos personas retraen el panículo hacia la cabeza, se incide sobre el abdomen así expuesto, se usa el separador desde el comienzo y se anticipa que la incisión será más profunda y más larga.

Embarazo múltiple

👥Mayor compresión aortocava, mayor volumen uterino y más de un recién nacido. Se avisa a neonatología el número esperado si se conoce, y se pide un equipo por cada niño. La técnica no cambia; la histerotomía vertical suele necesitar más extensión.

Lo que queda fuera de esta página

✖Paciente con muerte cerebral y feto viable: soporte prolongado y parto programado. Es una decisión ética, obstétrica y familiar con tiempo para tomarse, no una maniobra de reanimación.

✖Paro materno en el intraoperatorio de una cesárea ya iniciada: el manejo lo conduce el equipo quirúrgico y anestésico presente, con la ventaja de que el abdomen ya está abierto. La lista de causas de la sección 06 sigue aplicando, empezando por la letra A.

Cuándo suspender, y qué viene después

La decisión más difícil de la sala, y el cuidado del equipo

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⚠️ No existe un criterio validado para suspender la reanimación en el paro materno. Los elementos que se citan habitualmente —asistolia persistente pese al útero vacío, capnografía muy baja sostenida, ausencia de actividad cardíaca en la ecografía, ausencia de una causa reversible identificada y tratada— provienen de la reanimación del adulto y no han sido estudiados en esta población. Los umbrales concretos, el tiempo mínimo de reanimación y quién toma la decisión se verifican con el protocolo institucional.

Los errores que se repiten

Y la seguridad del equipo

✖No hacerla. Es, por lejos, el error dominante. Se disfraza de tres formas: «esperemos al obstetra», «subámosla a pabellón» y «traigan el ecógrafo». Las tres consumen exactamente los minutos que el procedimiento necesita.

✖Usar el reloj como excusa. «Ya pasaron más de cinco minutos» no es una indicación de no hacerla: hay sobrevida materna descrita hasta los 29 minutos y neonatal hasta los 47.

✖Buscar el bienestar fetal antes de decidir. La indicación es materna. Un feto muerto no contraindica nada.

✖Inclinar la mesa en lugar de desplazar el útero con las manos. La inclinación empeora las compresiones, que es lo único que mantiene viva a la paciente mientras se decide.

✖Instalar la vía en la femoral. El fármaco tiene que pasar justamente por donde el útero comprime. Todo por encima del diafragma.

✖Llamar a neonatología cuando el niño ya nació. Se llama junto con pedir el bisturí.

✖Incisión demasiado corta. Obliga a ampliar en un campo lleno de líquido y sangre y hace imposible extraer al feto sin desgarrar. Va del ombligo al pubis desde el comienzo.

✖Entrar al útero con la incisión de piel, o lesionar intestino al abrir el peritoneo, o extender la histerotomía hacia abajo hasta la vejiga.

✖Detener las compresiones para operar. No se detienen en ningún momento.

✖Olvidar la placenta y el empaquetamiento porque toda la atención se fue al recién nacido. Es el momento exacto en que el rol de tiempo y checklist tiene que hablar.

✖Perder a la madre por hemorragia después de haberla recuperado. Útero abierto, atónico y coagulopático: los uterotónicos y el ácido tranexámico se piden antes de que aparezca el pulso, no después.

✖Pasar oxitocina en bolo rápido a una paciente que acaba de recuperar circulación.

✖Quedarse cerrando en el box en vez de empacar y trasladar a pabellón.

✖No registrar las horas, que después se piden todas y ya nadie las recuerda.

Seguridad del equipo

🛡Doble guante, escudo facial y delantal impermeable antes de la incisión. El líquido amniótico y la sangre salen en volumen y a presión, sobre un campo en el que además alguien está comprimiendo el tórax.

🛡Un solo par de manos con instrumento cortante en el campo. Los objetos punzocortantes se anuncian en voz alta y se dejan en una bandeja, nunca se pasan mano a mano en un box en movimiento.

🛡Contar y anotar las compresas que quedan dentro del abdomen antes del traslado, y avisarlo explícitamente al equipo de pabellón.

🛡Registrar toda exposición —corte, pinchazo o salpicadura a mucosas— y activar el protocolo de profilaxis post-exposición del servicio el mismo día, sin esperar el final del turno.

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento. La histerotomía de reanimación es un procedimiento de altísimo riesgo, irreversible y de indicación estrecha, que requiere decisión institucional previa, operador respaldado y equipo de reanimación neonatal disponible; leer este checklist no sustituye la práctica supervisada, la simulación ni la capacitación formal en reanimación materna y manejo obstétrico de urgencia. La ventana de 4–5 minutos proviene de una recomendación basada en opinión experta (Katz 1986, revisada en 2005), y las cifras de sobrevida citadas provienen de series, revisiones sistemáticas y cohortes observacionales de certeza baja o muy baja —no existen ensayos controlados—, con sesgo de publicación y de selección; deben adaptarse a la realidad del servicio. Las demás metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado. Todas las dosis mencionadas —uterotónicos, ácido tranexámico, gluconato de calcio, emulsión lipídica, antibióticos— son órdenes de magnitud habituales y deben verificarse con el protocolo institucional y el formulario nacional antes de administrar, junto con sus contraindicaciones, dilución y velocidad de infusión. Del mismo modo se deben verificar con el protocolo institucional y con los equipos de obstetricia, anestesia, neonatología y UPC de referencia: el umbral local de viabilidad neonatal, los criterios y la ventana de la hipotermia terapéutica neonatal, el contenido de la caja de histerotomía, el esquema antibiótico, el manejo dirigido de temperatura en la paciente que sangra, la disponibilidad de RCP extracorpórea y los criterios de suspensión de la reanimación, para los cuales no existe un criterio validado en esta población. Los esquemas son dibujos orientativos, no fotografías ni ilustraciones anatómicas a escala. El contenido es para pacientes adultas; la reanimación neonatal se rige por el protocolo del servicio. El manejo del fallecido y la certificación se rigen por la normativa médico-legal local. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2015;132(18):1747–1773. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000300 · PMID 26443610 — Documento de referencia del escenario: umbral de fondo uterino a la altura del ombligo, desplazamiento uterino manual izquierdo en lugar de inclinación lateral, accesos por encima del diafragma, ausencia de modificaciones en dosis y energías, y la lista A–H de causas del paro materno.

Lipman S, Cohen S, Einav S, et al. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology consensus statement on the management of cardiac arrest in pregnancy. Anesth Analg. 2014;118(5):1003–1016. DOI: 10.1213/ANE.0000000000000171 · PMID 24781570 — Organización del equipo, listas de verificación de bolsillo, manejo de la vía aérea de la embarazada y toxicidad por anestésicos locales.

Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2021.02.011 · PMID 33773826 — Recomendación europea de realizar la histerotomía de reanimación si no hay retorno de circulación tras 4 minutos en la paciente con fondo uterino a la altura del ombligo o por encima, y manejo del paro en circunstancias especiales.

Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W. Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol. 1986;68(4):571–576. PMID 3528956 — Origen histórico de la regla de los 4 minutos, derivada de razonamiento fisiológico y revisión de casos publicados, no de un estudio comparativo.

Katz V, Balderston K, DeFreest M. Perimortem cesarean delivery: were our assumptions correct? Am J Obstet Gynecol. 2005;192(6):1916–1920. DOI: 10.1016/j.ajog.2005.02.038 · PMID 15970850 — Revisión de 38 casos: en 12 de 18 reportes con datos hemodinámicos el nacimiento precedió al retorno del pulso, y en ningún caso la paciente empeoró con el procedimiento. Los autores concluyen que los datos «apoyan, pero están lejos de demostrar» la ventana de 4 minutos, y advierten del enorme sesgo de selección.

Einav S, Kaufman N, Sela HY. Maternal cardiac arrest and perimortem caesarean delivery: evidence or expert-based? Resuscitation. 2012;83(10):1191–1200. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2012.05.005 · PMID 22613275 — 94 casos entre 1980 y 2010: sobrevida materna 54,3 %, con buena categoría neurológica en 78,4 % de las sobrevivientes. La histerotomía dentro de 10 minutos se asoció a mejor desenlace materno (OR 7,42) y el paro intrahospitalario también (OR 5,17); fue beneficiosa para la madre en 31,7 % de los casos y perjudicial en ninguno.

Beckett VA, Knight M, Sharpe P. The CAPS Study: incidence, management and outcomes of cardiac arrest in pregnancy in the UK: a prospective, descriptive study. BJOG. 2017;124(9):1374–1381. DOI: 10.1111/1471-0528.14521 · PMID 28233414 — Cohorte prospectiva nacional (UKOSS): 66 paros, incidencia 2,78 por 100.000 embarazos (1:36.000), sobrevida materna 58 %. Histerotomía en 49 mujeres, 11 de ellas en el servicio de urgencia; mediana desde el colapso de 3 minutos en las sobrevivientes y 12 minutos en las fallecidas (p = 0,001). 16 paros se debieron exclusivamente a la anestesia obstétrica, 12 en mujeres con obesidad.

Leech C, Nutbeam T, Chu J, et al. Maternal and neonatal outcomes following resuscitative hysterotomy for out of hospital cardiac arrest: A systematic review. Resuscitation. 2024;207:110479. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2024.110479 · PMID 39736393 — 42 publicaciones, 66 mujeres y 68 recién nacidos con paro extrahospitalario: sobrevida materna al alta 4,5 % y neonatal 45,0 %. Intervalo más largo compatible con sobrevida materna neurológicamente normal: 29 minutos; con sobrevida neonatal: 47 minutos. Sobrevivientes neonatales desde las 26 semanas. Certeza de la evidencia muy baja por riesgo de sesgo.

Rajendran G, Mahalingam S, Ramkumar A, et al. Resuscitative Hysterotomy and Maternal and Neonatal Mortality in Maternal Cardiac Arrest Patients — A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol. 2026;42(4):850–860 (publicación en línea: 30 de septiembre de 2025). DOI: 10.1016/j.cjca.2025.09.025 · PMID 41038532 — 12 estudios, 507 pacientes: las sobrevivientes fueron operadas a un tiempo medio de 12,55 ± 4,85 minutos, significativamente menor que las no sobrevivientes, y la sobrevida neonatal se asoció a un tiempo medio de 10,25 ± 5,5 minutos. Heterogeneidad alta y certeza muy baja: los autores no proponen cambiar la meta de tiempo de las guías, pero documentan sobrevida más allá de los 5 minutos clásicos.

Referencias localizadas mediante PubMed. Los aspectos técnicos descritos (incisión vertical media de la pared, apertura del peritoneo, histerotomía vertical clásica iniciada en el cuerpo y ampliada con los dedos, manejo de la placenta anterior, extracción de la placenta, empaquetamiento, retracción del panículo en la paciente obesa y contenido de la caja) corresponden a descripciones convencionales de textos y cursos de reanimación materna y urgencia obstétrica, y no están respaldados individualmente por estudios de desenlace. Los esquemas de uterotónicos y antibióticos, el umbral de viabilidad neonatal, los criterios de hipotermia terapéutica neonatal y los criterios de suspensión deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.