Patología compleja · Algoritmo

Intoxicación grave por bloqueadores de calcio y betabloqueadores

Son dos de las intoxicaciones que más matan por dosis ingerida, y las dos comparten el mismo problema: un corazón que no se contrae ni acelera, y un lecho vascular que no vasoconstriñe. Lo que las hace peligrosas en urgencia no es solo la gravedad, sino el ritmo al que se deterioran: un paciente que llega conversando, con presión normal y un comprimido de liberación prolongada en el estómago, puede estar en shock refractario cuatro horas después. El tratamiento tampoco es intuitivo —la dosis de insulina que se usa aquí es cien veces la habitual, el calcio se repite, el vasopresor casi nunca basta solo— y la decisión que más cambia el pronóstico, llamar al equipo de ECMO, se toma antes del paro, no después. Esta página está escrita para esas primeras horas: reconocer la gravedad temprano, escalar en el orden correcto y no perder la ventana del soporte extracorpóreo.

Árbol de decisión

Tóxico y escenario + estado hemodinámico + contexto

1 · Escenario dominante

2 · Estado hemodinámico

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el escenario dominante y el estado hemodinámico para ver la prioridad de los primeros minutos, el orden de escalamiento de los fármacos, lo que está contraindicado y a quién llamar.

Por qué matan y en qué se diferencian

Fisiopatología · calcioantagonista vs betabloqueador · marcadores de gravedad

⚠️ El error más caro de esta intoxicación es esperar. El paciente asintomático con una ingesta significativa —sobre todo de un preparado de liberación prolongada— no está fuera de peligro: está en el período de latencia. Cuando aparece la hipotensión, ya hay una masa de fármaco absorbiéndose que no se puede retirar, y el deterioro a partir de ahí es rápido. El momento de preparar el box, pedir el peso, avisar a la unidad crítica y llamar al centro toxicológico es mientras el paciente todavía está estable.

Qué hace cada grupo

🫀Calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): bloquean los canales de calcio tipo L del miocardio y del nodo. El resultado es inotropismo, cronotropismo y dromotropismo negativos: bradicardia, bloqueo AV de cualquier grado, ritmo de la unión y shock cardiogénico. El verapamilo es el más letal del grupo.

💧Dihidropiridinas (amlodipino, nifedipino, nitrendipino): en dosis terapéuticas son selectivas del músculo liso vascular y producen vasodilatación con taquicardia refleja. En sobredosis pierden esa selectividad y agregan depresión miocárdica, de modo que el cuadro final puede ser idéntico al del verapamilo. El shock suele ser vasopléjico, con resistencia vascular muy baja.

🚫Betabloqueadores: bloqueo β1 con bradicardia, hipotensión y bajo gasto. La gravedad depende mucho de la molécula: propranolol es lipofílico, atraviesa la barrera hematoencefálica (coma, convulsiones) y bloquea canales de sodio (QRS ancho, arritmias ventriculares); sotalol bloquea además canales de potasio (QT largo y torsades); el resto tiende a producir cuadros más «puros» de bradicardia e hipotensión.

🍬El metabolismo energético del miocardio cambia. El bloqueo de los canales de calcio de la célula β pancreática produce hipoinsulinemia con resistencia a la insulina, y el corazón en shock pierde la capacidad de usar ácidos grasos y pasa a depender de la glucosa. Ese es el fundamento de la insulina en altas dosis, que no se usa aquí para bajar la glicemia sino como inotrópico metabólico.

⚠️La hiperglicemia es un marcador de gravedad en la intoxicación por calcioantagonistas, y ayuda a distinguirla: el paciente intoxicado con betabloqueador tiende a la normoglicemia o la hipoglicemia (sobre todo los niños y los pacientes en ayuno). El punto de corte exacto no es un criterio rígido: úsalo como señal, no como umbral de decisión.

Pistas para diferenciarlos cuando no sabes qué tomó

Dato	Calcioantagonista	Betabloqueador
Glicemia	Alta y se correlaciona con la gravedad	Normal o baja hipoglicemia sobre todo en niños
Conciencia	Habitualmente conservada hasta que cae la perfusión cerebral	Puede estar deprimida precozmente con las moléculas lipofílicas (propranolol)
Convulsiones	Raras, salvo por hipoperfusión	Propranolol (efecto de membrana y del sistema nervioso central)
QRS	Habitualmente estrecho	Ancho con propranolol por bloqueo de canales de sodio
QT	Sin efecto característico	Largo con sotalol, con riesgo de torsades
Frecuencia cardíaca	Baja con verapamilo y diltiazem; alta o normal al inicio con dihidropiridinas	Baja, aunque puede ser «normal» en el paciente en shock
Patrón del shock	Cardiogénico (no dihidropiridinas) o vasopléjico (dihidropiridinas)	Predominantemente cardiogénico con bajo gasto
Acidosis láctica	Común en ambos y marcador de hipoperfusión. Un lactato que sube pese al tratamiento es una señal de escalamiento, no un dato de laboratorio más

Marcadores de gravedad y de escalamiento · marca los presentes

Marca los marcadores presentes para ver el nivel de vigilancia y de escalamiento sugerido. No es un puntaje validado: es un recuento de señales de alarma para ordenar la conducta.

→ Algoritmo: shock cardiogénico y vasoactivos → Guía: dolor torácico y lectura del electrocardiograma

Los primeros 30 minutos

Preparar el escalamiento antes de necesitarlo

0–5 minMonitorización continua, electrocardiograma de 12 derivaciones, dos vías periféricas y glicemia capilar. Mide el peso (o estímalo y déjalo escrito): todo lo que viene después se dosifica por kilo. Pregunta qué tomó, cuánto, a qué hora y si el comprimido era de liberación prolongada; revisa cajas, recetas y el listado de fármacos de la casa.

0–10 minLlama al centro de información toxicológica y avisa a la unidad crítica, aunque el paciente esté estable. En el mismo momento averigua dónde está el ECMO más cercano y cuál es la vía para activarlo: es un dato que no quieres buscar en medio del paro.

0–15 minSi ya hay hipotensión o bradicardia sintomática: calcio intravenoso, atropina si hay bradicardia y un bolo modesto de cristaloides (10–20 mL/kg, reevaluando: el corazón intoxicado se congestiona con facilidad). Ver sección 04.

10–20 minDescontaminación cuando corresponda (sección 08): carbón activado si la ingesta es reciente y la vía aérea está protegida o el paciente está plenamente alerta; plantear irrigación intestinal total en preparados de liberación prolongada. Nunca a costa de la reanimación, y nunca en el paciente somnoliento sin vía aérea asegurada.

15–30 minInsulina en altas dosis con euglicemia (sección 05) apenas hay disfunción miocárdica o hipotensión que no responde a las medidas iniciales. Tarda 15 a 45 minutos en hacer efecto: si esperas a que el paciente esté in extremis, el efecto llega tarde. En paralelo, noradrenalina o adrenalina según el patrón de shock.

20–40 minAccesos definitivos y laboratorio: vía central y línea arterial si hay shock; gases, lactato, electrolitos con potasio, calcio iónico, magnesio, función renal y hepática, glicemia, pruebas de embarazo cuando corresponda. Considera paracetamol y otras co-ingestas en la ingesta intencional.

30–60 minReevalúa con ecografía a pie de cama y define el patrón: cardiogénico, vasopléjico o mixto. Define el destino: toda intoxicación sintomática por estos fármacos, y toda ingesta significativa de liberación prolongada, es cama monitorizada o unidad crítica.

En paraleloSi el paciente ya requiere dos vasoactivos, o el lactato sigue subiendo con tratamiento máximo, llama al equipo de ECMO ahora (sección 10). La canulación toma tiempo y el traslado, más: la decisión se toma mientras el paciente todavía tiene pulso.

Vía aérea: intubar es un momento de riesgo

⚠️La inducción puede precipitar el paro. El paciente sin reserva cronotrópica ni inotrópica no tolera ni la vasodilatación del inductor ni la presión positiva. Optimiza primero —calcio, vasopresor en marcha, insulina iniciada—, usa dosis reducida de inductor (ketamina o etomidato), dosis plena de bloqueador neuromuscular y ten el vasopresor en bolo listo en la mano.

🫁Indicaciones habituales: compromiso de conciencia con riesgo de aspiración (típico del propranolol), insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, necesidad de descontaminación con la vía aérea no protegida, o traslado de un paciente inestable.

💨Después de intubar, baja la presión positiva y reevalúa de inmediato: el colapso posintubación en estos pacientes se trata con volumen prudente, vasopresor y, si no responde, escalamiento inmediato del soporte. No asumas que es «efecto del sedante» sin descartar el deterioro del tóxico.

→ Algoritmo: intubación de alto riesgo en shock

Primer escalón: calcio, atropina y volumen

Barato, rápido y casi siempre insuficiente por sí solo

ℹ️ El consenso de expertos para la intoxicación por calcioantagonistas en adultos ordena las terapias de primera línea así: calcio intravenoso, insulina en altas dosis y noradrenalina o adrenalina, con dobutamina o adrenalina si predomina el componente cardiogénico y atropina si hay bradicardia sintomática o trastorno de conducción. Todo el cuerpo de evidencia es de calidad muy baja, así que la secuencia importa menos que no detenerse en el primer escalón cuando no funciona.

Calcio

Preparado	Dosis habitual en el adulto	Notas
Cloruro de calcio 10%	10–20 mL (1–2 g) IV repetir cada 10–20 min según respuesta	Aporta aproximadamente el triple de calcio elemental que el gluconato por igual volumen. Vesicante: preferir vía central; la extravasación produce necrosis
Gluconato de calcio 10%	30–60 mL (3–6 g) IV repetir cada 10–20 min según respuesta	Alternativa segura por vía periférica. Es el preparado a elegir mientras no haya vía central
Infusión continua	Cuando los bolos funcionan pero el efecto se pierde	Se usa para mantener el efecto tras una respuesta a los bolos. Velocidad, dilución y meta de calcio iónico: verificar con protocolo institucional
Monitorización	Controla el calcio iónico de forma seriada. Con dosis repetidas hay riesgo de hipercalcemia; en presencia de acidosis grave o insuficiencia renal, la interpretación cambia. Meta de calcio iónico: verificar con protocolo institucional

📈El calcio mejora sobre todo la contractilidad y la presión, y menos la frecuencia y la conducción. Funciona mejor en la intoxicación por calcioantagonistas que por betabloqueadores, aunque también se usa en estos últimos.

🔁Si una dosis funciona parcialmente, repítela. Lo habitual es necesitar varias dosis, y su efecto es transitorio; el error frecuente es dar un bolo, ver una respuesta pequeña y concluir que «el calcio no sirve».

⚠️Si sospechas intoxicación digitálica asociada, discute el calcio con toxicología antes de administrarlo: la enseñanza clásica advierte contra su uso en ese contexto, aunque la evidencia que sustenta esa advertencia es débil. Conducta: verificar con el centro toxicológico.

Atropina

💉Adulto: 0,5–1 mg IV, repetible hasta aproximadamente 3 mg totales. Pediatría: 0,02 mg/kg. Dosis máximas y mínimas pediátricas: verificar con protocolo institucional.

🤷Suele no funcionar en la intoxicación grave, porque el problema no es el tono vagal sino el bloqueo del canal. Es razonable intentarla —es rápida y de bajo riesgo—, pero no es un tratamiento y no debe retrasar el escalamiento.

Volumen

💧Bolo inicial modesto: 10–20 mL/kg de cristaloide, reevaluando después de cada bolo. En el shock vasopléjico por dihidropiridinas el volumen ayuda más; en el shock cardiogénico por verapamilo ayuda poco.

⚠️No sigas llenando al paciente que no responde. Estos pacientes desarrollan edema pulmonar con facilidad —por disfunción miocárdica, por la carga hídrica del soporte y, en las dihidropiridinas, por aumento de la permeabilidad—, y la insulina en altas dosis agrega su propio volumen de dextrosa. Pasa antes a vasoactivo e insulina que a un tercer bolo.

Insulina en altas dosis con euglicemia

El inotrópico de esta intoxicación · protocolo y calculadora por peso

⚠️ Las dosis de esta sección no son un error de imprenta. Se usan 1 U/kg en bolo y 1 a 10 U/kg/hora en infusión: en un adulto de 70 kg eso son 70 unidades en bolo y hasta 700 unidades por hora, entre cincuenta y cien veces lo que se usa en una cetoacidosis. Es la dosis correcta para esta indicación y la razón principal por la que este tratamiento se subdosifica o se administra tarde. Confirma la indicación, la dosis y la preparación con farmacia y con el centro toxicológico, y deja la dosis escrita en la ficha con la unidad completa para que nadie la interprete como una infusión habitual.

Cómo funciona y cuándo empezar

⚙️Tres mecanismos: aumenta el inotropismo, mejora el transporte intracelular de glucosa en un miocardio que ya no puede usar ácidos grasos, y produce vasodilatación con aumento del gasto cardíaco. En modelos animales fue superior al calcio, al glucagón, a la adrenalina y a la vasopresina en términos de supervivencia.

⏱️El efecto no es inmediato: empieza entre 15 y 45 minutos después de iniciada. Por eso se indica precozmente, apenas hay disfunción miocárdica o hipotensión que no responde al primer escalón, y no como medida desesperada.

🫀Es la terapia con mejor fundamento en el shock con componente cardiogénico, tanto por calcioantagonistas como por betabloqueadores. En el shock puramente vasopléjico su rendimiento es menor, pero se sigue usando cuando el vasopresor no basta.

🔚Se retira gradualmente, en paralelo al destete de los vasoactivos, y el riesgo de hipoglicemia persiste horas después de suspenderla: el control de glicemia y el aporte de glucosa se mantienen hasta 24 horas más. Esquema de retiro: verificar con protocolo institucional.

Protocolo

Paso	Qué se hace	Detalle
Bolo de insulina	Insulina cristalina (regular) 1 U/kg IV	Algunos protocolos parten en 0,5 U/kg. No se usa insulina de acción prolongada.
Infusión	1 U/kg/h titular hasta 10 U/kg/h	Se sube cada 10–15 minutos según respuesta hemodinámica. Hay experiencia publicada con dosis mayores en casos refractarios. Techo institucional: verificar
Glucosa inicial	Bolo de dextrosa si la glicemia es < 250 mg/dL ≈ 0,5 g/kg	Si la glicemia inicial es alta —frecuente en la intoxicación por calcioantagonistas— se puede omitir el bolo e iniciar solo la infusión
Infusión de glucosa	≈ 0,5 g/kg/h titulada a la glicemia	Usar soluciones concentradas por vía central para no sobrecargar de volumen. Concentración y vía: verificar con protocolo institucional
Control de glicemia	Cada 15–30 min las primeras horas luego cada hora, y tras suspender	Meta habitual: euglicemia, no hipoglicemia. Rango objetivo: verificar con protocolo institucional
Potasio	Control cada 30–60 min	La caída del potasio es un desplazamiento al espacio intracelular, no un déficit corporal: se repone con prudencia para mantenerlo en torno a 2,5–3,0 mEq/L o más, evitando la hiperkalemia de rebote. Umbral: verificar
Accesos	Vía central para la dextrosa concentrada y los vasoactivos, y línea arterial si hay shock. No retrases el inicio de la insulina por esperar el acceso central: comienza por vía periférica con lo que tengas y escala

Problemas frecuentes durante el tratamiento

✖Subdosificar «por seguridad». Una infusión de 0,1 U/kg/h no es insulina en altas dosis: es una infusión de insulina habitual que no aporta inotropismo y sí confunde la interpretación de la glicemia.

✖Suspenderla por hiperglicemia. La hiperglicemia se trata subiendo la insulina, no bajándola: el objetivo del tratamiento es hemodinámico.

✖Sobrecargar de volumen con la dextrosa diluida. En pacientes con disfunción miocárdica, el aporte de glucosa en soluciones poco concentradas contribuye al edema pulmonar.

✖Corregir agresivamente el potasio. La hipokalemia es por redistribución; repone lo necesario para mantener el umbral y vuelve a medir.

🧾Deja el protocolo escrito y comunicado al equipo de enfermería, con las dosis, la frecuencia de los controles y quién titula. Es un tratamiento intensivo en tiempo de enfermería y los errores ocurren en los cambios de turno.

Calculadora de dosis por peso

peso · kg

Ingresa el peso para ver las dosis dependientes del peso —insulina, dextrosa, calcio, glucagón, emulsión lipídica, bicarbonato, magnesio, carbón activado— calculadas para este paciente.

Vasopresores e inotrópicos

Elegir según el patrón de shock, no según la costumbre

ℹ️ No hay un vasoactivo «correcto» demostrado en esta intoxicación, y las dosis necesarias suelen ser muy superiores a las habituales. Lo que sí está claro es que el catecolamínico solo rara vez resuelve el problema: sube la resistencia vascular y el consumo miocárdico de oxígeno en un corazón que no puede responder. Por eso se usan junto con la insulina en altas dosis, y por eso la necesidad de dosis crecientes es una señal de que hay que llamar al equipo de soporte extracorpóreo.

Fármaco	Cuándo	Notas
Noradrenalina	Shock vasopléjico dihidropiridinas, resistencia vascular baja	Primera elección cuando predomina la vasodilatación. Sin dosis techo definida en este contexto: se titula a presión de perfusión. Dilución y dosis máxima: verificar con protocolo institucional
Adrenalina	Bradicardia con bajo gasto componente cardiogénico	Aporta cronotropismo e inotropismo. Produce hiperlactatemia propia, lo que complica usar el lactato como guía: interprétalo junto con la perfusión clínica
Dobutamina	Disfunción miocárdica con presión sostenida	Vasodilata: puede empeorar la hipotensión si se usa sola en el paciente ya vasopléjico. Combinar con vasopresor
Vasopresina	Adyuvante en vasoplejía refractaria	Permite limitar la escalada de catecolaminas. Evidencia limitada en esta indicación
Isoproterenol	Bradicardia refractaria y torsades por sotalol	Cronotrópico potente pero vasodilatador: vigila la presión. Disponibilidad variable. Verificar existencia en tu servicio antes de necesitarlo
Inhibidores de fosfodiesterasa y levosimendán	Uso excepcional	Aportan inotropismo pero vasodilatan y tienen vida media larga, lo que limita su utilidad en shock. Decisión con cuidados intensivos y toxicología

🎯Titula contra perfusión, no contra un número: conciencia, piel, diuresis, lactato y la contractilidad que ves en la ecografía. Una presión «aceptable» conseguida con vasoconstricción extrema sobre un corazón que no eyecta no es una meta cumplida.

⚠️Que la dosis siga subiendo no es un plan. Si en la primera hora ya vas en dos vasoactivos con insulina en marcha, el siguiente paso no es un tercer fármaco: es la llamada al equipo de ECMO.

→ Algoritmo: vasoactivos con dosis por peso

Glucagón, azul de metileno y emulsión lipídica

Adyuvantes de segunda línea y rescate · qué dice cada guía

Glucagón

💉Adulto: 3–5 mg IV lentos (1–2 min). Si no hay respuesta, se repite hasta un total en torno a 10 mg; si la hay, se continúa con una infusión a la dosis por hora que produjo la respuesta. Pediatría: aproximadamente 50 µg/kg. Presentación, reconstitución, diluyente y esquema de infusión: verificar con farmacia y protocolo institucional.

🔑Su lugar es la intoxicación por betabloqueadores, donde aporta efecto inotrópico y cronotrópico por una vía independiente del receptor β. En la intoxicación por calcioantagonistas su rendimiento es menor.

⚠️Produce vómitos con mucha frecuencia: es un riesgo real de aspiración en el paciente somnoliento. Anticipa antiemético y vía aérea, sobre todo si acabas de dar carbón activado.

⚠️La existencia en el hospital suele ser el factor limitante. Las dosis de esta indicación agotan rápidamente el stock de una farmacia de urgencia. Averigua cuántas ampollas hay apenas planteas usarlo, y no construyas el plan de tratamiento sobre un fármaco que se te va a acabar en una hora.

Azul de metileno

🔵1–2 mg/kg IV en infusión lenta, como rescate en la vasoplejía refractaria que no responde a vasopresores en dosis altas. La evidencia se limita a reportes y series de casos. Dosis repetidas, infusión y disponibilidad: verificar con protocolo institucional y toxicología.

⚕️Precauciones: riesgo de síndrome serotoninérgico si el paciente usa fármacos serotoninérgicos —frecuente en las ingestas intencionales—, hemólisis en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, e interferencia con la lectura de la oximetría de pulso.

Emulsión lipídica intravenosa

ℹ️ Aquí las guías no dicen lo mismo, y conviene saberlo antes de indicarla. El grupo de trabajo sobre emulsión lipídica sugiere no usarla como terapia de primera línea en la toxicidad por calcioantagonistas ni por betabloqueadores no liposolubles, y se declara neutro en la mayoría de los demás escenarios. El consenso de calcioantagonistas, en cambio, la recomienda en el shock refractario, en el peri-paro y en el paro cardíaco, cuando ya se agotaron las otras medidas. Interpretación práctica: no es tratamiento inicial, sí es una opción de rescate en el paciente que se muere pese a todo lo demás, especialmente con tóxicos lipofílicos como el propranolol, el verapamilo y las dihidropiridinas.

💊Esquema habitualmente citado (emulsión al 20%): 1,5 mL/kg en bolo en 2–3 minutos, repetible, seguido de infusión de 0,25 mL/kg/min. El propio grupo de trabajo se declara neutro respecto de la dosis y la duración óptimas fuera de los anestésicos locales: verificar con protocolo institucional y toxicología.

⚠️Tiene costos. Interfiere con numerosos exámenes de laboratorio —lo que puede dejarte sin datos justo cuando más los necesitas—, puede obstruir el circuito de ECMO y de depuración extracorpórea, y se asocia a pancreatitis y a síndrome de sobrecarga grasa. Si el paciente es candidato a ECMO, conversa la decisión con el equipo antes de infundirla.

Fármacos para problemas específicos

Problema	Conducta	Notas
QRS ancho por propranolol	Bicarbonato de sodio 1–2 mEq/kg IV en bolos repetidos según QRS	Es un bloqueo de canales de sodio y se trata como tal. Vigila pH, sodio y potasio. Meta de pH y esquema de infusión: verificar
Convulsiones	Benzodiacepinas	Típicas del propranolol. Descarta hipoglicemia e hipoperfusión antes de atribuirlas solo al tóxico
Torsades por sotalol	Sulfato de magnesio IV 2 g en el adulto, repetible	Corrige además potasio y magnesio, y considera *sobreestimulación (overdrive) con marcapasos o isoproterenol*. Evita todo fármaco que prolongue el QT
Hipoglicemia	Dextrosa IV	Más frecuente con betabloqueadores y en niños. Se confunde con compromiso neurológico del tóxico
Hiperkalemia	Tratamiento habitual	Puede aparecer en la intoxicación grave por betabloqueadores. Ojo con el efecto de la insulina en altas dosis, que empuja el potasio en sentido contrario

Descontaminación digestiva y depuración extracorpórea

Carbón, irrigación intestinal y qué se dializa de verdad

Carbón activado

⚫1 g/kg, hasta aproximadamente 50 g en el adulto, idealmente dentro de la primera o las dos primeras horas. En preparados de liberación prolongada puede tener sentido más tarde, porque el fármaco sigue en el tubo digestivo. Dosis repetidas: decisión con el centro toxicológico.

⚠️Solo con la vía aérea protegida o el paciente plenamente alerta y colaborador. La aspiración de carbón es una complicación grave y evitable, y el riesgo aumenta si además se usó glucagón (vómitos). Contraindicado si hay compromiso de conciencia sin intubación, íleo u obstrucción.

⏳Nunca antes que la reanimación. En el paciente inestable, la descontaminación se hace después de estabilizar y con la vía aérea asegurada, o no se hace.

Irrigación intestinal total

🚿Polietilenglicol por sonda: del orden de 1.500–2.000 mL/h en el adulto y 25 mL/kg/h en pediatría, hasta que el efluente salga claro. Su indicación típica es precisamente esta: preparados de liberación prolongada de verapamilo, diltiazem o nifedipino. Volúmenes, velocidad y duración: verificar con protocolo institucional y toxicología.

⚠️Contraindicaciones: íleo, obstrucción o perforación, hemorragia digestiva, vía aérea no protegida e inestabilidad hemodinámica. En un paciente que se está deteriorando, la irrigación consume tiempo y personal que hacen falta en otra parte.

🤝Es una decisión que se toma con el centro toxicológico, no por reflejo: el beneficio depende de la dosis ingerida, del tiempo transcurrido y de la formulación.

Hemodiálisis: casi nunca, salvo excepciones que importan

Fármaco	¿Se dializa?	Conducta
Calcioantagonistas	No	Alto volumen de distribución y alta unión a proteínas. La diálisis no es tratamiento de esta intoxicación; se usa solo por indicación renal propia
Propranolol	No	El grupo EXTRIP recomienda no usar depuración extracorpórea en la intoxicación grave por propranolol
Atenolol	Sí, es dializable	EXTRIP sugiere depuración extracorpórea en el paciente con función renal alterada e intoxicación grave, ante bradicardia e hipotensión refractarias
Sotalol	Sí, es dializable	Misma sugerencia que el atenolol en presencia de insuficiencia renal, e incluye la torsades de pointes recurrente como indicación
Otros betabloqueadores	Variable	Nadolol y practolol se consideran dializables; acebutolol, bisoprolol y metipranolol, moderadamente; metoprolol, poco; carvedilol, labetalol y timolol, no. Los datos clínicos son insuficientes para recomendaciones firmes fuera de los anteriores

Escenarios especiales

Propranolol · sotalol · amlodipino · pediatría · embarazo · co-ingesta

🧠Propranolol: es el betabloqueador que más mata. Es lipofílico (coma y convulsiones precoces, a veces antes que la hipotensión) y bloquea canales de sodio (QRS ancho, arritmias ventriculares, paro). Trata el QRS ancho con bicarbonato de sodio, las convulsiones con benzodiacepinas, y recuerda que no se dializa. Es también el candidato más razonable a emulsión lipídica de rescate.

📉Sotalol: el problema es eléctrico más que contráctil. Vigila el QT, corrige potasio y magnesio, ten el magnesio a mano y planifica la sobreestimulación si hay torsades recurrente. Es dializable, sobre todo si hay insuficiencia renal. Evita cualquier fármaco que prolongue el QT, incluidos antieméticos habituales.

💧Amlodipino: vida media muy larga, de modo que el shock dura días, no horas. Patrón vasopléjico con resistencia vascular muy baja: noradrenalina en dosis altas y, con frecuencia, un segundo vasopresor. Plantéate desde el inicio que este paciente puede necesitar soporte prolongado, y anticipa el edema pulmonar por aumento de la permeabilidad.

⏳Verapamilo y diltiazem de liberación prolongada: el peor escenario de latencia. El paciente puede estar bien durante horas y desplomarse después; el momento del pico de toxicidad puede estar muy retrasado. Aquí es donde la irrigación intestinal total y la observación prolongada tienen su indicación más clara.

👶Pediatría — «una tableta puede matar»: en un lactante o preescolar, uno o dos comprimidos de adulto de verapamilo, nifedipino o propranolol pueden ser letales. Toda ingesta de estos fármacos en un niño pequeño se evalúa en urgencia y se observa, aunque llegue asintomático. La hipoglicemia es más frecuente que en el adulto. Las dosis de calcio, insulina, glucagón y dextrosa son por kilo: usa la calculadora de la sección 05 y confirma cada una. Los umbrales de ingesta que obligan a observar y el tiempo de observación pediátrica se definen con el centro toxicológico.

🤰Embarazo: el tratamiento de la madre es el tratamiento del feto —no se retrasan calcio, insulina ni vasopresores—, pero se suma monitorización fetal, posición en decúbito lateral izquierdo en la segunda mitad del embarazo y aviso precoz a obstetricia y neonatología. Ajustes y decisiones sobre interrupción o cesárea perimortem: con el equipo obstétrico y el protocolo institucional.

🧩Co-ingesta: lo habitual en la ingesta intencional es que haya más de un fármaco. Busca dirigidamente otro antihipertensivo, digoxina, clonidina, antidepresivos, antipsicóticos, benzodiacepinas, alcohol y paracetamol. El electrocardiograma orienta: QRS ancho, QT largo o bradicardia desproporcionada sugieren un segundo tóxico. Un betabloqueador más un calcioantagonista es peor que la suma de ambos.

🩺El paciente que no se intoxicó a propósito: el adulto mayor con insuficiencia renal aguda que acumuló su diltiazem habitual, o al que se le agregó un fármaco que interactúa, puede llegar con el mismo cuadro sin ninguna sobredosis. Revisa la función renal, los cambios recientes de receta y las interacciones antes de asumir que solo es «bradicardia del anciano».

Shock refractario, marcapasos, ECMO y paro

La decisión que más cambia el pronóstico se toma antes del paro

Antes de declarar «refractario», revisa lo reversible

🔍¿La insulina está de verdad en dosis altas? Verifica la unidad y la velocidad en la bomba: la causa más frecuente de «no respondió a la insulina» es que nunca llegó a la dosis correcta.

🧪¿Corregiste calcio iónico, potasio, magnesio, glicemia y pH? La acidosis grave y las alteraciones electrolíticas hacen fracasar cualquier vasoactivo.

🫁¿Hay una causa mecánica sumada? Neumotórax, sobredistensión por ventilación, taponamiento, hipovolemia por vómitos o hemorragia. Ecografía a pie de cama.

💊¿Hay un segundo tóxico? Digoxina, clonidina, antidepresivo, otro antihipertensivo. Revisa el electrocardiograma y vuelve a preguntar a la familia.

⏳¿Sigue absorbiendo? En un preparado de liberación prolongada, el paciente puede estar recibiendo dosis adicionales desde su propio intestino: replantea la descontaminación con la vía aérea protegida.

Marcapasos

⚡Tiene un lugar acotado: el consenso lo sugiere en bradicardia inestable o bloqueo AV de alto grado, con más razón cuando no hay disfunción miocárdica significativa —es decir, cuando el problema real es la frecuencia y no la contractilidad—.

⚠️Captura eléctrica no es captura mecánica. Es muy frecuente ver espigas seguidas de complejos en el monitor sin que la presión ni el pulso mejoren: el miocardio intoxicado no responde. Comprueba siempre pulso, presión y perfusión, y si la captura no es mecánica, no pierdas tiempo escalando la energía: escala el soporte.

ECMO venoarterial

🫀Indicación: shock refractario con componente cardiogénico significativo pese a tratamiento máximo, y paro cardíaco por el tóxico en un centro con capacidad. En una revisión sistemática de casos publicados de intoxicación por calcioantagonistas tratados con ECMO, la supervivencia al alta fue alta —aunque se trata de reportes de casos, con el sesgo de publicación correspondiente— y los pacientes habían recibido ya cuatro o cinco tratamientos médicos antes de la canulación.

📞Cuándo llamar: cuando vas en dos o más vasoactivos en dosis altas con insulina en marcha, cuando el lactato sube pese al tratamiento, o cuando la ecografía muestra un corazón que casi no se mueve. Si tu centro no tiene ECMO, esa llamada es la activación del traslado, y se hace en ese mismo momento.

📝Qué necesita el equipo receptor: tóxico, dosis y hora de la ingesta, peso, evolución hemodinámica, vasoactivos y dosis actuales, dosis de insulina, laboratorio con lactato y gases, y si se usó emulsión lipídica (importa para el circuito). Tenlo escrito antes de llamar.

Paro cardíaco por el tóxico

🔁Reanimación avanzada estándar, y además calcio intravenoso; emulsión lipídica como rescate si no se usó antes; mantener o iniciar la insulina en altas dosis según el contexto y la indicación del toxicólogo.

⏱️Prolonga la reanimación: la causa es un tóxico que se elimina, no una lesión estructural irreversible. Hay recuperaciones neurológicamente buenas tras reanimaciones muy prolongadas cuando se logró soporte extracorpóreo. El paro por tóxico es la indicación clásica de reanimación extracorpórea donde exista.

⚠️No apliques los criterios habituales de cese de maniobras sin considerar la causa. Antes de suspender, verifica que se hayan usado calcio, insulina en altas dosis y las terapias de rescate, y que se haya descartado la posibilidad de soporte extracorpóreo. La decisión de cese se toma con el equipo, idealmente con el toxicólogo en línea, y según el protocolo institucional.

→ Checklist: reanimación y trabajo en equipo

Monitorización, observación y disposición

A quién se observa, cuánto tiempo y quién no se va de alta

Situación	Conducta	Notas
Cualquier síntoma o alteración hemodinámica	Cama monitorizada o unidad crítica	Bradicardia, hipotensión, bloqueo, compromiso de conciencia o necesidad de cualquier fármaco: no es un paciente de sala común
Ingesta de liberación prolongada, asintomático	Observación prolongada con monitorización del orden de 24 h	El pico de toxicidad puede estar muy retrasado. Duración exacta de la observación: definir con el centro toxicológico y el protocolo institucional
Ingesta de liberación inmediata, asintomático	Observación monitorizada varias horas	Con electrocardiograma, signos vitales seriados y glicemia. Ventana de observación: verificar con el centro toxicológico
Paciente pediátrico	Evaluación en urgencia siempre	Incluso ante la ingesta de una o pocas tabletas. Umbral de observación más bajo que en el adulto
Insulina en altas dosis en curso o reciente	Control de glicemia y potasio prolongado hasta 24 h tras suspenderla	La hipoglicemia tardía es una complicación evitable que ocurre cuando el paciente ya «está mejor»
Ingesta intencional	Evaluación de salud mental antes del alta	Con vigilancia y retiro de fármacos mientras tanto. Consigna el riesgo y coordina el seguimiento; la ingesta de cardiotóxicos indica alta letalidad del intento

Qué vigilar mientras está en el servicio

📟Monitorización continua del ritmo con electrocardiogramas seriados: vigila frecuencia, PR, QRS y QT. El deterioro de la conducción suele preceder al colapso.

🩸Laboratorio seriado: glicemia, potasio, calcio iónico, magnesio, gases con lactato y función renal. En el paciente con insulina en altas dosis, la frecuencia la define el protocolo, no la comodidad.

🫀Reevaluación ecográfica del patrón de shock cada vez que cambia el requerimiento de vasoactivos: el paciente puede pasar de vasopléjico a cardiogénico y el tratamiento debe seguirlo.

📝Deja escrito el plan de escalamiento en la ficha y comunicado al turno siguiente: cuál es el próximo fármaco, en qué umbral se llama al equipo de ECMO y quién está a cargo de esa llamada.

Trampas y errores frecuentes

Lo que convierte una intoxicación tratable en una muerte evitable

✖Tranquilizarse porque el paciente llegó bien. Con un preparado de liberación prolongada, el paciente asintomático de la hora 2 puede estar en shock en la hora 6.

✖Dejar la insulina en altas dosis para el final. Tarda 15–45 minutos en actuar: indicada tarde, actúa tarde.

✖Subdosificar la insulina «porque esa dosis no puede ser». La dosis correcta para esta indicación es 1 U/kg en bolo y 1–10 U/kg/h; confírmala con farmacia y escríbela completa.

✖Dar un solo bolo de calcio y concluir que no sirve. El efecto es transitorio y suele requerir dosis repetidas o infusión, con control de calcio iónico.

✖Insistir en la atropina. Es rápida y vale intentarla, pero rara vez funciona y nunca debe consumir el tiempo del escalamiento.

✖Llenar de volumen al paciente que no responde. El edema pulmonar en esta intoxicación es frecuente y se lo agrega uno mismo, sumando bolos y dextrosa diluida.

✖Confundir captura eléctrica con captura mecánica al usar el marcapasos, y seguir subiendo la energía mientras el paciente no tiene pulso efectivo.

✖Usar emulsión lipídica como primera línea, o usarla sin considerar que interfiere con el laboratorio y con el circuito de ECMO.

✖Pedir diálisis para «sacar el verapamilo». No se dializa. Las excepciones que sí importan son atenolol y sotalol con insuficiencia renal.

✖Descontaminar a un paciente somnoliento sin vía aérea protegida. La aspiración de carbón activado es una complicación grave y evitable.

✖Intubar sin optimizar antes. La inducción en un corazón sin reserva puede ser el evento que precipita el paro.

✖Llamar al equipo de ECMO después del paro. La llamada se hace con el paciente aún perfundido, en cuanto el tratamiento máximo no basta.

✖No llamar al centro de información toxicológica. Es la consulta que ajusta dosis, descontaminación y tiempos de observación al caso concreto, y está disponible antes de que el paciente se complique.

✖Olvidar la glicemia y el potasio durante y después de la insulina en altas dosis, incluido el paciente que ya mejoró.

✖Dar de alta una ingesta intencional sin evaluación de salud mental ni retiro de los fármacos de acceso inmediato en el domicilio.

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni la consulta al centro de información toxicológica, que debe hacerse precozmente en toda intoxicación grave por estos fármacos. Las dosis, concentraciones, velocidades de infusión, umbrales y tiempos son orientativos: verifica la presentación, la dilución y la vía de administración de tu servicio, y el ajuste por peso, edad, función renal y hepática, interacciones, embarazo y contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco. Las dosis de insulina descritas son deliberadamente muy superiores a las habituales y deben confirmarse con farmacia y con toxicología antes de indicarse. El esquema y la duración de la infusión de calcio y su meta de calcio iónico, el techo de la infusión de insulina y su esquema de retiro, la preparación y la infusión de glucagón, la dosis y la repetición del azul de metileno, la dosis y la duración de la emulsión lipídica, la indicación y los volúmenes de la irrigación intestinal total, los tiempos de observación —en particular los de los preparados de liberación prolongada y los pediátricos— y los criterios de indicación, contraindicación y traslado para ECMO deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con los equipos de toxicología, cuidados intensivos, cardiología, nefrología, farmacia y, cuando corresponda, pediatría y obstetricia. Los procedimientos de rescate descritos —marcapasos transvenoso, soporte extracorpóreo, reanimación prolongada— son de alto riesgo y requieren operador entrenado y el respaldo institucional correspondiente. La calculadora de dosis por peso realiza conversiones aritméticas: complementa y no reemplaza la evaluación clínica, y el recuento de marcadores de gravedad no es un puntaje validado, sino una ayuda para ordenar la conducta.

Referencias

St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults. Crit Care Med. 2017;45(3):e306–e315. PMID 27749343 — Consenso de referencia: primera línea con calcio, insulina en altas dosis y noradrenalina o adrenalina; atropina en bradicardia; marcapasos, emulsión lipídica y ECMO venoarterial en el paciente refractario o en paro. Toda la evidencia calificada como de calidad muy baja.

Lavonas EJ, Akpunonu PD, Arens AM, et al. 2023 American Heart Association focused update on the management of patients with cardiac arrest or life-threatening toxicity due to poisoning. Circulation. 2023;148(16):e149–e184. PMID 37721023 — Guía de reanimación en intoxicaciones críticas, incluidos betabloqueadores y calcioantagonistas: calcio, insulina, vasopresores, glucagón, marcapasos, hemodiálisis, emulsión lipídica y ECMO venoarterial.

Engebretsen KM, Kaczmarek KM, Morgan J, Holger JS. High-dose insulin therapy in beta-blocker and calcium channel-blocker poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(4):277–283. PMID 21563902 — Revisión de la que provienen los esquemas de 1 U/kg en bolo y 1–10 U/kg/h, los mecanismos de beneficio y el manejo de la hipoglicemia y la hipokalemia.

Graudins A, Lee HM, Druda D. Calcium channel antagonist and beta-blocker overdose: antidotes and adjunct therapies. Br J Clin Pharmacol. 2016;81(3):453–461. PMID 26344579 — Revisión de antídotos y terapias adyuvantes, descontaminación en preparados de liberación prolongada, glucagón, azul de metileno y dispositivos de asistencia cardíaca.

Gosselin S, Hoegberg LCG, Hoffman RS, et al. Evidence-based recommendations on the use of intravenous lipid emulsion therapy in poisoning. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(10):899–923. PMID 27608281 — Grupo de trabajo que sugiere no usar emulsión lipídica como primera línea en calcioantagonistas ni en betabloqueadores no liposolubles, y se declara neutro sobre dosis y duración fuera de los anestésicos locales.

Bouchard J, Shepherd G, Hoffman RS, et al. Extracorporeal treatment for poisoning to beta-adrenergic antagonists: systematic review and recommendations from the EXTRIP workgroup. Crit Care. 2021;25(1):201. PMID 34112223 — Propranolol no dializable con recomendación en contra de la depuración extracorpórea; atenolol y sotalol dializables, con sugerencia de depuración en insuficiencia renal ante bradicardia e hipotensión refractarias o torsades recurrente.

Finn D, Stevens J, Tolkacz M, et al. Calcium channel blocker overdose: what role does extracorporeal membrane oxygenation have in support? A systematic review of the literature. ASAIO J. 2024;70(5):404–408. PMID 38165982 — Revisión sistemática de casos publicados de ECMO en intoxicación por calcioantagonistas, con alta supervivencia al alta tras el fracaso del tratamiento médico. Serie de reportes de casos, con el sesgo de publicación correspondiente.

Bartlett JW, Walker PL. Management of calcium channel blocker toxicity in the pediatric patient. J Pediatr Pharmacol Ther. 2019;24(5):378–389. PMID 31598101 — Manejo pediátrico: evaluación en urgencia de toda ingesta potencialmente tóxica, carbón activado en el paciente asintomático precoz, insulina en altas dosis y emulsión lipídica como rescate.

Referencias localizadas mediante PubMed. Las dosis, diluciones, velocidades de infusión y duraciones de calcio, insulina en altas dosis, dextrosa, glucagón, azul de metileno y emulsión lipídica; los volúmenes y la indicación de la irrigación intestinal total; los umbrales y tiempos de observación, incluidos los pediátricos y los de preparados de liberación prolongada; y los criterios de marcapasos, depuración extracorpórea, ECMO y traslado deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con el centro de información toxicológica y los equipos de cuidados intensivos, cardiología, nefrología, farmacia, pediatría y obstetricia de referencia.