Síntoma cardinal · Mareo y vértigo

0–3 MIN

¿Tiene banderas rojas?

Manda el grupo más grave que marques

Crítico → el mareo es el síntoma, no el problema

Patrón central o no concluyente → imagen y hospitalización

Vestibular agudo o episódico → estudio dirigido, mayoría ambulatorio

Primero: ¿cuánto dura cada episodio y qué lo desencadena? Después mira los ojos y hazlo caminar.

🧭Las tres preguntas que ordenan todo el resto: 1) ¿Es un episodio continuo que lleva horas o días, o son crisis que empiezan y terminan? 2) ¿Se desencadena con algo —mover la cabeza, ponerse de pie— o aparece espontáneamente? 3) ¿Qué muestran el nistagmo, el impulso cefálico y la marcha? Clasificar por tiempo y desencadenante rinde mucho más que pedirle al paciente que describa «qué tipo de mareo» siente: esa descripción es poco fiable y los pacientes cambian de respuesta si se les vuelve a preguntar.

Fast-track · el diagnóstico es la maniobra

Vértigo posicional paroxístico benigno

Crisis de segundos (habitualmente menos de un minuto) desencadenadas por cambios de posición de la cabeza, con intervalos asintomáticos, sin hipoacusia y con examen neurológico y marcha normales. Se diagnostica y se trata en la misma camilla, sin exámenes.

🧪 Prueba posicional en < 10 min 🔁 Maniobra de tratamiento en la misma visita 🏠 Alta en < 60 min

NO pedir · NO dar

TAC ni resonancia la guía recomienda explícitamente no pedir imagen cuando el cuadro cumple criterios de VPPB y no hay hallazgos discordantes
Hemograma, electrolitos ni otro laboratorio «para ver por qué está mareado»
Radiografía de columna cervical
Eco-Doppler carotídeo o vertebral «para descartar que sea circulatorio»
Pruebas vestibulares formales ni derivación urgente a otorrinolaringología
Sedantes vestibulares de rutina antihistamínicos y benzodiazepinas: recomendación en contra
Reposo ni «restricciones posturales» después de la maniobra recomendación fuerte en contra

El diagnóstico es clínico y posicional. La historia típica más un Dix-Hallpike positivo establecen el diagnóstico; ninguna imagen lo confirma y una imagen normal no cambia nada. Los sedantes vestibulares empeoran el resultado por dos vías: enmascaran el nistagmo que necesitas para identificar el canal y retrasan la compensación central. La indicación correcta en el VPPB es la maniobra de reposición, no un medicamento.

Paso 1 · Dix-Hallpike (canal posterior, el 80–90 % de los casos)

Esquema orientativo, no una ilustración a escala. Desde sentado, con la cabeza girada 45° hacia el lado que se prueba, se lleva al paciente rápidamente a decúbito supino con el cuello extendido unos 20° por debajo del plano de la camilla, dejando ese oído hacia abajo. Avisa al paciente de que la prueba provoca el vértigo a propósito y que dura poco: eso baja a la mitad la resistencia a hacerla.

⏱️Lo que hace positivo el Dix-Hallpike: nistagmo torsional con componente hacia arriba (geotrópico, el polo superior del ojo late hacia el oído que está abajo), con latencia de 1 a 5 segundos, duración menor de 60 segundos, acompañado de vértigo y que se fatiga al repetir. El nistagmo típico más la historia típica cierran el diagnóstico.

🔄Si el Dix-Hallpike muestra nistagmo horizontal, o no muestra nistagmo pero la historia es compatible: haz la prueba de rotación en supino (supine roll test o Pagnini-McClure) buscando el canal horizontal, que explica cerca de un 10 % de los casos y se trata con otras maniobras.

🛑Nistagmo posicional que dura más de un minuto, puramente vertical hacia abajo, que no se fatiga, o vértigo posicional sin nistagmo con examen neurológico anormal: no es un VPPB típico. Eso es vértigo posicional central y sale de este camino:

🦴Cuándo modificar la técnica: estenosis cervical significativa, artritis reumatoide con compromiso cervical, cirugía cervical reciente, inestabilidad atlantoaxial, cifosis marcada u obesidad que impide la extensión. En esos casos usa la variante en decúbito lateral (side-lying) en lugar de la extensión del cuello, o deriva. Si sospechas lesión cervical aguda, no manipules el cuello.

Paso 2 · ¿Qué canal y qué maniobra?

Paso 3 · Maniobra de Epley (canal posterior)

Esquema orientativo. El ejemplo es para el canal posterior izquierdo; para el derecho, todos los giros son al revés. Cada posición se mantiene al menos 30 segundos, o hasta que el nistagmo y el vértigo cesen. Si hay nistagmo en la posición C, es buena señal: el otolito está saliendo del canal.

Explica antes de empezar. «Voy a mover su cabeza en cuatro posiciones; en la primera va a sentir el mareo otra vez, es lo que buscamos, dura menos de un minuto y después pasa». Ten una bolsa a mano. Si el paciente vomita incontrolablemente, una dosis única de antiemético y se reintenta; no un sedante vestibular.

Posición A: desde sentado, cabeza girada 45° hacia el lado afectado, descenso rápido a supino con la cabeza colgando 20° bajo el plano. Mantén ≥ 30 s o hasta que cese el nistagmo.

Posición B: gira la cabeza 90° hacia el lado sano, hasta quedar a 45° del otro lado, sin levantarla. Mantén ≥ 30 s.

Posición C: gira el cuerpo hacia ese mismo lado hasta decúbito lateral, con la cara mirando hacia el suelo (unos 45° bajo la horizontal). Mantén ≥ 30 s.

Posición D: siéntalo despacio, con apoyo, manteniendo la cabeza girada hasta el final. Déjalo sentado un par de minutos antes de pararse.

Reevalúa: repite el Dix-Hallpike. Si sigue positivo, repite la maniobra. La mayoría de los pacientes responde con una a tres repeticiones en la misma visita; si después de tres no hay cambio, reconsidera el canal, reconsidera el diagnóstico y deriva en lugar de insistir. Alternativa equivalente si no logras la secuencia de Epley: maniobra de Semont.

No indiques restricciones posturales (collar, dormir sentado, no inclinar la cabeza): la guía las recomienda explícitamente en contra y no mejoran el resultado.

Síntomas · solo si hacen falta

El sedante vestibular no es el tratamiento del VPPB. Si usas un antiemético porque el paciente vomita, que sea una dosis en el box y no una receta: más allá de 24 a 72 horas retrasa la compensación central, aumenta el riesgo de caída en el adulto mayor y enmascara el examen de la próxima consulta. En el mayor de 65 años, la primera opción es no dar nada.

Checklist de alta

Dix-Hallpike (o prueba de rotación) documentado, con el canal y el lado identificados Maniobra de reposición realizada y repetida hasta negativizar, o derivación acordada Caminó sin ayuda antes del alta Sin nistagmo espontáneo, sin hipoacusia y sin déficit focal Riesgo de caída evaluado: vive acompañado, puede subir escalas, revisión de fármacos Entiende que puede recurrir, y el plazo de control

Indicaciones al paciente

El texto se arma con lo que elijas en pantalla. No se guarda ningún dato del paciente.

Estudio dirigido · mayoría ambulatorio

Vestibular agudo o episódico, patrón periférico

Vértigo continuo con nistagmo horizontal unidireccional, impulso cefálico alterado, sin desalineación vertical, sin hipoacusia nueva y con marcha posible sin ayuda; o crisis espontáneas recurrentes con un patrón reconocible. Este camino exige haber hecho el examen oculomotor y haber hecho caminar al paciente.

👁 Examen oculomotor estructurado en < 10 min 🚶 Prueba de marcha siempre 🏥 Destino decidido en < 2 h

⚠️Antes de quedarte en este camino, lee esto. En la serie coreana de 240 infartos cerebelosos aislados, 25 (10,4 %) se presentaron como vértigo espontáneo prolongado con inestabilidad y nada más, indistinguible de una neuritis vestibular; 24 de esos 25 (96 %) estaban en el territorio de la rama medial de la arteria cerebelosa posteroinferior. Un paciente con riesgo vascular y un primer episodio continuo no se va de alta con el rótulo de «neuritis» porque el examen neurológico grueso sea normal: se va de alta porque el examen oculomotor y la marcha fueron explícitamente periféricos, y eso quedó escrito en la ficha.

Escenario

Pedir · todo junto, y poco

Órdenes

NO pedir

TAC de cerebro «para descartar algo central» si crees que puede ser central, el examen que corresponde es resonancia y el paciente no se va de alta: la TAC normal no te autoriza a darlo de alta
Laboratorio de rutina en el paciente joven, sin vómitos y sin comorbilidad
Radiografía de columna cervical ni estudio de «vértigo cervicogénico»
Eco-Doppler de vasos del cuello en urgencia sin sospecha de disección ni de patrón central
Pruebas vestibulares formales, audiometría urgente ni electroencefalograma
ABCD2 para decidir qué hacer con este mareo se diseñó para estimar riesgo después de un accidente isquémico transitorio ya diagnosticado, no para decidir si este mareo es vascular

Lo que sí vale la pena pedir es barato: glicemia capilar en todos, electrocardiograma si el perfil es presincopal o hay riesgo vascular, presión acostado y de pie, y una revisión ordenada de los fármacos. Eso rinde más que cualquier imagen en el mareo de patrón periférico.

Tratamiento · elige uno

Síntomas · opcional, y corto

⏳La regla de las 72 horas. Los sedantes vestibulares (dimenhidrinato, cinarizina) y las benzodiazepinas sirven para que el paciente deje de vomitar en las primeras horas, y después estorban: retrasan la compensación vestibular central, que es el mecanismo por el que realmente mejora. Indícalos por horas, no por semanas, con fecha de término escrita, y en el adulto mayor pésalos contra el riesgo de caída y de delirium. Lo que sí tiene evidencia favorable para acelerar la recuperación es la rehabilitación vestibular precoz: moverse, no quedarse quieto en una habitación a oscuras.

Checklist de alta

Examen oculomotor documentado: nistagmo, impulso cefálico y alineación vertical Audición evaluada en la cabecera (frote de dedos o voz susurrada) y sin hipoacusia nueva Caminó sin ayuda, con los ojos abiertos, antes del alta Glicemia capilar, presión acostado y de pie, y electrocardiograma si correspondía Tolera la vía oral y puede hidratarse en casa Fecha de término del sedante vestibular escrita en la receta Red de apoyo y riesgo de caída evaluados Entiende el tratamiento, el control y los signos de alarma

Indicaciones al paciente

El texto se arma con el escenario y los fármacos elegidos. No se guarda ningún dato.

Cuándo este camino deja de ser este camino

🔁Si a las pocas horas el paciente sigue sin poder caminar, o aparece cualquier signo central, deja de ser periférico:

👂Hipoacusia súbita nueva con el vértigo no es «laberintitis» hasta que se demuestre. El infarto en el territorio de la arteria cerebelosa anteroinferior da exactamente eso: vértigo con sordera brusca, con o sin paresia facial y ataxia ipsilateral. Esa combinación va a imagen, no a casa.

Imagen, hospitalización, código de ictus si corresponde

Patrón central o examen no concluyente

Cualquiera de estos basta: nistagmo vertical, torsional puro o que cambia de dirección; impulso cefálico normal en un paciente con vértigo continuo y nistagmo; desalineación vertical; hipoacusia súbita nueva; marcha imposible sin ayuda; cervicalgia o manipulación cervical reciente; o un examen oculomotor que no pudiste aplicar o interpretar con confianza.

⏱ Si < 4,5 h del inicio: código de ictus ahora 🧲 Resonancia con difusión, no TAC 🩻 Angio-TAC o angio-RM de cuello si sospechas disección 🏥 Monitorización y destino en < 3 h

🧲Una TAC normal no descarta un infarto de fosa posterior. El artefacto del hueso degrada la imagen justo donde está la lesión, y el infarto isquémico agudo no se ve en TAC durante las primeras horas. La TAC sin contraste sirve para otra cosa: descartar hemorragia antes de trombolisis y evaluar al paciente que se deteriora. El examen que responde la pregunta es la resonancia con difusión, y aun ella falla: en la serie original de HINTS, la difusión inicial fue falsamente negativa en 12 % de los casos, todos realizados antes de las 48 horas del inicio. Si el examen de cabecera dice central y la imagen dice normal, manda el examen de cabecera: el paciente se queda y se repite la imagen.

Bundle de entrada · pedir todo en una sola orden

Al ingreso

Glicemia capilar antes que cualquier otra cosa
Electrocardiograma y monitorización continua fibrilación auricular
Presión arterial en ambos brazos
Hemograma, pruebas de coagulación, electrolitos, creatinina
Troponina si hay dolor torácico o perfil presincopal

Imagen

Resonancia de cerebro con difusión, con atención a fosa posterior
TAC sin contraste solo para descartar hemorragia antes de trombolisis, o si se deteriora
Angio-TAC o angio-RM de vasos de cuello e intracraneales cervicalgia, trauma o manipulación cervical, paciente joven, sospecha de oclusión basilar

En paralelo

Activar el código de ictus si el inicio está dentro de ventana
Régimen cero y evaluación de deglución
Reposo en cama con barandas y prevención de caídas
Reevaluación neurológica horaria las primeras horas

Los síndromes que hay que reconocer

Territorio	Lo que ves además del vértigo	Conducta
PICA medial cerebelo	Vértigo e inestabilidad y nada más: el gran imitador de la neuritis vestibular. A veces solo se delata por el impulso cefálico normal, el nistagmo que cambia de dirección o la imposibilidad de caminar	Resonancia con difusión. Vigilar 48–96 h: el edema cerebeloso puede comprimir el tronco e hidrocefalizar
PICA lateral bulbo lateral · Wallenberg	Hipoalgesia facial ipsilateral, Horner ipsilateral, disfonía y disfagia, ataxia de extremidades ipsilateral, hipoalgesia corporal contralateral, hipo persistente	Resonancia y angio de cuello (disección vertebral). Riesgo de aspiración: régimen cero y evaluación de deglución
AICA cerebelo anteroinferior y laberinto	Vértigo con hipoacusia súbita, con o sin paresia facial periférica y ataxia ipsilateral. Se diagnostica como «laberintitis» con frecuencia	Resonancia. La sordera brusca con vértigo no se va de alta sin descartar origen central
Arteria basilar	Fluctuación, compromiso de conciencia, oftalmoparesia, tetraparesia, disartria y disfagia, respiración irregular. Puede empezar solo con vértigo y vómitos	Emergencia tiempo-dependiente: angio-TAC o angio-RM ahora, contacto inmediato con neurología e intervencionismo. Las ventanas y criterios de trombectomía en la oclusión basilar se han ampliado y varían: verificar con protocolo institucional
Disección vertebral	Paciente joven, cervicalgia u occipitalgia de inicio brusco, a veces tras trauma menor o manipulación cervical, con signos de bulbo lateral o cerebelo	Angio-TAC o angio-RM de vasos de cuello. Antitrombótico o anticoagulación: decisión con neurología, verificar con protocolo institucional
Hemorragia cerebelosa	Cefalea occipital brusca, vómitos, ataxia, deterioro rápido de conciencia. Más probable en anticoagulado o hipertenso	TAC sin contraste de inmediato y neurocirugía: el hematoma cerebeloso es una de las indicaciones quirúrgicas más claras y más urgentes

NO hacer

Dar de alta con una TAC normal porque «salió bien el escáner»
Rotular de «neuritis vestibular» a un paciente que no puede caminar
Pedir resonancia y mandar al paciente a casa a esperar el resultado
Hacer el impulso cefálico con fuerza en un paciente con sospecha de lesión o disección cervical
Dar sedantes vestibulares antes de haber mirado los ojos borran el nistagmo, que es el dato
Bajar agresivamente la presión arterial en el ictus isquémico agudo umbrales y objetivos: verificar con protocolo institucional

Destino

🏥Unidad de ictus o cama monitorizada, con evaluación neurológica seriada. El paciente con patrón central se hospitaliza aunque la primera imagen sea normal.

🧠Neurocirugía desde el inicio si hay hematoma cerebeloso, infarto cerebeloso extenso, compresión del cuarto ventrículo o hidrocefalia: la ventana de deterioro del infarto cerebeloso está entre las 24 y las 96 horas, y el paciente que se deteriora lo hace rápido.

🚨Unidad de paciente crítico si hay compromiso de conciencia, vía aérea amenazada, compromiso de deglución con riesgo de aspiración o sospecha de oclusión basilar.

📞Neurología desde la sospecha, no después de la imagen. Si el inicio está en ventana, el código de ictus se activa antes de tener la resonancia.

→ Cefalea: la bandera roja que la TAC no descarta → Hipertensión endocraneal y herniación (contenido de TEC grave)

Crítico · tratar antes de diagnosticar

El mareo es el síntoma, no el problema

Aquí el paciente no tiene un problema del oído ni del cerebelo: tiene hipoperfusión, hipoxia, sangrado, arritmia, una intoxicación o una carencia, y el mareo es la primera manifestación. El examen oculomotor puede esperar; la perfusión no.

🩸 Glicemia capilar en < 2 min 💓 Electrocardiograma en < 10 min 🩺 Monitor, dos vías y oxígeno con objetivo ahora 🧪 Lactato y hemograma con la primera vía

Bundle de entrada · simultáneo

Cabecera, en minutos

Glicemia capilar
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Monitor, presión en ambos brazos, saturación
Presión acostado y de pie solo si está estable
Ecografía a pie de cama volemia, derrame, aorta, líquido libre

Laboratorio

Hemograma, lactato, gases
Electrolitos, creatinina, BUN
Troponina
Prueba de embarazo mujer en edad fértil
Carboxihemoglobina estufa, brasero, calefón, varios enfermos en la misma casa

Tratamiento que no espera

Glucosa si la glicemia es baja
Tiamina antes de la glucosa si sospechas Wernicke
Volumen si hay hipoperfusión
Oxígeno a alta concentración si sospechas monóxido de carbono
Suspender el fármaco responsable

Las causas que matan, y la pista que las delata

Causa	Pista	Primera acción
Arritmia	Mareo brusco sin desencadenante postural, palpitaciones, síncope, cardiopatía conocida, electrocardiograma anormal	Monitor continuo. Un electrocardiograma normal no descarta una arritmia paroxística: si el episodio fue sugerente, el paciente queda monitorizado
Hemorragia · anemia aguda	Mareo al ponerse de pie, palidez, taquicardia, melena, metrorragia, uso de antiinflamatorios o anticoagulantes	Dos vías gruesas, hemograma y clasificación, tacto rectal. El hematocrito inicial puede ser normal en el sangrado agudo
Síndrome coronario agudo	Mareo con disnea, sudoración o dolor torácico; diabético o adulto mayor en quien el dolor puede faltar	Electrocardiograma en menos de 10 minutos y troponina
Sepsis	Fiebre o hipotermia, taquipnea, confusión, foco infeccioso	Paquete de la primera hora
Hipoglicemia	Diabético con insulina o sulfonilurea, ayuno, alcohol, sudoración	Glicemia capilar y glucosa. Se mide, no se adivina
Intoxicación por monóxido de carbono	Mareo, cefalea y náuseas en invierno, varios conviviente afectados, estufa o calefón sin ventilación. La saturación por oximetría de pulso puede ser normal	Oxígeno a alta concentración de inmediato y carboxihemoglobina. Umbrales e indicaciones de cámara hiperbárica: verificar con protocolo institucional
Encefalopatía de Wernicke	Nistagmo u oftalmoparesia + ataxia + confusión, en alcohol, vómitos prolongados, hiperemesis gravídica, desnutrición o cirugía bariátrica. La tríada completa es la excepción	Tiamina endovenosa antes de administrar glucosa. Dosis altas por varios días. El esquema exacto de tiamina del servicio: verificar con protocolo institucional
Fármacos	Inicio o aumento reciente de antihipertensivo, alfabloqueador, antidepresivo, anticonvulsivante, benzodiazepina o aminoglucósido	Revisar la receta completa, suspender o ajustar. En el adulto mareado, la lista de fármacos es un examen diagnóstico
Deshidratación · insuficiencia suprarrenal	Vómitos y diarrea, corticoides suspendidos, hiperpigmentación, hiponatremia con hiperkalemia	Volumen, electrolitos y cortisol. Esquema de hidrocortisona: verificar con protocolo institucional

Destino

🚨Unidad de paciente crítico ante shock, arritmia maligna, compromiso de conciencia o intoxicación grave. El destino lo decide la causa, no el mareo.

🔎Si al estabilizar desaparece el mareo, el diagnóstico probablemente era la causa sistémica. Si persiste con nistagmo y ataxia, vuelve al

→ Código sepsis: NEWS2 y paquete de la primera hora → Dolor torácico: causas letales y puntaje HEART → Hemorragia digestiva alta masiva → Fiebre: el huésped antes que el foco

DESVÍO

Puede que no sea vértigo

Mareo sin enfermedad vestibular

Sospecha	Pistas	Conducta
Presíncope	Sensación de desvanecimiento, visión en túnel, sudoración, calor; al ponerse de pie, al orinar, con dolor o con calor; sin sensación de giro	Electrocardiograma, presión acostado y de pie, hemograma. Buscar arritmia, hemorragia y fármacos. El estudio del síncope como motivo de consulta tendrá contenido propio
Hipotensión ortostática	Solo al incorporarse, mejora al sentarse; antihipertensivos, alfabloqueadores, diuréticos, antidepresivos, deshidratación, diabetes, parkinsonismo	Medición formal de ortostatismo (calculadora más abajo), revisión de fármacos, hidratación, medidas posturales
Desequilibrio multisensorial del adulto mayor	Inestabilidad al caminar, no en la cama ni sentado; mala visión, neuropatía, artrosis, sarcopenia, polifarmacia. Varias causas pequeñas sumadas	No busques una sola causa: revisa visión, fármacos, pies y calzado, fuerza y marcha. Derivación a kinesiología y programa de caídas. Rinde más que cualquier imagen
Mareo persistente postural-perceptual	Mareo o inestabilidad casi todos los días por tres meses o más, peor de pie, al moverse y en ambientes visualmente complejos (supermercado, pantallas); suele empezar tras un episodio vestibular agudo real	Es un diagnóstico positivo, no «no tiene nada». No se estudia en urgencia: explicación, rehabilitación vestibular y derivación. Repetir imágenes empeora el cuadro
Ansiedad e hiperventilación	Parestesias peribucales y en las manos, opresión torácica, disnea suspirosa, sensación de irrealidad, episodios en contexto reconocible	Es un diagnóstico de inclusión, no de exclusión por agotamiento. Descarta primero lo que tenga banderas rojas. Cuidado: el embolismo pulmonar y la arritmia también se presentan así
Fármacos y alcohol	Inicio o cambio reciente de dosis; nistagmo y ataxia con fenitoína o carbamazepina en rango tóxico; hipoacusia y oscilopsia con aminoglucósidos	Revisar la receta completa, niveles cuando corresponda, suspender o ajustar. La toxicidad por anticonvulsivantes imita un patrón central
Anemia e hipotiroidismo	Astenia progresiva, palidez, disnea de esfuerzo; o bradicardia, piel seca, bocio	Hemograma, pruebas tiroideas según contexto. No es estudio de urgencia salvo que haya repercusión
Monóxido de carbono	Invierno, brasero o calefón sin ventilación, cefalea y náuseas, más de un enfermo en la misma casa	Oxígeno a alta concentración y carboxihemoglobina. Pregunta siempre por los convivientes y por la mascota
«Vértigo cervicogénico»	Se invoca cuando hay cervicalgia y mareo juntos	Entidad discutida y sin prueba diagnóstica. El riesgo real es usar la etiqueta para no estudiar: la cervicalgia aguda con vértigo también es la presentación de una disección vertebral. No pidas radiografía cervical «por el vértigo»

STANDING

Examen oculomotor en cuatro pasos · STANDING y HINTS+

Herramienta interactiva · guía paso a paso

ℹ️Dos herramientas, una misma idea. HINTS (impulso cefálico, nistagmo, desalineación vertical) se describió en pacientes con síndrome vestibular agudo y al menos un factor de riesgo vascular, examinados por neurólogos: en esa serie de 101 pacientes —25 periféricos y 76 centrales— la presencia de impulso cefálico normal, nistagmo que cambia de dirección en la mirada excéntrica, o desalineación vertical fue 100 % sensible y 96 % específica para ictus, y más sensible que la resonancia con difusión precoz. STANDING reordena los mismos hallazgos en cuatro pasos y añade la marcha; se validó con médicos de urgencia con experiencia limitada en nistagmo, que la aplicaron en 9,9 ± 2,8 minutos con sensibilidad 92,9 % y especificidad 96,4 % frente al estándar local, y con buena concordancia entre observadores.

🚧La advertencia que hace falta antes de usar cualquiera de las dos. En el metaanálisis de cinco estudios y 617 pacientes, HINTS rindió sensibilidad 96,7 % y especificidad 94,8 % en manos de neurólogos; cuando el examen lo realizó un grupo que incluía médicos de urgencia, la sensibilidad cayó a 83 % y la especificidad a 44 %. La conclusión de los autores es explícita: HINTS, usada de forma aislada por médicos de urgencia, no ha demostrado ser suficientemente exacta para descartar un ictus. Por eso en esta página un examen que no puedas aplicar o interpretar con confianza no es un resultado periférico: es un examen no concluyente, y eso manda al camino de imagen.

Paso 0 · ¿Es aplicable?

Se usa solo si se cumple todo esto

Vértigo o mareo continuo, en curso ahora, de inicio agudo (horas a días)
El paciente no tiene un cuadro posicional de segundos (eso es VPPB y se evalúa con Dix-Hallpike)
No hay déficit focal evidente si lo hay, ya es central y no hace falta el examen para decidirlo
No ha recibido sedantes vestibulares que borren el nistagmo
Puedes mover el cuello con seguridad sin sospecha de lesión ni de disección cervical

Los cuatro pasos, en orden

1 · Nistagmo espontáneo

2 · Dirección del nistagmo

3 · Impulso cefálico (horizontal)

4 · Marcha y bipedestación

Extra · desalineación vertical e hipoacusia

Cómo se hace cada paso

Paso	Técnica	Qué significa
Nistagmo	Mirada al frente y luego a 20–30° a derecha, izquierda, arriba y abajo. Sin fijación si puedes (gafas de Frenzel u oftalmoscopio sobre el ojo contrario). Anota la dirección de la fase rápida	El nistagmo periférico late siempre hacia el mismo lado y aumenta al mirar en esa dirección. El que cambia de dirección según dónde mire el paciente es central
Dirección	Observa si la fase rápida es horizontal, vertical o torsional	Vertical o torsional puro es central, sin más discusión. Puramente vertical hacia abajo apunta a unión bulbo-medular o cerebelo
Impulso cefálico	Paciente fijando tu nariz. Sujeta la cabeza y gírala rápido unos 10–20° hacia un lado, y observa los ojos. Repite al otro lado. Movimiento pequeño y rápido, no amplio y lento	Alterado (sacada de refijación al volver a tu nariz) = reflejo vestíbulo-ocular dañado de ese lado = periférico. Normal en un paciente con vértigo agudo y nistagmo = el laberinto funciona = sospecha central. Es contraintuitivo: lo tranquilizador es que esté alterado
Marcha	Siéntalo sin apoyo, luego de pie con los pies juntos, luego caminando. Dos personas al lado	No poder mantenerse de pie ni caminar sin ayuda es el hallazgo que más veces delata un infarto cerebeloso con el resto del examen normal. El paciente con neuritis vestibular se desvía, pero camina
Desalineación vertical	Prueba de cobertura alternante: tapa un ojo y destápalo pasando al otro, buscando un movimiento vertical de refijación	Presente en 17 % de la serie original, asociada a lesión del tronco. Puede identificar el ictus cuando el impulso cefálico engaña y parece periférico
Audición (HINTS+)	Frote de dedos o voz susurrada junto a cada oído, y pregunta dirigida por hipoacusia o acúfeno nuevo	La hipoacusia súbita no es un signo tranquilizador: el infarto de AICA afecta el laberinto. Añadir la audición a HINTS mejora la detección de ictus

VPPB

¿Qué canal y qué maniobra? · identificador

Herramienta interactiva · prueba posicional y tratamiento

Prueba que provocó el nistagmo

Dirección del nistagmo provocado

Lado en que fue más intenso

Las maniobras, en resumen

Canal	Cómo se confirma	Tratamiento
Posterior el más frecuente	Dix-Hallpike con nistagmo torsional y hacia arriba, latencia corta, menos de 60 s, fatigable	Epley (reposición canalicular), con Semont como alternativa equivalente. Recomendación fuerte a favor
Horizontal	Rotación en supino con nistagmo horizontal. Geotrópico (hacia el oído de abajo): canalolitiasis, el lado afectado es el del nistagmo más intenso. Ageotrópico: cupulolitiasis, el lado afectado es el del nistagmo menos intenso	Rotación de Lempert («barbacoa», giros de 90° hacia el lado sano hasta completar 270–360°) o maniobra de Gufoni. Menos estandarizadas y con más recurrencia que el Epley
Anterior raro y discutido	Nistagmo posicional puramente hacia abajo	Primero descarta causa central: el nistagmo posicional hacia abajo es más frecuentemente central que un VPPB del canal anterior. No lo trates como VPPB sin evaluar lo demás
Dudoso o no reproducible	Historia compatible pero pruebas negativas hoy	Puede ser un VPPB en remisión. Observación con control, educación y reevaluación dentro de un mes para documentar si resolvió o persiste. Sin imagen

ORTO

Hipotensión ortostática · medición y cálculo

Calculadora interactiva · delta de presión

Acostado · sistólica

Acostado · diastólica

De pie · sistólica

De pie · diastólica

¿Reprodujo el síntoma?

Qué hacer con una ortostática positiva

🔍Primero busca la causa, no la etiqueta: hemorragia o anemia, deshidratación por vómitos o diarrea, fármacos (antihipertensivos, alfabloqueadores como la tamsulosina, diuréticos, nitratos, antidepresivos, antipsicóticos), insuficiencia suprarrenal, sepsis incipiente, y neuropatía autonómica en el diabético o el parkinsoniano.

🩸Una ortostática nueva y marcada en un paciente sin fármacos nuevos obliga a descartar sangrado. Hemograma, tacto rectal y revisión de antiinflamatorios y anticoagulantes antes de llamarla «deshidratación».

💧Lo que sí ayuda al alta: volumen si está deplecionado, revisión y ajuste del fármaco responsable, levantarse en dos tiempos (sentarse, esperar, pararse), hidratación y sal según comorbilidad, medias de compresión, y evitar el alcohol y las comidas copiosas. Los fármacos de segunda línea para la hipotensión ortostática crónica se manejan con el especialista: verificar con protocolo institucional.

PARALELO

Los gestos que se olvidan

Baratos, rápidos y los que más cambian la conducta

🚶Hacerlo caminar. El gesto más rentable y el que más se omite. Siéntalo sin apoyo, párelo con los pies juntos, hazlo caminar con dos personas al lado. Si no puede, el camino cambia.

🩸Glicemia capilar en todos. Dos minutos, y descarta una causa que se trata en el box.

💓Electrocardiograma si el perfil es presincopal, si hay riesgo vascular, si hubo síncope o palpitaciones, o si el paciente es adulto mayor. Busca fibrilación auricular: cambia el diagnóstico y el tratamiento.

📏Presión acostado y de pie, al minuto 1 y al minuto 3, no «sentado y de pie» ni «de memoria».

💊La lista completa de fármacos, incluidos los que empezó la semana pasada, las gotas oftálmicas, lo que toma «para dormir» y lo que compró sin receta. En el adulto mayor mareado es el examen con mayor rendimiento diagnóstico.

👂Preguntar y probar la audición. Frote de dedos junto a cada oído y pregunta dirigida por hipoacusia o acúfeno nuevo. Otoscopia: busca colesteatoma, perforación y otitis.

👁Mirar los ojos con y sin fijación, y en las cinco posiciones de mirada. El nistagmo que no se busca no se encuentra.

🤰Prueba de embarazo en mujer en edad fértil: cambia el estudio, el fármaco y abre la hiperemesis con riesgo de Wernicke.

🏠Preguntar con quién vive y cómo es su casa. El mismo vértigo se va de alta en un adulto joven y se queda en observación en una persona de 85 años que vive sola en un segundo piso sin ascensor.

IMAGEN

Lo que la imagen dice y lo que no

Por qué la TAC no cierra la pregunta

Examen	Para qué sirve	Para qué NO sirve
TAC sin contraste	Descartar hemorragia antes de trombolisis; evaluar al paciente que se deteriora; hematoma cerebeloso	No descarta un infarto de fosa posterior. El hueso de la base degrada la imagen y el infarto isquémico agudo no se ve en las primeras horas. Una TAC normal no autoriza el alta del paciente con patrón central
Resonancia con difusión	El examen que responde la pregunta en el síndrome vestibular agudo de patrón central	No es infalible: en la serie original de HINTS la difusión inicial fue falsamente negativa en 12 %, todas realizadas antes de las 48 h. Si el examen de cabecera dice central, el paciente se queda y la imagen se repite
Angio-TAC o angio-RM de cuello e intracraneal	Disección vertebral, estenosis o oclusión vertebrobasilar, selección para trombectomía	No es un examen de tamizaje para todo paciente mareado
Eco-Doppler de vasos del cuello	Estudio electivo de enfermedad carotídea	No tiene lugar en la urgencia del mareo agudo: no ve bien el territorio posterior, demora y da falsa tranquilidad
Radiografía de columna cervical	Trauma cervical según regla de decisión	No aporta nada al estudio del vértigo. Pedirla por «vértigo cervicogénico» irradia sin cambiar conducta
Electroencefalograma	Sospecha de crisis epiléptica	No es parte del estudio del mareo o del vértigo

FÁRMACOS

Fármacos que marean

La receta como examen diagnóstico

Grupo	Mecanismo del mareo	Pista
Antihipertensivos, diuréticos, nitratos	Hipotensión y ortostatismo	Inicio o aumento reciente de dosis; mareo solo al incorporarse
Alfabloqueadores tamsulosina, doxazosina	Hipotensión ortostática, sobre todo con la primera dosis	Hombre mayor con hiperplasia prostática que empezó el fármaco esta semana
Benzodiazepinas, antihistamínicos, antipsicóticos	Sedación, ataxia, caídas; hipotensión ortostática	Polifarmacia en adulto mayor. Incluye lo que toma «para dormir»
Anticonvulsivantes fenitoína, carbamazepina	Toxicidad cerebelosa	Nistagmo y ataxia que imitan un patrón central. Pide niveles antes de pedir imagen si el cuadro encaja
Aminoglucósidos gentamicina, amikacina	Vestibulotoxicidad, a veces bilateral y permanente	Inestabilidad al caminar y oscilopsia, más que vértigo rotatorio; tratamiento prolongado o función renal deteriorada
Antidepresivos	Hipotensión ortostática; mareo por suspensión brusca	Cambio reciente de dosis o abandono del tratamiento
Hipoglicemiantes insulina, sulfonilureas	Hipoglicemia	Ayuno, alcohol, cambio de dosis, enfermedad intercurrente
Alcohol	Nistagmo posicional, ataxia, y además carencia de tiamina	El nistagmo posicional del alcohol se parece a un VPPB. Y no olvides la tiamina

Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia del adulto: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. El examen oculomotor de cabecera es operador-dependiente: usado de forma aislada por médicos no entrenados no ha demostrado ser suficientemente exacto para descartar un ictus, y por eso un examen no concluyente se maneja como un patrón central. Verifica dosis, ajuste por función renal, alergias, interacciones y contraindicaciones antes de indicar cualquier fármaco, y confirma con el protocolo institucional los criterios locales de trombolisis y trombectomía, las ventanas de imagen, la disponibilidad de resonancia y las vías de derivación. No incluye población pediátrica.

Referencias

Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009;40(11):3504–3510.

Ohle R, Montpellier RA, Marchadier V, Wharton A, McIsaac S, Anderson M, Savage D. Can Emergency Physicians Accurately Rule Out a Central Cause of Vertigo Using the HINTS Examination? A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2020;27(9):887–896.

Vanni S, Nazerian P, Casati C, et al. Can emergency physicians accurately and reliably assess acute vertigo in the emergency department? (algoritmo STANDING). Emerg Med Australas. 2015;27(2):126–131.

Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(3_suppl):S1–S47.

Lee H, Sohn SI, Cho YW, Lee SR, Ahn BH, Park BR, Baloh RW. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology. 2006;67(7):1178–1183.

Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: A Novel, Evidence-Based Approach to Diagnosing Acute Dizziness and Vertigo. Neurol Clin. 2015;33(3):577–599.

Edlow JA, Gurley KL, Newman-Toker DE. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness. J Emerg Med. 2018;54(4):469–483.

Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. Bárány Society. J Vestib Res. 2009;19(1-2):1–13.

Lempert T, Olesen J, Furman J, et al. Vestibular migraine: diagnostic criteria. Bárány Society / International Headache Society. J Vestib Res. 2012;22(4):167–172.

Lopez-Escamez JA, Carey J, Chung WH, et al. Diagnostic criteria for Menière's disease. Bárány Society / AAO-HNS / EAONO. J Vestib Res. 2015;25(1):1–7.

Staab JP, Eckhardt-Henn A, Horii A, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD). Bárány Society. J Vestib Res. 2017;27(4):191–208.

Strupp M, Mandalà M, López-Escámez JA. Peripheral vestibular disorders: an update. Curr Opin Neurol. 2019;32(1):165–173.

McDonnell MN, Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(1):CD005397.

Fishman JM, Burgess C, Waddell A. Corticosteroids for the treatment of idiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis). Cochrane Database Syst Rev. 2011;(5):CD008607.

Freeman R, Wieling W, Axelrod FB, et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69–72.

Edlow JA, Carpenter C, Akhter M, et al. Guidelines for Reasonable and Appropriate Care in the Emergency Department (GRACE-3): Acute dizziness and vertigo in the emergency department. Acad Emerg Med. 2023;30(5):442–486.