Patología compleja · Algoritmo

Hemorragia digestiva alta por várices esofágicas

La hemorragia variceal es una hemorragia bajo presión en un paciente que además no coagula, no vasoconstriñe y se infecta. Por eso no se maneja como una úlcera que sangra mucho: aquí las tres intervenciones que bajan la mortalidad —vasoactivo, antibiótico y endoscopia oportuna— se indican antes de saber qué está sangrando, y varias de las cosas que uno instintivamente haría —transfundir hasta normalizar la hemoglobina, corregir el INR con plasma, llenar de volumen— suben la presión portal y empeoran el sangrado. En el cirrótico descompensado, el episodio suele ser además el gatillo de una falla hepática aguda sobre crónica, y la mortalidad a 6 semanas se define tanto por la insuficiencia hepática y las infecciones como por la hemorragia misma. Esta página está escrita para las primeras horas: reanimar sin empeorar la hipertensión portal, decidir la vía aérea, llegar a la endoscopia, saber qué hacer cuando la ligadura falla y reconocer a tiempo al paciente que necesita TIPS.

Árbol de decisión

Escenario + estado circulatorio + contexto

1 · Escenario dominante

2 · Estado circulatorio y de conciencia

3 · Contexto (marca los que apliquen)

Selecciona el escenario dominante y el estado circulatorio para ver la prioridad de los primeros minutos, los fármacos que se indican antes de la endoscopia, lo que está contraindicado y a quién llamar.

Reconocer el escenario: ¿es variceal?

Pistas clínicas · estudio inicial · calculadora de Child-Pugh

Pistas de que el paciente es un hepatópata con hipertensión portal

🔎Estigmas al examen: ictericia, arañas vasculares, eritema palmar, circulación colateral abdominal, ascitis, esplenomegalia, atrofia muscular temporal, ginecomastia, contractura de Dupuytren, flapping (asterixis).

🧪Laboratorio que delata la cirrosis: plaquetas bajas con INR prolongado y albúmina baja, bilirrubina elevada, relación AST/ALT > 1. La trombocitopenia es a menudo el primer signo de hipertensión portal en un paciente sin diagnóstico previo.

📋Antecedentes que hay que preguntar dirigidamente: episodios previos de várices o ligaduras, alcohol, hepatitis B o C, hígado graso metabólico, diuréticos, betabloqueador, lactulosa, paracentesis, hospitalizaciones por ascitis o encefalopatía.

🩸La presentación típica es hematemesis de sangre fresca en volumen importante, a menudo sin dolor y sin pródromo dispéptico. La melena sola no descarta várices, y la hematoquecia en un paciente en shock puede ser una hemorragia alta masiva, no baja.

⚠️El betabloqueador enmascara la taquicardia. Un cirrótico con propranolol o carvedilol puede estar en shock con frecuencia cardíaca de 80. Guíate por la presión, la perfusión, el lactato y la diuresis, no por el pulso.

⚠️La cirrosis tiene presiones basales bajas. Una sistólica de 100 mmHg en un paciente que vive en 90 puede ser normal para él; una de 110 en quien vive en 140 ya es shock. Pregunta por la presión habitual.

Lo que hay que pedir en los primeros minutos

🧾Grupo y Rh con pruebas cruzadas urgentes, hemograma con plaquetas, pruebas de coagulación con fibrinógeno, función renal y electrolitos, pruebas hepáticas con bilirrubina y albúmina, lactato, gases venosos y glicemia capilar.

🦠Hemocultivos, orina completa y urocultivo, radiografía de tórax y paracentesis diagnóstica si hay ascitis: la peritonitis bacteriana espontánea puede ser el gatillo del sangrado y es una de las causas evitables de muerte. Recuento de polimorfonucleares ≥ 250/mm³ la define.

📉La hemoglobina inicial subestima la pérdida: en el sangrado agudo todavía no hay hemodilución. Una hemoglobina «normal» en un paciente pálido y taquicárdico no tranquiliza; repítela.

🫀Electrocardiograma en todo paciente con sangrado y shock: la anemia aguda precipita isquemia, y la troponina elevada cambia el umbral de transfusión y el riesgo del vasoactivo.

🩻Ecografía abdominal con Doppler cuando esté disponible: confirma cirrosis, evalúa trombosis portal, busca hepatocarcinoma y cuantifica la ascitis. No retrasa nada si se hace a pie de cama.

ℹ️ Sobre las escalas de riesgo de hemorragia digestiva alta (Glasgow-Blatchford, AIMS65, Rockall): fueron desarrolladas y validadas sobre todo en población con sangrado no variceal, y su utilidad principal es identificar al paciente de muy bajo riesgo que podría manejarse ambulatoriamente. Un paciente con sospecha de sangrado variceal no es ese paciente: no uses un puntaje bajo para diferir el vasoactivo, el antibiótico ni la endoscopia. En cirrosis, lo que pronostica el resultado es la función hepática —Child-Pugh, MELD— y la presencia de falla orgánica.

Child-Pugh · elige una opción por categoría

Bilirrubina total

Albúmina

INR

Ascitis

Encefalopatía hepática

Elige una opción en cada una de las cinco categorías. El puntaje va de 5 a 15 y define las clases A, B y C.

→ Checklist: sepsis y shock séptico → Guía: dolor abdominal

Los primeros 30 minutos

Vasoactivo y antibiótico antes de saber qué sangra

0–5 minMonitorización, oxígeno, dos vías periféricas gruesas (calibre 16–18 G o mayor; el flujo depende más del calibre y la longitud que del sitio). Posición con cabecera elevada y aspiración lista —idealmente dos aspiraciones—, porque el riesgo inmediato es la aspiración masiva. Glicemia capilar y muestras antes de transfundir: grupo y pruebas cruzadas, hemograma, coagulación con fibrinógeno, función hepática y renal, lactato.

0–10 minFármaco vasoactivo esplácnico ahora, sin esperar la endoscopia: terlipresina, somatostatina u octreotida, según disponibilidad y contraindicaciones (ver sección 05). Se mantiene 2 a 5 días.

0–15 minAntibiótico profiláctico: ceftriaxona 1 g IV al día es el esquema habitual en cirrosis avanzada y donde hay resistencia a quinolonas. Reduce infecciones, resangrado y mortalidad. No es opcional y no se pospone «a ver si se confirma la infección».

0–20 minTransfundir con criterio restrictivo: umbral de hemoglobina 7 g/dL, meta 7–8 g/dL. Volumen con moderación y presión sistólica objetivo alrededor de 90–100 mmHg mientras el sangrado está activo. Sobrerreanimar sube la presión portal y reactiva el sangrado.

15–30 minDecide la vía aérea antes de que te obligue el paciente (sección 06): hematemesis masiva, encefalopatía grado III–IV, agitación incontrolable o incapacidad de proteger la vía aérea. Intubar de forma planificada es muy distinto a intubar en medio de la aspiración.

30–60 minAvisa al endoscopista, a la unidad crítica y —si el centro lo tiene— a radiología intervencional. La meta es endoscopia dentro de las primeras 12 horas, con el paciente estabilizado. Si tu centro no puede hacerla, activa el traslado ahora: el vasoactivo y el antibiótico viajan con el paciente.

En paraleloBusca el desencadenante y las complicaciones que corren en paralelo: infección (peritonitis bacteriana espontánea, neumonía, infección urinaria), encefalopatía —la sangre en el intestino es una carga proteica enorme—, lesión renal aguda, hipoglicemia e hiponatremia. Cada una empeora el pronóstico por separado.

Desde yaDefine dónde va a estar el paciente en 2 horas. Sangrado variceal con shock, Child-Pugh C, encefalopatía o falla orgánica es cama crítica. Y anticipa el plan B: quién pone el balón o el stent si la ligadura falla, y dónde está el TIPS más cercano.

Lo que se hace y lo que no en los primeros minutos

Intervención	Conducta	Por qué
Vasoactivo esplácnico	Sí, inmediato	Reduce el flujo portal y el sangrado. Beneficio demostrado antes de la endoscopia
Antibiótico profiláctico	Sí, inmediato	Reduce infección, resangrado y mortalidad en cirrosis con hemorragia digestiva
Inhibidor de bomba de protones	Empírico hasta la endoscopia	Porque una parte importante del sangrado en cirróticos no es variceal. Confirmadas las várices, su rol se limita a la úlcera post-ligadura. Esquema y duración: verificar con protocolo institucional
Eritromicina IV pre-endoscopia	Considerar 250 mg IV, 30–120 min antes	Vacía el estómago y mejora la visión endoscópica. Evitar si hay QT prolongado o interacciones relevantes
Ácido tranexámico	No	El ensayo HALT-IT no mostró reducción de mortalidad en hemorragia digestiva y sí más eventos tromboembólicos venosos y convulsiones
Plasma fresco congelado para «corregir» el INR	No de rutina	El INR no mide el riesgo de sangrado en cirrosis: el déficit de factores procoagulantes y anticoagulantes es paralelo. El plasma aporta volumen, sube la presión portal y no corrige la hemostasia
Sonda nasogástrica	No de rutina	No mejora resultados y es incómoda; un aspirado limpio no descarta sangrado. Úsala solo si la necesitas para vaciar el estómago o administrar lactulosa, y con criterio si hay várices
Sobrecarga de cristaloides	No	La expansión excesiva aumenta la presión portal y precipita el resangrado. Reanimación conservadora y guiada por perfusión

Reanimación: transfundir poco y no «corregir» la coagulación

Umbral restrictivo · el INR que engaña · calculadora por peso

Metas de la reanimación

Parámetro	Meta	Matices
Hemoglobina	Transfundir bajo 7 g/dL meta 7–8 g/dL	Umbral más alto si hay sangrado exanguinante en curso, cardiopatía isquémica activa o inestabilidad que no responde. Umbral institucional: verificar
Presión arterial	Sistólica ≈ 90–100 mmHg	Mientras el sangrado esté activo. Perfusión, no cifras: conciencia, piel, diuresis y lactato mandan
Cristaloides	Los mínimos necesarios	Para sostener la perfusión mientras llega la sangre. Nunca como sustituto de transfundir en el paciente que se desangra
Plaquetas	Sin umbral establecido	No hay evidencia que respalde un umbral específico en la hemorragia variceal; la decisión se toma caso a caso en el sangrado masivo. Verificar con protocolo de transfusión masiva institucional
Fibrinógeno	Considerar si está muy bajo	En el contexto de transfusión masiva y sangrado activo. Umbral y producto (crioprecipitado o concentrado) según protocolo local. Verificar
INR	No es una meta	No se transfunde plasma para «normalizarlo». Si el paciente está anticoagulado con fármacos, eso es otra cosa (ver más abajo)
Calcio iónico	Vigilar y reponer	La transfusión masiva produce hipocalcemia por citrato, y el hígado cirrótico lo metaboliza peor. La hipocalcemia empeora la coagulación y la contractilidad
Temperatura	Normotermia activa	Sangre y sueros tibios. La hipotermia agrava la coagulopatía y es fácil de provocar transfundiendo rápido

ℹ️ La coagulopatía de la cirrosis es «rebalanceada», no unidireccional. Bajan los factores procoagulantes, pero también la antitrombina, la proteína C y la proteína S, y sube el factor VIII y el factor de von Willebrand. Por eso el INR y el tiempo de protrombina no predicen el sangrado, el cirrótico también hace trombosis —incluida la portal— y la profilaxis de trombosis venosa no está contraindicada por el solo hecho de tener el INR alto. Indicación, momento de inicio tras el sangrado y fármaco: decisión conjunta con hepatología y según protocolo institucional.

El paciente anticoagulado o antiagregado

💊Suspende el anticoagulante y el antiagregante mientras el sangrado esté activo, y consigna el fármaco exacto, la dosis y la hora de la última toma: es el dato que decide el resto.

💉Antagonistas específicos: vitamina K y concentrado de complejo protrombínico para los antagonistas de la vitamina K con sangrado grave; idarucizumab para dabigatrán; andexanet alfa —donde esté disponible— o complejo protrombínico para los inhibidores del factor Xa. Dosis, disponibilidad y criterios: verificar con protocolo institucional y con hematología.

🤝Habla con quien indicó la anticoagulación. Una trombosis portal, una válvula mecánica o una trombosis venosa reciente cambian por completo el balance riesgo-beneficio de revertir y de reiniciar.

⚠️No traslades el razonamiento del trauma a este escenario. El paciente con hemorragia variceal no se beneficia de un protocolo de «1:1:1» aplicado por defecto ni de ácido tranexámico. El protocolo de transfusión masiva se activa por sangrado exanguinante, no por el diagnóstico.

Dosis y volúmenes por peso

peso · kg

Ingresa el peso para ver las dosis dependientes del peso —terlipresina por banda, albúmina, volemia estimada— calculadas para este paciente.

→ Checklist: politrauma y control de hemorragia

Vasoactivo esplácnico y antibiótico

Las dos indicaciones que se ponen antes de la endoscopia

Fármacos vasoactivos esplácnicos

Fármaco	Esquema habitual	Precauciones
Terlipresina	2 mg IV en bolo cada 4 h las primeras 48 h; luego 1 mg cada 4 h alternativa ajustada por peso: 1 mg si < 50 kg · 1,5 mg si 50–70 kg · 2 mg si > 70 kg mantener 2–5 días	Hiponatremia —a veces rápida y sintomática, sobre todo en cirrosis poco avanzada y en jóvenes: controla el sodio—, isquemia periférica, mesentérica y coronaria, bradicardia, sobrecarga de volumen. Precaución en cardiopatía isquémica, arteriopatía y enfermedad respiratoria; en el ensayo CONFIRM, en síndrome hepatorrenal, se observó más insuficiencia respiratoria con terlipresina. Disponibilidad, presentación e infusión continua como alternativa: verificar con protocolo institucional
Somatostatina	250 µg IV en bolo luego 250 µg/h en infusión continua mantener 2–5 días	Bien tolerada. Hiperglicemia, náuseas y bradicardia. Algunos protocolos permiten 500 µg/h en sangrado refractario y repetir el bolo. Verificar
Octreotida	50 µg IV en bolo luego 50 µg/h en infusión continua mantener 2–5 días	Alternativa más disponible en muchos servicios. Hiperglicemia e hipoglicemia, náuseas, bradicardia. Dilución y concentración: verificar

Profilaxis antibiótica

Esquema	Dosis	Cuándo
Ceftriaxona	1 g IV cada 24 h hasta 7 días o hasta el alta	Preferida en cirrosis avanzada, en pacientes que ya usaban profilaxis con quinolonas y en centros con alta resistencia a quinolonas
Norfloxacino oral	400 mg cada 12 h hasta 7 días	Alternativa clásica en enfermedad hepática menos avanzada y baja resistencia local. Requiere vía oral funcionante
Ajuste local	El esquema debe adaptarse a la epidemiología y la resistencia locales, y a las infecciones previas del paciente. Si ya hay una infección documentada o sospecha fundada, esto deja de ser profilaxis y se trata como infección. Verificar con protocolo institucional e infectología

Otros fármacos en el box

💊Lactulosa para la encefalopatía y para arrastrar la sangre del intestino, por vía oral o por sonda si la vía aérea está protegida. Rifaximina como complemento según protocolo. Dosis y vía: verificar.

🍬Glicemia capilar seriada: el hígado insuficiente no mantiene la gluconeogénesis. La hipoglicemia es frecuente, se confunde con encefalopatía y se corrige en segundos.

🧴Albúmina en indicaciones específicas —peritonitis bacteriana espontánea, lesión renal aguda del cirrótico, paracentesis evacuadora de gran volumen—, no como expansor genérico en el sangrado.

✖Suspende diuréticos, betabloqueador y nefrotóxicos durante el sangrado agudo: el betabloqueador impide la respuesta taquicárdica y baja la presión, y los diuréticos y antiinflamatorios empeoran la función renal. El betabloqueador se reintroduce después, como profilaxis secundaria.

✖Evita antiinflamatorios no esteroidales y aminoglicósidos, y revisa las dosis de todo lo demás: sedantes y opioides se acumulan y precipitan encefalopatía en el hepatópata.

Vía aérea en la hematemesis masiva

A quién intubar, cuándo y cómo no matarlo al hacerlo

Indicaciones habituales de intubación

🩸Hematemesis masiva y continua que no permite mantener la vía aérea limpia con aspiración.

🧠Encefalopatía grado III–IV, Glasgow ≤ 8, o agitación que impide el examen y la endoscopia.

📉Shock profundo o hipoxemia que no mejora, y el paciente que se va a trasladar a otro centro sangrando.

🎈Antes de instalar un balón de taponamiento esofagogástrico: el taponamiento en un paciente no intubado es una receta para la aspiración y la asfixia.

🫁En el paciente alerta, con sangrado controlado y buen manejo de secreciones, la endoscopia puede hacerse sin intubar, con el endoscopista y el equipo advertidos y con plan de rescate inmediato. La política local sobre intubación pre-endoscopia varía: verificar con protocolo institucional.

Cómo intubar a este paciente

🧯Optimiza primero: sangre corriendo, vasopresor preparado en jeringa o en bomba, dos aspiraciones potentes con cánula rígida, camilla en posición de rampa con cabecera elevada, y la posibilidad de bajar la cabecera rápido si el campo se inunda.

💉Inductor que no colapse la presión: ketamina en dosis reducida (≈ 0,5–1 mg/kg IV) o etomidato son las opciones habituales en shock. Evita el propofol y reduce siempre la dosis: la dosis estándar en un paciente exanguinado produce paro. Bloqueador neuromuscular a dosis plena, rocuronio ≈ 1,2 mg/kg o succinilcolina si no está contraindicada. Dosis y fármacos según protocolo institucional y el estado del paciente.

🎥El operador más experimentado, y videolaringoscopio con hoja que permita aspiración continua. Técnica de aspiración del campo antes de introducir el tubo (maniobra tipo SALAD): aspira, deja la sonda de aspiración en el esófago si es necesario y luego intuba.

🫀Anticipa el colapso posintubación: hipovolemia, presión positiva y sedación se suman. Ten el vasopresor corriendo o en bolos y no ventiles con volúmenes ni frecuencias altas.

🧠Después de intubar, la sedación se dosifica con cautela: el hígado insuficiente prolonga el efecto de benzodiacepinas y opioides, y la sedación profunda enmascara la evolución de la encefalopatía.

→ Algoritmo: intubación de alto riesgo en shock

Endoscopia: cuándo, qué se hace y qué esperar

Dentro de 12 horas · ligadura · cianoacrilato en várices gástricas

Qué se hace según el hallazgo

Hallazgo	Tratamiento endoscópico	Notas
Várices esofágicas	Ligadura con bandas	Tratamiento de elección. La escleroterapia queda como alternativa cuando la ligadura no es técnicamente posible
Várices gástricas fúndicas	Inyección de adhesivo tisular (cianoacrilato)	Requiere experiencia; riesgo de embolización del adhesivo. Donde exista, la terapia guiada por ecoendoscopia y las opciones radiológicas (BRTO, TIPS) entran temprano en la conversación
Várices de la unión (extensión de esofágicas)	Ligadura habitualmente	La conducta depende de la clasificación endoscópica y de la experiencia local. Verificar
Gastropatía de la hipertensión portal	No se liga	Sangrado difuso y en sábana: se maneja con fármacos que bajan la presión portal, no con terapia local
Úlcera péptica u otra causa no variceal	Terapia endoscópica estándar	Cambia todo el plan: inhibidor de bomba en esquema completo y se puede suspender el vasoactivo. El antibiótico profiláctico igualmente suele mantenerse en el cirrótico. Verificar

Después del procedimiento

⏱️El vasoactivo no se suspende al salir de la endoscopia: se mantiene 2–5 días, que es cuando ocurre la mayor parte del resangrado precoz.

🍽️Ayuno inicial y reintroducción según protocolo, con precaución por la úlcera post-ligadura, que puede sangrar entre el día 5 y el 14.

🔁Define de antemano qué vas a hacer si vuelve a sangrar. Un segundo intento endoscópico es razonable en el resangrado leve; en el resangrado grave o en la falla del tratamiento, el camino es el TIPS de rescate, no una tercera endoscopia.

⚠️Falla del tratamiento —criterios de consenso— incluye, entre otros: hematemesis fresca o aspirado de sangre fresca abundante 2 horas o más después del inicio del tratamiento farmacológico o endoscópico, desarrollo de shock hipovolémico, o una caída de 3 g/dL de hemoglobina en 24 h sin transfusión. La definición operativa exacta debe contrastarse con el protocolo institucional.

Sangrado refractario: balón, stent y TIPS de rescate

Puentes que compran horas, no tratamientos definitivos

Opción	Qué es	Límites y riesgos
Taponamiento con balón	Sonda de Sengstaken-Blakemore (balón gástrico y esofágico) o de Minnesota (además aspiración esofágica). Comprime las várices y controla el sangrado en la mayoría de los casos de forma inmediata	Máximo 24 horas y con el paciente intubado. Riesgos: necrosis y perforación esofágica, aspiración, migración con obstrucción de la vía aérea. Verifica la posición del balón gástrico con radiografía antes de inflarlo del todo. Ten a mano una tijera junto a la cama para cortar y desinflar si migra. Volúmenes de inflado, tracción y técnica: seguir las instrucciones del kit y el protocolo institucional
Stent esofágico autoexpandible removible	Prótesis metálica cubierta específicamente diseñada para várices esofágicas, instalada por endoscopia	Donde está disponible es una alternativa preferible al balón: el ensayo aleatorizado de Escorsell mostró mejor control del sangrado y menos efectos adversos graves. Puede permanecer varios días —hasta cerca de una semana—, lo que da tiempo real para organizar el TIPS. No sirve para várices gástricas fúndicas. Verificar disponibilidad y experiencia local
TIPS de rescate	Cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular por radiología intervencional: es el tratamiento que resuelve el sangrado refractario, porque descomprime el sistema portal	Depende de que exista el recurso: si tu centro no lo tiene, el traslado es el tratamiento. Complicaciones: encefalopatía, insuficiencia cardíaca derecha, disfunción del stent. Pronóstico malo en falla hepática muy avanzada. Criterios de indicación y contraindicación: decisión conjunta con hepatología y radiología intervencional
Opciones radiológicas para várices gástricas	Obliteración retrógrada transvenosa con balón (BRTO) y variantes, o embolización	Alternativa o complemento al TIPS en várices gástricas con derivación gastrorrenal. Disponibilidad muy variable. Verificar
Cirugía derivativa	Derivaciones quirúrgicas o transección esofágica	Opción histórica y de último recurso, donde no existe TIPS. Alta mortalidad en el paciente descompensado

ℹ️ Si vas a poner un balón: intuba primero, confirma la posición gástrica antes de completar el inflado, anota la hora de instalación en un lugar visible y registra los volúmenes usados. Infla el balón esofágico solo si el gástrico no controla el sangrado, y desínflalo periódicamente según el protocolo del kit para reducir el riesgo de necrosis. El paciente con balón no se deja solo ni se traslada sin acompañamiento de un operador capaz de retirarlo.

→ Checklist: sonda de balón esofagogástrico paso a paso

TIPS preventivo: la decisión que se toma en 72 horas

No es para el que sigue sangrando, sino para el que va a volver a sangrar

ℹ️ El TIPS preventivo o precoz es distinto del TIPS de rescate: se indica en el paciente de alto riesgo cuyo sangrado ya se controló, para evitar el resangrado que en ese grupo es muy probable. El ensayo de García-Pagán demostró menos falla del tratamiento y mejor supervivencia cuando se hacía precozmente en pacientes seleccionados, y las guías lo incorporaron desde entonces. Es una decisión que el médico de urgencia identifica y deriva, aunque no la ejecute.

A quién se considera, según el consenso de Baveno VII

🎯Ventana de tiempo: dentro de las 72 horas desde el episodio, e idealmente en las primeras 24 horas. Pasada esa ventana, la indicación cambia.

🅲Child-Pugh C con puntaje aproximadamente entre 10 y 13 puntos.

🅱Child-Pugh B con sangrado activo en la endoscopia pese a estar ya con tratamiento vasoactivo. Este subgrupo es el más discutido y el criterio ha ido cambiando entre consensos: decisión con hepatología.

📈Donde se mide, un gradiente de presión venosa hepática elevado identifica también a pacientes de alto riesgo. No está disponible en la mayoría de los centros y no debe retrasar nada.

⚠️Situaciones donde el beneficio es dudoso o el riesgo alto: insuficiencia hepática terminal (por ejemplo Child-Pugh por sobre 13 puntos o MELD muy alto con lactato elevado), encefalopatía persistente o recurrente, insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar significativa, sepsis no controlada, y hepatocarcinoma avanzado. Los umbrales exactos y las contraindicaciones deben contrastarse con el protocolo institucional y con hepatología.

Qué hacer con esto en urgencia

📞Calcula el Child-Pugh (sección 02) y déjalo escrito en la ficha. Si el paciente cae en el grupo de alto riesgo, avisa a hepatología y a radiología intervencional el mismo día, no al día siguiente: la ventana es de horas.

🚑Si tu centro no tiene TIPS, ese es el criterio de traslado. Un paciente Child C que sangró por várices y se quedó en un centro sin TIPS está perdiendo su mejor intervención.

📝Documenta el hallazgo endoscópico —sangrado activo, estigmas, qué se ligó—: es el dato que decide la indicación y el que suele faltar cuando el equipo de hepatología revisa el caso.

Falla hepática aguda sobre crónica

El sangrado como gatillo · fallas orgánicas · lo que mata después

⚠️ La hemorragia variceal es uno de los gatillos clásicos de la falla hepática aguda sobre crónica, junto con las infecciones bacterianas y la hepatitis alcohólica. Es un síndrome distinto de la simple descompensación: se define por la aparición de fallas orgánicas en un paciente con enfermedad hepática crónica, tiene una mortalidad a corto plazo muy alta y, sobre todo, es potencialmente reversible si se trata el gatillo a tiempo. Reconocerlo cambia el destino del paciente: cama crítica y evaluación de trasplante, no sala común.

Las seis fallas orgánicas (criterios EASL-CLIF)

Órgano	Define falla	En el box
Hígado	Bilirrubina ≥ 12 mg/dL	Pídela siempre: es el dato que muchos omiten en el sangrado
Riñón	Creatinina ≥ 2,0 mg/dL o necesidad de terapia de reemplazo renal	La lesión renal aguda es la falla más frecuente y la que más pesa en el pronóstico
Cerebro	Encefalopatía grado III–IV West Haven	Descarta antes hipoglicemia, sedantes, hiponatremia, infección del sistema nervioso y hemorragia intracraneal
Coagulación	INR ≥ 2,5	Es un marcador de función hepática, no una indicación de transfundir plasma
Circulación	Necesidad de vasopresores	En el sangrado hay que distinguir la hipovolemia corregible de la vasoplejía establecida
Respiración	PaO₂/FiO₂ ≤ 200 o SpO₂/FiO₂ ≤ 214	Piensa en aspiración, sobrecarga por transfusión y neumonía

ℹ️ A partir del número de fallas orgánicas se definen los grados: grado 1 (una falla, con las particularidades de la falla renal y de la cerebral con disfunción renal asociada), grado 2 (dos fallas) y grado 3 (tres o más). La mortalidad a 28 días aumenta marcadamente con el grado y es muy alta en el grado 3. Los criterios completos, la clasificación exacta y las cifras de mortalidad provienen del estudio CANONIC y de las guías EASL: para la clasificación formal y las decisiones de trasplante, verificar con la guía vigente y con hepatología.

Lo que hay que hacer en paralelo al sangrado

🦠Busca infección de forma agresiva y trátala temprano. La infección es a la vez gatillo y consecuencia. Paracentesis diagnóstica si hay ascitis, hemocultivos, orina, radiografía de tórax. Un cirrótico séptico puede estar afebril y con leucocitos normales.

💧Protege el riñón: suspende diuréticos y nefrotóxicos, evita contrastes innecesarios, corrige la hipovolemia. En la lesión renal aguda del cirrótico, tras retirar diuréticos, el paso habitual es la expansión con albúmina (esquema clásico de 1 g/kg al día, hasta un máximo en torno a 100 g, por 2 días) para diferenciar la hipovolemia del síndrome hepatorrenal. Esquemas y criterios: verificar con protocolo institucional y nefrología/hepatología.

🧠Trata la encefalopatía y su causa: la sangre en el tubo digestivo es el precipitante activo. Lactulosa para lograr deposiciones, rifaximina según protocolo, corrección de electrolitos, retirada de sedantes. Descarta siempre hipoglicemia primero.

🍬Glicemia, sodio y lactato seriados. La hipoglicemia y la hiponatremia son frecuentes y tratables; el lactato persistentemente elevado en el cirrótico refleja tanto hipoperfusión como falla del aclaramiento hepático, y es un mal signo.

🏥Activa la conversación de trasplante temprano. En falla hepática aguda sobre crónica, la ventana de oportunidad es corta. Plantear la evaluación no es prematuro: es parte del tratamiento.

💬Y la conversación de objetivos de cuidado también. En el paciente con falla orgánica múltiple, sin opción de trasplante y sin control del sangrado, insistir indefinidamente con procedimientos no es neutral. Hablar con la familia y con el equipo tratante es parte del trabajo del box, no una renuncia.

→ Checklist: sepsis y shock séptico

Después del control: evitar el segundo episodio

Profilaxis secundaria · qué dejar escrito

💊Betabloqueador no selectivo (propranolol o carvedilol, que en los consensos recientes ha ganado terreno por su efecto adicional sobre la resistencia intrahepática), titulado según frecuencia y presión, una vez resuelto el sangrado y con el paciente estable. Precaución en ascitis refractaria, hipotensión, lesión renal aguda y peritonitis bacteriana espontánea. Elección, dosis, titulación y contraindicaciones: verificar con protocolo institucional y hepatología.

🔁Programa de ligaduras seriadas cada 2–4 semanas hasta erradicar las várices, con control endoscópico posterior. Deja la primera fecha agendada antes del alta, con nombre y teléfono de contacto.

🍷Abstinencia de alcohol y derivación formal cuando corresponda: es la intervención que más cambia la historia natural en la cirrosis alcohólica, y la que con más frecuencia se deja como una frase al margen del epicrisis.

🧾Revisa la lista de fármacos al alta: reintroducción o no de diuréticos, retirada de antiinflamatorios, ajuste de sedantes, lactulosa titulada a 2–3 deposiciones blandas al día, vacunas y profilaxis según el caso.

📋Deja escrito en la ficha, para el equipo que sigue: Child-Pugh y MELD calculados, hallazgo endoscópico exacto, si hubo sangrado activo, fármacos y dosis usadas, si se evaluó TIPS preventivo y por quién, estado de la evaluación de trasplante, y la conversación de objetivos de cuidado si se tuvo.

⚠️El alta precoz sin plan es la causa más frecuente de reingreso. Un paciente que sangró por várices y se va sin betabloqueador, sin ligadura agendada y sin control de hepatología va a volver, y la segunda vez suele ser peor.

Trampas y errores frecuentes

Lo que convierte un episodio controlable en una muerte evitable

✖Esperar la endoscopia para iniciar el vasoactivo y el antibiótico. Son las dos intervenciones precoces con impacto en mortalidad y no dependen de la confirmación del diagnóstico.

✖Transfundir hasta una hemoglobina «bonita». Sube la presión portal y aumenta el resangrado y la mortalidad. El umbral es 7 g/dL con meta 7–8, salvo excepciones explícitas.

✖Llenar de cristaloides al paciente que espera sangre. Diluye, enfría y descomprime mal: sostén la perfusión con lo mínimo y transfunde.

✖Pedir plasma para «corregir» el INR. No corrige la hemostasia, aporta volumen y sube la presión portal.

✖Dar ácido tranexámico por costumbre. En hemorragia digestiva no redujo mortalidad y aumentó eventos tromboembólicos y convulsiones.

✖No hacer paracentesis diagnóstica porque «está sangrando y no es el momento». La peritonitis bacteriana espontánea no tratada mata a este paciente aunque el sangrado se controle, y la coagulopatía no es contraindicación para la punción diagnóstica.

✖Postergar la vía aérea en el paciente que vomita sangre y está somnoliento. La aspiración masiva ocurre en minutos y a menudo durante el traslado o la endoscopia.

✖Usar la dosis habitual de inductor en un paciente exanguinado. Reduce la dosis, ten el vasopresor listo y anticipa el colapso posintubación.

✖Poner el balón sin intubar, sin confirmar posición o sin plan posterior. Es un puente de horas: si nadie está gestionando el TIPS o el traslado mientras el balón está puesto, el puente no lleva a ninguna parte.

✖Suspender el vasoactivo al terminar la endoscopia. El resangrado precoz ocurre justo en esos días: se mantiene 2–5 días.

✖Confiar en la frecuencia cardíaca de un paciente betabloqueado o en una presión de 100 mmHg en alguien que vive en 90.

✖No calcular el Child-Pugh y perder la ventana de 72 horas del TIPS preventivo en el paciente de alto riesgo.

✖Olvidar la glicemia. Un hepatópata somnoliento es hipoglicémico hasta que el capilar diga lo contrario.

✖Dar de alta sin profilaxis secundaria ni ligadura agendada. El siguiente episodio ya está programado.

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Está orientada al paciente adulto: la hemorragia variceal pediátrica y la de la paciente embarazada tienen umbrales, dosis y consideraciones propias. Las dosis, concentraciones, umbrales y tiempos son orientativos: verifica la presentación, la dilución y la vía de administración de tu servicio, y el ajuste por peso, edad, función renal y hepática, interacciones y contraindicaciones antes de administrar cualquier fármaco. La elección y la duración del vasoactivo esplácnico, el esquema antibiótico según la resistencia local, los umbrales de transfusión de hemoderivados y de corrección de plaquetas y fibrinógeno, la reversión de anticoagulantes, la política de intubación previa a la endoscopia, la técnica, los volúmenes de inflado y el tiempo máximo del balón de taponamiento, y los criterios de indicación y contraindicación del TIPS preventivo y de rescate deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con gastroenterología, hepatología, radiología intervencional, cuidados críticos y banco de sangre. Los procedimientos de rescate descritos —taponamiento con balón, stent esofágico, TIPS— son de alto riesgo y requieren operador entrenado y el respaldo institucional correspondiente. Las calculadoras de esta página —Child-Pugh y dosis por peso— realizan conversiones aritméticas: complementan y no reemplazan la evaluación clínica, y sus resultados deben interpretarse en el contexto completo del paciente.

Referencias

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Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management — 2016 practice guidance by the AASLD. Hepatology. 2017;65(1):310–335. PMID 27786365 — Guía de manejo con esquemas de fármacos vasoactivos, antibióticos y terapia endoscópica.

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HALT-IT Trial Collaborators. Effects of a high-dose 24-h infusion of tranexamic acid on death and thromboembolic events in patients with acute gastrointestinal bleeding (HALT-IT): an international randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2020;395(10241):1927–1936. PMID 32563378 — Sin reducción de mortalidad y con más eventos tromboembólicos venosos y convulsiones.

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Escorsell À, Pavel O, Cárdenas A, et al. Esophageal balloon tamponade versus esophageal stent in controlling acute refractory variceal bleeding: a multicenter randomized, controlled trial. Hepatology. 2016;63(6):1957–1967. PMID 26600191 — Mejor control del sangrado y menos efectos adversos graves con stent esofágico frente a balón.

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Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the AASLD. Hepatology. 2021;74(2):1014–1048. PMID 33942342 — Paracentesis diagnóstica, peritonitis bacteriana espontánea, lesión renal aguda del cirrótico y uso de albúmina.

Wong F, Pappas SC, Curry MP, et al. Terlipressin plus albumin for the treatment of type 1 hepatorenal syndrome (CONFIRM). N Engl J Med. 2021;384(9):818–828. PMID 33657294 — Eficacia de terlipresina en síndrome hepatorrenal y señal de insuficiencia respiratoria como efecto adverso.

Referencias localizadas mediante PubMed. Las dosis, diluciones y duraciones del vasoactivo esplácnico, el esquema y la duración del antibiótico según resistencia local, los umbrales de transfusión y de corrección de hemoderivados, la reversión de anticoagulantes, la política de intubación previa a la endoscopia, la técnica y los tiempos del balón de taponamiento y del stent esofágico, y los criterios de TIPS preventivo y de rescate deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con los equipos de gastroenterología, hepatología, radiología intervencional, cuidados críticos, hematología y banco de sangre de referencia.