Síntoma cardinal · Adulto

Cefalea

Dos preguntas ordenan toda la consulta: ¿cuánto tardó el dolor en llegar a su máximo? y ¿es la cefalea de siempre o una nueva? La gran mayoría es una cefalea primaria que se va de alta sin tomografía y sin laboratorio, y el error más frecuente no es perder el diagnóstico: es pedir una imagen en lugar de tomar la presión, medir la temperatura y mirar el fondo de ojo. El paciente con bandera roja recibe todas las órdenes juntas desde el ingreso.

MIN 0–3

¿Tiene banderas rojas?

Marca lo presente. Manda el grupo más grave

⚠️ Antes de marcar nada: pregunta cuánto tardó en llegar al dolor máximo, toma la presión y la temperatura, mira el fondo de ojo y pregunta si alguien más en la casa tiene dolor de cabeza. Son cuatro gestos de dos minutos que cambian el camino: el tiempo hasta el máximo define la cefalea en trueno, el papiledema define la hipertensión endocraneal, y el conviviente con el mismo síntoma define la intoxicación por monóxido de carbono.

Emergencia tiempo-dependiente → camino C

Bandera roja que obliga a estudiar hoy → camino B2

Cefalea nueva o distinta, sin bandera roja → camino B1

Marca las banderas rojas presentes, o confirma que no hay ninguna.
¿Puede que no sea una cefalea primaria (ojo, arterias temporales, senos, dientes, cuello, monóxido, fármacos)?

Camino A · Fast-track

Cefalea primaria conocida, crisis habitual

Cefalea con diagnóstico previo, idéntica en carácter, lado, duración y cortejo a sus crisis de siempre, que tardó más de un minuto en llegar al máximo, con signos vitales, fondo de ojo y examen neurológico normales y documentados. Si queda duda, el camino es B1 o B2, no A.

⏱ Signos vitales y fondo de ojo en < 10 min 💉 Analgesia efectiva en < 30 min 🔁 Reevaluación a los 60 min 🚪 Alta en < 90 min 🧪 Exámenes: ninguno 🩻 Imagen: ninguna

Stop workup

NO pedir

Tomografía de cerebro en la cefalea recurrente idéntica con examen neurológico y fondo de ojo normales sí, si cambió el patrón o hay bandera roja
Resonancia, angiografía ni punción lumbar
Radiografía de senos paranasales no distingue sinusitis bacteriana de viral ni cambia la conducta
Radiografía o tomografía de columna cervical «porque el dolor sube del cuello»
Hemograma, perfil bioquímico ni electroencefalograma de rutina
Opioides, petidina ni ergotamínicos más recurrencia, más estadía y riesgo de cefalea por abuso de medicación
Tomografía «para tranquilizar» al paciente o al equipo

Este paciente no necesita una imagen: necesita que le tomen la presión, le midan la temperatura, le mire el fondo de ojo y le traten bien la crisis. En la cefalea recurrente idéntica, con examen neurológico normal, la tomografía casi nunca cambia la conducta, expone a radiación y encuentra hallazgos incidentales que generan estudios y ansiedad propios. Lo que hace segura el alta es el examen escrito con hora, la reevaluación después del tratamiento y el control con criterios de retorno explícitos. Ojo: la mejoría con el tratamiento no descarta una causa secundaria —una hemorragia subaracnoidea también alivia con antiinflamatorios—, así que la respuesta al fármaco no reemplaza a la bifurcación.

Escenario

Tratamiento de la crisis en el box · elige uno

Tratamiento al alta · opcional

Lo que sí sirve y no se receta

Medidas no farmacológicas del box

Ambiente oscuro y silencioso y permitir el reposo durante la crisis la foto y la fonofobia son parte del cuadro, no una exageración
Hidratación y corregir el ayuno prolongado, frecuentes gatillos y agravantes
Reevaluar a los 60 minutos y consignar la respuesta: es información clínica, no un criterio de descarte
Explicar el diagnóstico con su nombre y entregar un calendario de cefaleas: identificar gatillos y días de uso de analgésicos es lo que después permite prevenir
La profilaxis (propranolol, amitriptilina, topiramato y otros) no se inicia en el box: se indica en la derivación, con quien hará el seguimiento

Checklist de alta

Tiempo hasta el dolor máximo preguntado de forma explícita: más de un minuto, consignado Presión arterial, temperatura y glicemia capilar tomadas y consignadas Fondo de ojo realizado: sin papiledema, consignado Examen neurológico documentado con hora, incluido campo visual por confrontación y signos meníngeos Arterias temporales palpadas si tiene más de 50 años Reevaluado después del tratamiento, con la respuesta consignada Días de uso de analgésicos al mes preguntados, para descartar cefalea por abuso de medicación Entiende los criterios de retorno inmediato, en particular el dolor brusco y distinto

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

El texto se arma con lo que selecciones arriba. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B1 · Nueva o distinta

Cefalea nueva, cambiada o que no cede, sin bandera roja

Aquí el trabajo es examinar bien, tratar bien y poner un plazo, no pedir una tomografía. La trampa de este camino es doble: estudiar de más al paciente joven con una primera migraña, y estudiar de menos al que dice «es mi cefalea de siempre, pero distinta» —esa palabra obliga a repetir la bifurcación desde el principio.

⏱ Examen con fondo de ojo en < 15 min 💉 Analgesia efectiva en < 30 min 🔁 Segundo ciclo y reevaluación a los 60 min 🚪 Destino decidido en < 2 h

Pedir · lo que de verdad corresponde

Examen, no exámenes

Presión arterial, temperatura, frecuencia cardíaca y glicemia capilar
Fondo de ojo: el papiledema es el hallazgo que más cambia la conducta y el que más se omite
Examen neurológico con hora, campo visual por confrontación, pares craneales y signos meníngeos
Palpación de arterias temporales en el mayor de 50 años; examen del ojo, los senos, los dientes y la articulación temporomandibular
Documenta el resultado aunque sea normal es la línea base de la próxima consulta

Laboratorio dirigido, no de rutina

VHS y PCR si tiene más de 50 años o hay sospecha de arteritis una VHS y PCR normales no descartan del todo: la clínica manda
Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil
Carboxihemoglobina si hay exposición o convivientes con síntomas la saturación por oximetría de pulso es falsamente normal
Hemograma, función renal y electrolitos solo si van a cambiar una decisión

Imagen

Ninguna desde el box si no hay bandera roja, el examen es normal y el fenotipo es primario
Resonancia ambulatoria cuando la indicación es por patrón nuevo persistente: rinde más que la tomografía para fosa posterior, hipófisis y lesiones pequeñas
Tomografía desde el box si aparece cualquier criterio de B2 o C mientras el paciente está en observación

Verificar El acceso a resonancia ambulatoria, el plazo de la derivación a neurología y la cobertura garantizada que corresponda al caso dependen de la red local y de la normativa vigente: verificar con protocolo institucional.

Stop workup

NO pedir ni indicar

Tomografía de cerebro en el menor de 50 años con fenotipo primario claro y examen normal
Punción lumbar sin una pregunta concreta sí, en la sospecha de meningitis, de hemorragia subaracnoidea con tomografía no concluyente y en la hipertensión endocraneal
Opioides como primera línea, o en receta al alta
Una tercera dosis de analgésico al paciente que consulta por cefalea por abuso de medicación
Bajar la presión arterial de forma rápida porque «la cefalea es por la presión», sin daño agudo de órgano blanco
Antibiótico por una «sinusitis» sin criterios clínicos de sobreinfección bacteriana

La presión alta rara vez es la causa de la cefalea, y la cefalea rara vez es la causa de la presión alta: lo habitual es que el dolor eleve la presión. Bajarla de golpe no trata la cefalea y sí puede producir isquemia. Si hay daño agudo de órgano blanco, encefalopatía o convulsión, el paciente no es B1: es .

Situación

Destino

Qué se solicita o deriva · elige uno

Tratamiento al alta · opcional

Checklist de alta

Tiempo hasta el dolor máximo preguntado y consignado: más de un minuto Presión arterial, temperatura, glicemia y fondo de ojo normales y consignados Examen neurológico completo documentado con hora, con campo visual y signos meníngeos Banderas rojas repasadas una por una y consignadas como ausentes Dolor controlado tras el tratamiento, paciente capaz de caminar, tolerar líquidos y volver a su domicilio Control y plazo de reevaluación agendados, con responsable identificado Entiende los criterios de retorno inmediato, en particular el dolor brusco, la fiebre y el déficit nuevo

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

Solo se arma texto de alta cuando la situación seleccionada lo permite. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B2 · Bandera roja

Arteritis, monóxido, trombosis venosa, disección, presión intracraneal e inmunosuprimido

Bandera roja sin criterios de C: este paciente sí se estudia, y se estudia hoy. La trampa es la inversa del camino A: mandar a casa con metoclopramida a quien tenía una arteritis que le va a costar un ojo, una trombosis venosa cerebral o una intoxicación por monóxido, porque «la tomografía salió normal». En casi todas estas causas la tomografía sin contraste es normal.

⏱ Laboratorio en < 30 min 👁 Fondo de ojo en < 15 min 🖥 Imagen definitoria en < 4 h 🏥 Destino decidido en < 4 h

Bundle común de entrada · una sola orden

Muestras

Hemograma, PCR y VHS la VHS es parte del diagnóstico de la arteritis de células gigantes, no un examen de relleno
Función renal y electrolitos antes del contraste
Glicemia, pruebas hepáticas y calcemia según sospecha
Pruebas de coagulación e INR anticoagulado, coagulopatía o probable punción lumbar
Carboxihemoglobina en sangre venosa o arterial si hay exposición o convivientes con síntomas
Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil; hemocultivos si hay fiebre

Examen y monitorización

Signos vitales completos con presión arterial y temperatura, y escala de dolor
Fondo de ojo buscando papiledema, y campo visual por confrontación
Examen neurológico con hora consignada, repetido antes del alta o del traslado
Palpación de arterias temporales, examen del ojo (rojo, pupila, dureza del globo), senos, dientes y articulación temporomandibular
Inspección de la piel: petequias, púrpura, vesículas de zóster en territorio trigeminal
Analgesia precoz: el dolor no controlado también es criterio de hospitalización

Imagen inicial

La imagen la define el escenario de abajo: no hay una imagen única para «cefalea con bandera roja»
Tomografía sin contraste si hay que descartar sangre, masa o hidrocefalia ahora
Fase venosa (angiotomografía o resonancia con venografía) si la sospecha es trombosis venosa cerebral: la tomografía simple no la descarta
Angiotomografía o angiorresonancia de vasos cervicales si la sospecha es disección
Resonancia para fosa posterior, hipófisis, hipotensión intracraneal y lesiones pequeñas

Escenario

Cómo se delata

Pedir

Órdenes del escenario

Manejo mientras se confirma

Destino

Camino C · Crítico

Lo que no tolera esperar el resultado

Aquí la sospecha —no la confirmación— activa la imagen, el antibiótico o la llamada al especialista. Son cuadros en que el pronóstico se define en la primera hora, y en que el error clásico es ordenar el estudio y quedarse esperando en lugar de tratar en paralelo.

🧠 Tomografía en la sospecha de hemorragia: < 60 min 💊 Antibiótico en la sospecha de meningitis: < 60 min 👁 Glaucoma agudo: oftalmología ahora 📞 Especialista: desde la sospecha, con o sin imagen

1 · Cefalea en trueno y hemorragia subaracnoidea

En este orden, sin pausas

Define el trueno por el tiempo: dolor que llega a su máxima intensidad en menos de un minuto. No se define por la escala de dolor ni por «la peor de mi vida». Se estudia aunque el paciente llegue sin dolor y con examen normal
Tomografía de cerebro sin contraste ahora. Dentro de las primeras 6 horas del inicio, en paciente alerta, sin déficit y con lectura por radiólogo con experiencia, su sensibilidad para hemorragia subaracnoidea es cercana al 100 % (Perry 2011)
Más allá de las 6 horas, una tomografía normal no descarta: el estudio continúa con punción lumbar (rinde mejor a partir de las 12 h, cuando la xantocromía es detectable) o con angiotomografía cerebral, según el protocolo local y la probabilidad clínica
Punción lumbar: mide la presión de apertura, toma recuento celular en el primer y el último tubo —el descenso progresivo orienta a punción traumática— y pide xantocromía por el método del laboratorio
Neurocirugía o neurología desde la confirmación, y traslado a centro con capacidad de tratamiento del aneurisma. Reposo, analgesia adecuada, control de la presión arterial y manejo de la náusea
Nimodipino para la prevención del vasoespasmo y las metas de presión arterial antes de asegurar el aneurisma son decisiones de la unidad crítica y del equipo neuroquirúrgico esquema, dosis y metas: verificar con protocolo institucional

🚩Cefalea centinela. Una parte importante de los pacientes con hemorragia subaracnoidea refiere una cefalea intensa y brusca en los días o semanas previos. Una consulta previa por cefalea no tranquiliza: es un antecedente de alarma.

📊La hemorragia subaracnoidea explica del orden del 10 al 25 % de las cefaleas en trueno según la serie, y es la causa que más se pasa por alto en la primera consulta —en series de urgencia, alrededor del 5 % de los casos—. El grupo que más se pierde es el de buen grado clínico: alerta, sin déficit y con examen normal.

🧩Los imitadores del trueno también son graves: vasoconstricción cerebral reversible (truenos repetidos, puerperio, fármacos vasoactivos), trombosis venosa cerebral, disección arterial cervical, apoplejía hipofisaria, hemorragia intracerebral, hipotensión intracraneal espontánea y crisis hipertensiva. La cefalea primaria en trueno es un diagnóstico de exclusión, nunca del box.

2 · Meningitis bacteriana aguda

Bundle simultáneo · el antibiótico no espera

Hemocultivos y antibiótico dentro de la primera hora desde la sospecha. No retrases el antibiótico esperando la tomografía ni la punción lumbar: es la decisión que más cambia la mortalidad
Dexametasona 10 mg IV c/6 h por 4 días, con la primera dosis antes o junto con la primera dosis de antibiótico, en la sospecha de meningitis bacteriana del adulto indicación y duración: verificar con protocolo institucional
Esquema empírico habitual del adulto: ceftriaxona 2 g IV c/12 h + vancomicina según la resistencia neumocócica local, más ampicilina 2 g IV c/4 h si tiene más de 50 años, está embarazada, inmunosuprimida o con alcoholismo, por cobertura de Listeria esquema, dosis y ajuste renal: verificar con protocolo institucional y PROA local
Agrega aciclovir si hay sospecha de encefalitis herpética: fiebre con confusión, convulsión, alteración conductual o déficit dosis y ajuste renal: verificar con protocolo institucional
Tomografía antes de la punción lumbar solo si hay compromiso de conciencia, déficit focal, convulsión reciente, papiledema, inmunosupresión o lesión del sistema nervioso central conocida. En el resto, la punción no necesita imagen previa
Paquete de sepsis en paralelo si hay hipotensión o mala perfusión, y aislamiento respiratorio de gotitas hasta descartar meningococo

→ Código Sepsis: paquete de la primera hora

3 · Hemorragia intracerebral y lesión con hipertensión endocraneal

Cefalea con déficit o deterioro

Tomografía de cerebro sin contraste urgente y activación del equipo de neurología o neurocirugía desde la sospecha
Reversión de la anticoagulación según el fármaco y el protocolo local, con la hora de la última dosis consignada agente y dosis: verificar con protocolo institucional
Control de la presión arterial, de la glicemia, de la temperatura y de la natremia según metas locales; cabecera a 30°, evitar la hipotensión y la hipoxemia
Signos de herniación (anisocoria, deterioro rápido, postura de descerebración, respuesta de Cushing): manejo de la hipertensión endocraneal y neurocirugía en paralelo, no en secuencia
Si el cuadro es postraumático, se maneja como trauma encefalocraneano

→ Algoritmo de TEC grave e hipertensión endocraneal

4 · Preeclampsia con criterios de severidad y eclampsia

Gestante o puérpera de hasta 6 semanas

Toda cefalea nueva en la gestante o la puérpera es secundaria hasta demostrar lo contrario: mide presión arterial, busca proteinuria, reflejos y síntomas visuales, y avisa a obstetricia desde el primer minuto
Sulfato de magnesio para la prevención y el tratamiento de la convulsión eclámptica, con carga y mantención según el protocolo obstétrico, y vigilancia de reflejos, diuresis y frecuencia respiratoria esquema y dosis: verificar con protocolo institucional
Control de la presión arterial con antihipertensivo endovenoso según el protocolo obstétrico local
Imagen si hay cefalea en trueno, déficit focal, convulsión atípica o falta de respuesta: piensa en trombosis venosa cerebral, vasoconstricción cerebral reversible y síndrome de encefalopatía posterior reversible. No retrases la imagen necesaria por miedo a la radiación
El tratamiento definitivo de la preeclampsia con criterios de severidad es obstétrico: la decisión de interrupción no es del box

5 · Apoplejía hipofisaria

Dolor retroorbitario brusco con compromiso visual

Cefalea brusca e intensa con oftalmoplejía, diplopía o pérdida de campo visual, con o sin adenoma conocido
Hidrocortisona endovenosa precoz ante sospecha de insuficiencia suprarrenal aguda, que es la causa inmediata de muerte de este cuadro dosis: verificar con protocolo institucional
Resonancia de hipófisis; la tomografía puede ser normal o inespecífica
Toma cortisol, ACTH, hormonas tiroideas, prolactina y electrolitos antes del corticoide si no retrasa el tratamiento, y busca hiponatremia
Neurocirugía y endocrinología desde la sospecha

6 · Glaucoma agudo de ángulo cerrado

La visión se pierde en horas

Cefalea o dolor periorbitario intenso con náuseas y vómitos, visión borrosa, halos alrededor de las luces, ojo rojo, córnea opaca, pupila media fija y globo duro a la palpación. Se confunde con migraña y con abdomen agudo
Mide la presión intraocular si tienes tonómetro y llama a oftalmología ahora: el tratamiento definitivo es la iridotomía
Acetazolamida 500 mg endovenosos u orales, más hipotensores tópicos (betabloqueador, alfa-agonista y análogo de prostaglandina según indicación oftalmológica), y pilocarpina una vez bajada la presión esquema, secuencia y contraindicaciones: verificar con protocolo institucional y con oftalmología
Analgesia y antiemético; paciente en decúbito supino
Evita los fármacos midriáticos y anticolinérgicos, y revisa los que el paciente ya recibió

7 · Intoxicación grave por monóxido de carbono

Cefalea con síncope, déficit, dolor torácico o acidosis

Oxígeno al 100 % con mascarilla de no recirculación de inmediato, sin esperar la confirmación, y retiro de la fuente de exposición
Carboxihemoglobina en sangre venosa o arterial, electrocardiograma, troponina, gases y lactato la oximetría de pulso convencional es falsamente normal: no sirve para descartar
Los criterios más usados para evaluar oxígeno hiperbárico son la pérdida de conciencia, el déficit neurológico, la isquemia miocárdica, la acidosis metabólica, la carboxihemoglobina muy elevada y el embarazo umbrales exactos, disponibilidad de cámara y vía de derivación: verificar con protocolo institucional
Busca otras víctimas en el domicilio, incluidas mascotas, y avisa para que se revise la fuente: es un diagnóstico que se hace por familia, no por paciente
El riesgo de secuelas neurocognitivas tardías obliga a control y a informar al paciente y a su familia

Camino D · Desvío

Puede que no sea una cefalea primaria

«Cefalea» es un síntoma, no un diagnóstico. Estas causas se pierden cuando el relato —«me dio migraña otra vez»— cierra el caso antes de mirar el ojo, palpar las arterias temporales, preguntar por el brasero o revisar la caja de analgésicos.

Causa	Claves y manejo
Intoxicación por monóxido de carbono	Cefalea, náuseas, mareo y decaimiento en varios convivientes a la vez, incluidas las mascotas, en invierno, con brasero, estufa a parafina o calefón. La oximetría de pulso es falsamente normal: pide carboxihemoglobina. Oxígeno al 100 % desde la sospecha
Arteritis de células gigantes	Mayor de 50 años con cefalea nueva, dolor y sensibilidad temporal, claudicación mandibular, amaurosis fugaz o diplopía, polimialgia reumática. VHS y PCR hoy. El corticoide no espera a la biopsia: la ceguera que se instala es irreversible y suele ser bilateral si no se trata
Glaucoma agudo de ángulo cerrado	Ojo rojo doloroso, visión borrosa, halos, pupila media fija, globo duro, náuseas y vómitos. Se confunde con migraña. Es
Cefalea por abuso de medicación	Cefalea 15 o más días al mes en quien usa analgésicos simples 15 o más días al mes, o triptanes, ergotamínicos, combinados u opioides 10 o más días al mes. No se trata con otra dosis en el box: necesita un plan de retirada ambulatorio
Cefalea cervicogénica y disfunción temporomandibular	Dolor unilateral que sube del cuello o del ángulo de la mandíbula, reproducible con la movilización cervical o la palpación de la articulación, con chasquido o bruxismo. Kinesiología y manejo dental, no imagen de rutina
Neuralgia del trigémino	Descargas eléctricas de segundos, en territorio de una rama, gatilladas por el tacto, el habla o la masticación. Carbamazepina es el tratamiento de base; el inicio antes de los 40 años, el déficit sensitivo o la bilateralidad obligan a resonancia
Sinusitis y causas otorrinológicas o dentales	Dolor facial con obstrucción nasal, descarga purulenta y dolor a la percusión del seno; la sinusitis esfenoidal puede presentarse como cefalea central intensa. Fiebre alta, edema periorbitario, diplopía o compromiso de conciencia son complicación y cambian el camino
Herpes zóster oftálmico	Dolor urente en territorio de la primera rama del trigémino que precede al exantema en días; vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson). Antiviral precoz y derivación oftalmológica
Cefalea post-punción dural	Cefalea claramente postural tras anestesia neuroaxial o punción lumbar, que aparece al incorporarse y cede acostado. Manejo conservador, hidratación y cafeína; parche hemático por anestesiología si es intensa o persiste. Si pierde el carácter postural o aparece déficit, piensa en hematoma subdural o trombosis venosa
Hipertensión endocraneal idiopática	Mujer joven con sobrepeso, cefalea diaria, oscurecimientos visuales transitorios, acúfeno pulsátil, diplopía por compromiso del sexto par y papiledema. Imagen con fase venosa para descartar trombosis, y punción lumbar con presión de apertura. La pérdida visual es la urgencia
Emergencia hipertensiva y encefalopatía	La presión alta por sí sola rara vez explica la cefalea. Cefalea con confusión, convulsión, déficit o alteración visual y presión muy elevada sugiere encefalopatía hipertensiva o síndrome de encefalopatía posterior reversible: eso sí es emergencia y se maneja con metas y velocidad de descenso según protocolo
Fármacos, tóxicos y abstinencia	Nitratos, inhibidores de la fosfodiesterasa, bloqueadores de canales de calcio, estrógenos, exceso o abstinencia de cafeína, alcohol y drogas simpaticomiméticas. Revisa el carné de fármacos y lo que cambió en las últimas semanas
Causas sistémicas	Hipoglicemia, anemia grave, hipoxemia, apnea obstructiva del sueño (cefalea matinal que cede en la mañana), diálisis, feocromocitoma (cefalea episódica con sudoración, palpitaciones y palidez)

Presentaciones que se pasan por alto

👁️El paciente que dice «es mi migraña, pero distinta»: esa palabra obliga a repetir la bifurcación completa, aunque el diagnóstico previo esté escrito en la ficha. El cambio de patrón es una bandera roja por sí mismo.

👁️El adulto mayor con «su primera jaqueca»: la cefalea primaria rara vez debuta después de los 50 años. Hasta demostrar lo contrario, es arteritis, masa, hematoma subdural o fármaco nuevo.

👁️El paciente que llega sin dolor: una cefalea en trueno que ya cedió sigue siendo una cefalea en trueno. El examen normal y el alivio espontáneo no cambian la indicación de estudio.

🤰La gestante y la puérpera: toda cefalea nueva es secundaria hasta demostrar lo contrario —preeclampsia, trombosis venosa cerebral, vasoconstricción reversible, apoplejía hipofisaria, hemorragia—. Mide la presión arterial siempre.

🧓El adulto mayor con caída olvidada o anticoagulado: el hematoma subdural crónico se presenta como cefalea sorda, cambio conductual o deterioro cognitivo, semanas después de un golpe que nadie recuerda.

✖️La mejoría del dolor en el box no descarta nada. La respuesta al antiinflamatorio, al triptán o a la metoclopramida no distingue entre cefalea primaria y secundaria.

MIN 0–20

Siempre, en paralelo

Lo que se hace mientras se decide el camino

0–3′Signos vitales completos, con presión arterial y temperatura, y glicemia capilar. Fiebre, hipertensión grave o compromiso de conciencia sacan al paciente de la categoría «cefalea primaria» hasta demostrar lo contrario.

0–3′La pregunta que ordena toda la consulta: «desde que empezó el dolor, ¿cuánto tardó en llegar a lo más fuerte?». Menos de un minuto es cefalea en trueno y cambia el camino entero. No preguntes si fue «la peor de su vida»: esa pregunta no discrimina.

≤5′Las cuatro preguntas que no se saltan: ¿es la primera cefalea así, o cambió respecto de las suyas? ¿fiebre, cuello rígido o decaimiento? ¿hay alguien más en la casa con dolor de cabeza, o usan brasero, estufa a parafina o calefón? ¿cuántos días al mes toma analgésicos? En la mujer en edad fértil, además: ¿puede estar embarazada?

≤10′Fondo de ojo, siempre. El papiledema es el hallazgo que más cambia la conducta en una cefalea y el que más se omite por falta de tiempo. Si no puedes verlo, consígnalo como no realizado y busca cómo hacerlo, en lugar de darlo por normal.

≤10′Examen neurológico con hora consignada: conciencia, pares craneales, campo visual por confrontación, fuerza, sensibilidad, coordinación, marcha y signos meníngeos. Documenta el resultado aunque sea normal: es la línea base contra la que se comparará la próxima consulta.

≤10′Mira el ojo, palpa las arterias temporales y revisa la piel. Ojo rojo con pupila media fija es glaucoma agudo; arteria temporal engrosada y dolorosa en el mayor de 50 años es arteritis; las vesículas del zóster y la púrpura del meningococo se ven si se desviste al paciente.

≤20′Analgesia precoz y reevaluación a los 60 minutos. No esperes el resultado de nada para tratar el dolor, y vuelve a examinar al paciente después: la respuesta al tratamiento es información, no un alta ni un descarte.

Tratamiento de la crisis en el box · adulto

Fármaco	Dosis habitual en el adulto	Precauciones
Metoclopramida	10 mg IV, en 15 min repetible según respuesta y protocolo	Primera línea de la crisis de migraña en urgencia, y trata además la náusea. La infusión lenta reduce la acatisia; puede dar distonía aguda. Precaución con el intervalo QT y en el parkinsonismo
Ketorolaco	30 mg IV o 60 mg IM	Útil solo o asociado al antidopaminérgico. Evitar en falla renal, úlcera o sangrado digestivo, deshidratación, adulto mayor frágil y tercer trimestre del embarazo
Ketoprofeno	100 mg IV o IM, c/8–12 h diluido y lento	Antiinflamatorio de uso habitual en el box chileno. Mismas precauciones del grupo
Paracetamol	1 g IV o VO, c/8 h	Coadyuvante, de eficacia modesta en la crisis moderada a grave. Máximo 3–4 g al día, menos en hepatopatía, desnutrición o consumo de alcohol
Dexametasona	4–10 mg IV, dosis única	Se agrega al final de la crisis para reducir la recurrencia a las 24–72 h; no alivia el dolor agudo por sí sola
Sumatriptán	6 mg subcutáneos disponibilidad de la presentación subcutánea variable en Chile: verificar en el servicio	Contraindicado en cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, vasculopatía periférica, hipertensión no controlada, migraña hemipléjica o de tronco, y dentro de 24 h de un ergotamínico. No usar ante cualquier sospecha de causa secundaria
Oxígeno de alto flujo	100 %, 12–15 L/min mascarilla de no recirculación, 15–20 min	Tratamiento de elección de la crisis de cefalea en racimos, junto al sumatriptán subcutáneo. No es tratamiento de la migraña
Clorpromazina	Alternativa antidopaminérgica dosis y dilución: verificar con protocolo institucional	Produce hipotensión y sedación: requiere volumen previo y monitorización. Mismas precauciones extrapiramidales y de QT
Opioides	No son primera línea	Mayor recurrencia, mayor estadía y riesgo de cefalea por abuso de medicación. Reserva su uso a situaciones puntuales y justificadas, y no los dejes en receta al alta

Verificar La disponibilidad, las diluciones y la secuencia del esquema del servicio son locales: verificar con protocolo institucional. Revisa alergias, embarazo y lactancia, función renal y hepática, interacciones y los fármacos que el paciente ya tomó en su casa antes de indicar.

IMAGEN

Imagen: cuándo sí y cuándo no

Cada sospecha tiene su examen; la tomografía no sirve para todo

Qué examen responde qué pregunta

Pregunta clínica	Examen	Cuándo
Hemorragia subaracnoidea	Tomografía sin contraste punción lumbar o angiotomografía si han pasado más de 6 h	Ahora. Dentro de las 6 h del inicio, en paciente alerta y con lectura experta, la sensibilidad es cercana al 100 %; después cae de forma progresiva
Hemorragia intracerebral, masa, hidrocefalia, hematoma subdural	Tomografía sin contraste	Déficit focal, convulsión, compromiso de conciencia, trauma, anticoagulación
Trombosis venosa cerebral	Angiotomografía en fase venosa, o resonancia con venografía	Cefalea progresiva, papiledema, convulsión, puerperio, anticonceptivos, trombofilia, déficit que no respeta territorio arterial. La tomografía simple no la descarta
Disección arterial cervical	Angiotomografía o angiorresonancia de vasos cervicales	Cervicalgia o dolor facial unilateral, Horner parcial, acúfeno pulsátil, trauma o manipulación cervical
Aneurisma sin sangrado, vasoconstricción cerebral reversible	Angiotomografía o angiorresonancia cerebral	Cefalea en trueno con tomografía y punción lumbar no concluyentes, o truenos repetidos
Hipófisis, fosa posterior, hipotensión intracraneal, lesiones pequeñas	Resonancia con gadolinio según la pregunta	Apoplejía hipofisaria, cefalea postural, cefalea progresiva con tomografía normal
Meningitis	Punción lumbar tomografía previa solo si hay criterios	El antibiótico no espera la imagen ni la punción. Tomografía previa si hay compromiso de conciencia, déficit focal, convulsión reciente, papiledema, inmunosupresión o lesión conocida del sistema nervioso central
Arteritis de células gigantes	VHS y PCR, luego ecografía de arterias temporales o biopsia	Mayor de 50 años con cefalea nueva. Ninguna imagen de cerebro responde esta pregunta, y el corticoide no espera la biopsia
Intoxicación por monóxido de carbono	Carboxihemoglobina	Exposición o convivientes con síntomas. La oximetría de pulso es falsamente normal
Glaucoma agudo	Presión intraocular y evaluación oftalmológica	Ojo rojo doloroso con pupila media fija. No es una pregunta de imagen cerebral
Cefalea primaria recurrente idéntica, examen normal	Ninguna	Sin banderas rojas y sin cambio de patrón

Por qué la tomografía «normal» no tranquiliza tanto como parece

📊No descarta hemorragia subaracnoidea de más de 6 horas, trombosis venosa cerebral, disección arterial cervical, arteritis de células gigantes, meningitis, hipertensión endocraneal idiopática, hipotensión intracraneal ni intoxicación por monóxido. Es decir: no descarta la mayor parte de lo que buscamos en el camino B2.

📊Sí genera hallazgos incidentales —quistes, aneurismas pequeños, cambios degenerativos— que no explican el dolor pero abren estudios, controles y angustia. Encontrar algo no significa haber encontrado la causa.

📊Las causas secundarias graves son una minoría de las cefaleas que llegan a urgencia, pero concentran casi todo el daño evitable. Lo que las identifica no es pedir más imágenes: es la bifurcación de los primeros minutos y el examen completo.

Banderas rojas de la nemotecnia SNNOOP10

ℹ️Lista publicada para detectar cefaleas secundarias (Do 2019): Síntomas sistémicos incluida la fiebre; Neoplasia; déficit neurológico incluido el compromiso de conciencia; comienzo súbito (onset); edad mayor (older, sobre los 50 años); cambio de patrón o cefalea de inicio reciente; cefalea posicional; desencadenada por tos, esfuerzo o valsalva; papiledema; cefalea progresiva o de presentación atípica; embarazo o puerperio; ojo doloroso con síntomas autonómicos; inicio postraumático; patología inmunitaria como el VIH; abuso de analgésicos o fármaco nuevo al inicio de la cefalea.

OTTAWA

¿Hay que investigar una hemorragia subaracnoidea? · regla de Ottawa

Calculadora interactiva

ℹ️Es una regla de descarte, no un puntaje de probabilidad: está construida para tener sensibilidad muy alta a costa de una especificidad baja —en la validación prospectiva, sensibilidad del 100 % con especificidad en torno al 13–15 %—. Se aplica solo a adultos alertas, con cefalea nueva, no traumática, intensa, que alcanzó su máximo dentro de la primera hora. Con un solo criterio presente, la regla indica investigar; sin ningún criterio, no identifica riesgo. No reemplaza el juicio clínico ni obliga a estudiar de una forma determinada, y el umbral y la secuencia de estudio se ajustan al protocolo institucional.

Paso 1 · ¿Se puede aplicar la regla? Marca lo presente

Paso 2 · Criterios de la regla. Marca los presentes

Revisa primero si la regla es aplicable y luego marca los criterios presentes.

Qué hacer con un resultado que indica investigar

🧠Tomografía de cerebro sin contraste, cuanto antes mejor: la ventana de las 6 horas desde el inicio del dolor es la que da la sensibilidad más alta, y se pierde mientras el paciente espera en la sala.

💉Si han pasado más de 6 horas, o si la tomografía no es concluyente, el estudio continúa: punción lumbar —que rinde mejor a partir de las 12 h— o angiotomografía cerebral, según el protocolo local y la probabilidad clínica.

📄Deja escrita la hora de inicio del dolor y el tiempo hasta el máximo. Es el dato del que depende la interpretación de la tomografía, y el primero que preguntará quien reciba al paciente.

✖️No la apliques fuera de su población: paciente con déficit o no alerta, cefalea traumática, papiledema, antecedente de aneurisma o tumor, o cefaleas recurrentes similares. En esos casos la decisión es clínica y el umbral de estudio es más bajo, no más alto.

ALTA

Antes de firmar el alta

Documentación y errores frecuentes

📄Deja escrito el razonamiento: el tiempo hasta el dolor máximo, qué banderas rojas se buscaron, con qué se descartaron y qué queda pendiente. Consignar «tardó más de una hora en llegar al máximo, sin papiledema, presión y temperatura normales» vale más que cualquier imagen que no pediste.

👁️Consigna el fondo de ojo, realizado o no realizado. Es el examen que distingue la cefalea que se va de alta de la que no, y el que más se omite sin dejar rastro en la ficha.

🧠Documenta el examen neurológico con su hora, aunque sea normal: es la línea base contra la que se comparará la próxima consulta.

💊Pregunta y anota los días de uso de analgésicos al mes. La cefalea por abuso de medicación se construye en urgencias, una dosis a la vez, y no se trata con otra dosis más.

🗓️Cierra el seguimiento: control con quien corresponda, plazo explícito y, si procede, la imagen o la derivación ya solicitadas. Un alta sin control agendado deja el diagnóstico abierto sin responsable.

Errores frecuentes

Lo que más se repite

No preguntar cuánto tardó el dolor en llegar a su máximo, y perder la cefalea en trueno
Preguntar «¿es la peor cefalea de su vida?» y usar la respuesta como criterio de decisión
No tomar la presión arterial ni la temperatura en una consulta por cefalea
No mirar el fondo de ojo, y después explicar el dolor con el estrés
Aceptar «es mi migraña de siempre» cuando el paciente dijo que esta vez fue distinta
Dar por descartada una causa grave porque el dolor cedió con el analgésico
Dar por descartada una hemorragia subaracnoidea con una tomografía normal tomada después de las 6 horas
Pedir tomografía sin contraste y concluir que «no hay nada», en un cuadro que pedía fase venosa, vasos cervicales, resonancia o VHS
Retrasar el antibiótico de la meningitis esperando la tomografía o la punción lumbar
Retrasar el corticoide de la arteritis de células gigantes esperando la biopsia
Rotular como migraña al adulto mayor con su primera cefalea, o al paciente con ojo rojo doloroso
No preguntar por brasero, estufa a parafina, calefón ni por otros convivientes con síntomas
No medir la presión arterial de la gestante o la puérpera con cefalea nueva
Indicar opioides o petidina, o dejarlos en receta al alta

Profundizar · Guía de cefalea aguda Orientador por patrón, banderas rojas SNNOOP10 en detalle, las cefaleas que matan o dejan secuela, cefalea en trueno y hemorragia subaracnoidea, estudio inicial con sus límites, cefaleas primarias y su tratamiento, poblaciones especiales y alta segura.

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Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. El esquema de la crisis de migraña y su disponibilidad en el servicio, el esquema antimicrobiano empírico y el uso de dexametasona en la meningitis, las dosis de corticoide de la arteritis de células gigantes, el esquema obstétrico de sulfato de magnesio y de control de la presión arterial, el tratamiento del glaucoma agudo, los umbrales y la disponibilidad de oxígeno hiperbárico en la intoxicación por monóxido, los agentes de reversión de la anticoagulación, la secuencia de estudio de la cefalea en trueno después de las seis horas y las vías de derivación a neurología, neurocirugía, oftalmología y obstetricia dependen de cada centro: verificar con protocolo institucional. Si existe un protocolo local del servicio para la cefalea, sus esquemas y plazos prevalecen sobre esta página. Verifica dosis, ajuste por función renal y hepática, alergias, interacciones, embarazo y lactancia antes de indicar cualquier fármaco. Las reglas de decisión y los puntajes complementan, no sustituyen, la evaluación clínica. Contenido para pacientes adultos: el manejo pediátrico se rige por el protocolo institucional correspondiente.

Referencias

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American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee. Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department With Acute Headache. Ann Emerg Med. 2019;74(4):e41–e74.

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Los esquemas antimicrobianos y de corticoides, las dosis, los plazos de imagen y de derivación, y la disponibilidad de cada fármaco y de oxígeno hiperbárico deben contrastarse con el protocolo institucional vigente y con las normas del Ministerio de Salud de Chile.