Síntoma cardinal · Adulto

Dolor abdominal

Dos decisiones, en este orden: ¿hay un abdomen que se opera, se drena o se reanima hoy? y a quién se puede dar de alta sin diagnóstico. Las dos se equivocan por lo mismo: cerrar el razonamiento antes de hacer los tres gestos que se olvidan —electrocardiograma, prueba de embarazo y examen de genitales y orificios herniarios—. Irse de alta sin etiqueta es aceptable; irse sin plazo, sin instrucciones y sin examen escrito, no.

MIN 0–3

¿Tiene banderas rojas?

Marca lo presente. Manda el grupo más grave

⚠️ Antes de marcar nada: toma los signos vitales completos, pide electrocardiograma si el dolor es epigástrico o del hemiabdomen superior en un paciente de riesgo, pide prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil y examina genitales y los cuatro orificios herniarios. Una torsión testicular, una hernia incarcerada, un infarto de cara inferior y un embarazo ectópico se presentan como dolor abdominal y se pierden por no mirar.

Emergencia tiempo-dependiente → camino C

Bandera roja que obliga a estudiar hoy → camino B2

Sospecha definida, de estudio dirigido → camino B1

Marca las banderas rojas presentes, o confirma que no hay ninguna.
¿El dolor no se explica por el abdomen (corazón, pulmón, metabólico, pared, testículo)?

Camino A · Fast-track

Dolor abdominal de bajo riesgo, con red de seguridad

Abdomen depresible sin signos peritoneales, signos vitales normales, afebril, dolor controlado, tolera la vía oral y deambula, con los tres gestos ya hechos. «Dolor abdominal inespecífico» es un diagnóstico legítimo cuando se descartaron las causas letales; lo que lo vuelve peligroso es el alta sin plazo, sin instrucciones y sin examen escrito.

⏱ Analgesia en < 15 min 💓 Electrocardiograma en < 10 min si corresponde 🤰 Prueba de embarazo en < 20 min 🚪 Alta en < 90 min 🖥 Tomografía: ninguna

Stop workup

NO pedir

Tomografía de abdomen y pelvis en el paciente joven, estable y con dolor leve ya controlado sí, si hay bandera roja, duda diagnóstica o dolor que no cede
Radiografía simple de abdomen bajo rendimiento: no descarta perforación ni obstrucción. Se reserva para cuerpo extraño o control de dispositivos
Ecografía abdominal «por si acaso», sin una pregunta concreta que responder
Antibiótico empírico sin foco identificado
Inhibidores de la bomba de protones o antiespasmódicos endovenosos como prueba diagnóstica el alivio con un fármaco no identifica el origen del dolor
Proteína C reactiva en un dolor de pocas horas, para «descartar» sube con horas de latencia
Tacto rectal de rutina sí, ante sospecha concreta: hemorragia digestiva, fecaloma o absceso pelviano

Lo que este paciente necesita no es un examen más: es un examen abdominal escrito, un plazo y criterios de retorno. El laboratorio normal no descarta nada —hay apendicitis, isquemia mesentérica precoz y perforación contenida con hemograma, proteína C reactiva y lactato normales—, de modo que pedirlo «para quedarse tranquilo» no cambia la conducta y sí retrasa el alta. Lo que de verdad cambia el desenlace es el examen seriado y un control precoz con fecha.

Escenario

Tratamiento · elige uno

Coadyuvantes · opcional

Lo que cambia el resultado y no se receta

La red de seguridad es el tratamiento

Reevaluación en el box antes del alta, con la hora consignada: el examen seriado a las 2 a 4 horas cambia la conducta en una proporción relevante de abdómenes indiferenciados reevaluar no es demorar
Deja escrito el examen abdominal y qué causas graves se consideraron y por qué se descartaron. Es lo único que permite comparar en la próxima consulta
Control clínico en 12 a 24 h si el dolor persiste, con un lugar concreto donde acudir. El dolor abdominal indiferenciado se reevalúa, no se cierra
Explica que el alivio no es curación y que volver no es fracasar: la reconsulta precoz es parte del plan, no un error del paciente

Checklist de alta

Signos vitales normales y repetidos antes del alta, afebril Prueba de embarazo realizada y negativa, si es mujer en edad fértil Electrocardiograma hecho e interpretado si el dolor era epigástrico o supraumbilical en mayor de 50 años, diabético o con factores de riesgo Genitales y los cuatro orificios herniarios examinados y consignados Examen abdominal documentado, y reexaminado con la hora escrita antes del alta Dolor controlado, tolera líquidos por boca y deambula sin ayuda Control con fecha y lugar, y criterios de retorno inmediato explicados

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

El texto se arma con lo que selecciones arriba. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B1 · Sospecha definida

Cólico biliar, cólico renoureteral, diverticulitis no complicada y dolor pélvico

Hay una hipótesis concreta y un estudio acotado que la sostiene: no es el bundle completo del abdomen agudo, pero tampoco el alta sin exámenes del camino A. La trampa aquí es quedarse con el diagnóstico cómodo: la fiebre con obstrucción de la vía urinaria o biliar, el dolor que no cede y la mujer en edad fértil cambian el camino.

⏱ Analgesia en < 15 min 🧪 Laboratorio dirigido en < 45 min 🔊 Ecografía cuando corresponda en < 2 h 🏥 Destino decidido en < 3 h

Bundle dirigido · pide junto lo que vas a necesitar

Muestras

Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil define el diferencial, la imagen y el destino
Hemograma y proteína C reactiva la ausencia de leucocitosis no descarta
Función renal y electrolitos antes del antiinflamatorio y antes del contraste
Pruebas hepáticas y bilirrubina dolor del hemiabdomen superior: el patrón colestásico cambia el camino a B2
Orina completa con cuidado: la piuria acompaña también a la apendicitis pélvica

Examen y monitorización

Signos vitales completos y temperatura, repetidos antes del alta
Examen abdominal con hora consignada, repetido después de la analgesia
Genitales y orificios herniarios; evaluación ginecológica si el dolor es pélvico
Ecografía a pie de cama si está disponible: vía biliar, hidronefrosis, globo vesical, líquido libre y diámetro aórtico

Tratamiento desde el ingreso

Analgesia precoz y titulada, sin esperar el diagnóstico no aumenta el error diagnóstico ni retrasa la cirugía necesaria
Antiemético si hay vómitos, e hidratación endovenosa si no tolera la vía oral
Reevaluar el examen después de la analgesia: la respuesta es información, no un alta

Situación

Estudio y destino

Tratamiento y seguimiento · elige uno

Analgesia al alta · opcional

Checklist de alta

Prueba de embarazo hecha, si es mujer en edad fértil Afebril, signos vitales normales y repetidos antes del alta Dolor controlado con analgesia oral, tolera líquidos y deambula Examen abdominal reexaminado después de la analgesia y consignado con hora Resultados revisados: función renal, pruebas hepáticas y orina, según lo pedido Control y derivación con fecha, lugar y responsable Criterios de retorno inmediato explicados, incluida la fiebre

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

Solo se arma texto de alta cuando la situación seleccionada lo permite. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B2 · Se estudia hoy

Abdomen inflamatorio, obstrucción, vía biliar, pancreatitis, pelvis y paciente de riesgo

Bandera roja sin criterios de C: este paciente sí se estudia, y se estudia hoy. Las órdenes salen juntas desde el ingreso, no escalonadas: el laboratorio, la imagen y el tratamiento se piden en la misma vuelta. La trampa es la inversa del camino A: mandar a casa con un antiespasmódico a quien tenía una apendicitis, una colangitis o una isquemia, porque «el examen no impresionaba».

⏱ Bundle pedido en < 30 min 🖥 Imagen definitoria en < 2–4 h 📞 Cirugía avisada desde la sospecha 🏥 Destino decidido en < 4 h

Bundle común de entrada · una sola orden

Muestras

Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil no negociable, con independencia de la historia menstrual o del método referido
Hemograma, proteína C reactiva, función renal y electrolitos
Lipasa si el dolor es epigástrico o en banda más específica que la amilasa; la magnitud no mide la gravedad
Pruebas hepáticas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas dolor del hemiabdomen superior o ictericia
Lactato y gases si hay sospecha de isquemia, sepsis o hipoperfusión normal no descarta isquemia precoz
Pruebas de coagulación e INR, y grupo, Rh y pruebas cruzadas se piden temprano, no cuando ya se necesita la sangre
Orina completa; hemocultivos antes del antibiótico si hay fiebre

Examen y monitorización

Dos vías venosas periféricas; monitor si hay taquicardia, fiebre alta o vómitos profusos
Electrocardiograma si el dolor es epigástrico o supraumbilical en mayor de 50 años, diabético o con factores de riesgo
Examen abdominal seriado y con hora consignada, por el mismo médico cuando sea posible
Genitales, los cuatro orificios herniarios y evaluación ginecológica cuando el dolor es pélvico
Régimen cero mientras la cirugía sea una posibilidad; sonda nasogástrica si hay vómitos por obstrucción
Analgesia precoz y antiemético: el dolor no controlado es, por sí mismo, criterio de hospitalización

Imagen inicial

La imagen la define el escenario de abajo: no hay una imagen única para «abdomen agudo»
Ecografía a pie de cama primero aorta, líquido libre, vía biliar, hidronefrosis, globo vesical
Pide la imagen diciendo qué sospechas: la angiotomografía de isquemia necesita fase arterial, y no sale de una orden que dice «tomografía de abdomen»
Una tomografía precoz normal no cierra el caso si la clínica progresa: reevalúa y considera repetirla

Escenario

Cómo se delata

Pedir

Órdenes del escenario

Manejo mientras se confirma

Destino

Camino C · Crítico

Lo que no tolera esperar el resultado

Aquí manda la sospecha, no la confirmación. Regla única que ordena todo este camino: dolor abdominal más hipotensión es hemorragia, isquemia o sepsis abdominal hasta demostrar lo contrario, y ese paciente no sale del box a una sala de espera ni a un escáner sin monitorización. Al paciente que no responde a la reanimación no se lo traslada a tomografía: se estabiliza o se lleva a pabellón.

🩸 Dos vías, grupo y cruce: inmediato 🔊 Ecografía a pie de cama en < 5 min 📞 Cirugía y pabellón: desde la sospecha 💊 Antibiótico en sepsis abdominal: < 1 h

0 · Lo que se hace en todos, en paralelo

Sin esperar el diagnóstico

Box con monitor, oxígeno si está hipoxémico, dos vías periféricas de buen calibre y exámenes con grupo, Rh y pruebas cruzadas en la primera punción
Reanimación con cristaloides guiada por la respuesta, no por un volumen fijo; activa protocolo de transfusión masiva si el sangrado es evidente
Ecografía a pie de cama: diámetro aórtico, líquido libre, vía biliar, globo vesical, latido fetal en la gestante. Toma menos de un minuto y no requiere contraste
Avisa a cirugía y al pabellón desde la sospecha, antes de tener imagen. La llamada y el estudio van en paralelo, no en serie
Analgesia endovenosa titulada, antiemético, régimen cero, sonda vesical si corresponde y exámenes preoperatorios
Revierte la anticoagulación según el protocolo local si hay hemorragia o cirugía inminente agentes y esquema: verificar con protocolo institucional
Si hay criterios de sepsis: hemocultivos y antibiótico de amplio espectro dentro de la primera hora, y el control del foco es el tratamiento definitivo

1 · Aneurisma aórtico abdominal roto

En este orden, sin pausas

Ecografía a pie de cama ahora: un diámetro aórtico aumentado en un paciente con dolor e hipotensión es suficiente para activar pabellón
Cirugía vascular desde la sospecha, y coordinación con el centro de referencia si no hay vascular en el servicio
Hipotensión mantenida: el destino es el pabellón, no el escáner. Si está estable, angiotomografía para definir la reparación abierta o endovascular
Transfusión según respuesta y evitar la sobrerreanimación; objetivos de presión y estrategia transfusional: verificar con protocolo institucional

Se confunde con cólico renal. La tríada de dolor en flanco, hematuria y agitación aparece en los dos. En todo mayor de 60 años con dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, mirar la aorta es parte del examen físico.

2 · Isquemia mesentérica aguda

El diagnóstico se pierde por esperar

Angiotomografía en fase arterial, sin retraso, en cuanto se sospecha. Pídela por su nombre: una «tomografía de abdomen con contraste» de protocolo habitual puede no responder la pregunta
Un lactato normal no descarta: se eleva tarde, cuando ya hay necrosis. Tampoco descartan un examen abdominal blando ni la ausencia de leucocitosis
Cirugía y radiología intervencionista desde la sospecha; reanimación, corrección de la acidosis y antibiótico de amplio espectro
Busca la causa: fibrilación auricular o cardiopatía embolígena (embolia), vasculopatía difusa (trombosis), bajo débito o drogas vasoactivas (isquemia no oclusiva), hipercoagulabilidad (trombosis venosa mesentérica)

Dolor desproporcionado al examen en un adulto mayor con fibrilación auricular, vómitos y diarrea precoces, que «parece una gastroenteritis». El abdomen se pone peritoneal tarde: cuando lo hace, la ventana ya se cerró.

3 · Perforación de víscera hueca y peritonitis difusa

Reanimación, antibiótico y pabellón

Reanimación, régimen cero, sonda nasogástrica si hay vómitos o distensión y antibiótico de amplio espectro precoz esquema según el PROA local
Tomografía de abdomen y pelvis con contraste para confirmar y localizar, si el paciente lo tolera; evaluación quirúrgica en paralelo
Una radiografía sin neumoperitoneo no descarta la perforación. El abdomen en tabla con compromiso hemodinámico es indicación quirúrgica, con o sin aire libre en la placa

4 · Colangitis aguda con criterios de gravedad

El antibiótico no reemplaza el drenaje

Hemocultivos y antibiótico de amplio espectro de inmediato, con cobertura de enterobacterias y anaerobios según el PROA local
Drenaje biliar urgente —colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, o drenaje percutáneo si no está disponible—, coordinado desde el box
Fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho es la tríada de Charcot; si se agregan hipotensión y compromiso de conciencia (péntada de Reynolds), la mortalidad sin drenaje es muy alta
Gradúa la gravedad con los criterios de las Guías de Tokio 2018 y deja consignado el grado: define la urgencia del drenaje

5 · Embarazo ectópico roto

La prueba de embarazo es el examen que define

Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil con dolor abdominal o pélvico, con o sin amenorrea reconocida, y con independencia del método anticonceptivo referido
Ecografía —transvaginal o a pie de cama buscando líquido libre— y ginecología desde la sospecha
Con inestabilidad, pabellón sin esperar la confirmación por imagen. Dos vías, cruce de sangre y traslado directo
Prueba de embarazo positiva con dolor y sin saco intrauterino visible es un ectópico hasta demostrar lo contrario

6 · Obstrucción con estrangulación y vólvulo

El dolor cólico que se hizo constante

Sonda nasogástrica, reposición hidroelectrolítica y corrección de electrolitos; régimen cero
Tomografía con contraste y evaluación quirúrgica urgente. Fiebre, taquicardia, acidosis o dolor constante sobre un cólico previo sugieren compromiso vascular
Hernia irreductible dolorosa: no se insiste en reducirla si hay signos de estrangulación; es quirúrgica
Vólvulo de sigmoides: descompresión endoscópica o cirugía según el centro y el estado del colon. El retraso lleva a isquemia y perforación

7 · Hemorragia retroperitoneal, de pared o rotura esplénica diferida

Anticoagulado o traumatizado que se anemiza

Tomografía con contraste cuando el paciente lo tolere; si está inestable, ecografía a pie de cama y pabellón o embolización
Suspende y revierte la anticoagulación según el protocolo local, y consigna el fármaco, la última dosis y su hora
Evaluación quirúrgica y de radiología intervencionista en paralelo; transfusión según respuesta
Si el mecanismo traumático es relevante, el manejo pasa a ser el del paciente traumatizado

Camino D · Desvío

Puede que no venga del abdomen

El abdomen es un lugar, no un diagnóstico. Estas causas se pierden cuando el relato («me duele la guata») cierra el caso antes de auscultar el tórax, mirar la piel, examinar los testículos y pedir un electrocardiograma.

Causa	Claves y manejo
Infarto de cara inferior	Epigastralgia con náuseas y sudoración, en adulto mayor, diabético o mujer. Electrocardiograma en los primeros 10 minutos y troponina. Es el diagnóstico que más se pierde en la epigastralgia de urgencia
Tromboembolismo pulmonar	Dolor en hipocondrio o hemiabdomen superior con disnea, taquicardia o hipoxemia inexplicadas. Aplica una regla de decisión antes de pedir dímero D
Neumonía de lóbulo inferior o derrame	Dolor abdominal alto con tos, fiebre y polipnea. Ausculta el tórax siempre: la imagen que falta es la de tórax, no la del abdomen
Cetoacidosis diabética	Dolor con vómitos, polipnea y deshidratación; puede simular un abdomen quirúrgico y remite al corregir la acidosis. Glicemia capilar, cetonemia o cetonuria, gases y electrolitos antes de indicar cirugía
Insuficiencia suprarrenal aguda	Dolor abdominal con hipotensión, hiponatremia, hiperkalemia e hipoglicemia; corticoides suspendidos o paciente en tratamiento crónico con un cuadro intercurrente
Hipercalcemia	Dolor, constipación, poliuria y compromiso de conciencia, en cáncer conocido o hiperparatiroidismo. Pide calcemia cuando el cuadro no calza
Disección aórtica con extensión abdominal	Dolor desgarrador que migra, asimetría de pulsos o de presiones, déficit neurológico. No antiagregar ni anticoagular ante esta sospecha
Herpes zóster	Dolor en banda, unilateral, con hiperestesia que precede en días al exantema. Inspecciona la piel del flanco y del dorso antes de rotular el dolor como visceral. Antiviral dentro de las primeras 72 h del exantema
Dolor de la pared abdominal	Dolor localizado y superficial con signo de Carnett positivo: el dolor aumenta al palpar mientras el paciente contrae la musculatura. Atrapamiento nervioso, hematoma de la vaina del recto en el anticoagulado, hernia de la pared
Torsión testicular	Dolor abdominal bajo en el varón joven, con náuseas. Examina siempre los genitales: el retraso cuesta el testículo, y la ecografía no debe retrasar la exploración quirúrgica cuando la sospecha es alta
Hernia incarcerada	Masa dolorosa e irreductible en un orificio herniario, con o sin vómitos. Palpa los cuatro orificios en todo dolor abdominal, incluido el paciente obeso y el que «solo tiene vómitos»
Retención urinaria aguda	Dolor hipogástrico con globo vesical y deseo miccional imperioso. Se resuelve con la sonda y se diagnostica palpando y con la ecografía a pie de cama
Crisis vaso-oclusiva falciforme	Dolor abdominal recurrente en paciente con anemia de células falciformes, con el patrón ya conocido por él. Analgesia precoz y adecuada; descarta además las causas habituales
Porfiria aguda e intoxicación por plomo	Dolor intenso recurrente con examen abdominal normal, síntomas neurológicos o psiquiátricos. Poco frecuentes: se consideran después de descartar lo habitual
Gastroenteritis aguda	Diarrea y vómitos con dolor cólico difuso que alivia al defecar. Es un diagnóstico de curso benigno que se usa de más: en el adulto mayor con dolor intenso y examen poco llamativo, piensa primero en isquemia mesentérica
Causa urinaria baja	Disuria, poliaquiuria y dolor suprapúbico sin fiebre ni dolor lumbar. Cuidado con el cierre precoz: la piuria acompaña también a la apendicitis pélvica

Presentaciones que se pasan por alto

👁️El adulto mayor con «gastroenteritis»: dolor intenso, vómitos, diarrea precoz y un abdomen que no impresiona, con fibrilación auricular o vasculopatía. Esa combinación es isquemia mesentérica hasta demostrar lo contrario.

👁️El «cólico renal» del mayor de 60 años: si es el primer episodio de su vida y el inicio fue brusco, mira la aorta antes de aceptar el diagnóstico.

👁️La epigastralgia que mejora con el antiácido: un infarto de cara inferior también mejora transitoriamente. La respuesta a un fármaco no es una prueba diagnóstica.

🤰La gestante con dolor abdominal: primero la causa obstétrica —ectópico, desprendimiento, preeclampsia con compromiso hepático— en coordinación con obstetricia. Y recuerda que la apendicitis es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente del embarazo: lo que daña al feto es el retraso, no la imagen.

✖️La mejoría del dolor en el box no descarta nada. El paciente que se siente mejor después de la analgesia sigue teniendo las mismas banderas rojas que tenía al ingreso, y el abdomen hay que volver a examinarlo.

MIN 0–20

Siempre, en paralelo

Lo que se hace mientras se decide el camino

0–3′Signos vitales completos, con temperatura, saturación y escala de dolor. Taquicardia persistente, hipotensión o polipnea en un dolor abdominal obligan a llevar al paciente a un box con monitor antes de seguir la anamnesis. Glicemia capilar si hay compromiso de conciencia, vómitos o diabetes conocida.

≤10′Electrocardiograma si el dolor es epigástrico o del hemiabdomen superior en mayores de 50 años, diabéticos o con factores de riesgo cardiovascular. El infarto de cara inferior se presenta con epigastralgia, náuseas y sudoración, y el diagnóstico se pierde cuando nadie pide el trazado.

≤20′Prueba de embarazo en toda mujer en edad fértil, con independencia de la historia menstrual o del método anticonceptivo referido. Define el diferencial, la elección de imagen y el destino.

AccesosDos vías venosas periféricas, exámenes y cruce de sangre si hay inestabilidad, sospecha de hemorragia o abdomen quirúrgico. Reanimación con cristaloides guiada por la respuesta, no por un volumen fijo.

≤15′Analgesia precoz y titulada, sin esperar el diagnóstico. La evidencia acumulada muestra que los opioides no aumentan el error diagnóstico ni retrasan la cirugía necesaria: el paciente con dolor controlado se deja examinar mejor. Reevalúa el examen después de la dosis.

ExamenAbdomen completo, con el paciente descubierto: inspección (cicatrices, distensión, equimosis, vesículas), auscultación, percusión y palpación desde la zona menos dolorosa. Busca defensa involuntaria y dolor a la percusión —más útiles que el rebote provocado—, masa pulsátil, globo vesical y todos los orificios herniarios.

ExamenGenitales en el hombre (torsión testicular, hernia inguinoescrotal) y evaluación ginecológica cuando el dolor es pélvico. El tacto rectal no es de rutina: se reserva para sospechas concretas, como hemorragia digestiva, fecaloma o absceso pelviano.

POCUSEcografía a pie de cama cuando esté disponible: diámetro aórtico, líquido libre, vía biliar, hidronefrosis, globo vesical y latido cardíaco fetal en la gestante. En el adulto mayor con dolor abdominal o lumbar de inicio brusco, mirar la aorta toma menos de un minuto y no requiere contraste.

ReevalúaEl examen seriado es una herramienta diagnóstica, no una demora. Repite el examen a las 2 a 4 horas, por el mismo médico cuando sea posible, y deja la hora y el hallazgo escritos en cada revisión. Es lo que cambia la conducta en el abdomen indiferenciado.

Analgesia y antieméticos en el box · adulto, vía parenteral

Fármaco	Dosis habitual en el adulto	Precauciones
Morfina	2–4 mg IV tituladas, repetibles reevaluar a los 5–10 min y volver a titular	Estándar habitual del dolor abdominal intenso. No enmascara el abdomen quirúrgico. Vigila sedación, hipotensión y náuseas; precaución en el adulto mayor y en la enfermedad renal avanzada. Esquema de titulación: verificar con protocolo institucional
Fentanilo	25–50 µg IV, repetibles	Alternativa de inicio rápido, útil en el inestable por su menor efecto hipotensor. Vigila depresión respiratoria y rigidez con dosis altas
Ketoprofeno	100 mg IV o IM, c/8–12 h diluido y lento	Primera línea del cólico renoureteral y del cólico biliar. Evitar en ERC, úlcera o sangrado digestivo previo, insuficiencia cardíaca, deshidratación, cirrosis y adulto mayor frágil
Ketorolaco	10–30 mg IV, c/6–8 h curso breve	Mismas precauciones del grupo, con mayor riesgo digestivo y renal. Dosis máxima diaria y duración: verificar con protocolo institucional
Metamizol (dipirona)	1–2 g IV diluido y lento, c/8 h	Alternativa cuando el antiinflamatorio está contraindicado o es insuficiente. Hipotensión si se pasa rápido; agranulocitosis, infrecuente pero grave
Paracetamol	1 g IV o VO, c/8 h	Coadyuvante. Máximo 3–4 g al día, menos en hepatopatía, desnutrición o consumo de alcohol
Butilescopolamina	20 mg IV o IM, c/8 h	Antiespasmódico de uso habitual en el dolor cólico, con beneficio modesto y por sí solo insuficiente en el cólico renal. Anticolinérgico: evitar en glaucoma de ángulo estrecho, uropatía obstructiva, taquiarritmia y megacolon
Ondansetrón	4–8 mg IV lento	Antiemético de elección cuando el vómito impide la vía oral. Prolonga el QT: precaución con otros fármacos que lo prolongan y con la hipokalemia
Metoclopramida	10 mg IV lento, c/8 h	Alternativa. Riesgo de distonía aguda y acatisia, mayor en jóvenes. Evitar si se sospecha obstrucción mecánica completa

Verificar La disponibilidad, las diluciones y el esquema escalonado de analgesia parenteral son del servicio: verificar con protocolo institucional. Revisa alergias, función renal y hepática, interacciones y embarazo antes de indicar.

EXÁMENES

Imagen y laboratorio: qué responde qué

Ningún examen descarta un abdomen quirúrgico

Qué imagen responde qué pregunta

Pregunta clínica	Examen	Comentario
¿Está sangrando o tiene la aorta dilatada?	Ecografía a pie de cama angiotomografía solo si está estable	Primero, en todos los inestables y en todo adulto mayor con dolor de inicio brusco. Sin radiación y sin traslado
¿Es la vía biliar?	Ecografía abdominal colangiorresonancia si la sospecha de coledocolitiasis persiste	Primera línea para litiasis, pared vesicular y dilatación de la vía biliar. Operador dependiente; una ecografía normal no descarta la coledocolitiasis
¿Es isquemia mesentérica?	Angiotomografía en fase arterial	Pídela diciendo qué sospechas: no sale de una orden que dice «tomografía de abdomen». No esperes el lactato para pedirla
Abdomen agudo indiferenciado del adulto	Tomografía de abdomen y pelvis con contraste endovenoso	El estudio de mayor rendimiento global: perforación, obstrucción, diverticulitis, absceso, apendicitis. Un resultado precoz normal no cierra el caso si la clínica progresa
¿Es el riñón o la vía urinaria?	Ecografía renal y vesical tomografía sin contraste de baja dosis según disponibilidad	Hidronefrosis, litiasis, globo vesical. Fiebre con obstrucción es una urgencia urológica: necesita derivación de la vía
¿Es ginecológico o es un embarazo?	Ecografía, con la prueba de embarazo ya hecha transvaginal cuando corresponda	Torsión anexial, quiste complicado, absceso tuboovárico, embarazo ectópico. La torsión es un diagnóstico clínico y ecográfico: un Doppler normal no la descarta
Gestante con sospecha quirúrgica	Ecografía primero resonancia sin contraste si no es concluyente y está disponible	No se retrasa un diagnóstico quirúrgico por miedo a la radiación: si hace falta la tomografía, se hace con el protocolo correspondiente y en coordinación con obstetricia
¿Hay neumoperitoneo?	Radiografía de tórax de pie tomografía si la sospecha persiste	Baja sensibilidad: una placa normal no descarta la perforación
Dolor abdominal leve, estable, ya controlado	Ninguna imagen	Examen escrito, reevaluación con hora y control precoz. Es el camino A
Radiografía simple de abdomen	Uso muy limitado	Cuerpo extraño o control de dispositivos. No descarta perforación ni obstrucción: no la pidas «para ganar tiempo»

Laboratorio: cómo interpretarlo de verdad

Examen	Cuándo	Cómo interpretarlo
Prueba de embarazo	Toda mujer en edad fértil	No negociable. Define el diferencial, la imagen y el destino
Hemograma	Casi todo dolor abdominal que se estudia	La leucocitosis apoya la inflamación, pero su ausencia no descarta; la anemia aguda orienta a sangrado
Proteína C reactiva	Sospecha inflamatoria o infecciosa	Sube con horas de latencia: en un cuadro de pocas horas puede ser normal
Lipasa	Dolor epigástrico o en banda	Más específica que la amilasa. El diagnóstico de pancreatitis usa un valor mayor a tres veces el límite superior normal junto al cuadro clínico; la magnitud no mide la gravedad
Pruebas hepáticas y bilirrubina	Dolor del hemiabdomen superior, ictericia	El patrón colestásico orienta a obstrucción de la vía biliar y, con fiebre, a colangitis
Función renal y electrolitos	Vómitos, deshidratación, adulto mayor, uso de contraste	Define la reposición y la seguridad de fármacos y del contraste
Lactato y gases	Sospecha de isquemia, sepsis o hipoperfusión	Elevado es signo de gravedad; normal no descarta la isquemia mesentérica precoz
Orina completa	Dolor en flanco, hipogastrio o síntomas urinarios	Cuidado con el cierre precoz: la piuria acompaña también a la apendicitis pélvica y a procesos vecinos a la vía urinaria
Grupo, Rh y pruebas cruzadas	Sospecha de hemorragia o cirugía probable	Se piden temprano, no cuando ya se necesita la sangre
Electrocardiograma y troponina	Epigastralgia en mayor de 50 años, diabético o con factores de riesgo	Descartan la presentación abdominal del síndrome coronario agudo
Recuento celular del líquido ascítico	Cirrótico con ascitis y dolor, fiebre o deterioro	≥ 250 polimorfonucleares/mm³ definen la peritonitis bacteriana espontánea. La alteración de la coagulación no contraindica la punción de rutina

ALVARADO

¿Es apendicitis? · puntaje de Alvarado

Calculadora interactiva

Migración del dolor a la fosa iliaca derecha (1)

Anorexia (1)

Náuseas o vómitos (1)

Dolor a la palpación en fosa iliaca derecha (2)

Dolor de rebote en fosa iliaca derecha (1)

Temperatura de 37,3 °C o más (1)

Leucocitos sobre 10.000/mm³ (2)

Neutrófilos sobre 75 % (1)

Completa los ocho elementos para ver el puntaje y la banda.

Bandas e interpretación habitual

Puntaje	Probabilidad	Conducta habitual
0 – 3	Baja	Apendicitis poco probable. Busca activamente otra causa; observación y reevaluación si el cuadro no calza con un diagnóstico alternativo
4 – 6	Intermedia	Zona de mayor incertidumbre: imagen —ecografía o tomografía según paciente y disponibilidad— y observación con examen seriado. No es un alta directa
7 – 10	Alta	Evaluación quirúrgica. La necesidad de imagen previa depende del paciente y del protocolo local

Lo que hay que tener presente

🧭La posición del apéndice cambia la presentación: el retrocecal da dolor lumbar y poco dolor a la palpación anterior; el pélvico, síntomas urinarios o diarrea. Un Alvarado bajo en esas posiciones engaña.

🤰En la gestante el apéndice se desplaza hacia arriba con el útero y la leucocitosis fisiológica confunde. La apendicitis es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente del embarazo, y lo que daña al feto es el retraso.

👵En el adulto mayor la presentación es larvada, la perforación es más frecuente al momento del diagnóstico, y la fiebre y la leucocitosis pueden faltar.

💊El tratamiento antibiótico exclusivo de la apendicitis no complicada es una alternativa en pacientes seleccionados, con mayor tasa de recurrencia y de apendicectomía posterior. Es una decisión compartida con cirugía, no del box. Verificar con protocolo institucional.

📊Existen otros puntajes de uso extendido, como el AIR y el AAS, con mejor rendimiento en algunas poblaciones. El puntaje que usa el servicio y sus umbrales de imagen y de derivación quirúrgica: verificar con protocolo institucional.

RIESGO

Donde el examen clásico falla

Poblaciones que exigen bajar el umbral

👵Adulto mayor. Menos dolor, menos fiebre, menos leucocitosis y más mortalidad. Una proporción alta termina requiriendo cirugía y el diagnóstico llega tarde con frecuencia. Umbral bajo para tomografía y para observación, con la aorta, la isquemia mesentérica, la obstrucción, la colecistitis y el síndrome coronario siempre en la lista.

🤰Gestante. Descarta primero la causa obstétrica —ectópico, desprendimiento, preeclampsia con compromiso hepático— en coordinación con obstetricia. La ecografía es la primera línea; si no es concluyente, no se retrasa el diagnóstico por miedo a la radiación.

🛡️Inmunosuprimido, neutropénico o en corticoides. Los signos peritoneales se atenúan o desaparecen. Considera enterocolitis neutropénica, colitis por Clostridioides difficile, perforación con examen engañosamente benigno e infecciones oportunistas. La tomografía se pide antes, no después.

🫃Cirrótico con ascitis. Paracentesis diagnóstica precoz ante dolor, fiebre, encefalopatía o deterioro: ≥ 250 polimorfonucleares/mm³ definen la peritonitis bacteriana espontánea. Siembra el líquido en frascos de hemocultivo junto a la cama. La alteración de la coagulación no contraindica la punción de rutina.

💧Diálisis peritoneal. Líquido turbio con dolor abdominal es peritonitis asociada al catéter hasta demostrar lo contrario: recuento celular, tinción y cultivo del efluente, y tratamiento según el protocolo de la unidad.

🔪Postoperatorio reciente. Sospecha filtración anastomótica, absceso o isquemia. Taquicardia persistente sin explicación tras cirugía abdominal es un signo de alarma, aunque el examen impresione aceptable. Habla con el equipo que operó.

🩸Anticoagulado o con coagulopatía. Hematoma de la vaina del recto y hemorragia retroperitoneal se presentan como dolor abdominal agudo con anemización. El signo de Carnett positivo orienta a la pared.

🚑Trauma reciente, aunque parezca menor. La rotura esplénica puede ser diferida. Si el mecanismo es relevante, el manejo pasa a ser el del paciente traumatizado.

🧠Paciente con demencia, afasia o delirium. No puede localizar ni graduar el dolor: la taquicardia, la agitación nueva, el rechazo alimentario y la palpación con mueca son todo lo que hay. El umbral de imagen es el más bajo de todos.

→ Checklist de sepsis y shock séptico → Checklist de politrauma → Algoritmo de hemorragia digestiva variceal → Algoritmo de cetoacidosis y estado hiperosmolar

ALTA

Antes de firmar el alta

Documentación y errores frecuentes

📄Deja escrito el examen abdominal y su evolución, con la hora de cada reevaluación, y qué causas graves se consideraron y por qué se descartaron. Es lo que permite comparar en la siguiente consulta.

🗓️Control clínico en 12 a 24 horas si el dolor persiste, con un lugar concreto donde acudir. El dolor abdominal indiferenciado se reevalúa, no se cierra.

📞Instrucciones de retorno inmediato entregadas por escrito: dolor que aumenta o se localiza, fiebre, vómitos persistentes, distensión, ausencia de gases o deposiciones, sangre en deposiciones o en el vómito, desmayo, ictericia o dolor que despierta de noche.

💊Analgesia indicada por escrito y advertencia explícita de que el alivio no equivale a curación.

🚶Comprueba que el paciente puede funcionar: caminar, tomar líquidos, tener a alguien que lo acompañe. Los vómitos que impiden la vía oral y el dolor que no se controla son criterio de observación, por benigno que sea el diagnóstico.

Errores frecuentes

Lo que más se repite

No pedir electrocardiograma en la epigastralgia del adulto mayor o del diabético
No pedir prueba de embarazo apoyándose en la historia menstrual o en el método anticonceptivo referido
No examinar genitales ni orificios herniarios: torsión testicular y hernia incarcerada se presentan como dolor abdominal
Confundir isquemia mesentérica con gastroenteritis en el adulto mayor con fibrilación auricular, dolor intenso y examen poco llamativo
Descartar por laboratorio: leucocitos, proteína C reactiva o lactato normales no excluyen apendicitis, isquemia ni perforación
Tomar una tomografía precoz normal como cierre definitivo cuando la clínica progresa
Diferir la analgesia «para no enmascarar el abdomen»: la evidencia no respalda esa práctica
No mirar la aorta en el adulto mayor con dolor de inicio brusco, y etiquetarlo como cólico renal
No puncionar la ascitis del cirrótico con dolor o deterioro, esperando corregir antes la coagulación
Atribuir el cuadro a «gastritis», «colon irritable» o «constipación» sin haber descartado lo grave
No reevaluar de verdad al paciente que reconsulta por tercera vez: la reconsulta es, en sí misma, una bandera roja
Trasladar a tomografía a un paciente inestable que aún no responde a la reanimación
Dar de alta sin dejar escrito el examen abdominal, la hora de la reevaluación y un control con fecha

Profundizar · Guía de dolor abdominal Orientador por patrón, estado y contexto; las causas que matan con lo que las delata; orientación por localización y patrón temporal; rendimiento real de los signos con nombre; estudio inicial con sus límites; y alta segura del abdomen indiferenciado.

→

Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. Los esquemas antimicrobianos, los umbrales de imagen, los puntajes de apendicitis que usa el servicio y sus cortes, los criterios quirúrgicos, los plazos de drenaje biliar, el esquema escalonado de analgesia parenteral, los agentes de reversión de la anticoagulación y las vías de derivación a cirugía, ginecología, urología y gastroenterología dependen de cada centro: verificar con protocolo institucional. Si existe un protocolo local del servicio para el dolor abdominal o un esquema del programa de uso racional de antimicrobianos, sus indicaciones prevalecen sobre esta página. Verifica dosis, ajuste por función renal y hepática, alergias, interacciones, embarazo y contraindicaciones antes de indicar cualquier fármaco. Los criterios y puntajes complementan, no sustituyen, la evaluación clínica. Contenido para pacientes adultos: el dolor abdominal pediátrico tiene un diferencial y un enfoque distintos y se rige por el protocolo institucional correspondiente.

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American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Nonlocalized Abdominal Pain; Right Lower Quadrant Pain. Edición vigente. acsearch.acr.org

Los esquemas antimicrobianos, los umbrales de imagen, los criterios quirúrgicos y las vías de derivación deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.