Procedimiento HALO · Checklist

Marcapasos transvenoso de emergencia

Se instala cuando la bradicardia ya está comprometiendo al paciente y lo anterior no alcanzó: atropina, cronotropos en infusión y marcapasos transcutáneo. Es un procedimiento de urgencia real, no una formalidad previa al marcapasos definitivo: en la serie regional de Betts, una de cada tres instalaciones tuvo alguna complicación (31,9 %), y esas complicaciones retrasaron el implante definitivo en el 22,9 % de los pacientes. Al mismo tiempo, es una técnica que el médico de urgencia puede hacer bien: en la comparación de Birkhahn, urgenciólogos y cardiólogos tuvieron tasas de éxito y complicaciones equivalentes. Tres ideas organizan esta página: la captura del transcutáneo suele ser falsa —en una serie prehospitalaria, 19 de 23 pacientes tenían captura eléctrica falsa pese a pulso palpado—, el catéter se navega mirando algo —electrocardiograma intracavitario, ecografía o ambos, nunca a ciegas si se puede evitar—, y la captura eléctrica no es el final: hay que confirmar captura mecánica, medir el umbral, dejar margen de seguridad y fijar el catéter. Aquí están la indicación, lo que corre en paralelo, el acceso, la navegación, la programación del generador, la confirmación de posición, el algoritmo de «no captura», los cuidados posteriores y las complicaciones.

¿Es el momento del marcapasos transvenoso?

Indicación, lo que va antes y los escenarios en que estimular no resuelve

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ℹ️ La indicación es hemodinámica, no electrocardiográfica. Lo que decide no es el número en el monitor ni el grado de bloqueo: es que la bradicardia esté produciendo hipotensión, shock, angina, insuficiencia cardíaca aguda, síncope repetido o compromiso de conciencia, y que las medidas farmacológicas y el marcapasos transcutáneo no lo hayan resuelto. Un bloqueo completo con escape de 45 lpm, asintomático y con buena presión, se monitoriza y se deriva; no se punciona de urgencia.

Cuándo sí

🫀Bradicardia con compromiso hemodinámico refractaria a atropina y a cronotropos en infusión, o en la que el marcapasos transcutáneo falla, no captura o no se tolera. Es la indicación clásica de urgencia.

🚫Bloqueo auriculoventricular de alto grado sintomático: Mobitz II, bloqueo AV completo, bloqueo 2:1 con QRS ancho o bloqueo de rama alternante. Son bloqueos infranodales: la atropina no suele servir y el escape es lento e inestable.

🌀Estimulación de sobremarcha (overdrive) en taquicardia ventricular polimorfa dependiente de pausa o bradicardia —torsades de pointes recurrente—, donde subir la frecuencia acorta el QT y suprime las pausas que la disparan.

💊Bradicardia por tóxicos o fármacos (betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, digoxina, intoxicación por oleandro) mientras el antídoto y el soporte hacen efecto. Con una advertencia importante: en el shock cardiotóxico, capturar eléctricamente no garantiza gasto cardíaco.

⏱️Pausas sinusales prolongadas o paro sinusal sintomático con enfermedad del nodo sinusal, cuando la inestabilidad es repetida y no se controla con fármacos.

🏥Puente al marcapasos definitivo o al traslado cuando el implante definitivo no puede hacerse ahora y el paciente no tolera esperar sin respaldo.

Cuándo no, o no todavía

💀Paro cardíaco en asistolia. Estimular no mejora los desenlaces y no se recomienda en el paro asistólico: consume tiempo y manos que se necesitan en las compresiones y en las causas reversibles.

🙂Bradicardia asintomática y estable, incluido el bloqueo completo bien tolerado: monitorización, cardiología y camino al definitivo, sin punción de urgencia.

🧪Causa reversible que aún no se trató. Hiperkalemia, intoxicación, hipoxia, hipotermia, isquemia aguda: si no se corrigen, el marcapasos tampoco va a capturar —el umbral sube justamente por eso—. Se tratan en paralelo, no después.

⚡Si el marcapasos definitivo puede instalarse ahora mismo, con el equipo disponible, ese es el camino: el transvenoso temporal agrega un procedimiento y sus complicaciones. Depende por completo de la disponibilidad local — verificar con protocolo institucional.

🩸Coagulopatía grave o trombólisis inminente: no es una contraindicación absoluta, pero cambia el sitio de punción —evitar la subclavia, que no es compresible— y obliga a ecoguiar el acceso. Verificar con protocolo institucional.

🧊 Dos escenarios donde el catéter mismo es el riesgo. En la hipotermia grave la manipulación del corazón derecho puede desencadenar fibrilación ventricular difícil de revertir hasta que el paciente se recaliente; en la intoxicación digitálica el miocardio está irritable y la conducta de primera línea es el antídoto, no el electrodo. En ambos, la decisión de instalar igual se toma con el equipo tratante y según el protocolo institucional, no por reflejo del algoritmo de bradicardia.

Confirmación

Bradicardia por cardiotóxicos → Shock cardiogénico →

Lo que corre en paralelo: fármacos y transcutáneo

El puente que sostiene al paciente mientras se arma el transvenoso

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⚠️ La captura del transcutáneo suele ser falsa. En una serie prehospitalaria de 23 pacientes estimulados por bradicardia, 19 (82,6 %) tenían captura eléctrica falsa —el artefacto del estímulo y la contracción del músculo esquelético imitan un QRS ancho— pese a que en los 23 se había documentado «captura mecánica» por pulso palpado. Los que sí capturaron de verdad subieron la presión sistólica una mediana de +40 mmHg; los de captura falsa, −1 mmHg. La corriente mediana de captura verdadera fue de 95 mA. Traducción práctica: un trazado que «se ve capturando» a 60 mA y un paciente que sigue hipotenso es casi siempre captura falsa, y es exactamente el paciente que necesita el transvenoso ahora.

Fármacos, en orden

Fármaco	Dosis	Cuándo sirve y cuándo no
Atropina	1 mg EV en bolo repetir cada 3–5 min · máximo total 3 mg	Primera línea de la bradicardia sintomática. Poco útil o inútil en el bloqueo infranodal (Mobitz II, bloqueo completo con QRS ancho) y en el corazón trasplantado, donde además puede producir bradicardia paradójica. No retrasar el marcapasos esperando una tercera dosis.
Adrenalina	2–10 µg/min en infusión titular por frecuencia y presión	Útil cuando además hay hipotensión o shock. Titular al efecto; vigilar isquemia y arritmia ventricular.
Dopamina	5–20 µg/kg/min en infusión titular por frecuencia y presión	Alternativa a la adrenalina en el algoritmo de bradicardia. Misma lógica: sostiene mientras se prepara el transvenoso.
Isoproterenol	Si está disponible en el servicio · verificar dosis y disponibilidad con protocolo institucional	Cronotropo puro, clásico en el bloqueo AV. Disponibilidad irregular en Chile: no contar con él en la planificación del box.
Antídotos según causa	Calcio, glucagón, insulina en altas dosis, anticuerpos antidigoxina, gluconato de calcio y manejo de la hiperkalemia — según protocolo	En bradicardia tóxica o metabólica, el antídoto y la corrección electrolítica son el tratamiento; el marcapasos solo compra tiempo y con frecuencia captura mal.

Marcapasos transcutáneo bien puesto

🔲Parches en posición anteroposterior siempre que se pueda: uno sobre el precordio izquierdo y otro en la espalda, entre la escápula y la columna. Piel seca, sin vello atrapado y sin parches sobre dispositivos implantados.

💤Sedación y analgesia desde el primer estímulo. La estimulación transcutánea duele mucho; el paciente que se agita o no la tolera es un paciente subestimulado. Fármaco y dosis según el protocolo del servicio y la hemodinamia.

🎚️Frecuencia 60–80 lpm y subir la corriente hasta capturar, luego dejarla algo por encima del umbral. En la serie citada, la captura verdadera se logró con una corriente mediana de 95 mA: si a 50 mA «parece» capturar, desconfía.

🫲Confirmar captura mecánica con algo que no sea el monitor: pulso femoral (no el carotídeo, que se confunde con la contracción muscular del propio estímulo), línea arterial si está instalada, o ecografía a pie de cama viendo la contracción ventricular en cada espiga. Es el método más confiable.

📈Captura eléctrica verdadera = espiga seguida de QRS ancho y onda T, coherentes latido a latido. El artefacto de estímulo sin onda T que lo siga no es captura.

⏳El transcutáneo es un puente de minutos a pocas horas, no una solución: mal tolerado, dependiente de la corriente y con captura poco fiable. Si se necesita más que eso, se necesita el transvenoso.

En paralelo, mientras se arma

Lectura del ECG en isquemia →

Cronómetro, hitos y roles

El reloj parte cuando se decide instalar el transvenoso

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Detenido · parte el reloj cuando se decide instalar el transvenoso

⚠️ Ninguna de estas metas es un estándar validado. El único dato publicado que ancla el reparto es el de la encuesta regional de Betts: en 144 procedimientos, la mediana del tiempo total fue de 30 minutos, con un rango enorme (1 a 150 min), más corta cuando el operador era cardiólogo (24 vs 45 min) o tenía más de 20 procedimientos de experiencia. El resto del reparto es una distribución razonable propuesta para esta página y debe ajustarse al protocolo institucional. Un procedimiento que se alarga no es solo lento: en esa misma serie, los tiempos largos se asociaron a más infección (mediana 55 min en los infectados vs 30 min).

Roles mínimos

1Operador: punciona, instala el introductor y navega el catéter. No suelta el catéter hasta que esté fijado.

2Ayudante estéril: infla y desinfla el balón cuando el operador lo pide, dice en voz alta «balón inflado» y «balón desinflado», y pasa el material.

3Operador del generador: maneja frecuencia, salida y sensibilidad, canta los cambios y avisa en cuanto aparece captura. Nunca se toca el generador sin decirlo.

4Vigilancia: monitor, pulso femoral o línea arterial, presión y ecografía. Es quien confirma la captura mecánica y quien avisa una arritmia durante la navegación.

5Registro: hora de inicio, sitio de punción, profundidad final del catéter, umbral medido, salida y sensibilidad programadas, frecuencia y modo, y hora de la radiografía.

Equipo, sitio de punción y armado de la mesa

Dónde se punciona, qué catéter es y las tres pruebas que no se saltan

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Esquema orientativo, no una ilustración anatómica a escala. La revisión para urgenciólogos de Long 2023 señala la yugular interna derecha y la subclavia izquierda como los sitios óptimos. La elección real se ajusta a la anatomía, la coagulación, la ecografía y la mano del operador — y a qué sitio piensa usar cardiología para el marcapasos definitivo. Verificar con protocolo institucional.

Qué se necesita en la mesa

🧵Set de acceso venoso central con introductor de vaina y válvula hemostática, del mismo calibre o mayor que el catéter de estimulación (los kits habituales son de 5 o 6 Fr). El número exacto lo dice el envase del kit del servicio: mirarlo antes de abrirlo.

🎈Catéter de estimulación bipolar con balón en la punta (semiflotante, tipo Swan). El balón es lo que permite navegar con el flujo sanguíneo sin fluoroscopia. Algunos kits traen catéter rígido sin balón: navegarlo a ciegas es mucho más difícil y más arritmogénico.

🔌Generador externo con pilas nuevas o de repuesto a la vista, y los cables de conexión del catéter al generador. Probar el generador antes de puncionar: si está sin batería, se descubre ahora.

📉Pinza cocodrilo y cable de derivación precordial para el electrocardiograma intracavitario (sección 05), si se va a navegar con ECG.

🔊Ecógrafo encendido, con transductor sectorial (cardíaco) y transductor lineal: el lineal para el acceso vascular, el sectorial para ver el catéter entrar al ventrículo y para confirmar la captura mecánica.

💧Manga estéril larga para el catéter (la que trae el kit): protege la porción externa y permite reposicionarlo después sin contaminarlo. Colocarla antes de introducir el catéter, no después.

🪡Material de fijación: sutura, apósito transparente estéril y algún sistema para asegurar el asa del catéter. La salida del catéter de su posición es una de las complicaciones más frecuentes, con mediana de un día.

⚡Desfibrilador conectado con parches puestos. Navegar por el ventrículo derecho provoca extrasístoles y, a veces, taquicardia o fibrilación ventricular. Los mismos parches del transcutáneo sirven.

🎈 Las tres pruebas que no se saltan, aunque el paciente esté mal. Uno: probar el balón inflándolo con el volumen que indique el catéter (habitualmente 1,5 mL de aire) y comprobar que se desinfla por completo. Dos: probar el generador —enciende, tiene batería, los diales responden—. Tres: verificar la conexión y la polaridad, electrodo distal (punta) al polo negativo y proximal al positivo. Las tres juntas toman menos de un minuto; descubrir cualquiera de las tres con el catéter dentro del paciente cuesta el procedimiento entero.

Checklist de preparación

Inserción y navegación del catéter

Balón arriba para avanzar, balón abajo para retirar — y siempre mirando algo

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🎈 Dos reglas del balón, y no tienen excepción. Uno: no inflar el balón dentro de la vaina del introductor —se rompe o daña la válvula—: primero avanzar el catéter hasta salir de la vaina (habitualmente unos 10–15 cm desde el conector) y recién ahí inflar. Dos: se avanza siempre con el balón inflado y se retira siempre con el balón desinflado. Retirar con el balón inflado puede enganchar cuerdas tendinosas, la válvula tricúspide o el propio introductor.

Esquema orientativo, no una ilustración anatómica a escala. Las profundidades son referencias convencionales, no medidas validadas: varían con la altura del paciente, el sitio de punción y el modelo de catéter. Se usan para sospechar que algo va mal, no para confirmar que va bien: la confirmación es la captura, la ecografía y la radiografía.

Secuencia

1Paciente monitorizado, con el transcutáneo listo y el desfibrilador conectado. Posición supina o con leve Trendelenburg si la hemodinamia lo permite.

2Introducir el catéter por la vaina hasta unos 10–15 cm, con el balón desinflado, hasta estar seguro de haber salido del introductor.

3Inflar el balón con el volumen del catéter (habitualmente 1,5 mL de aire) y bloquear la llave. Decirlo en voz alta: «balón inflado».

4Encender el generador antes de avanzar, en modo demanda, con frecuencia 10–20 lpm por sobre el ritmo propio (o 60–80 si no hay ritmo útil) y salida alta. Así la captura aparece sola en cuanto la punta llega al ventrículo derecho, y es la señal más útil de la navegación.

5Avanzar suave y continuo, siguiendo el electrocardiograma intracavitario o la imagen ecográfica. Sin empujar contra resistencia.

6Cuando aparece captura ventricular: detenerse, desinflar el balón y decirlo en voz alta. Recién con el balón desinflado se hacen los ajustes finos de posición.

7Asentar la punta en las trabéculas del ápex con un avance mínimo y suave, sin forzar. Un avance excesivo es una de las formas de perforar el ventrículo derecho — la maniobra y su magnitud se ajustan al protocolo institucional.

8Si se pasó de largo o se enrolló: desinflar, retirar hasta 15–20 cm, volver a inflar y reintentar. Girar la cabeza del paciente al lado contrario o inclinarlo levemente hacia la derecha ayuda a que el balón cruce la tricúspide. Nunca retirar con el balón inflado.

Navegar con electrocardiograma intracavitario

Trazados esquemáticos, no registros reales. Técnica: se conecta el electrodo distal del catéter a una derivación precordial del monitor con una pinza cocodrilo y se observa la morfología mientras se avanza. La revisión de Long 2023 describe la elevación del segmento ST como el signo de que la punta contacta el endocardio. La conexión exacta y su seguridad eléctrica dependen del monitor y del cable: verificar con protocolo institucional y con el manual del equipo.

Navegar con ecografía

🔊Es lo que más mejora el procedimiento cuando no hay fluoroscopia. En la serie prospectiva de Aguilera en urgencia, la estimulación transvenosa ecoguiada fue exitosa en 8 de 9 pacientes con bloqueo completo, y la ecografía detectó y permitió corregir la mala posición del catéter en 3.

🪟Ventanas útiles: subxifoidea y subxifoidea modificada (las que menos estorban el campo estéril del cuello), apical de 4 cámaras y paraesternal. Se busca ver el catéter cruzar la tricúspide y apoyarse en el ventrículo derecho.

👁️La ecografía ve lo que el electrocardiograma no ve. En el caso publicado por Blanco y Nomura, el catéter capturaba con morfología de bloqueo de rama izquierda —aparentemente perfecto— y la ecografía mostró que estaba enrollado en la vena cava inferior con la punta apenas en el ventrículo.

🫧Si el catéter no se ve: la inyección de suero agitado por la vaina puede ayudar a identificar la cavidad y el trayecto. Uso descrito, sin evidencia comparativa.

📺Si la ventana transtorácica es mala —obesidad, enfisema, tórax operado— y el servicio dispone de ecocardiografía transesofágica con operador entrenado, es una alternativa descrita para guiar la punta. Reporte de caso: recurso, no estándar.

Checklist de la navegación

Captura, umbral y programación del generador

Los tres diales, el margen de seguridad y por qué la captura eléctrica no basta

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Esquema genérico: los generadores reales varían en diales, rangos y rótulos. Los valores concretos de umbral aceptable, margen de seguridad y sensibilidad se toman del manual del equipo y del protocolo institucional, no de este dibujo.

Programación inicial

Parámetro	Punto de partida habitual	Cómo se ajusta
Modo	Demanda (VVI) asincrónico solo por indicación puntual	En demanda el generador inhibe el estímulo cuando detecta un latido propio, que es lo que se quiere casi siempre. El modo asincrónico estimula pase lo que pase y puede caer sobre la onda T.
Frecuencia	60–80 lpm al navegar: 10–20 lpm sobre el ritmo propio	Se sube si el paciente sigue con bajo gasto y se tolera. En torsades dependiente de pausa se usa sobremarcha a frecuencias más altas (del orden de 90–110 lpm) para acortar el QT: la frecuencia objetivo se define con cardiología y según protocolo institucional.
Salida	Alta mientras se navega luego, múltiplo del umbral medido	Con salida alta la captura aparece apenas la punta llega al ventrículo. Después se mide el umbral y se deja un margen de seguridad (convencionalmente 2–3 veces el umbral). El múltiplo exacto se toma del protocolo institucional.
Sensibilidad	Del orden de 2 mV verificar el rango del equipo	Número menor = más sensible. Se comprueba bajando la frecuencia por debajo de la propia y confirmando que el indicador de «sensado» marca cada latido y no aparecen espigas. El valor exacto depende del generador.

Checklist de programación

Confirmar dónde quedó la punta

Morfología del QRS estimulado, ecografía y radiografía — las tres, no una

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Trazados esquemáticos, no registros reales. La regla clásica es que la estimulación del ventrículo derecho da morfología de bloqueo de rama izquierda, y que un patrón de bloqueo de rama derecha obliga a revisar. Pero no es un signo perfecto: el patrón de rama derecha también se describe con la punta correctamente alojada en el ventrículo derecho. Por eso la conducta no es retirar por reflejo, sino confirmar con ecografía y radiografía.

Las tres confirmaciones

📈Electrocardiograma de 12 derivaciones estimulado. Se toma y se guarda: es el documento contra el cual se compararán todos los trazados posteriores. Punta en ápex del ventrículo derecho: morfología de bloqueo de rama izquierda con eje superior (QRS negativo en II, III y aVF).

🔊Ecografía a pie de cama. Se busca tres cosas: la punta dentro del ventrículo derecho, la contracción ventricular sincronizada con cada espiga y la ausencia de derrame pericárdico. Esta última es la que descarta la perforación.

🩻Radiografía de tórax. Confirma el trayecto y la punta, y —igual de importante— descarta el neumotórax del acceso yugular o subclavio. Un catéter que cruza la línea media hacia la derecha en la radiografía lateral, o que apunta hacia atrás, orienta a seno coronario.

🚨Combinación que obliga a detenerse: patrón de bloqueo de rama derecha más umbral que sube más estimulación del diafragma (hipo rítmico) más derrame pericárdico nuevo. Eso es perforación hasta demostrar lo contrario: ecografía inmediata, avisar a cardiología y cirugía, y no retirar el catéter sin equipo preparado para un taponamiento.

Checklist de confirmación

Si aparece taponamiento →

Cuando no captura: de afuera hacia adentro

Primero el cable, después el dial, después el catéter, después el paciente

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Qué se ve en el monitor, y qué significa

Patrón	Qué está fallando	Qué hacer
No hay espigas	Generador apagado o sin batería, cable suelto o roto, o el generador está sobresensando (interpreta ruido, miopotenciales u ondas T como latidos propios y se inhibe)	Revisar encendido, batería y conexiones. Si es sobresensado: bajar la sensibilidad —es decir, subir el número de mV— o, en paciente dependiente y como medida transitoria, pasar a modo asincrónico. Verificar la maniobra con el manual del equipo.
Espigas sin QRS	Fallo de captura. Salida insuficiente, catéter desplazado o mal apoyado, umbral que subió por causa metabólica o farmacológica, o perforación	Subir la salida al máximo. Si con eso captura, hay un problema de umbral: buscar la causa. Si no captura ni al máximo: revisar posición (marca, ecografía, radiografía) y recolocar.
Captura intermitente	Desplazamiento parcial o punta mal apoyada. Es la complicación tardía más típica y en la serie de Betts ocurrió a una mediana de un día	Ecografía y radiografía, comparar con la profundidad anotada al instalar, recolocar. Ningún factor predijo el desplazamiento en esa serie: no basta con «era un paciente tranquilo».
Espigas donde no corresponden	Subsensado: el generador no ve los latidos propios y estimula encima, con riesgo de caer sobre la onda T	Subir la sensibilidad —bajar el número de mV— y revisar posición y conexiones.
Captura eléctrica sin pulso	Disociación electromecánica: shock profundo, taponamiento, tromboembolismo, hipovolemia, intoxicación cardiotóxica. El marcapasos hace su trabajo; el músculo no	Es un problema del paciente, no del catéter: ecografía inmediata buscando derrame, contractilidad y vena cava, y manejo del shock. Frecuente y frustrante en la intoxicación por bloqueadores de canales de calcio y betabloqueadores.

Causas de umbral alto que no se arreglan moviendo el catéter

🧪Hiperkalemia, acidosis grave, hipoxia e hipotermia: todas elevan el umbral de captura. Un marcapasos que deja de capturar puede ser el primer aviso de que el potasio subió.

💊Antiarrítmicos y fármacos (clase I, amiodarona, betabloqueadores en dosis altas) también suben el umbral. Revisar qué se administró desde que se midió el umbral inicial.

🫀Infarto o cicatriz en el punto de contacto: la punta está sobre tejido que no se despolariza. La solución es recolocar en otra zona, no subir la salida.

🩸Perforación: umbral que sube de golpe, estimulación diafragmática, dolor pleurítico, hipotensión, derrame nuevo. Ecografía ahora; no retirar el catéter sin equipo preparado.

Checklist de rescate

Después: fijar, vigilar y salir

El reloj que importa ahora es cuántas horas lleva puesto

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ℹ️ Cuanto menos tiempo, mejor. En la serie de Betts, la infección fue claramente más frecuente cuando el electrodo permaneció más de 48 horas (17 de 86 frente a 2 de 55) y cuando el procedimiento había durado más. El consenso chino de urgencia de 2023 recomienda explícitamente acortar el tiempo de soporte con marcapasos temporal para reducir complicaciones, junto con reposo en cama y anticoagulación posterior. Traducción: desde el minuto en que captura, el objetivo del equipo es que el paciente llegue al marcapasos definitivo o a la recuperación de su ritmo lo antes posible. El régimen de anticoagulación y de reposo se define con el protocolo institucional.

Fijación y cuidados

🪡Fijar el catéter al introductor y el introductor a la piel, dejar un asa de holgura asegurada a la piel y cubrir con apósito transparente estéril. Se han descrito técnicas específicas para reducir el desplazamiento en urgencia —como el doblez en «alfa» y la tunelización de la serie de Gunaseelan—: son propuestas de casos, no un estándar.

📏Marcar y anotar la profundidad del catéter en el punto de entrada. En cada turno se compara con el número escrito.

🔒Generador fijado al paciente o a la cama —nunca colgando ni suelto sobre las sábanas—, con la tapa de seguridad puesta y las pilas de repuesto en la unidad.

🛏️Reposo y movilización restringida: el brazo y el cuello del lado de la punción, y la posición del paciente, son la principal causa de desplazamiento. El grado de reposo se define según protocolo institucional.

📋Controles por turno, escritos: umbral de captura, salida y sensibilidad programadas, frecuencia, profundidad en la marca, estado del sitio de punción y batería del generador.

🌡️Vigilar infección: fiebre, aspecto del sitio, hemocultivos si hay sospecha. Es la complicación que crece con las horas.

🚚Todo traslado es un momento de riesgo: se acompaña con el transcutáneo disponible, monitor, y alguien que sepa qué hacer si se pierde la captura en el ascensor.

La salida

🫀Marcapasos definitivo cuando la causa es irreversible: bloqueo AV completo o de alto grado persistente, enfermedad del nodo sinusal sintomática. En la serie de Betts las complicaciones del temporal retrasaron el implante definitivo en el 22,9 % de los pacientes: cada día de más cuesta.

♻️Retiro sin definitivo cuando la causa era reversible y se resolvió: intoxicación aclarada, potasio corregido, bloqueo del infarto inferior que se recuperó tras la reperfusión, fármaco suspendido. La observación antes de retirar y el descenso progresivo de la frecuencia de respaldo se hacen según protocolo institucional y con cardiología.

📞Si el centro no implanta definitivos: el traslado es el tratamiento, y el temporal es lo que permite hacerlo. Coordinarlo desde la primera hora, no cuando se cumplan las 48.

🛡️Al retirar: monitorización continua, transcutáneo disponible y vigilancia del sitio de punción. La técnica y el tiempo de observación posterior se ajustan al protocolo institucional.

Checklist posterior

Complicaciones, errores y qué tan seguros estamos

Lo que sale mal, y la letra chica de la evidencia

Complicaciones

Complicación	Cuándo aparece	Qué hacer
Del acceso venoso	Neumotórax, punción arterial, hematoma, hemotórax. Inmediatas	Ecoguiar siempre el acceso. Radiografía posterior obligatoria en acceso yugular o subclavio. Evitar la subclavia si hay coagulopatía o trombólisis: no se comprime.
Arritmia durante la navegación	Extrasistolia ventricular casi siempre; taquicardia o fibrilación ventricular con menor frecuencia	La extrasistolia indica que la punta está en el ventrículo y suele ceder al dejar de manipular. Si hay arritmia sostenida: retirar unos centímetros primero y tratar. Desfibrilador conectado desde antes.
Bloqueo completo en paciente con bloqueo de rama izquierda	Durante la navegación, al lesionar la rama derecha	Es previsible: en todo paciente con bloqueo de rama izquierda previo se deja el transcutáneo armado y el generador listo para estimular apenas el catéter llegue.
Perforación del ventrículo derecho y taponamiento	Durante o después. Sospechar por umbral que sube, estimulación diafragmática, dolor, hipotensión	Ecografía inmediata. Si hay taponamiento, avisar a cardiología y cirugía; no retirar el catéter sin equipo preparado para drenar.
Desplazamiento y pérdida de captura	Tardía. En la serie de Betts, a una mediana de un día, sin factores predictores	Control por turno de profundidad y umbral, fijación cuidadosa, reposo. Recolocación estéril.
Infección y bacteriemia	Tardía. Mucho más frecuente con el electrodo puesto más de 48 horas y con procedimientos largos	Asepsia completa en la instalación, manga protectora, apósito estéril y, sobre todo, reducir el tiempo de permanencia.
Trombosis venosa	Tardía	Relacionada con el catéter y la inmovilidad. La profilaxis y la anticoagulación se definen con el protocolo institucional.
Estimulación diafragmática y anudamiento del catéter	Durante o después	El hipo rítmico sincronizado con la espiga indica mala posición: recolocar. Ante resistencia al retirar, no forzar: imagen y apoyo especializado.

Errores que se repiten

🎭Creerle al transcutáneo. Un trazado que «parece» capturar con el paciente igual de hipotenso es casi siempre captura falsa: en la serie prehospitalaria citada, el 82,6 % lo eran, con pulso supuestamente palpado en todos.

🎈Retirar con el balón inflado, o inflarlo dentro del introductor. Las dos maniobras están en la lista de cosas que nunca se hacen.

🔇Detenerse en la captura eléctrica. Sin umbral medido, margen de seguridad y sensado comprobado, el marcapasos funciona hoy y falla esta noche.

🧪Estimular en vez de corregir. Hiperkalemia, intoxicación o hipoxia no tratadas hacen que el marcapasos no capture — y el problema se lee como falla técnica.

🗓️Dejar que pasen los días. El temporal no es un destino: su riesgo de infección y desplazamiento crece con las horas y puede terminar retrasando el definitivo.

🙈No mirar la radiografía uno mismo. El neumotórax y la punta en seno coronario se ven ahí, no en el informe que llega mañana.

Qué tan seguros estamos

📉La base de evidencia es delgada y antigua. No hay ensayos aleatorizados que comparen técnicas de instalación en urgencia. Lo que hay son series, encuestas de práctica, revisiones narrativas y consensos de expertos.

✋Sí es un procedimiento del médico de urgencia: en la comparación retrospectiva de Birkhahn, urgenciólogos y cardiólogos tuvieron éxito del 97 % y 95 % y complicaciones del 23 % y 20 %, sin diferencias y sin complicaciones que causaran muerte o discapacidad prolongada.

⚖️Pero es frecuente que algo salga mal: 31,9 % de las instalaciones tuvieron complicaciones en la encuesta regional de Betts, y la experiencia del operador se asoció a menos complicaciones inmediatas y a procedimientos más cortos. Es un argumento a favor de pedir ayuda temprano, no de no hacerlo.

🔊La guía ecográfica está respaldada por series pequeñas (9 pacientes en la serie de Aguilera) y por consenso; la vía transesofágica, por reportes de caso. Son mejoras plausibles y recomendadas, no estándares comparados en ensayos.

🔢Las cifras concretas de esta página —profundidades en centímetros, umbral aceptable, múltiplo de seguridad, sensibilidad en milivoltios, volumen del balón— son convenciones de textos de procedimientos e insertos de fabricante, no resultados de estudios. Deben contrastarse con el kit y el protocolo del servicio.

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0% del checklist

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni el entrenamiento presencial en el procedimiento. La instalación de un marcapasos transvenoso de emergencia es un procedimiento de alto riesgo, con complicaciones potencialmente mortales —neumotórax, arritmia ventricular durante la navegación, perforación del ventrículo derecho con taponamiento, bacteriemia—: leer este checklist no sustituye la práctica supervisada ni la simulación. Los calibres del introductor y del catéter, el volumen de inflado del balón, las profundidades en centímetros, el umbral de captura aceptable, el múltiplo de seguridad de la salida, los valores de sensibilidad y las frecuencias de sobremarcha dependen del kit y del generador disponibles y deben verificarse con el inserto del fabricante, con el manual del equipo y con el protocolo institucional antes de aplicarse. Lo mismo vale para los fármacos y esquemas mencionados —atropina, adrenalina, dopamina, isoproterenol, sedoanalgesia para el marcapasos transcutáneo, antídotos y manejo de la hiperkalemia—, para el régimen de reposo y anticoagulación mientras el electrodo está puesto, para la conducta ante coagulopatía o trombólisis prevista, y para la técnica y la observación al retirar. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado: la única referencia publicada citada es la mediana de 30 minutos de tiempo total de la encuesta regional de Betts, con un rango de 1 a 150 minutos. Los esquemas y trazados son dibujos orientativos, no ilustraciones anatómicas a escala ni registros electrocardiográficos reales. El contenido es para pacientes adultos; la estimulación temporal pediátrica requiere material de tamaño adecuado y se rige por el protocolo del servicio. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro del procedimiento se hace en la ficha clínica.

Referencias

Referencias localizadas y verificadas mediante PubMed.

Long B, Bridwell RE, DeVivo A, Gottlieb M. Transvenous Pacemaker Placement: A Review for Emergency Clinicians. J Emerg Med. 2023;66(4):e492–e502. DOI: 10.1016/j.jemermed.2023.11.018 · PMID 38453595 — Revisión de referencia de esta página. Indicaciones (bradicardia sintomática por bloqueo AV y disfunción del nodo sinusal con inestabilidad, sobremarcha en torsades, fracaso del transcutáneo), yugular interna derecha y subclavia izquierda como sitios óptimos, avance del catéter con balón hasta obtener captura electromecánica en el ventrículo derecho, guía ecográfica por ventana subxifoidea o subxifoidea modificada, elevación del ST en el registro intracavitario como señal de contacto endocárdico y enfoque sistemático del fallo de captura.

Betts TR. Regional survey of temporary transvenous pacing procedures and complications. Postgrad Med J. 2003;79(934):463–465. DOI: 10.1136/pmj.79.934.463 · PMID 12954959 — Fuente de las cifras de complicaciones y de tiempo de esta página. Ciento cuarenta y cuatro procedimientos en 111 pacientes: mediana de 30 minutos (1–150), más corta con cardiólogo (24 vs 45 min) y con operador experimentado. Accesos: subclavia 46,8 %, yugular interna 33,3 %, femoral 19,8 %. 50 complicaciones en 46 de 144 procedimientos (31,9 %); menos complicaciones inmediatas con operadores experimentados; infección más frecuente con el electrodo puesto más de 48 horas (17/86 vs 2/55) y con procedimientos largos (55 vs 30 min); desplazamiento a una mediana de 1 día sin factores predictores; las complicaciones retrasaron el marcapasos definitivo en 22,9 %.

Birkhahn RH, Gaeta TJ, Tloczkowski J, et al. Emergency medicine-trained physicians are proficient in the insertion of transvenous pacemakers. Ann Emerg Med. 2004;43(4):469–474. DOI: 10.1016/j.annemergmed.2003.09.019 · PMID 15039689 — Revisión retrospectiva de 117 instalaciones supervisadas (30 por urgenciólogos, 87 por cardiólogos): éxito 97 % vs 95 % y complicaciones 23 % vs 20 %, sin diferencia estadística y sin complicaciones que causaran muerte ni discapacidad prolongada.

Kimbrell J, Kreinbrook J, Poke D, et al. False Electrical Capture in Prehospital Transcutaneous Pacing by Paramedics: A Case Series. Prehosp Emerg Care. 2024;28(7):928–936. DOI: 10.1080/10903127.2024.2321287 · PMID 38407212 — Origen de la advertencia sobre la captura falsa del transcutáneo. De 23 pacientes estimulados, 19 (82,6 %) tenían captura eléctrica falsa pese a captura mecánica documentada por pulso palpado en los 23. Cambio mediano de presión sistólica: +40 mmHg con captura verdadera vs −1 mmHg con captura falsa; corriente mediana 95 mA vs 70 mA. Serie retrospectiva de un solo sistema prehospitalario, 23 pacientes.

Aguilera PA, Durham BA, Riley DA. Emergency transvenous cardiac pacing placement using ultrasound guidance. Ann Emerg Med. 2000;36(3):224–227. DOI: 10.1067/mem.2000.108654 · PMID 10969224 — Serie prospectiva de 9 pacientes con bloqueo completo estimulados por urgenciólogos con guía ecográfica: éxito en 8 de 9 (88,9 %) y detección y corrección de mala posición en 3. Serie pequeña: sustento de la recomendación, no prueba definitiva.

Blanco P, Nomura JT. An atypical misplacement of a temporary pacing catheter diagnosed and resolved by ultrasound. Am J Emerg Med. 2014;32(10):1296.e1–3. DOI: 10.1016/j.ajem.2014.03.013 · PMID 24736126 — Caso que ilustra el límite del electrocardiograma como única guía: captura con morfología de bloqueo de rama izquierda y, sin embargo, catéter enrollado en la vena cava inferior con la punta apenas en el ventrículo derecho, detectado solo por ecografía.

Sjaus A, Fayad A. The Use of Subcostal Echocardiographic Views to Guide the Insertion of a Right Ventricular Temporary Transvenous Pacemaker — Description of the Technique. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;33(10):2797–2803. DOI: 10.1053/j.jvca.2019.01.033 · PMID 30770181 — Descripción técnica de las ventanas subcostales para guiar la punta: visualización en tiempo real del catéter respecto de las estructuras cardíacas, sin radiación, con detección precoz de complicaciones como el taponamiento.

Adi O, Fong CP, Kho Huei Tze M, et al. Transesophageal echocardiography (TEE)-guided transvenous pacing (TVP) in emergency department. Ultrasound J. 2023;15(1):35. DOI: 10.1186/s13089-023-00332-7 · PMID 37603103 — Protocolo descrito para guiar el catéter con ecocardiografía transesofágica cuando la ventana transtorácica es insuficiente. Reporte de caso: alternativa de rescate, no estándar.

Emergency Medicine Branch of Chinese Medical Association; Bedside Temporary Cardiac Pacing Consensus Emergency Expert Group. Chinese emergency expert consensus on bedside temporary cardiac pacing (2023). Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2023;35(7):678–683. DOI: 10.3760/cma.j.cn121430-20230228-00124 · PMID 37545442 — Consenso específico de urgencia con 13 recomendaciones sobre elección entre transcutáneo y transvenoso, acceso venoso preferente, objetivo y mejor método de guía del electrodo a pie de cama, parámetros por defecto del generador e indicaciones. Recomienda guía ecográfica y acortar el tiempo de soporte para reducir complicaciones, con reposo y anticoagulación posteriores. Texto en chino con resumen en inglés.

Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. Circulation. 2018;140(8):e382–e482. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000628 · PMID 30586772 — Guía de referencia sobre bradicardia y trastornos de conducción: evaluación, causas reversibles, papel de la atropina y de los cronotropos, y criterios de estimulación temporal y definitiva.

Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427–3520. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab364 · PMID 34455430 — Guía europea de estimulación cardíaca, con recomendaciones sobre estimulación temporal y sobre la conveniencia de limitarla y avanzar al dispositivo definitivo cuando corresponde.

Panchal AR, Bartos JA, Cabañas JG, et al. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916 · PMID 33081529 — Algoritmo de bradicardia con compromiso hemodinámico: atropina como primera línea, cronotropos en infusión y estimulación transcutánea o transvenosa cuando la atropina falla; y la indicación de que la estimulación no se recomienda en el paro cardíaco asistólico.

Sodeck GH, Domanovits H, Meron G, et al. Compromising bradycardia: management in the emergency department. Resuscitation. 2007;73(1):96–102. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2006.08.006 · PMID 17212976 — Registro de 277 pacientes con bradicardia comprometedora en urgencia: bloqueo AV de alto grado en el 48 %, y mecanismos de fondo repartidos entre trastorno primario de la conducción (49 %), efecto adverso de fármacos (21 %), infarto (14 %), falla de marcapasos (6 %), intoxicación (6 %) y trastorno electrolítico (4 %). Alrededor del 20 % necesitó estimulación temporal y el 50 % terminó con marcapasos definitivo; mortalidad a 30 días 5 %.

Gunaseelan R, Sasikumar M, Nithya B, et al. The Alpha-bent and Tunneling: A Novel Technique for Fixing the Transvenous Pacer Lead during Temporary Transvenous Pacing in the Emergency Department. J Emerg Trauma Shock. 2021;14(4):246–248. DOI: 10.4103/JETS.JETS_152_20 · PMID 35125793 — Dos técnicas de fijación del electrodo descritas desde la urgencia para reducir el desplazamiento, en un servicio donde la indicación frecuente es la intoxicación por oleandro. Serie de casos: propuesta, no estándar.

Yaqub Y, Perez-Verdia A, Jenkins LA, et al. Temporary Transvenous Cardiac Pacing in Patients With Acute Myocardial Infarction Predicts Increased Mortality. Cardiol Res. 2012;3(1):1–7. DOI: 10.4021/cr111w · PMID 28357017 — Setenta y tres marcapasos temporales en cuatro años: solo el 2,46 % de los pacientes con infarto los requirió, y esos pacientes tuvieron una mortalidad del 27,6 % frente al 8,9 % de los infartos que no lo necesitaron. Necesitar un marcapasos temporal en el infarto marca a un grupo de mayor riesgo.

Aspectos convencionales descritos aquí y no respaldados individualmente por estudios de desenlace: las profundidades de referencia (15–20 cm en aurícula derecha, ~25 cm en la tricúspide, 30–35 cm en el ápex desde la yugular interna derecha, y el ajuste de ~5 cm desde la subclavia izquierda), el avance de 10–15 cm antes de inflar el balón, el volumen de inflado de 1,5 mL, el umbral objetivo de ≤ 1 mA y el límite de ~2 mA para recolocar, el margen de seguridad de 2–3 veces el umbral, la sensibilidad del orden de 2 mV, la frecuencia inicial de 60–80 lpm y la de sobremarcha de 90–110 lpm en torsades, la conexión del electrodo distal a una derivación precordial para el registro intracavitario, el enfriamiento o preformado del catéter, el uso de suero agitado para identificar la punta, el asa de holgura y el objetivo de no superar las 48 horas de permanencia. Provienen de revisiones narrativas, textos de procedimientos, insertos de fabricantes y consenso de expertos, y deben contrastarse con el kit y el generador disponibles y con el protocolo institucional vigente.