Síncope

Lo que se decide en el box no es la causa del síncope: es si este paciente se puede ir a su casa hoy. En la mayoría la causa queda sin aclarar, y eso no es un fracaso —es lo esperado—. Tres preguntas, en este orden: ¿fue un síncope?, ¿hay una causa grave ya evidente? y, solo si no la hay, ¿cuánto riesgo tiene a 30 días? El electrocardiograma y la presión tomada de pie contestan más que todo el resto del laboratorio junto.

0–3 MIN

¿Tiene banderas rojas?

Manda el grupo más grave que marques

Crítico → la causa grave ya está delante de ti

Alto riesgo, causa no evidente → monitor, estudio y riesgo a 30 días

Ortostático o farmacológico → corregir la causa y revisar la receta

Primero mira el electrocardiograma. Después pregunta por el desencadenante, el pródromo y la postura en que ocurrió, y toma la presión acostado y de pie.

Ortostático · la causa suele estar en la receta

Síncope por hipotensión ortostática

El episodio ocurrió al ponerse de pie o estando de pie, y hay una caída ortostática documentada o una causa clara que la explique. La causa más frecuente es farmacológica, y el tratamiento más eficaz es suspender o bajar el fármaco, no agregar uno nuevo.

🧍 Presión de pie al min 1 y 3 💊 Receta completa revisada fármaco por fármaco 🩸 Hemoglobina si hay sospecha de sangrado 🏥 Destino decidido en < 3 h

Escenario

Pedir · dirigido, no de rutina

Órdenes

NO pedir · NO hacer

Conducta y destino

Medidas · elige lo que corresponda

Los fármacos que hay que buscar en la receta

Grupo	Mecanismo del síncope	Qué hacer en urgencia
Diuréticos tiazidas, furosemida	Depleción de volumen + vasodilatación	Suspender o saltar dosis mientras se rehidrata. Es el grupo que más veces explica el episodio en el adulto mayor
Alfabloqueadores doxazosina, tamsulosina, prazosina	Vasodilatación, con efecto máximo en la primera dosis y al subir dosis	Clásico el síncope de la primera noche o al levantarse al baño. Reevaluar indicación y tomarlo de noche acostado
Nitratos y vasodilatadores isosorbide, hidralazina, sildenafil	Caída de precarga y de resistencia	Suspender el nitrato si no hay indicación anti-isquémica estricta
Antihipertensivos IECA, ARA II, bloqueadores de calcio, betabloqueadores	Hipotensión; el betabloqueo además impide la taquicardia compensadora	Revisar si la meta de presión sigue siendo apropiada para este paciente. Deprescribir es tratamiento
Antidepresivos tricíclicos, trazodona, inhibidores de recaptación	Bloqueo alfa; los tricíclicos además prolongan el QT	Mirar el QTc en el electrocardiograma antes de atribuirlo solo al ortostatismo
Antipsicóticos quetiapina, risperidona, clozapina, haloperidol	Bloqueo alfa y prolongación del QT	Igual que arriba: QTc obligatorio
Agonistas dopaminérgicos y levodopa	Hipotensión ortostática, sobre la falla autonómica del parkinsonismo	No suspender bruscamente. Coordinar con neurología
Opioides, benzodiazepinas, alcohol	Vasodilatación y depresión del reflejo postural	Buscar la combinación y el consumo reciente, que el paciente no siempre declara
Inhibidores de SGLT2	Diuresis osmótica y depleción de volumen	Especialmente con diurético concomitante o en días de calor o de pérdidas

💊Lo más eficaz que vas a hacer hoy por este paciente es quitarle un medicamento. Cuenta cuántos fármacos con efecto hipotensor toma: la suma importa más que cada uno. Si no eres tú quien los indicó, no hace falta reordenar todo el tratamiento: suspende o salta el que claramente está sobrando, escribe qué cambiaste y por qué, y deja el control con quien controla al paciente. Las metas de presión arterial, los esquemas de deprescripción y la indicación de midodrina o fludrocortisona son decisiones que no se toman en el box: verificar con protocolo institucional.

Checklist antes de decidir el destino

Presión acostado 5 min, y de pie al minuto 1 y al minuto 3, con pulso en cada toma Electrocardiograma de 12 derivaciones leído, con el QTc calculado Descartado activamente el sangrado: tacto rectal si hay sospecha, hemoglobina, test de embarazo Lista de fármacos completa, con dosis y cambios recientes, incluyendo venta libre Decidido y escrito qué fármaco se suspende, se baja o se cambia de horario Función renal y electrolitos si hay diurético, pérdidas o sospecha de deshidratación Reevaluada la presión de pie después de hidratar, antes del alta Evaluado el riesgo de caída y la situación en casa: vive solo, escaleras, baño de noche Control escrito con fecha, y con quién

Indicaciones al paciente

El texto se arma con el escenario y las medidas elegidas. No se guarda ningún dato.

→ Diarrea y vómitos: estimador de reposición → Mareo: el desvío del ortostatismo

Crítico · tratar la causa, no estratificar el riesgo

El síncope fue el síntoma de otra urgencia

Aquí el síncope es la punta de algo que ya está pasando. Ningún puntaje de riesgo se aplica a este paciente —todos ellos se construyeron excluyendo justamente a quien ya tiene una causa grave identificada—. El camino es el de la causa, y el síncope pasa a ser un dato de gravedad: significa que la perfusión cerebral ya falló una vez.

⚡ Monitor, dos vías y < 5 min 📈 Electrocardiograma en < 10 min 🫀 Ecografía a pie de cama temprano 📞 Llamada al especialista ahora

Los primeros minutos · en todos, antes de saber qué es

Monitor, oximetría y presión no invasiva, dos accesos venosos gruesos, y el carro de paro en la sala. Si el paciente estaba sentado, acuéstalo con las piernas elevadas mientras preparas todo.

Electrocardiograma de 12 derivaciones y tira de ritmo guardada. Si el ritmo es el problema, esta tira es el documento que después nadie podrá reconstruir.Y mira tú el trazado: no esperes la interpretación del equipo ni la lectura a distancia.

Glicemia capilar en el mismo pinchazo, y test de embarazo en toda mujer en edad fértil. Dos exámenes de un minuto que cambian por completo el camino.

Oxígeno con objetivo, no «al máximo»: saturación 94–98 % en general, 88–92 % si hay retención crónica de CO₂ conocida.

Ecografía a pie de cama en cuanto haya manos libres: derrame pericárdico, ventrículo derecho dilatado, contractilidad, aorta, líquido libre abdominal, vena cava. Cinco ventanas que separan taponamiento, tromboembolismo, hemorragia y falla izquierda en pocos minutos.

Volumen si está hipotenso y no hay congestión —cristaloide, en bolos medidos y reevaluando— mientras decides la causa. Excepción que importa: en la obstrucción al tracto de salida el volumen ayuda, y en la falla derecha aguda el bolo generoso puede empeorarla. Reevalúa después de cada bolo.

Grupo, pruebas cruzadas y activación de transfusión si hay cualquier sospecha de hemorragia, antes de tener la hemoglobina.

Llama ahora. Cardiología, cirugía, unidad de paciente crítico o pabellón según la causa. En este camino la llamada temprana es parte del tratamiento, no el final del trámite.

Bradiarritmia y bloqueo de alto grado

Paso	Dosis o parámetro	Detalle
Atropina	1 mg EV en bolo, repetir cada 3–5 min, máximo 3 mg no usar dosis menores de 0,5 mg: pueden producir bradicardia paradójica	Primera línea de la bradicardia sintomática. Poco eficaz en el bloqueo AV completo de origen infranodal y en el corazón trasplantado: no insistas con la cuarta dosis, pasa al marcapasos
Marcapasos transcutáneo	Frecuencia 60–80 lpm; subir mA hasta captura	Sedación y analgesia antes: es muy doloroso. Confirma la captura mecánica con el pulso femoral o la ecografía, no solo con la espiga en el monitor. Es un puente, no un tratamiento
Infusión cronotrópica	Dopamina 5–20 µg/kg/min Adrenalina 2–10 µg/min	Alternativa o complemento del transcutáneo mientras llega el transvenoso. La disponibilidad y el preparado de isoprenalina varían: verificar con protocolo institucional
Causas reversibles	Buscarlas en paralelo, siempre	Fármacos —betabloqueadores, bloqueadores de calcio, digoxina, amiodarona—, hiperkalemia, isquemia de pared inferior, hipotiroidismo, hipotermia, infección. Una bradicardia con QRS ancho y T picudas es hiperkalemia hasta que el potasio diga lo contrario
Marcapasos transvenoso	Si no hay captura, no hay respuesta o el bloqueo es persistente	Decisión conversada con cardiología. Ver el checklist del procedimiento →

Taquiarritmia ventricular y torsión de puntas

Situación	Dosis o parámetro	Detalle
Sin pulso	Desfibrilación inmediata y reanimación	El síncope que «no despertó» es un paro: no pierdas tiempo buscando pulso central más de 10 segundos
Taquicardia de QRS ancho con inestabilidad	Cardioversión sincronizada, con sedación si la conciencia lo permite energías según el equipo y el protocolo local	Ante la duda entre taquicardia ventricular y supraventricular con conducción aberrante, en el paciente inestable trátala como ventricular
Taquicardia ventricular monomorfa estable	Amiodarona 150 mg EV en 10 min, repetible seguida de infusión; o lidocaína 1–1,5 mg/kg según disponibilidad	Monitor, desfibrilador al lado y cardiología avisada. Los esquemas de infusión y las alternativas disponibles: verificar con protocolo institucional
Torsión de puntas	Sulfato de magnesio 1–2 g EV en bolo si hay paro; en 10–15 min si hay pulso	Funciona aunque el magnesio sérico sea normal. En paralelo: corregir el potasio a la mitad alta del rango, suspender todo fármaco que prolongue el QT, y considerar sobreestimulación a frecuencia alta si recurre. Revisa la lista: macrólidos, quinolonas, antipsicóticos, antidepresivos, ondansetrón, antiarrítmicos, metadona
Portador de desfibrilador	Interrogación del dispositivo	Puede haber descargas que el paciente no sintió, o taquicardia por debajo de la frecuencia de corte. La interrogación es parte de la evaluación, no un trámite posterior

Las otras causas graves · cada una tiene su camino

🫀Síndrome coronario agudo. El síncope puede ser la única manifestación, sobre todo en el adulto mayor y en el diabético. Electrocardiogramas seriados, troponina, y el camino de reperfusión si corresponde. Checklist de fibrinólisis →

🫁Tromboembolismo pulmonar. El síncope como presentación significa habitualmente embolia con compromiso hemodinámico. Busca el ventrículo derecho dilatado en la ecografía, y no retrases la imagen por un dímero D. Wells y PERC →

🩸Síndrome aórtico agudo. Síncope con dolor desgarrador, asimetría de pulsos o de presión, o soplo diastólico nuevo. La hipotensión y el síncope son marcadores de complicación —taponamiento, rotura, compromiso coronario—. Algoritmo de disección aórtica →

🔴Hemorragia oculta. Digestiva alta o baja, aneurisma aórtico en expansión, embarazo ectópico roto, hemorragia retroperitoneal en el anticoagulado. El síncope precede muchas veces al sangrado visible. Hemorragia digestiva variceal →

💧Taponamiento pericárdico. Yugulares ingurgitadas con hipotensión y ruidos apagados, pulso paradójico. La ventilación con presión positiva puede colapsarlo: si es posible, drena antes de intubar. Checklist de pericardiocentesis →

🚪Obstrucción al tracto de salida. Estenosis aórtica severa o miocardiopatía hipertrófica obstructiva: síncope de esfuerzo con soplo sistólico rudo. Aquí la hipotensión se trata con volumen y con vasoconstrictor puro, no con vasodilatadores ni con inotrópicos, que empeoran la obstrucción. Nada de nitratos.

🧠Hemorragia subaracnoídea. La pérdida de conciencia al inicio de una cefalea en trueno no es un síncope reflejo. Cefalea: la bandera roja →

🍬Las que no son cardíacas y se tratan en el minuto. Hipoglicemia: glucosa 25 g EV —50 mL al 50 % o 125 mL al 20 %— con tiamina 100 mg previa si hay desnutrición o consumo de alcohol. Anafilaxia: adrenalina 0,5 mg intramuscular en la cara lateral del muslo, repetible cada 5–15 min. Sepsis: paquete de la primera hora →

Lo que debe quedar escrito en la entrega

Tira de ritmo del episodio, o del momento de mayor alteración, guardada e identificada con la hora Electrocardiogramas seriados, con la hora de cada uno Postura, actividad y duración exactas del episodio, y quién lo presenció Presiones registradas en el tiempo, no solo la última Fármacos recibidos con dosis y hora, incluyendo lo que se suspendió Hallazgos de la ecografía a pie de cama, aunque sean negativos Con quién se habló, a qué hora, y qué se acordó Si el paciente se traslada: copia de electrocardiograma y tira de ritmo van con él

→ Shock cardiogénico y falla derecha → Politrauma: si la caída fue lo grave

MECANISMO

Los tres caminos a la misma hipoperfusión

Reflejo · ortostático · cardíaco, y cómo se ve cada uno

Lo que el esquema obliga a hacer. Clasificar antes de estudiar. La mayor parte de la información que separa estas tres columnas está en el relato y en el electrocardiograma, no en el laboratorio. Y la columna derecha es la única que cambia la mortalidad, por lo que la pregunta operativa en el box siempre es la misma: ¿hay algo que me saque de la columna izquierda?

La definición que sostiene todo el esquema: pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral, de inicio rápido, duración breve y recuperación completa y espontánea (definición de la guía europea de síncope, 2018). Cada palabra excluye algo: «rápido» excluye el deterioro progresivo, «breve» excluye el coma, «completa» excluye el estado postictal y «espontánea» excluye lo que necesitó una maniobra para revertirse.

Dato del relato	Apunta a	Cuánto pesa
De pie largo rato, calor o gentío	Reflejo u ortostático	Útil y tranquilizador si el electrocardiograma es normal
Dolor, miedo, punción, ver sangre	Reflejo	Uno de los datos más específicos que existen
Tos, micción, defecación, deglución, risa	Reflejo situacional	Diagnóstico casi por sí mismo, si el resto es normal
Al ponerse de pie	Ortostático	Confírmalo midiendo, no lo asumas
Durante el esfuerzo	Cardíaco: obstrucción o arritmia	Bandera roja mayor. Distinto del síncope justo al terminar el ejercicio, que suele ser reflejo
En decúbito o sentado	Cardíaco	Bandera roja: no puede ser ortostático y rara vez es reflejo
Palpitaciones inmediatamente antes	Arrítmico	Bandera roja mayor
Sin pródromo, o menos de 10 segundos	Arrítmico	Bandera roja. Explica la lesión facial: no alcanzó a protegerse
Palidez descrita por el testigo	Síncope, de cualquier mecanismo	Ayuda a separarlo de una convulsión, donde suele haber cianosis
Confusión por más de unos minutos al despertar	Probablemente no fue síncope	Apunta a convulsión.
Muerte súbita familiar antes de los 50 años	Canalopatía o miocardiopatía	Bandera roja aunque el episodio parezca banal

DESVÍO

¿Y si no fue un síncope?

Pérdida de conciencia que se parece y no lo es

⚡Convulsión. A favor: mordedura lateral de la lengua, giro de la cabeza, postura tónica, sacudidas rítmicas que empiezan con la pérdida de conciencia y duran más de un minuto, aura previa de déjà vu o de olor, cianosis, confusión o somnolencia prolongadas al despertar, relajación de esfínteres sin otra explicación.

🌀La trampa de las mioclonías del síncope. Las sacudidas aparecen en una proporción muy alta de los síncopes, y el testigo casi siempre las describe como «una convulsión». Lo que las distingue: son breves, aparecen después de que el paciente ya perdió la conciencia y cayó, son arrítmicas y asincrónicas, y la recuperación es inmediata y lúcida. Un síncope con mioclonías sigue siendo un síncope: no se estudia ni se trata como epilepsia.

🍬Hipoglicemia. Hambre, temblor, sudoración, conducta extraña, y recuperación que necesitó glucosa para ocurrir —no fue espontánea—. Es la razón por la que la glicemia capilar va en todos, incluso cuando el relato suena vasovagal perfecto.

🎭Pseudosíncope psicógeno. Episodios largos —minutos a decenas de minutos—, frecuentes, a veces varios al día, con ojos cerrados y resistencia a la apertura pasiva, sin palidez, sin cambios de presión ni de pulso, y con caída que no produce lesiones. No es simulación y no se maneja con exámenes cardiológicos repetidos: necesita que alguien lo nombre y derive. La vía de derivación a salud mental y a neurología: verificar con protocolo institucional.

🧠Lo neurológico que no es síncope. El accidente isquémico transitorio carotídeo no produce pérdida de conciencia: produce déficit focal. La isquemia vertebrobasilar puede producirla, pero acompañada de otros síntomas de tronco —diplopía, disartria, ataxia, déficit cruzado—. La hemorragia subaracnoídea puede empezar con pérdida de conciencia, pero con cefalea en trueno. Un síncope aislado, sin focalidad y sin cefalea, no se estudia con imagen de cerebro.

🍷Intoxicación y fármacos. Alcohol, benzodiazepinas, opioides, antihistamínicos, drogas recreativas, monóxido de carbono. Pregunta por el ambiente: braseros, estufas, calefón, varios enfermos en la misma casa.

😴Cataplejía y caídas sin pérdida de conciencia. La cataplejía es pérdida brusca del tono con la emoción o la risa, sin perder la conciencia, en el contexto de somnolencia diurna. Y las caídas del adulto mayor muchas veces no tuvieron pérdida de conciencia en absoluto: el paciente dice «me desmayé» porque es la palabra que tiene. Pregunta si recuerda el suelo.

🤕Y la pregunta que ordena el trauma: ¿se golpeó porque se desmayó, o perdió la conciencia porque se golpeó? Son dos pacientes distintos con dos estudios distintos. Si hay duda, los dos caminos se recorren. Reglas canadienses de cerebro →

🚫Lo que no ayuda a resolver esta duda. La relajación de esfínteres aparece en los dos cuadros y no discrimina. Las sacudidas, por sí solas, tampoco. Y la prolactina, el lactato o la creatinquinasa tomados «para ver si fue convulsión» no son herramientas de urgencia que puedan apoyar una decisión en el box: si tu servicio las usa con un protocolo definido, verificar con protocolo institucional. Lo que discrimina de verdad es el relato detallado del testigo y la forma de la recuperación.

SHELDON

¿Síncope o convulsión? · puntaje de Sheldon

Calculadora interactiva · nueve preguntas al paciente y al testigo

⚠️Antes de usarlo, lee de dónde viene. Se derivó en 671 pacientes derivados a especialista por pérdidas de conciencia recurrentes —no en un primer episodio en urgencia—, y sus preguntas están redactadas en plural («¿a veces…?», «¿en sus episodios…?»). En el paciente con un único episodio el puntaje pierde buena parte de su sentido, y aquí sirve más como guion de las nueve preguntas que hay que hacer que como un resultado para decidir. No distingue la causa del síncope: un puntaje bajo no dice si fue reflejo o arrítmico.

Marca lo que esté presente

📄Rendimiento publicado: en la cohorte de derivación —671 pacientes, de los cuales 539 tenían la causa establecida: 102 convulsiones y 437 síncopes, estos últimos incluyendo 267 vasovagales con prueba de inclinación positiva y 90 taquicardias ventriculares— el puntaje clasificó correctamente al 94 % de los pacientes, con sensibilidad 94 % y especificidad 94 % para el diagnóstico de convulsión (Sheldon, J Am Coll Cardiol 2002). Agregar el número de episodios y la duración de la historia no mejoró la exactitud, lo que significa que lo que discrimina son los síntomas que rodean al episodio, y no cuántas veces ocurrió.

CSRS

Canadian Syncope Risk Score · riesgo a 30 días

Calculadora interactiva · apoya la decisión de alta u observación

Evaluación clínica

Exámenes

Diagnóstico de urgencia · elige uno si corresponde

Las nueve variables y sus puntos

Variable	Puntos	Cómo se define
Predisposición a síncope vasovagal	−1	Episodio desencadenado por estar en un lugar caluroso o con mucha gente, por estar de pie mucho rato, o por miedo, emoción o dolor
Antecedente de cardiopatía	+1	Enfermedad coronaria, fibrilación o flutter auricular, insuficiencia cardíaca o valvulopatía
Presión sistólica < 90 o > 180 mmHg	+2	Cualquier registro, en el triage o durante la estadía en urgencia
Troponina elevada	+2	Sobre el percentil 99 de la población normal del laboratorio
Eje del QRS anormal	+1	Menor de −30° o mayor de 100°
Duración del QRS > 130 ms	+1	Medido en el electrocardiograma de 12 derivaciones
QTc > 480 ms	+2	Intervalo QT corregido. Vale la pena calcularlo a mano y no confiar solo en el valor impreso
Diagnóstico de urgencia: síncope vasovagal	−2	El diagnóstico del médico que atendió, al cierre de la evaluación
Diagnóstico de urgencia: síncope cardíaco	+2	Idem. Son mutuamente excluyentes: si no es ninguno de los dos, no se suma nada

De dónde viene y qué tan bien funciona

📘Derivación (Thiruganasambandamoorthy, CMAJ 2016). 4030 adultos que consultaron dentro de 24 horas de un síncope en 6 servicios de urgencia canadienses; edad media 53,6 años. 147 (3,6 %) tuvieron un evento adverso grave a 30 días —muerte, infarto, arritmia, cardiopatía estructural, tromboembolismo pulmonar, hemorragia grave o intervención—. De 43 predictores candidatos quedaron 9. Estadístico C 0,88 (IC 95 % 0,85–0,90). El riesgo va de 0,4 % con −3 puntos a 83,6 % con 11 puntos; la sensibilidad fue 99,2 % (IC 95 % 95,9–100) con umbral de −2 o más y 97,7 % (93,5–99,5) con umbral de −1 o más.

📗Validación (Thiruganasambandamoorthy, JAMA Internal Medicine 2020). 3819 pacientes en 9 servicios de urgencia canadienses; 139 (3,6 %) con evento adverso grave a 30 días, de los cuales 13 (0,3 %) murieron. Sin diferencias entre el riesgo predicho y el observado, pendiente de calibración 1,0 y área bajo la curva 0,91 (IC 95 % 0,88–0,93). La proporción de eventos subió de 3 de 1631 (0,3 %) en el grupo de riesgo muy bajo a 40 de 78 (51,3 %) en el de riesgo muy alto. Y el dato que más pesa en la práctica: ningún paciente de riesgo muy bajo ni bajo murió ni presentó arritmia ventricular. Con umbral de −1, sensibilidad 97,8 % (93,8–99,6) y especificidad 44,3 % (42,7–45,9).

⚖️Lo que concluyen los propios autores. Que el puntaje se recomienda para guiar el manejo en urgencia cuando no se identificó una causa grave en la evaluación inicial; que los pacientes de riesgo muy bajo y bajo en general pueden irse de alta; y que en los de riesgo alto puede considerarse una hospitalización breve. Fíjate en el lenguaje: «en general», «puede considerarse». El puntaje acota la decisión, no la toma.

🇨🇱Y la limitación que importa aquí. Toda la evidencia de este puntaje proviene de servicios de urgencia canadienses, con su disponibilidad de monitorización, de ecocardiografía y de seguimiento ambulatorio. El umbral de alta, el tiempo de observación y la vía de control que acompañan a cada banda de riesgo se ajustan al protocolo institucional, y no están definidos por el puntaje.

ORTOSTATISMO

Presión acostado y de pie

Calculadora interactiva · la definición de consenso y lo que dice el pulso

Sistólica acostado

Diastólica acostado

Pulso acostado

Sistólica de pie

Diastólica de pie

Pulso de pie

¿Reprodujo síntomas al pararse?

¿Toma betabloqueador o bradicardizante?

→ Mareo y vértigo: el desvío del presíncope

ECG

El electrocardiograma del síncope

Lo que hay que buscar a propósito, porque no salta a la vista

Los esquemas son caricaturas deliberadas: exageran el rasgo para que se reconozca, y no reemplazan el trazado real ni sus criterios de medición. Mide con regla el QRS, el eje y el QT, y calcula el QTc. Y recuerda que el patrón de Brugada tipo 1 puede aparecer o acentuarse con la fiebre y desaparecer cuando el paciente está afebril, de modo que un trazado normal hoy no lo descarta. Los criterios de medición, los umbrales exactos y la indicación de pruebas provocadoras son decisiones de cardiología: verificar con protocolo institucional.

Hallazgos que por sí solos explican el síncope

Hallazgo	Qué significa	Conducta
Bradicardia sinusal persistente < 40 lpm despierto, o pausas sinusales repetidas > 3 s	Disfunción del nódulo sinusal en ausencia de fármacos bradicardizantes	Monitor y cardiología. Revisar fármacos antes de atribuirlo a enfermedad del nódulo
Bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado	Bloqueo de alto grado	Camino crítico. Monitor, marcapasos disponible, cardiología ahora
Bloqueo de rama izquierda y derecha alternante	Enfermedad avanzada del sistema de conducción	Equivale a bloqueo de alto grado: misma conducta
Taquicardia ventricular, o supraventricular paroxística muy rápida	Arritmia como causa	Camino crítico
Salvas de taquicardia ventricular polimorfa con QT largo o corto	Riesgo de torsión de puntas	Magnesio, corregir potasio, suspender fármacos que prolonguen el QT
Marcapasos o desfibrilador con falla de captura o pausas	Disfunción del dispositivo	Interrogar el dispositivo. No lo dejes para el control ambulatorio

Hallazgos de alto riesgo · obligan a estudiar, no cierran el diagnóstico

Hallazgo	Hacia dónde apunta	Detalle de lectura
QRS ≥ 120 ms, bloqueo bifascicular	Enfermedad de conducción	Puntúa en el CSRS a partir de 130 ms. Mídelo, no lo estimes
Bloqueo AV de primer grado con PR muy prolongado	Enfermedad de conducción	Especialmente si se acompaña de bloqueo de rama
Bradicardia sinusal asintomática 40–50 lpm, o fibrilación auricular lenta 40–50 lpm	Disfunción del nódulo o efecto de fármacos	Cruza siempre con la lista de medicamentos
Taquicardia ventricular no sostenida	Sustrato arrítmico	Guarda la tira. Es el hallazgo que más veces se pierde por no imprimir
Preexcitación: PR corto con onda delta	Vía accesoria	Riesgo de taquicardia por vía accesoria y de fibrilación con conducción rápida
QTc largo	Síndrome de QT largo congénito o adquirido	El CSRS usa > 480 ms como umbral de puntuación; la guía europea de síncope considera sugerente un QTc > 460 ms en electrocardiogramas repetidos. Los umbrales por sexo y el método de corrección: verificar con protocolo institucional
QTc corto	Síndrome de QT corto	Raro y fácil de pasar por alto. Un QTc muy corto en un síncope sin explicación merece cardiología
Patrón de Brugada tipo 1	Canalopatía con riesgo de muerte súbita	Elevación del ST descendente con T negativa en precordiales derechas. Puede aparecer solo con fiebre
T negativas en precordiales derechas, ondas épsilon	Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho	Busca también extrasístoles con morfología de origen en el ventrículo derecho
Hipertrofia ventricular izquierda con ondas Q profundas y estrechas	Miocardiopatía hipertrófica	Las Q estrechas no son de infarto. Sobre todo si el síncope fue de esfuerzo y hay soplo
Ondas Q de infarto antiguo	Cardiopatía estructural	Define al paciente como de alto riesgo aunque el episodio parezca reflejo

📈Y lo que ningún electrocardiograma puede hacer: descartar una arritmia intermitente. El trazado del box dura diez segundos de las últimas veinticuatro horas. Si la sospecha de arritmia es alta, lo que corresponde es monitorización —y después, estudio prolongado del ritmo—, no repetir trazados normales hasta quedarse tranquilo. La disponibilidad de monitorización prolongada, de holter y de registradores de eventos, y los plazos reales de cada uno: verificar con protocolo institucional.

PARALELO

Los gestos que se olvidan

Baratos, rápidos y los que más cambian la conducta

🧍La presión de pie. Acostado 5 minutos, de pie al minuto 1 y al minuto 3, con pulso en cada toma. Cuesta cinco minutos de una auxiliar y hace diagnóstico en una fracción grande de los síncopes del adulto mayor.

📞Llamar al testigo. Dos minutos de teléfono valen más que cualquier examen de esta página. Cuatro preguntas: cuánto duró, qué hizo el cuerpo, de qué color estaba, cómo despertó.

💊La receta completa, en la mano. Pide la caja, la foto del pastillero o el carné. Cuenta cuántos fármacos con efecto hipotensor toma y pregunta qué cambió en las últimas dos semanas. Incluye venta libre, gotas oculares con betabloqueador y productos para la próstata.

🩺Auscultar buscando soplo. Un soplo sistólico rudo en un síncope de esfuerzo cambia el destino del paciente. Y busca el pulso en las cuatro extremidades y la presión en ambos brazos.

🤰Test de embarazo. En toda mujer en edad fértil, sin excepción y sin preguntar primero si «podría estar». Un síncope con test positivo y dolor abdominal es un ectópico hasta que se demuestre lo contrario.

🩸Tacto rectal y hemoglobina cuando hay cualquier pista de sangrado. Palidez, ortostatismo nuevo, anticoagulación, dolor abdominal, melena referida. El síncope precede muchas veces al sangrado visible.

🔍Examinar al paciente desvestido en busca de las lesiones de la caída. Cabeza y cara —que hablan de ausencia de pródromo—, hombro, cadera, muñeca. Y en el adulto mayor, una fractura de cadera puede no doler al reposo.

🧬Preguntar por muerte súbita en la familia. Antes de los 50 años, de causa no aclarada, un ahogamiento inexplicado o una «convulsión» mortal. Es una pregunta de diez segundos que reclasifica al paciente.

📋Comparar con un electrocardiograma antiguo. La mitad de los hallazgos de riesgo se vuelven inocuos si ya estaban hace cinco años, y la otra mitad se vuelven urgentes si son nuevos.

🙋Enseñar las maniobras de contrapresión, aquí, con el paciente de pie. Cruzar y apretar las piernas, apretar una pelota con la mano, entrelazar las manos y tirar hacia afuera, tensar los brazos. No se explican: se practican una vez en el box. Es el tratamiento con mejor rendimiento del síncope reflejo.

🚗Preguntar qué hace y si conduce. Conductor profesional, trabajo en altura, operador de maquinaria, obrero de la construcción, buzo. Cambia lo que hay que escribir y lo que hay que indicar.

📅Dejar el control con fecha y con nombre. «Control en policlínico» no es un plan. «Control el día tal, en tal parte, con tal examen ya solicitado» sí lo es.

Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia del adulto: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. El Canadian Syncope Risk Score, el puntaje de Sheldon y la calculadora de ortostatismo complementan y no reemplazan la evaluación clínica: el primero no se aplica al paciente en quien la evaluación inicial ya identificó una causa grave, y el umbral de alta, el tiempo de observación y la vía de control que acompañan a cada banda de riesgo se ajustan al protocolo institucional. El puntaje de Sheldon se derivó en pacientes derivados por episodios recurrentes y su aplicabilidad a un primer episodio en urgencia es limitada. Verifica dosis, ajuste por función renal, alergias, interacciones y contraindicaciones antes de indicar cualquier fármaco, y confirma con el protocolo institucional los esquemas de antiarrítmicos y de fármacos cronotrópicos, los parámetros de estimulación y cardioversión, la disponibilidad y los plazos de monitorización prolongada, ecocardiografía y estudio del ritmo, las conductas de deprescripción y de tratamiento farmacológico de la hipotensión ortostática, las vías de derivación a cardiología, neurología y salud mental, y la normativa vigente sobre conducción de vehículos y trabajos de riesgo. No incluye población pediátrica.

Referencias

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