Síntoma cardinal

MIN 0–3

¿Tiene banderas rojas?

Marca lo presente. Manda el grupo más grave

Falla respiratoria inminente o vía aérea amenazada → camino C

Sospecha de causa vascular, pleural o infecciosa grave → camino B3

Sospecha de causa cardiogénica → camino B1

Sospecha de causa obstructiva → camino B2

Marca las banderas rojas presentes, o confirma que no hay ninguna.
¿La disnea no se explica por el pulmón ni por el corazón?

Camino A · Fast-track

Disnea leve con causa benigna evidente

Saturación basal al aire ambiente · frecuencia respiratoria < 20 · sin trabajo respiratorio · habla en frases completas · hemodinamia normal · explicación clara de la disnea · sin banderas rojas. Si queda duda, el camino es B1, B2 o B3, no A.

⏱ Signos vitales completos en < 5 min 🚪 Alta en < 60 min 🧪 Exámenes: ninguno de rutina

Stop workup

NO pedir

Dímero D sin probabilidad clínica calculada la calculadora de Wells y PERC está más abajo
AngioTAC de arterias pulmonares «por descartar» en un paciente PERC negativo
BNP o NT-proBNP en un paciente sin sospecha de insuficiencia cardíaca
Troponina de rutina sin dolor torácico ni electrocardiograma sugerente
Gases arteriales con saturación normal y sin trabajo respiratorio dolorosos y sin impacto en la conducta
Radiografía de tórax en una infección respiratoria alta sin fiebre, foco ni hipoxemia
Antibiótico en la bronquitis aguda no acorta la tos ni previene la neumonía
Broncodilatador «de prueba» a todo paciente que respira rápido
Espirometría desde el box el diagnóstico de asma o de EPOC se confirma ambulatorio, nunca en la exacerbación
Corticoide sistémico en la bronquitis aguda sin obstrucción

Lo que define el camino A es el examen y los signos vitales escritos con hora, no una imagen negativa. Pedir dímero D sin probabilidad pretest convierte un alta de una hora en una tomografía que nadie había indicado: se eleva con la edad, el embarazo, la inflamación, la cirugía y el cáncer, y en el adulto mayor la tasa de falsos positivos es la regla. Lo mismo ocurre con el péptido natriurético en un paciente sin ortopnea ni congestión: sube con la edad, la fibrilación auricular, la insuficiencia renal y el embolismo pulmonar, y baja con la obesidad. Y una saturación normal no cierra el caso: el tromboembolismo pulmonar, la acidosis metabólica, la anemia aguda y la intoxicación por monóxido cursan con oximetría normal o falsamente normal .

Escenario

Tratamiento · elige uno

Sintomático · opcional

Checklist de alta

Frecuencia respiratoria contada durante un minuto y escrita con hora Saturación al aire ambiente registrada, en el valor basal del paciente Sin trabajo respiratorio, habla en frases completas, camina en el box sin desaturar Examen pulmonar y cardíaco documentado, con la causa alternativa escrita en la ficha Causas letales que se consideraron y con qué se descartaron, consignadas en la ficha Entiende que debe volver de inmediato si la disnea aumenta o aparece dolor torácico

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

El texto se arma con lo que selecciones arriba. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B1 · Cardiogénica

Insuficiencia cardíaca aguda y edema pulmonar

Ortopnea, congestión en el examen o líneas B bilaterales en la ecografía. La trampa es tratar toda insuficiencia cardíaca aguda con el mismo bolo de furosemida: el edema pulmonar hipertensivo es un problema de redistribución y responde al vasodilatador y a la ventilación no invasiva, no al diurético.

⏱ Oxígeno con objetivo y paciente sentado en < 5 min 🫁 Ventilación no invasiva, si está indicada, en < 15 min 💉 Vasodilatador o diurético según perfil en < 30 min 🏥 Destino decidido en < 2 h

Pedir · todo junto al ingreso

Laboratorio

NT-proBNP o BNP solo si el diagnóstico está en duda; no para seguir al paciente en el box
Troponina buscando el desencadenante isquémico, no para rotular infarto por un valor aislado
Hemograma, función renal, electrolitos, glicemia, pruebas hepáticas
Gases arteriales o venosos con lactato si hay trabajo respiratorio, hipoperfusión o se considera ventilación no invasiva
Hormona tiroestimulante fibrilación auricular nueva o sospecha de tirotoxicosis

Imagen y monitorización

Electrocardiograma de 12 derivaciones isquemia, arritmia rápida, bloqueo
Ecografía a pie de cama: líneas B bilaterales, derrames, función sistólica, vena cava inferior
Radiografía de tórax puede ser normal en hasta uno de cada cinco pacientes congestivos
Monitor continuo, oximetría, presión arterial y diuresis horaria
Peso de ingreso es la única medida objetiva del balance en los días siguientes

🧪Umbrales de exclusión del péptido natriurético en el contexto agudo (ESC 2021): NT-proBNP < 300 pg/mL o BNP < 100 pg/mL hacen muy improbable la insuficiencia cardíaca aguda. Los umbrales de inclusión del NT-proBNP se estratifican por edad: > 450 pg/mL bajo los 55 años, > 900 pg/mL entre 55 y 75, y > 1800 pg/mL sobre los 75. Suben con la edad, la fibrilación auricular, la insuficiencia renal, la sepsis y el tromboembolismo pulmonar, y bajan con la obesidad: el valor se interpreta junto al paciente, nunca solo.

Perfil hemodinámico

Idea que ordena el perfil

Tratamiento

Según el perfil seleccionado

Mientras se estabiliza

Destino

Buscar el desencadenante · siempre

🫀Isquemia (el síndrome coronario puede presentarse solo como disnea, sobre todo en mujeres, diabéticos y adultos mayores) y arritmia rápida, en especial la fibrilación auricular de alta respuesta.

🦠Infección, con la neumonía a la cabeza: la insuficiencia cardíaca descompensada y la neumonía coexisten con mucha frecuencia en el adulto mayor, y tratar solo una de las dos es el error más repetido de este camino.

💊Transgresión o mala adherencia (sal, líquidos, suspensión del diurético) y fármacos: antiinflamatorios no esteroidales, corticoides, algunos antidiabéticos y la suspensión brusca del betabloqueo.

🩸Anemia, insuficiencia renal, tirotoxicosis, crisis hipertensiva, tromboembolismo pulmonar y embarazo o puerperio (miocardiopatía periparto).

🔎Si no encuentras desencadenante, revisa el diagnóstico. Una insuficiencia cardíaca que «se descompensa sola» muchas veces no es la causa de la disnea de hoy.

Camino B2 · Obstructiva

Crisis de asma y exacerbación de EPOC

Dos enfermedades que se parecen en el box y se manejan distinto en dos puntos que importan: el objetivo de saturación y la indicación de ventilación no invasiva. El corticoide sistémico precoz es lo que cambia el curso en ambas; el oxígeno sin objetivo es lo que mata en la EPOC.

💨 Primer broncodilatador en < 10 min 💊 Corticoide sistémico en < 60 min 🫁 Ventilación no invasiva, si está indicada, en < 30 min 🚪 Decisión de alta tras 1–2 h de observación posterapia

Pedir · todo junto al ingreso

Al lado del paciente

Saturación con el objetivo escrito 88–92 % si hay riesgo de hipercapnia; 93–95 % en el asma del adulto
Flujo espiratorio máximo o VEF₁ antes y después del broncodilatador si el paciente puede hacerlo; no en la crisis de riesgo vital
Frecuencia respiratoria, capacidad de hablar y uso de músculos accesorios, repetidos
Electrocardiograma arritmia y comorbilidad isquémica

Solo si corresponde

Gases arteriales o venosos crisis grave, mala respuesta, somnolencia o sospecha de retención de CO₂
Radiografía de tórax fiebre, dolor pleurítico, asimetría, mala respuesta o sospecha de neumotórax
Hemograma, función renal y electrolitos crisis grave o comorbilidad; el potasio baja con el betaagonista repetido
Péptido natriurético solo si no logras distinguir la obstrucción de la congestión

Escenario y gravedad

Idea que ordena el escenario

Tratamiento

Órdenes del escenario

Mientras responde

Stop workup

NO pedir ni indicar

Antibiótico en la crisis de asma sin foco infeccioso bacteriano
Antibiótico en la exacerbación de EPOC sin aumento de la purulencia del esputo criterios de Anthonisen
Metilxantinas (teofilina o aminofilina) de rutina beneficio marginal y toxicidad cardíaca y digestiva relevante
Sedantes, ansiolíticos o antitusígenos deprimen la ventilación del paciente que ya está claudicando
Mucolíticos ni kinesiterapia respiratoria en la crisis aguda
Espirometría diagnóstica desde el box
Sulfato de magnesio en la exacerbación de EPOC sin evidencia de beneficio; sí lo tiene en el asma grave
Oxígeno en alta concentración «por si acaso» en el paciente con retención crónica de CO₂

No todo lo que silba es asma. Sibilan también el edema pulmonar cardiogénico («asma cardíaco»), el tromboembolismo pulmonar, la anafilaxia, el cuerpo extraño, la obstrucción de la vía aérea central por tumor y la disfunción de cuerdas vocales. En el paciente mayor con primera «crisis de asma» de la vida, el diagnóstico por defecto no es el asma: revisa y antes de cerrarlo.

Destino

Plan de alta · elige uno

Agregar · opcional

Checklist de alta

Al menos 1 hora de observación después de la última dosis de broncodilatador, sin recaída Saturación en su objetivo al aire ambiente (o en su oxígeno domiciliario habitual) Habla en frases completas, sin uso de músculos accesorios, camina sin desaturar Corticoide sistémico iniciado en el box y receta entregada para completar el curso Técnica inhalatoria revisada frente al médico, con aerocámara si corresponde Plan escrito de acción ante empeoramiento y control precoz agendado

Indicaciones al paciente

Texto para la ficha / entrega

El texto se arma con lo que selecciones arriba. No se guarda ningún dato del paciente.

Camino B3 · Vascular, pleural o infecciosa

La disnea que no silba ni congestiona

Aquí viven los diagnósticos que se pierden: el paciente hipoxémico con pulmón auscultatoriamente limpio, el derrame que se trató como neumonía y el neumotórax que se nebulizó. El patrón de la ecografía a pie de cama y la radiografía orientan en minutos; la regla de decisión evita tanto la tomografía innecesaria como el alta peligrosa.

🖥 Imagen definitoria en < 60 min 💊 Antibiótico en la sepsis: primera hora 🏥 Destino decidido en < 2 h

Bundle común de entrada · una sola orden

Muestras

Hemograma, función renal, electrolitos, glicemia, pruebas hepáticas
Gases arteriales o venosos con lactato
Pruebas de coagulación, grupo y pruebas cruzadas si se anticoagulará, se drenará o hay sangrado
Troponina y péptido natriurético según la sospecha; en el tromboembolismo sirven para estratificar, no para diagnosticar
Test de embarazo mujer en edad fértil: cambia la imagen y la anticoagulación

Imagen inicial

Ecografía a pie de cama deslizamiento pleural, líneas B, derrame, ventrículo derecho, vena cava, pericardio, venas de la pierna
Radiografía de tórax preferir de pie o sentado si el paciente lo tolera; la portátil acostada esconde derrames y neumotórax
Electrocardiograma sobrecarga derecha, arritmia, bajo voltaje con alternancia
Tomografía según el escenario de abajo

Escenario

Regla de decisión

Pedir

Órdenes del escenario

Manejo mientras se confirma

Destino

Camino C · Crítico

Falla respiratoria inminente, vía aérea amenazada o shock

Aquí no se estudia primero: se trata. La decisión no la toma el gas arterial, la toma el paciente: agotamiento, incapacidad de hablar, compromiso de conciencia o deterioro pese al tratamiento máximo. La ecografía a pie de cama es la que separa en minutos el shock obstructivo del cardiogénico.

🫁 Oxígeno en alta concentración y posición sentada: inmediato 💉 Adrenalina en la anafilaxia: inmediata, intramuscular 🔪 Descompresión del neumotórax a tensión: sin radiografía previa 📞 Equipo de vía aérea y unidad crítica avisados: < 10 min

1 · Vía aérea amenazada

Actuar ahora

Anafilaxia: adrenalina 0,5 mg intramuscular (0,5 mL de la solución 1 mg/mL) en la cara anterolateral del muslo, repetible cada 5–15 min según respuesta; volumen, posición en decúbito con piernas elevadas si hay hipotensión, y oxígeno en alta concentración
Nunca retrasar la adrenalina por administrar corticoide o antihistamínico: no son tratamiento de la obstrucción ni del shock
Angioedema de vía aérea (sobre todo por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o hereditario): la adrenalina puede no responder; intubación precoz por el operador más experto disponible y plan de rescate quirúrgico listo. Tratamientos específicos del angioedema hereditario: verificar disponibilidad y protocolo institucional
Estridor, quemadura de vía aérea, trauma cervical o cuerpo extraño: intubar antes del edema, no después. La vía aérea que todavía habla puede dejar de hacerlo en minutos
Prepara siempre el plan A-B-C-D de vía aérea difícil, con videolaringoscopio, bougie, dispositivo supraglótico y set de vía aérea quirúrgica a la vista

→ Cricotiroidotomía percutánea con kit de aguja

2 · Falla respiratoria inminente

🚩Señales de que no hay tiempo: agotamiento con bradipnea, respiración paradójica o toracoabdominal, silencio auscultatorio, incapacidad de completar una frase, sudoración con cianosis, somnolencia o agitación, y deterioro pese al tratamiento máximo. Ninguna de ellas requiere un gas arterial para decidir.

🫁Ventilación no invasiva si el paciente está vigil, protege la vía aérea, colabora y el cuadro es reversible: de elección en la exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria y en el edema pulmonar cardiogénico. Si no hay mejoría clínica y gasométrica en 1 a 2 horas, es fracaso: intuba, no insistas.

💉Si vas a intubar, la preoxigenación es el procedimiento: oxígeno en alta concentración, posición semisentada, oxígeno nasal durante la apnea y aspiración lista. En el paciente hipoxémico el periodo seguro de apnea se mide en segundos.

⚠️Riesgo máximo en el asma grave: la hiperinsuflación dinámica y la hipotensión posintubación son la complicación esperada. Ventila con frecuencia baja, tiempo espiratorio largo y tolerancia a la hipercapnia; si cae la presión, desconecta y descomprime el tórax con las manos mientras descartas neumotórax.

🧠Enfermedad neuromuscular (síndrome de Guillain-Barré, crisis miasténica): la falla llega sin hipoxemia y sin ruidos agregados. Se sigue con capacidad vital forzada y fuerza inspiratoria, y se intuba de forma electiva antes del colapso. Esperar la desaturación es llegar tarde.

→ Status asmático grave e intubación

3 · Shock y causas que se tratan antes de confirmarse

Cuadro	Qué hacer
Neumotórax a tensión	Descompresión inmediata, sin esperar la radiografía En el adulto se prefiere el 5.º espacio intercostal en la línea axilar anterior; alternativa clásica, 2.º espacio en la línea medioclavicular, con más fallas por grosor de la pared. Luego, toracostomía con tubo pleural.
Taponamiento cardíaco	Volumen para sostener la precarga y drenaje ecoguiado No intubar antes de drenar si se puede evitar: la presión positiva colapsa el retorno venoso. En el taponamiento traumático la conducta es la toracotomía, no la punción.
Tromboembolismo de alto riesgo	Anticoagulación inmediata y fibrinólisis sistémica según protocolo Con inestabilidad que impide el traslado, la ecografía que muestra dilatación y disfunción del ventrículo derecho sustenta el tratamiento de reperfusión. Esquemas y contraindicaciones: verificar con protocolo institucional.
Edema pulmonar con hipotensión	Es shock cardiogénico: vasoactivos, no vasodilatador ni bolo de diurético Busca la complicación mecánica (soplo nuevo), el infarto extenso y la falla ventricular derecha. Ecocardiograma urgente.
Shock séptico de foco respiratorio	Antibiótico en la primera hora, volumen guiado y vasopresor precoz No esperes el resultado de la imagen para iniciar el antibiótico si hay hipotensión o lactato elevado.
Intoxicación por monóxido de carbono	Oxígeno al 100 % con mascarilla de no reinhalación, de inmediato La oximetría de pulso es falsamente normal: pide carboxihemoglobina por cooximetría. Umbrales y disponibilidad de oxígeno hiperbárico: verificar con protocolo institucional.
Paro respiratorio o cardiorrespiratorio	Reanimación según ACLS, con las causas reversibles en la mano En la disnea, las que más se pierden son el neumotórax a tensión, el taponamiento, el tromboembolismo masivo, la hipoxemia por obstrucción de vía aérea y la hiperkalemia.

→ Toracostomía y tubo pleural → Pericardiocentesis de emergencia → Shock cardiogénico y falla derecha → Sepsis y shock séptico

Camino D · Desvío

Puede que no sea el pulmón ni el corazón

El paciente que respira rápido con pulmón limpio, corazón sin congestión y radiografía normal no está «ansioso» por descarte: está compensando otra cosa. Esta es la lista que explica la mayoría de esos casos, y la que hay que recorrer antes de rotular una crisis de angustia.

Causa	Claves y manejo
Acidosis metabólica	Taquipnea profunda y regular (respiración de Kussmaul) sin hipoxemia ni ruidos agregados. Cetoacidosis diabética, acidosis láctica, uremia, intoxicación por salicilatos, metanol o etilenglicol. Pide gases con electrolitos, glicemia, cetonemia, lactato y anión gap; calcula el gap osmolar si sospechas alcoholes tóxicos. Aquí el ventilador no es el tratamiento: lo es la causa
Anemia aguda o hemorragia oculta	Disnea de esfuerzo progresiva, taquicardia, palidez conjuntival, melena o metrorragia. Hemograma, tacto rectal si corresponde, grupo y pruebas cruzadas. La saturación es normal porque la hemoglobina que queda está saturada: la oximetría no mide el transporte de oxígeno
Intoxicación por monóxido de carbono	Estufa a gas, parafina, brasero o calefón en ambiente cerrado; varias personas de la misma casa con cefalea, náuseas y mareo; mascotas afectadas. La oximetría de pulso es falsamente normal: pide carboxihemoglobina por cooximetría. Oxígeno al 100 % con mascarilla de no reinhalación de inmediato. Umbrales y disponibilidad de cámara hiperbárica: verificar con protocolo institucional
Metahemoglobinemia	Cianosis que no mejora con oxígeno, «gap de saturación» (oximetría en torno a 85 % con PaO₂ normal en el gas arterial), sangre de color chocolate. Gatillantes: anestésicos locales tópicos (benzocaína, prilocaína), dapsona, nitritos, naftalina. Tratamiento con azul de metileno 1–2 mg/kg endovenoso: verificar disponibilidad en el servicio y protocolo institucional; contraindicado en el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Tirotoxicosis	Taquicardia desproporcionada, baja de peso, temblor, intolerancia al calor, fibrilación auricular nueva. Pide hormona tiroestimulante y hormonas tiroideas. Si hay fiebre, compromiso de conciencia o falla cardíaca, piensa en tormenta tiroidea
Enfermedad neuromuscular	Síndrome de Guillain-Barré, crisis miasténica, esclerosis lateral amiotrófica. Disnea de decúbito, voz débil, tos ineficaz, sin hipoxemia hasta el final. Se sigue con capacidad vital forzada y fuerza inspiratoria máxima, no con oximetría. La hipoxemia es el último signo, no el primero
Obstrucción laríngea inducible (disfunción de cuerdas vocales)	Estridor o «sibilancia» inspiratoria y alta, audible sobre el cuello, inicio y término bruscos, saturación normal, sin respuesta al broncodilatador. Muy frecuentemente tratada por años como asma refractaria. Requiere laringoscopia en el episodio y derivación a otorrinolaringología y fonoaudiología
Hiperventilación y crisis de angustia	Diagnóstico de exclusión. Parestesias peribucales y distales, espasmo carpopedal, antecedente de episodios idénticos. Exige saturación normal, examen normal, electrocardiograma normal y evaluación de riesgo documentada antes de rotularlo. No se rotula en el primer episodio del adulto mayor, en la embarazada ni en quien tiene factores de riesgo tromboembólico
Dolor que limita la respiración	Fracturas costales, contusión de pared, herpes zóster torácico. La disnea es por hipoventilación antálgica, y el tratamiento es la analgesia —no el broncodilatador—. En el adulto mayor con fracturas costales, la analgesia insuficiente es la causa de la neumonía de la semana siguiente
Causas mecánicas y de la pared	Ascitis a tensión, obesidad con hipoventilación, embarazo avanzado, distensión abdominal masiva, cifoescoliosis. La disnea mejora sentado y empeora en decúbito, con examen pulmonar limpio
Enfermedad pulmonar intersticial e hipertensión pulmonar	Disnea de esfuerzo progresiva de meses, crépitos secos «en velcro», hipocratismo digital, segundo ruido pulmonar reforzado. En el box se evalúa la descompensación y la hipoxemia; el estudio es ambulatorio y especializado
Disnea al final de la vida	En el paciente con enfermedad terminal y objetivo de confort, la disnea se trata, no se estudia: opioide titulado a dosis bajas, oxígeno solo si hay hipoxemia sintomática, aire en movimiento sobre la cara, posición y compañía. Esquemas y la conversación de objetivos de cuidado: con el equipo tratante y según protocolo institucional

Dos trampas de la oximetría que hay que saber de memoria

🩸La oximetría de pulso puede mentir hacia arriba: es falsamente normal en la intoxicación por monóxido de carbono —la carboxihemoglobina absorbe luz de forma parecida a la oxihemoglobina— y se queda «pegada» en torno a 85 % en la metahemoglobinemia, sin importar cuánto oxígeno se dé. Si la clínica no cuadra con el número, pide el gas arterial con cooximetría.

📉Y también hacia abajo o hacia ninguna parte: la hipoperfusión, la vasoconstricción por frío, el esmalte de uñas, el movimiento y la anemia severa degradan la señal. Además, la oximetría sobreestima la saturación real con más frecuencia en personas de piel oscura, lo que puede ocultar una hipoxemia: ante la duda, el gas arterial manda.

🧮Lo que la oximetría no mide: ni la ventilación (el CO₂) ni el contenido de oxígeno de la sangre. Un paciente con anemia severa, o con narcosis por CO₂, puede tener una saturación de 99 %.

→ Cetoacidosis y estado hiperosmolar → Tormenta tiroidea → Contusión y trauma menor → Cefalea (intoxicación por monóxido)

MIN 0–10

Siempre, en paralelo

Lo que se hace mientras se decide el camino

0–2′Sienta al paciente y cuenta la frecuencia respiratoria durante un minuto completo. Mira el trabajo respiratorio: tiraje, aleteo nasal, músculos accesorios, cuántas palabras alcanza por respiración, posición en trípode. Es el dato más útil y el que más se omite.

0–3′Oxígeno con un objetivo escrito, no «al máximo». 94–98 % en general; 88–92 % si hay riesgo de retención de CO₂ (EPOC, obesidad con hipoventilación, enfermedad neuromuscular, deformidad de la caja torácica, bronquiectasias, fibrosis quística). Si la saturación está en el objetivo al aire ambiente, no hay que dar oxígeno: en el síndrome coronario y en el accidente cerebrovascular el oxígeno innecesario no ayuda y puede dañar.

0–5′Monitorización completa: monitor continuo con desfibrilador accesible, oximetría, presión arterial, temperatura y glicemia capilar. Vía venosa periférica. En el paciente que impresiona grave, dos vías.

≤10′Electrocardiograma de 12 derivaciones. La disnea puede ser el único síntoma de un síndrome coronario agudo, sobre todo en mujeres, diabéticos, adultos mayores y pacientes con enfermedad renal crónica. Busca además sobrecarga derecha, arritmia rápida y bajo voltaje con alternancia eléctrica.

≤10′Ecografía a pie de cama. Seis preguntas que cambian la conducta en minutos: ¿hay deslizamiento pleural?, ¿líneas B y en qué distribución?, ¿derrame pleural?, ¿cómo está el ventrículo derecho?, ¿hay derrame pericárdico?, ¿cómo está la vena cava inferior?

≤20′Gases y radiografía, cuando aportan. Gases arteriales o venosos con lactato si hay trabajo respiratorio, compromiso de conciencia, saturación bajo el objetivo, sospecha de retención de CO₂ o de acidosis metabólica. Radiografía de tórax de pie o sentado si el paciente lo tolera: la portátil en decúbito esconde derrames y neumotórax.

🗣️Anamnesis dirigida en paralelo: en cuánto tiempo se instaló (segundos, horas, días o semanas), ortopnea y número de almohadas, fiebre y tos, dolor pleurítico, edema y peso, adherencia a diuréticos e inhaladores, fármacos recientes (antiinflamatorios, betabloqueo, corticoides), inmovilización, cirugía, cáncer, estrógenos, embarazo o puerperio, calefacción con gas, parafina o brasero en ambiente cerrado, exposición laboral y consumo.

📈Reevalúa y escribe la hora. La disnea es un síntoma dinámico: la reevaluación a los 30–60 minutos, con los mismos cuatro datos (frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, saturación con el oxígeno que está recibiendo, y capacidad de hablar), es lo que detecta al paciente que está claudicando.

O₂

Oxígeno con objetivo y ventilación no invasiva

A quién, cuánto, con qué dispositivo y cuándo es fracaso

Objetivos de saturación

Paciente	Objetivo	Nota
Adulto agudo, sin riesgo de hipercapnia	94–98 %	Si ya está en rango al aire ambiente, no se indica oxígeno
Riesgo de retención de CO₂ EPOC, obesidad con hipoventilación, enfermedad neuromuscular, cifoescoliosis, bronquiectasias, fibrosis quística	88–92 %	Mientras llega el gas arterial. Si el gas muestra que no retiene CO₂, se puede subir el objetivo
Crisis de asma del adulto	93–95 %	Objetivo de la guía GINA para la crisis en el adulto
Intoxicación por monóxido de carbono o sospecha de ella	Oxígeno al 100 %	Mascarilla de no reinhalación, independientemente de la oximetría: aquí el número no sirve
Paro cardiorrespiratorio y reanimación	Máximo durante la reanimación	Tras el retorno de circulación, titular a un objetivo normal y evitar la hiperoxia

Dispositivo según el flujo que se necesita

Dispositivo	Flujo	Cuándo
Naricera (cánula nasal)	1–6 L/min	Hipoxemia leve. Cómoda, permite hablar y comer. Fracción inspirada de oxígeno variable e impredecible
Mascarilla simple	5–10 L/min	Hipoxemia moderada. No usar bajo 5 L/min: reinhalación de CO₂
Mascarilla Venturi	Fracción fija, 24–50 %	Cuando se necesita precisión: paciente con riesgo de hipercapnia
Mascarilla de no reinhalación	10–15 L/min	Hipoxemia grave, monóxido de carbono, preoxigenación. Bolsa inflada antes de ponerla
Cánula nasal de alto flujo	30–60 L/min, humidificado	Insuficiencia respiratoria hipoxémica. No es el tratamiento de la hipercapnia. Disponibilidad y parámetros: verificar con protocolo institucional
Ventilación no invasiva	CPAP o BiPAP	Edema pulmonar cardiogénico y exacerbación de EPOC con acidosis respiratoria. Ver abajo

Ventilación no invasiva · las dos indicaciones con mejor evidencia

EPOC con acidosis respiratoria

Indicación: pH < 7,35 con PaCO₂ elevada pese al tratamiento broncodilatador y al oxígeno titulado
Modo de dos niveles (BiPAP). Punto de partida habitual: presión inspiratoria 10–15 cmH₂O y espiratoria 4–6 cmH₂O, titulando por confort, volumen corriente y gases. Parámetros exactos: verificar con protocolo institucional
Es la intervención que reduce la mortalidad y la necesidad de intubación en este escenario: se indica precozmente, no como último recurso
Oxígeno suplementario dentro del circuito para mantener 88–92 %

Edema pulmonar cardiogénico

Indicación: trabajo respiratorio importante, taquipnea o hipoxemia a pesar del oxígeno
CPAP 5–10 cmH₂O, o dos niveles si además retiene CO₂. Parámetros exactos: verificar con protocolo institucional
Mejora rápidamente la disnea, la acidosis y la hipoxemia, y reduce la intubación; el ensayo 3CPO no demostró reducción de mortalidad a corto plazo frente al oxígeno estándar
Vigila la presión arterial: la presión positiva baja la precarga y puede desenmascarar hipotensión

Cuándo NO usar ventilación no invasiva, y cuándo es fracaso

Contraindicaciones y señales de fracaso

Paro respiratorio, apnea o indicación clara de intubación inmediata
Compromiso de conciencia que impide proteger la vía aérea, o paciente no colaborador
Vómitos, hemorragia digestiva alta activa u obstrucción intestinal
Trauma o cirugía facial reciente que impide el sello de la interfaz
Neumotórax no drenado
Inestabilidad hemodinámica grave o arritmia maligna no controlada
Fracaso: sin mejoría clínica y gasométrica en 1 a 2 horas, o deterioro en cualquier momento. Insistir con la mascarilla es la forma más frecuente de llegar tarde a la intubación

La ventilación no invasiva no reemplaza el tratamiento de la causa, y no está indicada de rutina en el asma grave (donde la evidencia es débil y el riesgo de hiperinsuflación es alto) ni en la neumonía con hipoxemia aislada del paciente sin EPOC, donde el retraso de la intubación empeora el desenlace. Si la indicas, el paciente queda en un lugar donde se pueda intubar de inmediato.

ECO

El patrón ecográfico decide el camino

Seis preguntas a pie de cama, en menos de cinco minutos

Las seis preguntas

Pregunta	Hallazgo	A dónde lleva
1 · ¿Hay deslizamiento pleural?	Ausente, con línea pleural inmóvil y sin líneas B en ese campo	Neumotórax. Con hipotensión y desviación traqueal, se descomprime sin esperar imagen →
2 · ¿Hay líneas B y cómo se distribuyen?	Bilaterales, difusas y simétricas, con línea pleural lisa	Edema pulmonar cardiogénico →
	Parcheadas o unilaterales, con línea pleural irregular, consolidación subpleural o broncograma aéreo	Neumonía, contusión, atelectasia o distrés →
3 · ¿Hay derrame pleural?	Zona anecoica sobre el diafragma, con pulmón que flota o signo de la columna	Derrame o hemotórax. Cuantifica, busca septos y ecogenicidad (empiema) → B3
4 · ¿Cómo está el ventrículo derecho?	Dilatado, con septo desplazado y disfunción; a veces trombo visible	Sobrecarga derecha: tromboembolismo pulmonar hasta demostrar lo contrario en el paciente hipoxémico e inestable → B3 o C
5 · ¿Hay derrame pericárdico?	Derrame con colapso de cavidades derechas y variación respiratoria	Taponamiento → y pericardiocentesis
6 · ¿Cómo está la vena cava inferior?	Distendida y poco colapsable	Apoya congestión o shock obstructivo. Colapsada apoya hipovolemia o causa extracardíaca

Patrones compuestos que se ven en el box

🫁Pulmón «seco» bilateral (solo líneas A) con deslizamiento conservado, en un paciente muy disneico: piensa en obstrucción (asma o EPOC) o en tromboembolismo pulmonar. Si además está hipoxémico, el pulmón seco empuja fuerte hacia el vaso.

💧Líneas B bilaterales + vena cava distendida + mala función sistólica: edema pulmonar cardiogénico, con alta probabilidad.

🔀Líneas B bilaterales con ventrículo derecho dilatado y vena cava distendida: puede ser falla derecha, tromboembolismo con congestión previa o ambas. No fuerces un diagnóstico único.

🦵Agrega las venas de la pierna: una trombosis venosa profunda proximal visible en el paciente hipoxémico e inestable es suficiente para sostener el tratamiento del tromboembolismo cuando la tomografía no es alcanzable.

⚠️Los límites: las líneas B también aparecen en la fibrosis pulmonar, la neumonitis, el distrés y la sobrecarga del paciente dializado; el paciente obeso y el enfisematoso dan ventanas difíciles; y un estudio normal no descarta un tromboembolismo sin dilatación del ventrículo derecho.

TEP

¿Necesita estudio de tromboembolismo? · Wells y PERC

Calculadora interactiva, con dímero D ajustado por edad

ℹ️Esta calculadora responde una sola pregunta: ¿este paciente necesita dímero D, imagen o nada? Primero se estima la probabilidad clínica con Wells; la regla PERC solo se aplica cuando la probabilidad clínica ya es baja (gestalt bajo 15 %), y sirve para no pedir nada. Usarla en un paciente de probabilidad intermedia o alta no descarta el tromboembolismo. Complementa, no reemplaza, el juicio clínico, y no se aplica si el diagnóstico ya está hecho o el paciente está inestable: ese paciente va a .

Paso 1 · Puntaje de Wells

Signos clínicos de trombosis venosa profunda

¿El tromboembolismo es el diagnóstico más probable?

Frecuencia cardíaca > 100 lpm

Inmovilización ≥ 3 días o cirugía en 4 semanas

Trombosis venosa o tromboembolismo previo

Hemoptisis

Cáncer activo o tratado en 6 meses, o paliativo

Paso 2 · Regla PERC · solo si la probabilidad clínica es baja

Marca el criterio que está presente. PERC es negativa solo si no hay ninguno

Paso 3 · Dímero D ajustado por edad

Edad del paciente (años)

Selecciona el rango de edad para ver el umbral ajustado.

⚠️El ajuste por edad (edad × 10 µg/L en mayores de 50 años) se aplica solo a pacientes con probabilidad clínica «tromboembolismo improbable», y con el ensayo de dímero D expresado en unidades equivalentes de fibrinógeno. Las unidades, el umbral del laboratorio local y la validez del ajuste en ese ensayo: verificar con protocolo institucional. En la embarazada estas reglas no están validadas y el algoritmo es específico: verificar con protocolo institucional y con obstetricia.

Qué hacer con el resultado

Situación	Conducta
Probabilidad baja + PERC negativa	No pedir dímero D ni imagen La probabilidad residual queda bajo el umbral de estudio. Documenta los ocho criterios en la ficha
Wells ≤ 4 («improbable»), PERC no aplicable o positiva	Dímero D, con ajuste por edad Negativo descarta y cierra el estudio. Positivo obliga a imagen
Wells > 4 («probable»)	AngioTAC de arterias pulmonares directo El dímero D aquí no sirve: un resultado negativo no descarta con probabilidad alta
Inestabilidad hemodinámica	Ecografía a pie de cama y tratamiento, no espera de tomografía Dilatación y disfunción del ventrículo derecho en el paciente en shock sostiene la reperfusión → camino C
Contraindicación de contraste o embarazo	Alternativas de imagen según disponibilidad Ecografía venosa de extremidades, cintigrafía de ventilación-perfusión. Verificar con protocolo institucional

NAC

Neumonía: ¿se va de alta? · CURB-65

Calculadora interactiva

C · Confusión de inicio reciente

U · Urea > 7 mmol/L (nitrógeno ureico > 19 mg/dL)

R · Frecuencia respiratoria ≥ 30/min

B · PAS < 90 o PAD ≤ 60 mmHg

65 · Edad ≥ 65 años

Lo que CURB-65 no ve, y que igual hospitaliza

🫁Hipoxemia: saturación bajo el objetivo al aire ambiente, o necesidad de oxígeno. No está en el puntaje y es, por sí sola, criterio de hospitalización.

🩺Comorbilidad descompensada (insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes, insuficiencia renal, cirrosis, inmunosupresión), compromiso multilobar o derrame en la imagen, e inestabilidad hemodinámica.

🏠Lo social y lo práctico: intolerancia a la vía oral, imposibilidad de comprar o tomar el antibiótico, vivir solo con dependencia, no tener cómo volver si empeora. Un puntaje 0 con red de apoyo inexistente no es un alta segura.

⚠️Y la trampa inversa: en el adulto mayor el puntaje sube casi automáticamente por la edad y la urea, lo que sobrestima la gravedad de un paciente funcionalmente bien. El puntaje orienta; la decisión es clínica.

→ Sepsis y shock séptico

ALTA

Antes de firmar el alta

Documentación y errores frecuentes

📄Deja escrito el razonamiento: qué causas graves se consideraron, con qué se descartaron y qué queda pendiente. En la disnea, eso significa nombrar explícitamente el tromboembolismo, la insuficiencia cardíaca, la neumonía y el neumotórax, y decir por qué no son.

📈Documenta los cuatro datos del alta con hora: frecuencia respiratoria contada, saturación al aire ambiente (o en su oxígeno habitual), trabajo respiratorio y capacidad de hablar. Si hiciste la prueba de caminar, también.

🗓️Cierra el seguimiento: control precoz con quien corresponda y, si procede, el examen ambulatorio ya solicitado. Una disnea de causa no aclarada que se va de alta necesita fecha de control, no «control si persiste».

🫁Si el paciente usa inhaladores, revisa la técnica frente a ti y entrega aerocámara cuando corresponda. Si usa oxígeno domiciliario, consigna el flujo habitual y con cuánto se va.

Errores frecuentes

Lo que más se repite

Tranquilizarse con una saturación normal: el tromboembolismo, la anemia, la acidosis metabólica y el monóxido cursan con oximetría normal o falsamente normal
No contar la frecuencia respiratoria, o escribir un número que nadie midió
Dar oxígeno en alta concentración sin objetivo al paciente con retención crónica de CO₂
Nebulizar por inercia a todo el que silba, incluido el edema pulmonar y el neumotórax
Bolo de furosemida a todo paciente congestivo, incluido el edema pulmonar hipertensivo que necesita vasodilatador y ventilación no invasiva
Tratar una sola causa en el adulto mayor que tiene dos o tres a la vez (EPOC, insuficiencia cardíaca y neumonía)
Pedir dímero D sin probabilidad clínica calculada, y luego una tomografía que nadie había indicado
Rotular «crisis de angustia» o «hiperventilación» sin electrocardiograma, sin examen normal y sin evaluación de riesgo documentada
Insistir con ventilación no invasiva en un paciente que no mejora, en lugar de intubar
Dar el alta de una crisis obstructiva sin corticoide sistémico, sin revisar la técnica inhalatoria y sin plan escrito
Esperar la hipoxemia para intubar al paciente con enfermedad neuromuscular
Omitir la primera dosis de antibiótico en la sepsis de foco respiratorio mientras se espera la imagen

Páginas relacionadas

→ Dolor torácico → Status asmático grave → Shock cardiogénico y falla derecha → Sepsis y shock séptico → Toracostomía y tubo pleural → Pericardiocentesis → Cricotiroidotomía → Cetoacidosis y estado hiperosmolar

Uso clínico. Esta página es una ayuda de orientación para la atención de urgencia: no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio. Las metas de tiempo son referenciales y están propuestas, no validadas. Los objetivos de saturación, los parámetros de ventilación no invasiva y de cánula nasal de alto flujo, los esquemas de broncodilatador, corticoide, diurético, vasodilatador y antimicrobiano, los umbrales del dímero D y del péptido natriurético de cada laboratorio, la disponibilidad de azul de metileno y de oxígeno hiperbárico, y los criterios locales de hospitalización dependen del servicio y de la organización asistencial: verificar con protocolo institucional. Si existe un protocolo local para la disnea, la exacerbación de EPOC, la crisis asmática, la insuficiencia cardíaca aguda o la neumonía adquirida en la comunidad, sus esquemas y plazos prevalecen sobre esta página. Verifica dosis, ajuste por función renal, alergias y contraindicaciones antes de indicar cualquier fármaco. Las reglas y los puntajes (Wells, PERC, dímero D ajustado por edad, CURB-65) complementan y no sustituyen la evaluación clínica, y no se aplican a pacientes con el diagnóstico ya establecido ni hemodinámicamente inestables. Contenido para pacientes adultos: el manejo pediátrico y el de la gestante se rigen por el protocolo institucional correspondiente.

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Ministerio de Salud de Chile. Guías de práctica clínica GES: Asma del adulto, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y Neumonía adquirida en la comunidad del adulto de 65 años y más. MINSAL (esquemas, plazos y red de derivación local: verificar con protocolo institucional).