Obstetricia de urgencia · Checklist

Trabajo de parto de término y pretérmino

En urgencia nadie «maneja un trabajo de parto»: se contestan tres preguntas, en este orden. (1) ¿Hay una emergencia que amenaza a la madre o al feto ahora? —porque la metrorragia, la eclampsia, el prolapso de cordón y la bradicardia fetal llegan disfrazados de «viene con contracciones»—. (2) ¿Este parto ocurre acá? —y eso lo deciden el pujo y el periné, no el reloj del traslado—. (3) ¿Es de término o pretérmino? Esta última es la que más cambia lo que hay que hacer: antes de las 34 semanas existe una ventana de minutos a horas —corticoides antenatales, sulfato de magnesio, antibiótico, traslado con el feto adentro— en la que un par de inyecciones modifican el desenlace del recién nacido más que todo lo que venga después. Esta página ordena esas tres decisiones, la atención del parto cuando ya no se puede trasladar, y las cuatro emergencias del expulsivo.

0–5 MIN

Primero la emergencia, después el parto

Lo que llega como «contracciones» y no lo es

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⚠️ Las dos reglas que evitan los dos errores más graves de esta página. (1) No se hace tacto vaginal ante metrorragia del tercer trimestre mientras no se haya descartado una placenta previa —por ecografía de este embarazo o por una ecografía hecha ahora—: el tacto sobre una placenta previa puede desencadenar una hemorragia masiva. (2) No se espera a obstetricia para empezar. Llamar y actuar son simultáneos: el oxígeno, la vía, el decúbito lateral izquierdo, los corticoides del pretérmino y la auscultación de latidos fetales no requieren especialista.

Los ocho gestos de los primeros cinco minutos

Las seis que llegan como «trabajo de parto» y no lo son

🩸Desprendimiento de placenta. Dolor abdominal continuo —no en oleadas—, útero duro y sensible que no se relaja entre contracciones, con o sin sangrado visible: el sangrado puede ser todo retroplacentario y el hematocrito no haber caído aún. No se tocoliza, no se espera la ecografía para decidir —la ecografía normal no lo descarta— y el camino es estabilizar, llamar a obstetricia y resolver el parto.

🚫Placenta previa. Sangrado rojo, habitualmente indoloro y sin útero duro. Aquí es donde el tacto vaginal hace daño. Vía, volumen, grupo y Rh, pruebas cruzadas y obstetricia; el tacto queda prohibido hasta tener una ecografía que ubique la placenta.

⚡Preeclampsia severa y eclampsia. La convulsión de una embarazada de más de 20 semanas es una eclampsia hasta que se demuestre lo contrario: sulfato de magnesio y control de la presión arterial, no benzodiacepina sola ni tomografía primero. Ver la sección 09.

🪢Prolapso de cordón. Un cordón que se palpa o se ve después de la rotura de membranas es la emergencia más dependiente del tiempo de toda esta página, y la conducta inicial son las manos y la posición, no la ambulancia. Ver la sección 07.

🌡️Corioamnionitis. Fiebre materna con taquicardia fetal, útero sensible, líquido de mal olor o leucocitosis, habitualmente con membranas rotas. Cambia el manejo en dos sentidos: antibióticos de inmediato y el parto deja de poder postergarse —no se tocoliza una corioamnionitis para ganar tiempo—.

🚗Trauma en la embarazada. Un accidente, una caída o una agresión en el tercer trimestre pueden presentarse como contracciones. La madre se evalúa como cualquier politraumatizado —con el útero desplazado a la izquierda— y se agrega la monitorización fetal prolongada y la búsqueda de desprendimiento, que puede aparecer horas después del golpe. Preguntar por violencia de pareja en privado es parte del examen.

Paro cardíaco materno · histerotomía de reanimación → Dolor abdominal · síntoma cardinal →

Cronómetro e hitos

Parte el reloj al ingreso, no cuando se complica

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Detenido · parte el reloj al ingreso de la paciente

⏱️ Estas metas de tiempo son referenciales y no constituyen un estándar validado: se proponen para ordenar la secuencia y hacer visible la demora, no para medir desempeño. Verificar con el protocolo institucional los plazos propios del servicio. Los dos relojes que sí están descritos en la literatura son otros: el de la histerotomía de reanimación en el paro materno y el de las tres horas desde el inicio del sangrado para el ácido tranexámico en la hemorragia posparto.

Los cuatro relojes que corren en paralelo

🫀El reloj fetal. Una bradicardia fetal sostenida, un prolapso de cordón o un desprendimiento no admiten espera: se mide en minutos y manda sobre todos los demás.

💉El reloj farmacológico del pretérmino. El corticoide antenatal necesita horas para su efecto máximo, pero una dosis incompleta ya aporta beneficio: se pone ahora, no «cuando se decida el traslado».

🚑El reloj del traslado. Cuenta el tiempo real puerta a puerta —llamada, llegada del móvil, viaje, recepción—, no el tiempo del mapa. Si ese número es mayor que el tiempo que queda de parto, la decisión ya está tomada: se atiende acá.

🤰El reloj obstétrico. El progreso de la dilatación. Es el más lento de los cuatro y el que más engaña: una multípara con contracciones cada dos minutos puede pasar de 6 centímetros a parir en menos de lo que toma preparar una camilla.

¿Está en trabajo de parto? ¿Va a parir acá?

Semanas, dilatación y pujo · dos calculadoras

ℹ️ Trabajo de parto no es «tener contracciones»: es contracciones regulares más modificación del cuello. Contracciones dolorosas con cuello cerrado y sin borramiento son, la mayoría de las veces, un falso trabajo de parto —irregulares, que ceden con reposo e hidratación, sin descenso de la presentación—. La diferencia no es académica: un falso trabajo de parto no justifica tocolisis ni corticoides, y un trabajo de parto pretérmino verdadero sí. Cuando la duda persiste, la conducta es observar y reevaluar el cuello, no tratar «por si acaso».

Calculadora · edad gestacional y qué cambia según las semanas

A partir de

Fecha de última menstruación

EG en esa ecografía (sem + días)

Ingresa la fecha de última menstruación, o la fecha y la edad gestacional de la ecografía más precoz del embarazo.

Aritmética, no estimación clínica. Por fecha de última menstruación la calculadora usa la regla de Naegele (280 días desde el primer día de la última menstruación), que asume ciclos regulares de 28 días con ovulación el día 14: en ciclos irregulares, con anticoncepción hormonal reciente o con sangrados atípicos puede errar por semanas. Cuando existe una ecografía precoz del embarazo —idealmente del primer trimestre— esa es la que vale, y la calculadora debe usarse en modo «ecografía previa». Si no hay ninguno de los dos datos, la altura uterina orienta de forma gruesa: fondo en el ombligo ≈ 20 semanas, reborde costal ≈ término, con error importante en obesidad, embarazo múltiple, polihidramnios y miomas.

Las bandas que importan y qué cambia en cada una

Edad gestacional	Nombre	Qué cambia en urgencia
< 22–24 sem	Límite de viabilidad	Territorio de decisión compartida con neonatología y la familia. El umbral local de viabilidad y de reanimación activa se verifica con el protocolo institucional: varía entre servicios y países. No se asume ni se anuncia a la familia un pronóstico sin esa conversación.
24+0 – 27+6	Pretérmino extremo	Máximo beneficio del paquete completo: corticoide + sulfato de magnesio + traslado in utero a un centro con unidad neonatal de alta complejidad. Es el grupo en que trasladar al feto adentro cambia más el desenlace.
28+0 – 31+6	Muy pretérmino	Igual que el anterior: corticoide, sulfato de magnesio para neuroprotección y traslado. Profilaxis de estreptococo grupo B si hay trabajo de parto.
32+0 – 33+6	Pretérmino moderado	Corticoide antenatal indicado. El sulfato de magnesio depende del umbral del protocolo local: la mayor parte de la evidencia proviene de embarazos bajo 34 semanas y varios protocolos lo indican hasta 31+6 y otros hasta 33+6. Verificar con protocolo institucional.
34+0 – 36+6	Pretérmino tardío	Es el grupo más numeroso y el que más se subestima. Un curso único de betametasona reduce la morbilidad respiratoria neonatal (ensayo ALPS), a costa de más hipoglicemia neonatal: la indicación en esta banda no es universal y se verifica con el protocolo institucional. El recién nacido no es «casi de término»: necesita control de temperatura, glicemia y alimentación.
37+0 – 41+6	Término	No hay paquete farmacológico que ganar. La pregunta pasa a ser únicamente dónde ocurre este parto y si hay alguna emergencia asociada.
≥ 42+0	Postérmino	Mayor riesgo de meconio, macrosomía —y con ella de distocia de hombros— y de compromiso fetal. Anticipar: equipo de reanimación neonatal presente y el esquema de distocia de hombros repasado antes del expulsivo.

Orientador · ¿alcanza el traslado o se atiende acá?

Paridad

Dilatación cervical

Signos de expulsivo (marca todos los que estén)

Traslado puerta a puerta (min)

Marca la paridad, la dilatación y los signos de expulsivo, y escribe el tiempo real de traslado puerta a puerta.

Esto no es un puntaje validado: es una ayuda para ordenar la decisión. No existe una regla de decisión validada para decidir el traslado de una paciente en trabajo de parto desde un servicio de urgencia, y la conducta la define el criterio de quien está en el box junto con obstetricia. La regla de seguridad que sí vale la pena memorizar es la asimetría del error: un parto atendido en urgencia con el equipo preparado es un evento manejable; un parto que ocurre dentro de una ambulancia, en un pasillo o en un ascensor, no. Ante la duda, se queda.

Lo que se registra en el examen obstétrico, en el orden en que se hace

Inspección del periné antes de tocar. Sangrado, líquido amniótico y su color, cordón o presentación visible, condilomas o lesiones herpéticas activas.

Maniobras de Leopold. Qué está abajo —cefálico, podálico, transverso—, dónde está el dorso y si la presentación está encajada. Una presentación que no es cefálica cambia el plan y se avisa de inmediato.

Dinámica uterina en 10 minutos. Frecuencia, duración e intensidad de las contracciones, y —clave— si el útero se relaja completamente entre una y otra. Un útero que no se relaja es desprendimiento o hipertonía, no trabajo de parto normal.

Latidos fetales durante y después de la contracción. Un minuto completo. Las desaceleraciones que persisten después de que la contracción terminó son el hallazgo preocupante.

Tacto vaginal, solo si no está contraindicado, con la menor cantidad de repeticiones posible. Dilatación en centímetros, borramiento, consistencia y posición del cuello, estación de la presentación respecto de las espinas isquiáticas, variedad de posición, y estado de las membranas. Contraindicado ante metrorragia sin placenta localizada. En membranas rotas sin trabajo de parto, cada tacto agrega riesgo de infección: se evita el tacto de rutina.

Escribir la hora de cada hallazgo. La dilatación sin hora no sirve para nada: lo que decide es el cambio entre dos exámenes, no el número aislado.

🧠 La frase que conviene decir en voz alta, y temprano: «esta paciente va a parir acá». Dicha a tiempo, moviliza la cuna de calor radiante, el set de parto, la segunda persona y la llamada a neonatología. Dicha tarde —o nunca, por no querer admitirla— deja a todo el equipo improvisando con la cabeza del recién nacido ya afuera. El error más frecuente en este escenario no es técnico: es negar la inminencia hasta que ya no hay tiempo de prepararse.

Pretérmino: la ventana de las primeras horas

Corticoide, magnesio, antibiótico y traslado con el feto adentro

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El paquete pretérmino · siete decisiones

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Fármacos del paquete pretérmino

Fármaco	Esquema habitual	Advertencias
Betametasona corticoide antenatal de elección	12 mg IM cada 24 h × 2 dosis	Una sola dosis ya aporta beneficio: si el parto ocurre antes de la segunda, el corticoide no fue en vano. Vigilar glicemia, sobre todo en diabetes gestacional. La repetición de cursos es una decisión del especialista, no de urgencia.
Dexametasona alternativa equivalente	6 mg IM cada 12 h × 4 dosis	Se usa cuando no hay betametasona disponible. Mismas consideraciones.
Sulfato de magnesio neuroprotección fetal	4 g IV de carga en 20–30 min, luego 1 g/h hasta el parto o 24 h existen esquemas de carga de 5 g y mantención de 2 g/h: verificar con protocolo institucional	Vigilar reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria y diuresis horaria; ajustar o suspender en falla renal. Gluconato de calcio disponible al lado de la cama como antídoto de la toxicidad. Potencia la hipotensión y el bloqueo neuromuscular si se asocia a nifedipino: la asociación se verifica con el protocolo institucional. Produce rubor, calor y náusea: avisarle a la paciente antes.
Nifedipino tocolítico de primera línea en la mayoría de los protocolos	20 mg oral, repetir 20 mg a los 30 min si persisten las contracciones; mantención 10–20 mg cada 6–8 h por un máximo de 48 h dosis máxima diaria y esquema exacto: verificar con protocolo institucional	Produce hipotensión, cefalea y rubor: control de presión arterial antes y después de cada dosis. No usar si hay hipotensión, hipovolemia o sangrado activo. Precaución con el sulfato de magnesio administrado en paralelo.
Indometacina alternativa, solo bajo 32 semanas	Esquema según protocolo institucional, por un máximo de 48 h	Riesgo de constricción del ductus arterioso y de oligohidramnios, que aumenta con la edad gestacional y con la duración: por eso se restringe a menos de 32 semanas y a cursos cortos. La dosis y la duración se verifican con el protocolo institucional antes de administrar.
Atosibán donde esté disponible	Esquema según protocolo institucional	Perfil de efectos adversos maternos más favorable que el nifedipino; disponibilidad y costo variables. Verificar disponibilidad en el servicio.
Penicilina G sódica profilaxis de estreptococo grupo B	5 millones UI IV de carga, luego 2,5–3 millones UI IV cada 4 h hasta el parto	Alternativa: ampicilina 2 g IV de carga y 1 g IV cada 4 h. En alergia a penicilina el esquema depende del tipo de alergia y de la sensibilidad del germen —cefazolina, clindamicina o vancomicina—: verificar con el protocolo institucional y el equipo de infectología. La profilaxis rinde más cuanto antes se inicie: no se espera a estar en el expulsivo.
Betamiméticos fenoterol, salbutamol, terbutalina	No son primera línea como tocolisis	Efectos adversos maternos cardiovasculares y metabólicos relevantes, incluido el edema pulmonar. Su uso quedó restringido; donde todavía figuran en el protocolo local, se usan con monitorización estrecha y por el menor tiempo posible. La terbutalina subcutánea conserva un papel distinto: la tocolisis de rescate ante hipertonía uterina con compromiso fetal, descrita en la sección 07.

Lo que NO hay que hacer en el trabajo de parto pretérmino

NO hacer

Postergar el corticoide esperando confirmación, traslado o especialista es la intervención con mejor evidencia de la sección y se pone en el box
Tocolizar una corioamnionitis, un desprendimiento o una metrorragia activa prolongar la exposición a esos escenarios empeora el desenlace de ambos
Tocolizar para «llegar al término» el objetivo es 48 h útiles, no semanas: la tocolisis no previene la prematurez
Repetir tactos vaginales con membranas rotas cada tacto aumenta el riesgo de infección y no agrega información útil si no hay trabajo de parto
Trasladar con el expulsivo en curso si la presentación está en el periné, el traslado ya no es una opción: el parto ocurre donde está la paciente
Trasladar sin cama receptora confirmada por nombre «ya avisamos» no es una recepción confirmada
Anunciar un pronóstico neonatal a la familia sin neonatología especialmente en el límite de la viabilidad, donde el umbral local es el que manda

Por qué esta lista es tan corta y tan rígida. La evidencia de beneficio del corticoide antenatal y del sulfato de magnesio es robusta y transversal a distintos entornos. La de la tocolisis es mucho más modesta y su beneficio se limita a ganar horas. Cuando se invierten esas prioridades —se discute largo el tocolítico y se olvida la inyección de betametasona— se pierde justamente lo que sí cambia el desenlace del recién nacido.

Rotura de membranas

Confirmarla sin empeorarla, y qué cambia según las semanas

Cómo se confirma

El relato suele bastar. Pérdida súbita de líquido claro, abundante, que sigue goteando y moja la ropa interior o escurre por las piernas, distinta de la orina y del flujo. Cuando el relato es típico y hay líquido en el introito, el diagnóstico ya está hecho.

Observación directa con espéculo estéril. Se busca líquido en el fondo de saco posterior o su salida por el orificio cervical al pujar o al toser. En el mismo acto se evalúa el cuello a la vista, lo que evita un tacto. Es el examen de elección: aporta diagnóstico, estado del cuello y muestras, con un solo procedimiento.

Pruebas complementarias, si siguen dudas. Cristalografía, pH vaginal o pruebas inmunocromatográficas de proteínas amnióticas; la ecografía que muestra oligohidramnios apoya el diagnóstico pero no lo confirma. La disponibilidad, el rendimiento y la interpretación de cada prueba se verifican con el protocolo institucional y con el laboratorio local.

Muestras en el mismo examen. Cultivo vaginal y perianal para estreptococo grupo B si no hay uno vigente, y lo que el protocolo local indique. Hemograma y proteína C reactiva como base para comparar después.

Qué hacer según las semanas

Escenario	Objetivo	Conducta en urgencia
≥ 37 semanas rotura de membranas de término	Que el parto ocurra	Hospitalizar. Profilaxis de estreptococo grupo B si corresponde —y siempre si la rotura supera las 18 h o hay fiebre—. La conducta expectante frente a la inducción, y el plazo de cada una, los define obstetricia según el protocolo local. Evitar tactos innecesarios mientras no haya trabajo de parto.
34+0 – 36+6	Zona de decisión	Hospitalizar, profilaxis antibiótica según protocolo, corticoide a considerar y conducta —expectante o resolución— definida por obstetricia. Verificar con protocolo institucional.
< 34 semanas rotura prematura de membranas de pretérmino	Ganar tiempo con tratamiento	Hospitalizar. Corticoide antenatal, antibióticos de latencia para prolongar el periodo entre la rotura y el parto y reducir la infección, sulfato de magnesio si el parto es inminente bajo el umbral local, y vigilancia de corioamnionitis. El esquema exacto de antibióticos de latencia se verifica con el protocolo institucional; lo que sí es transversal es que no se usa amoxicilina con ácido clavulánico, por su asociación con enterocolitis necrotizante neonatal.
Cualquier edad gestacional con corioamnionitis	Resolver, no postergar	Antibióticos de amplio espectro de inmediato, antipirético, y el parto deja de poder postergarse: se avisa a obstetricia como urgencia y se prepara al equipo neonatal. No se tocoliza. El esquema antibiótico se verifica con el protocolo institucional y el programa local de uso de antimicrobianos.

🔍 Dos cosas que se buscan siempre con membranas rotas, y que se olvidan. (1) Prolapso de cordón: la rotura es el momento de mayor riesgo, sobre todo si la presentación no está encajada, si es podálica o transversa, en el polihidramnios y en el embarazo múltiple. (2) Corioamnionitis: temperatura, frecuencia cardíaca materna y fetal, sensibilidad uterina y características del líquido, reevaluadas en el tiempo y no una sola vez al ingreso.

Atender el parto en el box

Preparación, expulsivo, clampeo y tercer periodo

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Armar el box · nueve cosas antes de que salga la cabeza

El expulsivo, en orden

Esquema orientativo, no a escala y no una ilustración anatómica. Sirve para una sola cosa: anticipar qué viene después y no tirar. Los movimientos ocurren solos; el aporte del operador es sostener el periné, controlar que la cabeza salga lentamente y esperar la rotación externa en lugar de forzarla. Cuando los hombros no salen con la siguiente contracción, eso ya no es el tiempo 4: es una distocia de hombros, y se pasa a la sección 07.

Dejar pujar con el deseo, no contra el reloj. El pujo espontáneo con la contracción rinde más que el pujo dirigido a gritos y daña menos el periné. En el pretérmino, con más razón: la salida debe ser controlada.

Sostener el periné y frenar la cabeza. Una mano apoya el periné y la otra controla la velocidad de salida de la cabeza para que ocurra entre contracciones si es posible. La salida brusca es la que desgarra.

No empujar el fondo uterino. Nunca. La presión sobre el fondo —maniobra de Kristeller— no ayuda a salir y se asocia a desgarros graves, rotura uterina y lesión fetal. Esta prohibición vale tanto en el expulsivo normal como —sobre todo— en la distocia de hombros.

No hacer episiotomía de rutina. La episiotomía selectiva, por indicación y no por costumbre, es la conducta recomendada. Si no se sabe hacer y reparar una, no es el momento de aprender.

Revisar el cuello del recién nacido cuando sale la cabeza. Si hay cordón alrededor, se desliza suavemente por sobre la cabeza o se deja que el cuerpo salga a través del asa. Cortar el cordón antes del nacimiento del cuerpo es un último recurso para un cordón realmente apretado e irreductible: deja al recién nacido sin su circulación placentaria antes de respirar.

Esperar la rotación externa y acompañar los hombros. Primero el anterior con tracción suave hacia abajo en el eje, después el posterior; nunca con tracción lateral del cuello ni con fuerza.

Recibir al recién nacido sobre el abdomen o el pecho de la madre, secarlo con el primer paño, retirar ese paño mojado y cubrirlo con uno seco más gorro. Si está vigoroso —tono, llanto, respiración—, el mejor lugar del mundo es el pecho de su madre. La reanimación, si hace falta, va en la cuna.

Clampeo diferido del cordón: esperar al menos 60 segundos si el recién nacido está vigoroso y no requiere reanimación inmediata. Reduce la anemia del lactante y, en el prematuro, se asocia a mejores desenlaces. Si necesita reanimación que no puede hacerse junto a la madre, se clampea y se traslada a la cuna sin demora.

Identificar al recién nacido antes de que salga del box —brazalete o el sistema del servicio— y anotar hora de nacimiento, sexo y Apgar al minuto y a los cinco minutos.

El tercer periodo: donde está el riesgo materno

Uterotónico inmediatamente después del nacimiento: oxitocina 10 UI IM, o 5 UI IV lenta y diluida. Nunca en bolo rápido: produce hipotensión y taquicardia. Donde esté disponible, la carbetocina es una alternativa de dosis única. Verificar esquema con el protocolo institucional.

Tracción controlada del cordón, solo por quien sabe hacerla, y siempre con contratracción suprapúbica que sostenga el útero. Tirar del cordón sin sostener el útero puede producir una inversión uterina, que es una catástrofe. Si no hay entrenamiento, se espera el desprendimiento espontáneo.

Masaje uterino después de la salida de la placenta y comprobación de que el útero queda duro y contraído, con reevaluación periódica.

Revisar la placenta y las membranas. Un cotiledón o una membrana que falta explica una hemorragia que todavía no empezó. Guardar la placenta para que la revise obstetricia.

Revisar el canal y el periné con buena luz buscando desgarros, y estimar la pérdida de sangre de forma explícita y por escrito. La estimación visual subestima el sangrado de forma sistemática: pesar apósitos y usar recipientes graduados cuando se pueda.

Placenta retenida: si no sale en 30 minutos con manejo activo, es un problema y se avisa a obstetricia. La extracción manual es un procedimiento con anestesia y riesgo propio: no se improvisa en el box.

Dejar a la madre monitorizada y con alguien mirándola. Útero, apósito, presión arterial y pulso en las dos primeras horas; vejiga vacía —una vejiga llena impide la contracción uterina—; y la inmunoglobulina anti-D según el Rh, cuyo esquema y plazo se verifican con el protocolo institucional.

Las cuatro emergencias del expulsivo

Hombros, cordón, podálica y hemorragia

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A · Distocia de hombros

🔎Cómo se reconoce. La cabeza nació y los hombros no salen con la siguiente contracción, con el signo de la tortuga —la cabeza se retrae contra el periné— y la rotación externa que no ocurre. Complica aproximadamente el 0,6–1,4 % de los partos vaginales, y la mayoría ocurre sin ningún factor de riesgo identificable: anticiparla no es predecirla, es tener el esquema repasado.

✖Las tres cosas que empeoran el cuadro. (1) Traccionar la cabeza con fuerza o lateralmente —produce la lesión del plexo braquial, que es el daño más temido—. (2) Empujar el fondo uterino: impacta más el hombro contra el pubis y agrega riesgo de rotura uterina. (3) Pedirle a la madre que puje más fuerte mientras el hombro está impactado: el problema no es falta de fuerza, es un obstáculo óseo.

Esquema orientativo, no a escala. Las dos primeras maniobras —hiperflexión de los muslos y presión suprapúbica— resuelven la mayoría de las distocias y ninguna de las dos toca al feto. La diferencia entre la presión suprapúbica y la presión fúndica no es un matiz: la primera desimpacta el hombro, la segunda lo impacta más. Verificar con el protocolo institucional la secuencia adoptada por el servicio y quién realiza las maniobras internas.

La secuencia, en orden de escalada

Decirlo en voz alta y pedir ayuda, con el reloj. «Distocia de hombros, son las 14:07, necesito obstetricia y neonatología ahora». Alguien anota la hora de cada maniobra: eso es parte del manejo y del registro posterior.

Dejar de traccionar y de pujar. Bajar las nalgas al borde de la camilla, vaciar la vejiga si hay sonda, y nada de presión fúndica.

Hiperflexión de los muslos sobre el abdomen (McRoberts), con un ayudante a cada lado. Es la maniobra más efectiva en relación a su simpleza y no requiere tocar al feto.

Presión suprapúbica firme y oblicua, dirigida por detrás de la sínfisis hacia el lado del dorso fetal, continua o intermitente, mientras se aplica tracción axial suave.

Evaluar una episiotomía solo si el acceso para las maniobras internas lo requiere. La episiotomía no resuelve la distocia de hombros: el obstáculo es óseo, no de partes blandas. Solo agrega espacio para la mano.

Maniobras internas rotacionales —presión sobre la cara posterior del hombro anterior para aducirlo y rotarlo, y rotación del hombro posterior— para convertir el diámetro biacromial en oblicuo. Requieren entrenamiento y mano dentro de la pelvis.

Extracción del brazo posterior, siguiendo el húmero hasta el codo, flexionándolo y barriendo el antebrazo por delante del tórax fetal. Muy efectiva. Riesgo conocido de fractura de húmero o clavícula, que consolida bien: una fractura es un desenlace mucho mejor que una hipoxia.

Cambio de posición materna a cuatro apoyos (maniobra de Gaskin) si la configuración del box y la paciente lo permiten: cambia la geometría de la pelvis y puede resolver lo que no cedió en decúbito.

Maniobras de último recurso, por obstetra: fractura deliberada de clavícula, maniobra de Zavanelli, sinfisiotomía. Se nombran para que se sepa que existen y que no son del repertorio de urgencia. Verificar con protocolo institucional quién las realiza y en qué escenario.

Después del nacimiento: examinar al recién nacido buscando lesión del plexo braquial y fractura, vigilar hemorragia posparto —riesgo aumentado— y revisar el canal buscando desgarros. Explicar a la madre lo que ocurrió y registrar la secuencia completa con horas.

B · Prolapso de cordón

🪢 Es la emergencia más dependiente del tiempo de esta página, y el tratamiento inicial son las manos, no la ambulancia. Ocurre en el 0,1–0,6 % de los partos, con más frecuencia tras la rotura de membranas con presentación no encajada, podálica o transversa, en el polihidramnios y en el embarazo múltiple. El daño viene de la compresión del cordón entre la presentación y la pelvis y del vasoespasmo: todo lo que se hace apunta a descomprimirlo hasta que nazca.

Esquema orientativo, no a escala. Las tres medidas buscan lo mismo: sacar la presentación de encima del cordón. La mano que eleva no se retira hasta que el equipo quirúrgico la releve o nazca el recién nacido —se avisa que esa persona queda inmovilizada y se traslada con la paciente—. El volumen exacto de llenado vesical, la técnica y su indicación se verifican con el protocolo institucional: es una medida descrita para cuando el intervalo hasta el parto se prolonga, no un sustituto de las dos anteriores.

Declarar la emergencia y pedir pabellón. «Prolapso de cordón» es una frase que debe movilizar a obstetricia, anestesia, neonatología y pabellón de inmediato. Casi siempre termina en cesárea de urgencia; la excepción es la dilatación completa con parto verdaderamente inminente.

Elevar la presentación con la mano enguantada por vía vaginal y no soltar. Dos dedos o la mano completa empujan la cabeza o las nalgas hacia arriba para liberar el cordón. Esa mano se queda ahí durante el traslado a pabellón. Decirlo en voz alta para que nadie la mueva.

Cambiar la posición materna: genupectoral, Trendelenburg o decúbito lateral izquierdo exagerado con la pelvis elevada. Reduce la compresión y complementa la mano.

No manipular el cordón, no intentar reducirlo y no pinzarlo. Si está fuera de la vulva se mantiene tibio y húmedo con compresas con suero tibio, sin tracción. Intentar reintroducir el cordón agrega vasoespasmo y no resuelve la compresión.

Suspender la oxitocina si está corriendo, y considerar tocolisis de rescate —habitualmente terbutalina subcutánea, cuya dosis y disponibilidad se verifican con el protocolo institucional— si hay hipertonía o contracciones que comprimen el cordón mientras se organiza el parto.

Monitorizar los latidos fetales de forma continua si hay equipo, o auscultar repetidamente, y oxígeno materno con objetivo de saturación. Vía venosa y volumen.

Avisar a neonatología que viene un recién nacido potencialmente asfixiado y preparar reanimación completa, con el esquema de hipotermia terapéutica neonatal del servicio a mano. Los criterios y la ventana de la hipotermia terapéutica se verifican con el protocolo institucional y con neonatología.

C · Presentación podálica inesperada

🧘La regla única: manos fuera. No se tracciona, no se tira de las piernas, no se apura. Se deja que el cuerpo salga con el esfuerzo de la madre hasta que se ven las escápulas, y solo entonces se asiste. Cada tracción prematura convierte una podálica en una distocia de brazos o de cabeza.

⚠️Por qué asusta y con razón. El riesgo mayor es la retención de la cabeza después de que salió el cuerpo, especialmente en el prematuro —donde el cuerpo pasa por un cuello que la cabeza todavía no dilató—. Ese es el escenario que hace que una podálica de urgencia necesite obstetra, y el motivo por el que la vía de parto en la podálica es una decisión obstétrica, no de urgencia.

🤝Qué se hace mientras llega la ayuda. Pedir obstetra y neonatología de inmediato; no pujar fuera de contracción; mantener a la madre en una posición en que el cuerpo fetal pueda colgar; no tocar hasta las escápulas; y tener presente que existen maniobras descritas —desprendimiento de brazos por rotación del tronco, y maniobras para la cabeza con flexión mantenida— que requieren entrenamiento específico y no se improvisan leyendo. Si el parto progresa solo, acompañar y no interferir es la conducta correcta. Verificar con el protocolo institucional quién atiende una podálica en el servicio y cuál es el plan cuando no hay obstetra disponible.

D · Hemorragia posparto

Las 4 T · la causa se busca mientras se trata

Causa	Cómo se reconoce	Qué se hace
Tono atonía uterina · la mayoría de los casos	Útero blando, que no se contrae al palparlo, con sangrado continuo. Más frecuente en trabajo de parto prolongado, multiparidad, embarazo múltiple, polihidramnios, corioamnionitis y uso prolongado de oxitocina.	Masaje uterino + uterotónicos + vaciar la vejiga, en ese orden y simultáneamente. Si no cede: compresión bimanual, balón intrauterino, compresión aórtica externa y pabellón.
Trauma desgarros, hematomas, rotura, inversión	Útero bien contraído y sangrado activo igual: ese contraste es el dato. Revisar con buena luz periné, vagina y cuello. Un dolor desproporcionado con masa palpable sugiere hematoma.	Compresión directa y reparación quirúrgica: es un sangrado que no responde a uterotónicos. La inversión uterina se reconoce por la masa en vagina con fondo ausente y requiere reposición inmediata por obstetra.
Tejido restos placentarios, acretismo	Placenta incompleta a la revisión, o un cotiledón o membrana que falta. Útero que se contrae y vuelve a relajarse.	Revisión instrumental o manual de la cavidad por obstetra, con analgesia. No se improvisa en el box.
Trombina coagulopatía	Sangrado en napa, por los sitios de punción o por las encías, sin coágulos. Sospechar en desprendimiento, embolia de líquido amniótico, preeclampsia severa, HELLP, sepsis, anticoagulación y en la coagulopatía por consumo de la propia hemorragia masiva.	Protocolo de transfusión masiva del servicio, ácido tranexámico, corrección guiada por laboratorio y, si existe, por pruebas viscoelásticas. El esquema transfusional y los gatillos se verifican con el protocolo institucional y el banco de sangre.

El paquete de la hemorragia posparto · ocho acciones casi simultáneas

Calculadora · índice de shock obstétrico

Frecuencia cardíaca (lpm)

Presión sistólica (mmHg)

Índice de shock obstétrico = frecuencia cardíaca ÷ presión arterial sistólica.

Para qué sirve y para qué no. Sirve porque la embarazada compensa: puede perder un volumen importante manteniendo una presión arterial normal, y el cociente se altera antes que la presión aislada. No sirve para descartar: un índice normal en una paciente que sangra no autoriza a bajar la guardia, y un índice alterado por dolor, ansiedad, fiebre o fármacos no es, por sí solo, una hemorragia. La evidencia que lo sustenta es modesta —un estudio retrospectivo de casos y controles con 50 pacientes por grupo, que propuso el rango normal de 0,7–0,9 y encontró que el 89 % de las mujeres con índice ≥ 1,1 a los 10 minutos requirieron transfusión—, por lo que es un complemento de la evaluación clínica y no un criterio de decisión aislado. Los gatillos de transfusión y de activación del protocolo de hemorragia masiva se verifican con el protocolo institucional.

El recién nacido en los primeros 60 segundos

Lo mínimo, mientras llega neonatología

👶 Esta sección es deliberadamente corta y no reemplaza al protocolo de reanimación neonatal del servicio, que es el que manda y el que se debe tener entrenado. Es el mínimo para los segundos en que el recién nacido ya está afuera y neonatología todavía no llegó. La secuencia completa —el minuto de oro, los pasos correctores de la ventilación, las compresiones y la adrenalina— está en la página de reanimación neonatal, enlazada al final de esta sección.

Tres preguntas al nacer, en tres segundos: ¿es de término?, ¿tiene buen tono?, ¿respira o llora? Si las tres son sí: secar, calor, piel con piel y clampeo diferido junto a su madre. No hace falta nada más.

Si alguna es no: calor, posición, secar, estimular. A la cuna de calor radiante, secar con energía la espalda y las plantas, retirar el paño mojado, posición neutra de la cabeza y despejar la vía aérea solo si hay obstrucción evidente: la aspiración de rutina no está indicada y puede producir bradicardia.

Reevaluar a los 60 segundos: respiración y frecuencia cardíaca. Apnea, boqueo o frecuencia cardíaca bajo 100 por minuto obligan a iniciar ventilación con presión positiva, que es la intervención que resuelve la gran mayoría de las reanimaciones neonatales. La concentración inicial de oxígeno, las presiones y la secuencia completa se rigen por el protocolo de reanimación neonatal vigente del servicio: verificar.

El prematuro pierde calor de forma dramática. Sala más tibia, gorro, bolsa de polietileno si el servicio la tiene, manipulación mínima y traslado en incubadora. La hipotermia del prematuro empeora todos los desenlaces y es completamente prevenible.

Glicemia en el prematuro tardío, el pequeño, el grande y el hijo de madre diabética, y en cualquier recién nacido que no se alimenta bien o está hipotónico. La hipoglicemia neonatal es frecuente, silenciosa y tratable. Los umbrales y el esquema de tratamiento se verifican con el protocolo institucional.

Apgar al minuto y a los cinco minutos, anotados con la hora. No se usa para decidir la reanimación —esa decisión se toma antes, con la respiración y la frecuencia cardíaca— sino para describir la condición y para el registro.

Antes de que salga del box: identificación puesta, hora de nacimiento, sexo, peso si es posible, vitamina K y profilaxis ocular según el protocolo del servicio, y la madre informada de dónde va su hijo y con quién.

Reanimación neonatal · secuencia completa →

Urgencia hipertensiva del embarazo y el desvío de las otras causas

Eclampsia, preeclampsia severa y lo que no se puede tocolizar

Preeclampsia severa y eclampsia · las tres cosas que se hacen en paralelo

Objetivo	Esquema habitual	Advertencias
Prevenir y tratar la convulsión sulfato de magnesio	4–6 g IV de carga en 15–20 min, luego 1–2 g/h en infusión por al menos 24 h convulsión recurrente bajo infusión: bolo adicional de 2 g según protocolo	Vigilar reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria y diuresis; ajustar en falla renal. Gluconato de calcio al lado de la cama. Existe un esquema intramuscular alternativo donde no hay bomba de infusión. Las dosis, la dilución, la velocidad y el esquema de monitorización se verifican con el protocolo institucional antes de administrar.
Bajar la presión arterial crisis hipertensiva: ≥ 160/110	Labetalol IV, hidralazina IV o nifedipino oral, escalonados y repetidos según respuesta	El objetivo es salir del rango de crisis sin producir hipotensión, que compromete la perfusión placentaria: no se busca normalizar la presión de golpe. Las dosis, los intervalos y el fármaco de primera línea se verifican con el protocolo institucional; la elección depende de lo disponible y de las contraindicaciones de la paciente.
Resolver el embarazo el tratamiento definitivo	Decisión obstétrica	La preeclampsia severa y la eclampsia no se curan con fármacos: se curan con el parto. Los fármacos estabilizan a la madre para que ese parto ocurra en condiciones seguras. La vía y el momento los define obstetricia; el corticoide antenatal mantiene su indicación si corresponde por edad gestacional.

Durante la convulsión

🛏️Proteger, no sujetar. Decúbito lateral izquierdo, barandas, aspiración disponible, oxígeno, y nada en la boca. La mayoría de las convulsiones eclámpticas son autolimitadas.

💉Sulfato de magnesio como tratamiento, no como profilaxis tardía, y control de la presión arterial inmediatamente después.

🫀Los latidos fetales van a estar alterados durante y después de la convulsión. Habitualmente se recuperan al estabilizar a la madre: la conducta es reanimar a la madre primero y reevaluar al feto después, no indicar una cesárea de urgencia en medio de la convulsión.

🔄Si no se recupera la conciencia, o hay déficit focal, o la primera convulsión ocurre bajo magnesio bien administrado, el diagnóstico diferencial se amplía: hemorragia intracraneal, trombosis venosa cerebral, síndrome de encefalopatía posterior reversible, hipoglicemia, intoxicación, epilepsia previa. Ahí sí corresponde imagen.

Lo que no se tocoliza y lo que no espera

🩸Desprendimiento de placenta. Estabilizar, grupo y pruebas cruzadas, vigilar coagulopatía y resolver el parto. No se tocoliza, no se espera la ecografía para avisar a obstetricia y la ecografía normal no lo descarta.

🚫Placenta previa sangrante. Sin tacto vaginal. Dos vías, volumen, sangre disponible y obstetricia de inmediato.

🌡️Corioamnionitis. Antibióticos ahora y el parto deja de poder postergarse. Avisar a neonatología: el recién nacido necesita evaluación de sepsis.

💔Paro cardíaco materno. Reanimación con desplazamiento uterino manual izquierdo, accesos sobre el diafragma y, si el fondo uterino está a la altura del ombligo o por encima sin retorno de circulación, histerotomía de reanimación. Es una maniobra de reanimación materna.

Histerotomía de reanimación → Sepsis y shock séptico → Fiebre · síntoma cardinal →

Registro, traslado y las dos pacientes que quedan

Lo que se escribe y lo que se entrega

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Registro del parto · plantilla para copiar a la ficha

Registro de atención de parto

ATENCIÓN DE PARTO EN SERVICIO DE URGENCIA

Ingreso: __:__ h   ·   Edad gestacional: __ sem __ días (por FUM / ecografía del __/__/____)
Paridad: G__ P__ A__   ·   Controles prenatales: sí / no   ·   Grupo y Rh: ____
Antecedentes relevantes: ______________________________________________

EVALUACIÓN AL INGRESO
Presión arterial __/__ mmHg · pulso __ lpm · temperatura __ °C · saturación __ %
Latidos cardíacos fetales: __ lpm (auscultados 1 min, posterior a contracción)
Dinámica uterina: __ contracciones en 10 min, duración __ s, relajación entre contracciones: sí / no
Membranas: íntegras / rotas desde __:__ h · líquido: claro / meconial / con sangre / fétido
Tacto vaginal (__:__ h): dilatación __ cm · borramiento __ % · estación __ · presentación ______
  (no realizado por: metrorragia sin placenta localizada / otro: ____________)
Metrorragia: no / sí, cuantía ______   ·   Signos de preeclampsia: no / sí ____________

DECISIÓN Y HORA
[ ] Se atiende en urgencia   [ ] Traslado a ____________, confirmado con ____________ a las __:__ h
Obstetricia avisada __:__ h (Dr./Dra. ________)   ·   Neonatología avisada __:__ h

TRATAMIENTO ADMINISTRADO (fármaco, dosis, vía, hora)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
  Corticoide antenatal: ____________ a las __:__ h
  Sulfato de magnesio: carga ____ a las __:__ h, mantención ____
  Profilaxis estreptococo grupo B: ____________ a las __:__ h
  Tocolisis: ____________ , objetivo: completar corticoide / traslado

PARTO
Hora de nacimiento: __:__ h   ·   Tipo: espontáneo / asistido   ·   Presentación: ______
Episiotomía: no / sí   ·   Desgarro: no / sí, grado __   ·   Circular de cordón: no / sí
Complicaciones: ninguna / distocia de hombros / prolapso de cordón / otra ____________
  Si hubo distocia de hombros — maniobras y horas:
  ______________________________________________________________________
Clampeo de cordón: diferido __ s / inmediato, motivo ____________

RECIÉN NACIDO
Sexo: __   ·   Peso: ____ g   ·   Apgar 1 min: __   ·   Apgar 5 min: __
Reanimación: no requirió / secado y estimulación / ventilación con presión positiva / otra ______
Destino: piel con piel con la madre / cuna / unidad neonatal
Identificación instalada: sí   ·   Vitamina K y profilaxis ocular según protocolo: sí / pendiente

TERCER PERIODO
Uterotónico: ____________ a las __:__ h
Salida de placenta: __:__ h   ·   Completa: sí / no   ·   Membranas completas: sí / no
Sangrado estimado: ____ mL (método: pesaje de apósitos / recipiente graduado / estimación visual)
Útero contraído al cierre del registro: sí / no   ·   Ácido tranexámico: no / sí, __:__ h

ESTADO AL ENTREGAR EL TURNO O AL TRASLADO
Madre: PA __/__ · pulso __ · útero ______ · apósito ______ · vía permeable: sí
Recién nacido: ______________________________________________________
Información entregada a la madre y a su acompañante: sí
Equipo presente: ______________________________________________________
Médico responsable: ____________________

La plantilla se copia tal cual y se completa en la ficha. El cronómetro y el checklist de esta página no guardan ningún dato: si no se escribió en la ficha, no quedó registrado. En una distocia de hombros o una hemorragia, las horas de cada maniobra son el registro que más va a importar después.

Uso clínico. Esta página es una ayuda memoria de apoyo a la atención de urgencia y no reemplaza el juicio clínico ni los protocolos vigentes del servicio, ni la asesoría de obstetricia y neonatología, ni el entrenamiento presencial en urgencias obstétricas. La atención de un parto, la asistencia de una presentación podálica y las maniobras internas de la distocia de hombros son procedimientos que requieren entrenamiento supervisado y simulación: leer este checklist no sustituye esa formación. Todas las dosis mencionadas —corticoides antenatales, sulfato de magnesio, tocolíticos, antibióticos, uterotónicos, ácido tranexámico, antihipertensivos— son órdenes de magnitud habituales y deben verificarse con el protocolo institucional y el formulario nacional antes de administrar, junto con sus contraindicaciones, dilución y velocidad de infusión. Las metas de tiempo del cronómetro son referenciales y no constituyen un estándar validado; las dos únicas con respaldo citable son el plazo de 3 horas del ácido tranexámico en la hemorragia posparto y la ventana de la histerotomía de reanimación, que tiene su propia página. El orientador de traslado no es un puntaje validado: no existe una regla de decisión validada para esta pregunta y la conducta la define el criterio clínico junto con obstetricia. El índice de shock obstétrico proviene de un estudio retrospectivo pequeño y es un complemento de la evaluación clínica, no un criterio de transfusión. Se deben verificar con el protocolo institucional y con los equipos de obstetricia, neonatología, anestesia, banco de sangre y la red de derivación: el umbral local de viabilidad neonatal y de reanimación activa del prematuro extremo; el umbral de edad gestacional del sulfato de magnesio; la indicación de corticoide en el pretérmino tardío; el esquema de antibióticos de latencia en la rotura prematura de membranas; el esquema de profilaxis de estreptococo grupo B y su manejo en la alergia a penicilina; la secuencia de uterotónicos y los gatillos del protocolo de transfusión masiva; el dispositivo de taponamiento uterino disponible; el volumen y la técnica del llenado vesical en el prolapso de cordón; el esquema y la dosis de la tocolisis de rescate; el esquema de inmunoglobulina anti-D; los criterios y la ventana de la hipotermia terapéutica neonatal; y el protocolo de reanimación neonatal vigente, que es el que rige la sección 08. Los esquemas son dibujos orientativos, no fotografías ni ilustraciones anatómicas a escala. El contenido está escrito para la atención inicial de una paciente adulta en un servicio de urgencia general y no para la conducción de un trabajo de parto en una unidad de obstetricia. El cronómetro y el checklist no guardan ningún dato: el registro se hace en la ficha clínica.

Referencias

McGoldrick E, Stewart F, Parker R, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12(12):CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub4 · PMID 33368142 — 27 estudios, 11 272 mujeres y 11 925 recién nacidos en 20 países. Con certeza alta: reducción de muerte perinatal (RR 0,85; IC 95 % 0,77–0,93), muerte neonatal (RR 0,78; 0,70–0,87) y síndrome de dificultad respiratoria (RR 0,71; 0,65–0,78); con certeza moderada, reducción de hemorragia intraventricular (RR 0,58; 0,45–0,75). El beneficio se mantiene en entornos de recursos altos, medios y bajos. Es la base de la indicación de la sección 04.

Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal Betamethasone for Women at Risk for Late Preterm Delivery (ensayo ALPS). N Engl J Med. 2016;374(14):1311–1320. DOI: 10.1056/NEJMoa1516783 · PMID 26842679 — Ensayo aleatorizado en embarazos únicos de 34+0 a 36+5 semanas con riesgo de parto en el periodo pretérmino tardío: el desenlace primario respiratorio ocurrió en 11,6 % con betametasona frente a 14,4 % con placebo (RR 0,80; IC 95 % 0,66–0,97; p = 0,02), con menos complicaciones respiratorias graves, taquipnea transitoria, uso de surfactante y displasia broncopulmonar, pero más hipoglicemia neonatal (24,0 % frente a 15,0 %; RR 1,60; 1,37–1,87). Es el respaldo —y la advertencia— de la banda de 34–36+6 semanas.

Shepherd ES, Goldsmith S, Doyle LW, et al. Magnesium Sulfate Before Preterm Birth for Neuroprotection: An Updated Cochrane Systematic Review. Obstet Gynecol. 2024;144(2):161–170. DOI: 10.1097/AOG.0000000000005644 · PMID 38830233 — 6 ensayos aleatorizados, 5917 participantes y 6759 fetos bajo 34 semanas al momento de la aleatorización. Certeza alta para reducción de parálisis cerebral (RR 0,71; IC 95 % 0,57–0,89) y de muerte o parálisis cerebral (RR 0,87; 0,77–0,98) hasta los 2 años de edad corregida; reducción de hemorragia intraventricular grave con certeza moderada. También documenta el costo: mayor frecuencia de efectos adversos maternos suficientes para suspender el tratamiento (RR 3,21; 1,88–5,48), que es la razón de la vigilancia de reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis.

Wolf HT, Huusom LD, Henriksen TB, Hegaard HK, Brok J, Pinborg A. Magnesium sulphate for fetal neuroprotection at imminent risk for preterm delivery: a systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BJOG. 2020;127(10):1180–1188. DOI: 10.1111/1471-0528.16238 · PMID 32237069 — Metaanálisis con análisis secuencial de ensayos sobre los mismos 6 estudios: RR de parálisis cerebral 0,68 (IC 95 % 0,54–0,85), y 0,69 (0,48–0,97) en el análisis secuencial, que los autores interpretan como evidencia concluyente del efecto.

WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;389(10084):2105–2116. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4 · PMID 28456509 — 20 060 mujeres en 193 hospitales de 21 países. La muerte por sangrado se redujo con ácido tranexámico (1,5 % frente a 1,9 %; RR 0,81; IC 95 % 0,65–1,00; p = 0,045), y el efecto fue mayor cuando se administró dentro de las 3 horas del inicio del sangrado (1,2 % frente a 1,7 %; RR 0,69; 0,52–0,91; p = 0,008). No redujo la histerectomía ni el desenlace compuesto, y no aumentó los eventos tromboembólicos. De aquí viene el reloj de 3 horas y la indicación de administrarlo lo antes posible.

Le Bas A, Chandraharan E, Addei A, Arulkumaran S. Use of the «obstetric shock index» as an adjunct in identifying significant blood loss in patients with massive postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet. 2014;124(3):253–255. DOI: 10.1016/j.ijgo.2013.08.020 · PMID 24373705 — Análisis retrospectivo de casos y controles, 50 mujeres sin hemorragia y 50 con hemorragia masiva: índice medio de 0,74–0,76 en los controles y 0,90–0,91 en los casos; 89 % de las mujeres con índice ≥ 1,1 a los 10 minutos requirieron transfusión. Los autores proponen 0,7–0,9 como rango normal y lo plantean explícitamente como complemento para estimar la pérdida, dado que la estimación visual la subestima. Muestra pequeña, diseño retrospectivo: la calculadora de la sección 07 se presenta con esa limitación declarada.

Guías y documentos de referencia usados para la estructura y los criterios, cuya versión vigente debe verificarse: Organización Mundial de la Salud, Recomendaciones de la OMS para los cuidados durante el parto, para una experiencia de parto positiva (2018) y WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes (2015) —manejo activo del tercer periodo, uterotónico de elección, clampeo diferido del cordón, corticoides antenatales, sulfato de magnesio y antibióticos—; ACOG Practice Bulletin No. 171, Management of Preterm Labor; ACOG Practice Bulletin No. 217, Prelabor Rupture of Membranes; ACOG Practice Bulletin No. 178, Shoulder Dystocia; RCOG Green-top Guideline No. 50, Umbilical Cord Prolapse; ACOG Committee Opinion No. 797, Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns; y, en el ámbito nacional, la Guía Perinatal del Ministerio de Salud de Chile. Las cifras de incidencia de distocia de hombros (0,6–1,4 %) y de prolapso de cordón (0,1–0,6 %) corresponden a los rangos habitualmente citados en esas guías.

Referencias localizadas y verificadas mediante PubMed. Los aspectos técnicos descritos —secuencia de maniobras de la distocia de hombros, elevación manual de la presentación y llenado vesical en el prolapso de cordón, conducta de «manos fuera» en la podálica, compresión bimanual y compresión aórtica externa, apoyo del periné y conducción del expulsivo— corresponden a descripciones convencionales de guías, textos y cursos de urgencia obstétrica, y varias de ellas no están respaldadas individualmente por estudios de desenlace. Los esquemas de dosis, los umbrales de edad gestacional, los criterios de traslado y los protocolos de transfusión deben contrastarse con el protocolo institucional vigente.